Логотип журнала "Провизор"








Преемственность

Л. В. Львова, канд. биол. наук

В 1817 году на медицинском факультете Харьковского университета был введен отдельный курс нервных и душевных болезней. А  в 1884 году на том же медицинском факультете под руководством профессора П. И. Ковалевского начала работать третья в мире кафедра клинического учения о нервных и душевных болезнях, сотрудники которой в течение последующих десяти лет, главным образом, занимались вопросами судебной медицины, изучением эпилепсии, алкоголизма, нарушений чувствительности и связи эндокринных заболеваний с нервными расстройствами. С приходом нового заведующего профессора Я. А. Антипова, который руководил кафедрой до 1917 года, усилия сотрудников сосредоточились на исследовании физиологии нервной системы и некоторых аспектах психопатологии. Три года спустя, после присоединения Женского медицинского института к медицинскому факультету университета, была создана Харьковская медицинская академия, где начали функционировать две кафедры — кафедра факультетской неврологии (во главе с основоположником отечественной психотерапии профессором К. И. Платоновым) и кафедра госпитальной неврологии (во главе с выдающимся вегетологом, автором руководства для врачей «Пути и центры нервной системы» и учебника «Нервные болезни», профессором А. М. Гринштейном). С 1928 года, когда произошло слияние кафедр, какое-то время объединенной кафедрой руководил профессор А. М. Гринштейн. Потом профессор Д. М. Залкан. Потом Е. К. Евзерова. Потом, с 1944 по 1971 год, кафедру возглавлял один из классиков украинской неврологии, профессор Г. Д. Лещенко, который еще в 20-е годы вместе со своим учителем А. И. Геймановичем выделил новые симптомы эпидемического энцефалита, а затем впервые описал новую клиническую форму «инфекционные диэнцефалиты» и клинику поражения лимбико-ретикулярного комплекса. С 1971 по 2002 год кафедрой нервных болезней руководил заслуженный деятель науки Украины, лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, академик Е. Г. Дубенко. В этот период продолжились исследования в области соматоневрологии и сосудистой патологии головного мозга, начатые в свое время под руководством профессора Г. Д. Лещенко. В частности, были изучены неврологические синдромы гипо- и гипертиреоза, разработаны новые немедикаментозные методы лечения нервных болезней, выделены новые неврологические синдромы и установлена роль эпифиза в сосудистой патологии мозга, описаны особенности нарушений чувствительности и вегетативной патологии при атеросклерозе.

Сегодня, когда кафедру нервных болезней возглавляет доктор медицинских наук, профессор, академик УАН Ирина Анатольевна Григорова, как и прежде, в сферу интересов харьковских ученых входят самые различные вопросы неврологии, в том числе касающиеся патогенеза инсульта и методов лечения эпилепсии и мигрени.

«Помолодевший» инсульт

В последнее время в Украине отмечается неуклонный рост случаев острого нарушения мозгового кровообращения. И связано это не только со старением населения, но и с «омоложением» инсультов. В частности, ишемических, которые, как утверждает статистика, по частоте встречаемости значительно превосходят геморрагические инсульты.

По современным представлениям, важную роль в возникновении ишемического инсульта играет изменение ферментативной системы крови и усиление процессов свободно-радикального окисления липидов. Исследования, проведенные недавно в ХГМУ, позволили выявить, каким именно образом в остром периоде ишемического инсульта меняется активность мембранозависимых плазменных ферментов — аланинаминотрасферазы (АлАт), аспартатаминотрансферазы (АсАт), креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), щелочной фосфатазы (ЩФ) и γ-глутамилтрансферазы (ГГТП).

Как выяснилось в ходе исследований, в сравнении с контрольной группой у всех больных на первые и седьмые сутки заболевания активность ферментов — за исключением аланинаминотрасферазы и аспартатаминотрансферазы — в той или иной степени увеличивается в зависимости от тяжести инсульта. (Правда, при поражении левого каротидного бассейна уровень АсАт возрастает в 1,6 раза.) Причем наиболее выраженные нарушения ферментативной активности были зафиксированы, главным образом, у больных с полушарным расположением очага поражения (табл. 1). На практике это означает возможность повысить эффективность лечения ишемического инсульта за счет включения в комплекс лечебно-реанимационных и реабилитационных мероприятий адекватной (состоянию больного и локализации очагов поражения магистральных артерий головного мозга) патогенетической терапии, направленной на нормализацию нарушенной ферментативной активности. (Для справки. Повышение уровня γ-глутамилтрансферазы отражает тяжесть поражения паренхимы мозга, повышение уровня креатинфосфокиназы — степень нарушения энергетического обмена, повышение уровня лактатдегидрогеназы, являющейся главным катализатором реакции гликолиза, — выраженность ацидоза, повышение уровня щелочной фосфатазы — степень ликворной дисциркуляции.)

 

Таблица 1. Состояние ферментативной активности у больных ишемическим инсультом на первые иседьмые сутки заболевания (С. С. Дубовская «Особенности ферментативной активности в остром периоде ишемического инсульта в зависимости от расположения очага поражения»)

Ферменты Ферментативная активность группы обследованных больных (МО/л) Контрольная группа
всех с локализацией очага поражения в бассейне
левом каротидном правом каротидном вертебро-базилярном
первые сутки
АсАт 28 ± 0,6 30,73 ± 4,41 27,27 ± 2,67 24,86 ± 6,36 26,15 ± 1,79
АлАт 17,82 ± 3,11 14,37 ± 5,96 20,09 ± 4,42 20,75 ± 4,62 20,65 ± 1,73
ЩФ 278,60 ± 11,80 288,90 ± 18,60 268,50 ± 22,50 58,00 ± 21,10 210,80 ± 11,15
КФК 179,10 ± 26,60 181,40 ± 41,80 243,90 ± 49,40 115,97 ± 45,30 84,37 ± 9,47
ЛДГ 456,70 ± 35,50 531,60 ± 80,50 445,70 ± 48,30 390,80 ± 42,09 382,40 ± 22,13
ГГТП 32,47 ± 3,85 31,01 ± 4,01 32,13 ± 7,67 34,90 ± 9,69 18,01 ± 1,16
седьмые сутки
АсАт 31,56±4,80 43,29 ± 10,05 18,58 ± 4,07 28,88 ± 5,66 26,15 ± 1,79
АлАт 19,41 ± 3,75 12,68 ± 4,24 27,62 ± 8,63 22,96 ± 6,31 20,65 ± 1,73
ЩФ 270,20 ± 20,60 301,60 ± 37,50 256,90 ± 17,60 219,50 ± 33,70 210,80 ± 11,15
КФК 175,20 ± 38,70 262,60 ± 72,20 178,30 ± 73,50 55,38 ± 9,17 84,37 ± 9,47
ЛДГ 476,10 ± 59,60 466,20 ± 93,70 580,30 ± 161,90 336,36 ± 32,80 382,40 ± 22,13
ГГТП 43,36 ± 8,91 48,41 ± 17,25 41,93 ± 16,41 38,07 ± 11,63 18,01 ± 1,16

 

Что касается усиления процессов свободно-радикального окисления липидов, то в развитии и течении острых нарушений мозгового кровообращения ему придается особое значение. Прежде всего, по причине повышенной чувствительности головного мозга к действию свободных радикалов (50% сухого вещества мозга составляют ненасыщенные жирные кислоты — основной субстрат свободно-радикального окисления.) Хотя немалую роль играет и антиоксидантная система, наделенная функциями контроля за процессами перекисного окисления липидов: при недостаточности антиоксидантной системы процессы пероксидации усиливаются, происходит избыточное образование первичных (свободных перекисных радикалов и гидроперекисей липидов) и конечных (альдегидов и кетонов) продуктов свободно-радикального окисления. И те, и другие, действуя на внешние и внутренние клеточные мембраны, вызывают возникновение мембранной патологии и энергетического дефицита. Однако более опасными считаются свободные перекисные радикалы и гидроперекиси липидов, которые оказывают не только мембраноповреждающее действие, но и обеспечивают аутокаталитический характер перекисного окисления липидов.

Согласно бытующему мнению, резкое увеличение продукции свободных радикалов приходится на постишемический период, на стадию восстановления мозгового кровообращения. Вместе с тем некоторые исследователи не исключают возможность образования свободных радикалов даже при понижении парциального давления кислорода в тканях с нарушенным кровоснабжением, поскольку повышение степени восстановленности митохондриальной дыхательной цепи позволяет кислороду в период острой ишемии взаимодействовать с промежуточными компонентами этой цепи — убихинонами — с образованием супероксиданиона. Исходя из этого, харьковские ученые сочли целесообразным — как с теоретической, так и с практической точки зрения — оценить состояние свободно-радикальных процессов на ранних стадиях ишемического инсульта разной степени тяжести, что и было сделано с помощью метода биохемилюминесценции.

Судя по полученным данным (табл. 2), на первые сутки заболевания у всех больных независимо от тяжести инсульта интенсивность — как спонтанной, так и индуцированной — хемилюминесценции сыворотки крови возрастает по сравнению с контрольной группой, что указывает на активацию процессов свободно-радикального окисления. В этот же период резко увеличивается амплитуда «быстрой» вспышки (т. е. интенсивность свечения в момент введения индуктора), отражающая состояние оксидантной системы, и достоверно увеличивается коэффициент затухания (т. е. отношение максимальной амплитуды свечения к минимальной), что косвенно свидетельствует о дисбалансе оксидантно-антиоксидантной системы (табл. 3).

 

Таблица 2. Интенсивность биохемилюминесценции сыворотки крови больных с острым ишемическим инсультом разной степени тяжести, ф/с* (М. Б. Наврузов «Состояние свободно-радикальных процессов в остром периоде ишемического инсульта»)

Биохемилюминесценция Контроль
(n = 30)
Больные с острым ишемическим инсультом
легкой степени
(n = 28)
средней степени (n = 46) тяжелой степени
(n = 19)
Спонтанная
первые сутки 19,4 ± 5,4 43,5 ± 9,8 44, ± 7,8 55,6 ± 8,9
седьмые сутки   46,8 ± 6,5 57,6 ± 8,4 54,6 ± 9,1
Н2О2-индуцированная
первые сутки 779, 2 ± 213,7 2016,3 ± 548,6 2459,8 ± 611,9 2282,4 ± 783,1
седьмые сутки   2250,1 ± 497,2 1774,2 ± 571,4 2160,0 ± 534,4

*ф/с — фотовспышки/секунда

 

Таблица 3. Кинетика Н2О2-индуцированной хемилюминесценции сыворотки крови больных с острым ишемическим инсультом разной степени тяжести (М. Б. Наврузов «Состояние свободно-радикальных процессов в остром периоде ишемического инсульта»)

Показатель Контроль
(n = 30)
Больные с острым ишемическим инсультом
легкой степени
(n = 28)
средней степени
(n = 46)
тяжелой степени (n = 19)
Амплитуда быстрой вспышки, ф/с
первые сутки 15068,1 ± 739,9 35707,5 ± 7930,5 43573,8 ± 10967,0 33923,4 ± 7831,0
седьмые сутки   34623,1 ± 6922,1 34769,9 ± 9463,0 32231,8 ± 9751
Коэффициент затухания
первые сутки 1,51 ± 0,04 1,74 ± 0,15 1,64 ± 0,07 1,61 ± 0,06
седьмые сутки   1,49 ± 0,06 1,78 ± 0,07 1,41 ± 0,07

 

Таблица 4. Показатели перекисного окисления липидов у больных с повторными нарушениями мозгового кровообращения (О. И. Дубинская «Состояние оксидантно-антиоксидантной системы у больных с повторными нарушениями мозгового кровообращения»)

Показатель 1-я группа 2-я группа Контрольная группа
абс. % отклонения от контроля абс. % отклонения от контроля абс.
Уровень диеновых конъюгатов, мкмоль/л 83,30 ± 600 +49 81,78 ± 13,90 +46 55,89 ± 0,50
Уровень малоновогодиальдегида, мкмоль/л 14,13 ± 2,70 +74 11,12 ± 1,50 +37 8,10 ± 0,16
Уровень глутатиона, мкмоль/л 0,86 ± 0,13 +67 1,16 ± 0,18 +125 0,52 ± 0,01
Активность каталазы, мгкат./г Hb 4,13 ± 0,33 +35 5,04 ± 1,75 +65 3,05 ± 0,20
Активность пероксидазы, мгкат./г Hb 8,45 ± 0,67 +43 9,63 ± 0,46 +63 5,91 ± 0,10
Количество SH-групп, ммоль/л 11,69 ± 2,38 +11 13,35 ± 1,90 +26 10,55 ± 1,25
Спонтанная хемилюминисценция, имп./мин. 37,75 ± 6,00 +114 58,00 ± 7,53 +230 17,60 ± 2,00
Биохемилюминисценция, имп./мин.
Fe2++ 113,67 ± 8,90 -67 287,00 ± 83,64 -16 340,5 ± 48,9
H2O2 3186,90 ± 475,09 +309 2700,78 ± 457,7 +247 779,3 ± 85,9

 

В дальнейшем, на седьмые сутки, картина меняется.

В сравнении с началом заболевания у всех больных уменьшается амплитуда «быстрой» вспышки и достоверно увеличивается коэффициент затухания (табл. 3). Вместе с тем у больных с ишемическим инсультом легкой степени тяжести продолжается незначительное нарастание процессов пероксидации. У больных с инсультом средней тяжести снижение индуцированной хемилюминесценции сопровождается достоверным повышением спонтанной хемилюминесценции в сравнении с первыми сутками заболевания. У больных с тяжелой степенью острой ишемии прослеживается недостоверная тенденция к снижению спонтанной и индуцированной хемилюминесценции.

Другими словами, при острой мозговой ишемии на фоне дисбаланса оксидантно-антиоксидантной системы происходит активация процессов перекисного окисления липидов, что «в совокупности вызывает развитие дистрофических и деструктивных изменений нейрональных мембран и формирование неврологического дефицита». По этой причине, на взгляд исследователей, «при лечении больных в остром периоде ишемического инсульта наряду с общепринятой терапией целесообразно использовать антиоксиданты, способствующие нормализации нарушенных метаболических процессов».

Помимо особенностей липопероксидации в острый период ишемического инсульта харьковские исследователи столь же тщательно изучили роль процессов свободно-радикального окисления и их связь с нарушениями липидного метаболизма у больных с остаточными явлениями ишемического инсульта. (Как известно, нарушения обмена липидов в патогенезе ишемического поражения мозговой ткани тоже имеют немаловажное значение.)

Не вдаваясь в методические подробности, можно сказать, что у всех обследованных больных с остаточными явлениями перенесенного инсульта была зафиксирована активизация процессов свободно-радикального окисления. В большей мере усиление пероксидации проявлялось у больных с выраженным атеросклеротическим окклюзионным поражением магистральных сосудов головы, что указывает на вариабельность скорости развития компенсаторно-адаптативных реакций. Кроме того, у всех больных были обнаружены нарушения липидного обмена: у одних — в виде гиполипидемии, у других — в виде гиперлипидемии. Уровень холестерина липопротеидов высокой плотности снижался у всех больных, но у пациентов с выраженными изменениями церебральных сосудов в большей степени, что свидетельствует о влиянии липопротеидов высокой плотности на взаимодействие сосудистых и гемореологических факторов. (По одной из гипотез липопротеиды высокой плотности или их компоненты, стабилизируя простациклин в сосудистой стенке, тем самым предотвращают образование тромбов на поверхности атероматозных бляшек.)

Основываясь на полученных результатах, исследователи пришли к выводу, что лечение больных с остаточными явлениями ишемического инсульта должно быть направлено на восстановление баланса оксидантно-антиоксидантной системы, нормализацию адаптационных механизмов и компенсацию обменных нарушений.

Объективности ради нельзя не сказать еще об одной проблеме, над которой работают харьковские ученые, — проблеме патогенеза повторных нарушений мозгового кровообращения. На их взгляд, детальное знание патогенетических механизмов необходимо для прогнозирования и предотвращения развития повторных инсультов. Подтверждение тому — результаты исследования состояния оксидантно-антиоксидантной системы у больных, перенесших как минимум два инсульта или один инсульт и преходящие нарушения мозгового кровообращения, и у больных, перенесших как минимум два преходящих нарушения мозгового кровообращения.

Как показал анализ полученных результатов, у больных обеих групп имеют место значительные изменения в оксидантной системе в виде увеличения количества диеновых конъюгатов и свободных радикалов (т. е. первичных продуктов перекисного окисления липидов) и малонового диальдегида (т. е. конечного продукта пероксидации). (Причем у пациентов первой группы содержание малонового диальдегида возрастает гораздо сильнее.) Состояние антиоксидантной системы у них тоже меняется: незначительно увеличивается концентрация SH-групп и активность пероксидазы, возрастает уровень глутамата и активность каталазы, в большей степени у больных второй группы.

Одним словом, у больных, перенесших повторные нарушения мозгового кровообращения, напряжены обе системы — и оксидантная, и антиоксидантная. У больных с одним или несколькими инсультами в анамнезе дела обстоят иначе: у них активация оксидантной системы сочетается с истощением антиоксидантной системы, что, по мнению исследователей, «при прочих равных условиях ведет к более активной деструкции мозговой ткани при гипоксии головного мозга».

Исходя из полученных результатов, авторы исследования считают необходимым в качестве вторичной профилактики мозгового инсульта использовать фармакологические препараты с антиоксидантными свойствами — актовегин, инстенон, берлитион, витамин Е и т. п.

Эпилепсия и мигрень

Эпилепсия — полиэтиологическое хроническое заболевание, вызванное поражением центральной нервной системы, нередко сопровождающиеся изменениями личности; признано наиболее часто встречающимся заболеванием нервной системы. (По некоторым оценкам, распространенность активных форм эпилепсии в развитых странах составляет 1%).

На сегодняшний день общепринятой тактикой лечения эпилептических припадков является монотерапия антиконвульсантами. В зависимости от формы эпилепсии и характера припадков это может быть вальпроат натрия, финлепсин-ретард (карбамазепин), дифенин (фенитоин) или талокса (фелбамат).

Харьковские исследователи задались целью изучить переносимость каждого из этих препаратов больными и их (т. е. препаратов) эффективность при лечении различных форм эпилепсии. В результате им удалось установить, что вальпроат натрия, обладая значительной эффективностью при парциальных припадках, особенно эффективен при идиопатической эпилепсии с абсансами и/или генерализованными судорожными припадками. И что немаловажно, прием вальпроата натрия не вызывал у больных побочного действия ни со стороны желудочно-кишечного тракта, ни со стороны нервной системы.

При приеме карбамазепина — препарата первого ряда при лечении эпилепсии сна и парциальных эпилептических пароксизмов, включая приступы с вторичной генерализацией, у некоторых больных в начале терапии побочные эффекты проявлялись либо сонливостью, головной болью, головокружениями и нистагмом, либо тошнотой и диспепсией. (После подбора индивидуальной дозы финлепсина-ретард побочные эффекты исчезали.)

У части больных с генерализованными тонико-клоническими и сложными очаговыми приступами при терапии дифенином наблюдался целый ряд побочных эффектов — сенсорная нейропатия, некоторое снижение уровня прямого билирубина в крови, появление пигментных пятен на теле и усиление угревой сыпи; нистагм, тремор и атаксия. (Изменения были корригированы индивидуальным подбором дозы.)

У больных с фармакорезистентными формами парциальной и вторично генерализованной эпилепсии, пролеченных талоксой, побочные эффекты не наблюдались. (По литературным данным, длительный прием фелбамата может привести к развитию апластической анемии. Поэтому авторы исследования считают целесообразным назначать талоксу лишь в случае резистентности парциальных симптоматических форм эпилепсии к вальпроатам и карбамазепинам.)

Что касается эффективности того или иного препарата, то, судя по данным исследования, вальпроат натрия и карбамазепин являются препаратами первого ряда при любых связанных с локализацией симптоматических эпилепсиях (с простыми парциальными, комплексными или вторично генерализованными припадками). При идиопатической эпилепсии с генерализованными судорожными припадками вальпроат натрия остается препаратом первого ряда, а карбамазепин становится препаратом второго ряда (при том, что в некоторых случаях он превосходит по эффективности вальпроат натрия). Если же сравнивать карбамазепин с дифенином, то по клинической эффективности они отличаются незначительно. Но карбамазепин менее токсичен и более удобен в применении.

Не менее интересны и результаты клинической апробации многокомпонентного препарата номигрен, хорошо зарекомендовавшего себя в Европе при лечении мигренозных приступов и относительно недавно зарегистрированного в Украине.

Основное активное вещество препарата — эрготамина тартрат, высокоэффективный агонист так называемых «антимигренозных» рецепторов (т. е. серотониновых 5Н1Т1-рецепторов подтипа 5НТ1В/1D). Второй компонент, камилофин, — вазодилататор быстрого и краткосрочного действия способствует устранению начального вазоспазма в продромальном периоде и в инициальной фазе болевого пароксизма. Третий компонент, кофеин, ускоряет интестинальную абсорбцию и обладает синергическим вазоконстрикторным эффектом, особенно на уровне анастомозов и венозных сосудов. Четвертый — меклоксамина цитрат — оказывает легкое антигистаминное, седативное и противорвотное действие, уменьшает проницаемость сосудистой стенки и повышает порог болевой чувствительности. Пятый (и последний) компонент препарата пропифеназон — эффективный и малотоксичный анальгетик центрального действия.

Как показали результаты исследования, у подавляющего числа пациентов с простой формой мигрени и мигренью с аурой своевременный прием препарата в рекомендуемых фирмой-изготовителем дозировках боли либо полностью купировались, либо значительно уменьшалась их продолжительность и интенсивность. У 20,5% пациентов после приема препарата длительность болевых пароксизмов снижалась умеренно. У 6% пациентов прием препарата не повлиял ни на интенсивность, ни на продолжительность боли. (В группу вошли больные с мигренью ауры в комбинации с головными болями мышечного напряжения, наличием тревожных проявлений и выраженной вегетативной дисфункцией в межприступном периоде. Это, на взгляд исследователей, позволяет полагать, что наличие психовегетативного синдрома снижает эффективность номигрена.)

Кроме того, у всех пациентов, принимавших препарат несколько раз в неделю в межприступный период, при наличии приступ-провоцирующих факторов отмечалось значительное снижение частоты мигренозных приступов и отсутствие каких-либо заметных побочных эффектов.

Надо сказать, что использование номигрена не только как патогенетического и симптоматического, но и как профилактического антимигренозного средства ученые допускают. Но лишь после дополнительного углубленного экспериментально-клинического исследования механизмов и индивидуального метаболического профиля больных мигренью.





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика