Логотип журнала "Провизор"








Затянувшаяся дискуссия, или две точки зрения на иммунизацию

Л. В. Львова, канд. биол. наук

«Довольно многие побочные действия прививок, небезразличные для организма, таковы: на месте прививки кожа припухает, воспаляется, появляется лихорадка, бред, нарывы, экзема, сыпи, судороги, рвота, понос, белок в моче и т. п. Bcе или часть этих явлений в одних случаях, по-видимому, благополучно разрешаются, а в других приобретают (по крайней мере, местами) наглядно разрушительный характер, и во всяком случае, служат толчком к развитию различных дремлющих и наследственных болезней: золотухи, туберкулеза, болезней печени и почек, катара и малокровия», — писал в начале прошлого века российский врач Оппенгейм. Нынешние противники иммунизации среди возможных последствий вакцинации называют поведенческие и аутистические расстройства, онкологические и аутоиммунные заболевания, диабет и синдром внезапной детской смерти. При этом они не забывают упомянуть о том, что смертность от коклюша с 1900 года к моменту введения массовой вакцинации снизилась на 79%. Что заболеваемость полиомиелитом снизилась не только в США, где активно использовалась полиомиелитная вакцина, но и в Великобритании, где вакцинация не была столь массовой. Что многие исследования доказывают связь между коклюшной прививкой и синдромом внезапной детской смерти. Что после того, как в Японии первую прививку против коклюша стали делать не в 2 месяца, а в два года, показатели младенческой смертности упали до небывало низкого уровня. Что в Системе сообщений о побочных эффектах прививок, созданной в соответствии с Национальным Законом США от 1996 года «О компенсации последствий от детских прививок», ежегодно фиксируется около 11 тыс. сообщений. Что примерно в 15% этих сообщений речь идет об очень серьезных последствиях вакцинации — угрожающих жизни состояниях, пожизненных инвалидностях и даже смертях. Что Центр контроля заболеваний и Управление контроля пищевых продуктов и лекарств (США) считают эти данные заниженными в десятки раз. Что причиной 224 младенческих смертей из 253-х, за которые в 90-х годах по решению Федерального суда США была выплачена компенсация в размере $61 млн., была признана вакцина АКДС. Что детские инфекции даже полезны, поскольку настраивают «развивающуюся иммунную систему таким образом, чтобы ребенок стал крепким здоровым взрослым, который сможет избежать большинства инфекций или, во всяком случае, пережить их».

Сторонники иммунизации прибегают к иной аргументации…

О вакцинации, вакцинах и иммунном ответе

По современным представлениям, эффективная вакцина-ция — это вакцинация, обеспечивающая длительную защиту вакцинируемого от инфекции. По заключению экспертов международных организаций по контролю за вакцинацией, эффективные вакцины должны соответствовать целому ряду критериев, главные из которых: безопасность, протективность, поддержание протективного иммунитета, индукция нейтрализующих антител и протективных Т-лимфоцитов. Кроме того, вакцины должны быть удобными в применении, недорогими и эффективными (табл. 1).

 

Таблица 1. Некоторые критерии эффективных вакцин (Р. Я. Мешкова. Руководство по иммунопрофилактике для врачей)

Безопасность Вакцины не должны быть причиной заболевания или смерти
Протективность Вакцины должны защищать от заболевания, вызываемого «диким» штаммом патогена
Поддержание протективного иммунитета Защитный эффект должен сохраняться в течение нескольких лет
Индукция нейтрализующих антител Нейтрализующие антитела необходимы для предотвращения инфицирования клеток
Индукция протективных Т-клеток Патогены, размножающиеся внутриклеточно, более эффективно контролируются с помощью Т-клеточно-опосредованного иммунитета
Практические соображения Относительно низкая цена вакцины, легкость применения, широкий эффект

 

Сегодня существует множество различных вакцин. Условно их можно разделить на вакцины традиционные и вакцины новой генерации.

К первой категории причисляются препараты из инактивированных или живых аттенуированных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, под которыми подразумеваются анатоксины — обезвреженные экзотоксины инфекционных агентов, являющихся основными патогенетическими факторами заболеваний.

Ко второй категории принято относить конъюгированные, субъединичные и рекомбинантные векторные вакцины.

Инактивированные, или, как их еще называют, убитые вакцины, полученные путем химического или физического обезвреживания инфекционных агентов, слывут достаточно стабильными и безопасными (из-за неспособности вызвать реверсию вирулентности). Они не нуждаются в специальных условиях хранения, на их основе можно конструировать многокомпонентные вакцины. Живые вакцины этими достоинствами не обладают (табл. 2). К тому же они более реактогенны в сравнении с инактивированными вакцинами. Зато живые вакцины обеспечивают более эффективный клеточный и гуморальный иммунитет и, как правило, требуют лишь одного бустерного введения. (При использовании убитых вакцин необходимо введение нескольких доз.)

 

Таблица 2. Характеристика инактивированных и живых вакцин (Р. Я. Мешкова. Руководство по иммунопрофилактике для врачей)

Характеристика Убитые (химические) Живые
Иммуногенность ++ +++
Реактогенность +(+) ++(+)
Опасность поствакциональных осложнений:    
Онкогенная 0 +(-)
Заражение микробами-контаминатами 0 ++
Стандартность ++ +
Возможность применения стимуляторов (адъювантов) +++ 0
Стабильность при хранении +++ +
Возможность применения массовых методов иммунизации ++ ++(+)
Возможность массового производства +(+) ++

Примечания: 0 — признак не выражен, + — слабо выражен, ++ — выражен, +++ — сильно выражен, (+) — тенденция в сторону усиления признака, (-) — тенденция в сторону ослабления признака.

 

Единого мнения среди иммунологов относительно предпочтительности применения живых или убитых вакцин нет. Пример тому — затянувшаяся дискуссия вокруг прививок против полиомиелита между сторонниками и противниками живых вакцин. Первые, ссылаясь на результаты исследований, утверждают, что инактивированная полиомиелитная вакцина мало того, что не обеспечивает защиту от полиомиелита, а еще и увеличивает подверженность заболеванию. Вторые, опять-таки со ссылкой на данные исследований, ответственность за случаи полиомиелита возлагают на иммунизацию живыми полиомиелитными вакцинами. (Напомню, что вначале против полиомиелита прививали живой вакциной, убитая вакцина появилась много позже, в 70-х.) Вместе с тем, есть иммунологи, которые считают, что вопрос о целесообразности применения живой (или инактивированной) вакцины должен решаться в каждом конкретном случае.

Что касается конъюгированных вакцин, то они представляют собой конъюгаты антигенов бактерий, к примеру, пневмококков или гемофилюс инфлюэнце, которые незрелая иммунная система новорожденных и грудных детей практически неспособна распознавать, с легко распознаваемыми белками или анатоксинами других микроорганизмов. В США обе прививки входят в перечень обязательных. Благодаря применению вакцины против гемофилюс инфлюэнце (Hib-b), по имеющимся сведениям, заболеваемость Hib-менингитами детей до пяти лет с 1989 по 1994 год снизилась с 35 до 5 случаев. Однако позже, после создания Системы сообщений о побочных эффектах прививок, выяснилось, что введение этой вакцины чревато тяжелыми последствиями.

Основой субъединичных вакцин являются фрагменты антигена, способные обеспечить адекватный иммунный ответ. В качестве таких фрагментов могут выступать как частицы патогенов, так и соединения, полученные с помощью генной инженерии. К примеру, субъединичная вакцина против гепатита В представляет собой очищенные и связанные с адъювантами антигены, выработанные клетками пекарских дрожжей в ответ на введение генетического материала вируса гепатита В. (Адъюванты — будь то фосфат алюминия или гидроокись алюминия — используются для усиления иммуногенности, поскольку сами по себе «дрожжевые» антигены вызывают субоптимальный иммунологический ответ.)

Основой рекомбинантных векторных вакцин являются ослабленные вирусы или бактерии. Но не обычные, а генетически модифицированные: в их геном вводится генетический материал возбудителя заболевания, к которому предполагается создать защитный иммунитет. Широкого применения рекомбинантные вакцины не нашли. Пока дело ограничивается исследованиями. В частности, возможности использования ослабленного вируса коровьей оспы (для создания вакцины против ВИЧ-инфекции) и ослабленной сальмонеллы (для создания вакцины против гепатита В).

Для полноты картины стоит заметить, что помимо главного компонента в вакцинах присутствуют еще и компоненты «вспомогательные» — консерванты, стабилизаторы и антибиотики.

В отечественных вакцинах в качестве консервантов, как правило, используется меркуротиолят (мертиолят или тимеросал), а в качестве стабилизатора — раствор хлористого магния. В зарубежных вакцинах наряду с этими веществами используются формальдегид, гидрометиламинометан, фенол и феноксиэтанол. Многие из «вспомогательных» компонентов, мягко говоря, не очень полезны для организма. Любой из них может вызвать аллергическую реакцию. Но обойтись без них, во всяком случае, на сегодняшний день не представляется возможным.

Иммунный ответ на введение вакцин формируется поэтапно.

Вначале происходит захват, расщепление и представление антигенов вакцин специфическим Т-и В-лимфоцитам. Потом специфические Т-и В-лимфоциты распознают представленные им антигены. По завершении распознавания появляются Т-и В-клетки памяти, регуляторные (т. е. Th1, Th2) и эффекторные (т. е. СД8 — цитотоксические) лимфоциты, антителообразующие плазматические клетки, и запускается синтез специфических антител. Но прежде, чем специфические антитела появятся в сыворотке, должно пройти какое-то время, так называемый латентный период. Его продолжительность в зависимости от физико-химических свойств вакцины, ее формы выпуска, дозы и способа введения, а также от особенностей иммунной системы может варьировать от нескольких суток до двух недель. За латентным периодом следует фаза роста, продолжающаяся от нескольких дней до месяца и характеризующаяся экспоненциальным нарастанием количества антител в сыворотке крови. К примеру, при введении столбнячных и дифтерийных анатоксинов фаза роста растягивается на три недели, при введении инактивированных бактериальных вакцин она несколько меньше — всего две недели, а при введении коревой вакцины быстрое нарастание специфических антител происходит в первые три-четыре дня. (С учетом последнего обстоятельства коревую вакцину используют для экстренной профилактики в первые три дня после контакта с больным.)

После достижения максимального титра антител начинается его снижение. Сначала относительно быстрое, потом медленное, длящееся годами, а иногда и десятилетиями — в конечном итоге все зависит от соотношения скорости синтеза и скорости полураспада антител. Когда уровень протективных антител снижается до критического и появляется вероятность заражения, возникает потребность в ревакцинации. Но о какой-то общепризнанной схеме ревакцинации для той или иной вакцины говорить не приходится. Прежде всего, из-за недостаточной изученности вопроса. В этой связи особый интерес вызывает широкомасштабный эксперимент по изучению эффективности различных схем ревакцинации против туберкулеза, предпринятый российскими исследователями. Тем более, что за всю историю использования вакцины БЦЖ для массовой противотуберкулезной иммунизации исследования такого масштаба не проводились.

Основываясь на материалах 15-летнего эпидемиологического опыта, авторы исследования пришли к заключению, что качественно проведенная иммунизация вакциной БЦЖ при рождении ребенка способствует длительному (до 10 и более лет) сохранению противотуберкулезного иммунитета. Что «одним из наиболее значимых отрицательных биологических воздействий многократной ревакцинации против туберкулеза является гиперсенсибилизация организма» и что «степень гиперсенсибилизирующего воздействия частых ревакцинаций до настоящего времени явно недооценивалась». (По этим данным, полная отмена ревакцинаций привела к снижению уровня гиперергических реакций на туберкулин к 1991 году в 7 раз и осталась стабильной до настоящего времени.)

Причем, судя по результатам анализа структуры заболеваемости туберкулезом детей и подростков, с 1981 по 1996 года у школьников «преобладали (80%) малые и неосложненные формы болезни, несмотря на ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу». Отсюда следует логический вывод: проведение ревакцинации в возрасте 7 и 14 лет не может значительно улучшить клиническую структуру заболеваемости туберкулезом.

Но вернемся к иммунному ответу.

Эффективность иммунного ответа зависит от способности вакцин активировать антиген-презентирующие клетки и антиген-специфические Т-и В-лимфоциты, индуцировать образование большого числа Т-и В-лимфоцитов памяти, генерировать образование Т-хелперов (Th2) и цитотоксических Т-лимфоцитов, а также обеспечивать длительное сохранение антигенов в лимфоидной ткани.

С помощью реакции бласттрансформации лейкоцитов на фитогемаглютинин иммунологам удалось обнаружить четыре типа иммунного ответа на вакцинные препараты, различающиеся соотношением клеточного и гуморального компонентов.

Первый тип характеризуется преобладанием Th1-, или клеточного варианта ответа, как в ранний (т. е. в первые две недели), так и в поздний поствакциональный периоды.

Второй тип характеризуется «переключением» Th2-, или гуморального варианта ответа, доминирующего в ранний поствакциональный период, на клеточный вариант в поздний поствакциональный период. Третий тип характеризуется «переключением» в ранний поствакциональный период гуморального ответа на клеточный. А четвертый тип характеризуется преобладанием гуморального варианта ответа как в ранний, так и в поздний поствакциональный периоды.

Реализация же того или иного типа иммунного ответа зависит от индивидуальных особенностей главного комплекса гистосовместимости вакцинируемого и от самого вакцинного препарата. (В частности, иммунизация здоровых добровольцев столбнячным анатоксином и коревой вакциной показала, что в первом случае доминирует клеточно-опосредованный ответ, а во втором — гуморально-опосредованный.)

Но каким бы ни был иммунный ответ, его формирование всегда сопровождается временной иммуносупрессией. Причем проявления этой самой иммуносупрессии нарастают по мере перехода от первого типа иммунного ответа к четвертому. И связаны они (т. е. проявления) с действием продуцируемых Th2-лимфоцитами интерлейкинов — ИЛ-4, ИЛ-10 и ИЛ-13. Не исключено, что именно переключением на гуморальный ответ и обусловлен подъем интеркуррентных заболеваний после вакцинации, на который так любят ссылаться противники иммунизации. Пока это только предположение, но иммунологи рекомендуют иметь его ввиду, особенно при иммунизации детей с хронической патологией, поскольку в сравнении со здоровыми детьми, они более подвержены интеркуррентным заболеваниям в поствакцинальный период.

Что касается продолжительности иммуносупрессии, то она отличается вариабельностью. Даже если речь идет об одной и той же вакцине. Иллюстрация тому — АКДС вакцина: после ее введения выраженное подавление гуморального и клеточного иммунитета, снижение уровней лизоцима и комплемента, уменьшение активности фагоцитов и количества лейкоцитов могут продолжаться от 7 до 21 суток, после чего показатели нормализуются.

Но так бывает не всегда: при значительной антигенной нагрузке и выраженной поликлональной активации лимфоцитов вместо нормализации показателей дело может закончиться срывом естественной иммунологической толерант- ности и развитием аутоиммунных реакций. Возможность подобного сценария нашла экспериментальное подтверждение: в опытах на животных удалось обнаружить, что коклюшный токсин отменяет Т-клеточную толерантность, тем самым вызывая развитие гиперчувствительности замедленного типа, что коклюшный антиген индуцирует появление антител к ДНК, а коклюшные бактерии обладают адъювантным, иммуносупрессивным и аутосенсибилизирующим свойствами. К слову, эти свойства обеспечили успешное применение коклюшной вакцины при моделировании экспериментального аллергического энцефалита. Но эти же свойства, в частности, способность индуцировать появление противомозговых антител, могут стать причиной энцефалических реакций на введение вакцины. Свидетельство тому — морфологическая картина поствакцинальных энцефалитов, характеризующаяся демиелинизацией и диффузной глиальной пролиферацией.

В то же время, иммунологи полагают, что супрессорный характер иммунитета у детей первого года жизни «позволяет предотвратить развитие аутоиммунной патологии на фоне интенсивной антигенной стимуляции и несовершенства иммунорегуляторных механизмов». (Для справки. У здорового ребенка такого возраста на фоне пониженных уровней интерлейкина-2, γ-интерферона, комплемента, пропердина, натуральных киллеров и заниженных показателей клеточного и гуморального иммунитета фиксируются более высокие в сравнении со взрослым уровни В-лимфоцитов и лизоцима наряду с повышенным количество Т-лимфоцитов, в основном за счет недифференцированных форм и Т-супрессоров.) На втором году жизни, когда активность Т-хелперов повышается, а иммунорегуляторные механизмы еще не совершенны, по мнению иммунологов, вакцинация может привести к развитию аутоиммунных заболеваний. Может ли вакцина стать причиной аутоиммунной патологии в отдаленные сроки, достоверно неизвестно, хотя некоторые специалисты такой возможности не исключают. (По образному выражению иммунологов, аутоиммунная патология — цена, которую платят за искоренение инфекционных болезней.) Впрочем, это не единственное «белое пятно». Вполне возможно, по мнению некоторых исследователей, что вакцины способны вызвать генетические «поломки», которые в свою очередь могут привести к развитию хронических болезней. Можно ли уменьшить побочное влияние вакцин на геном, и если можно, то каким способом? Этот аспект безопасности вакцин пока не изучен.

Из двух зол мы выбираем меньшее

Из беседы с врачом-педиатром высшей категории, заведующей 4-м отделением Городской детской поликлиники № 23 Валентиной Викторовной Коваленко:

«В соответствии с Приказом № 276 Министерства здравоохранения Украины от 2002 года дети должны обязательно прививаться против:

  • туберкулеза;
  • гепатита В (прививка против гепатита А делается либо по желанию, либо при тяжелых эпидобстоятельствах);
  • дифтерии, коклюша, столбняка;
  • кори, краснухи и паротита.

Вакцинация против туберкулеза проводится ослабленной живой вакциной (так называемой БЦЖ) на третий день после рождения ребенка. Ревакцинация — в возрасте 7 и 14 лет, но только в случае отрицательной реакции Манту. Вакцина против гепатита В — живая или инактивированная — вводится детям в первый или второй день жизни, вторая — через месяц, третья — через пять месяцев.

Вакцинация против дифтерии, коклюша и столбняка проводится в 3, 4 и 5 месяцев, а ревакцинация — в 1,5 года, 6 и 14 лет. При этом детям до 3 лет 11 месяцев 29 дней вводится АКДС, шестилетним детям вводится ДС, а четырнадцатилетним — АДС-М вакцина. Все три вакцины вводятся в дозе 0,5 мл, но отличаются по количеству антитоксических единиц: в АКДС их концентрация составляет 30 Ед./мл, в ДС — 60 Ед./мл, в АДС-М — 10 Ед./мл.

Вакцинация против кори, краснухи и паротита проводится в годовалом возрасте, а ревакцинация — в 6; в 14 лет мальчики прививаются против паротита (у взрослых паротит может осложниться орхитом, который, в свою очередь, может привести к бесплодию), девочки — против краснухи (краснуха особенно опасна во время беременности, но не для матери, а для плода).

Непривитые дети считаются потенциально опасными и в соответствии с законодательством Украины не имеют права посещать детские учреждения. Исключение делается для детей, которым из-за перенесенного анафилактического шока, из-за тяжелой побочной реакции на какую-либо вакцину, из-за прогрессирующей гидроэнцефалии, эпилепсии или эпилептиформного синдрома противопоказаны абсолютно все вакцины, и для детей с ВИЧ-инфекцией, онкологическими заболеваниями и иммунодефицитами, которым противопоказаны живые вакцины.

Аллергия абсолютным противопоказанием не является. Но к вакцинации детей-аллергиков мы подходим «с максимальной осторожностью».

Решение прививать или не прививать ребенка принимаем на основании результатов аллергопробы на вакцину. При положительной реакции иммунизация не проводится. Если же реакция отрицательная, то за неделю до введения вакцины ребенок переводится на гипоаллергологическую диету, ему назначаются гипоаллергологические сборы и противоаллергические (лоратидин, препараты кальция).

За двадцать лет работы мне приходилось только два раза иметь дело с тяжелыми побочными реакциями. Первый — это была общая реакция на вакцину АКДС (внезапно наступившая бледность, общая слабость и резкое снижение температуры). Второй — абсцессы в месте соединения второго ребра с грудиной и в области коленного сустава, развившиеся у новорожденного ребенка после введения противотуберкулезной вакцины*.

* Авторы самого масштабного исследования эффективности различных схем ревакцинации БЦЖ, проанализировав все факторы риска поствакцинальных осложнений и приняв во внимание характеристики используемых препаратов, пришли к выводу, что причинами поствакцинальных реакций являются: нарушения техники внутрикожного введения вакцины, биологические свойства штамма БЦЖ, количество жизнеспособных микробных клеток в прививочной дозе, неправильный отбор детей, подлежащих вакцинации, возраст ребенка, сопутствующие заболевания, измененная реактивность детей. Нами проанализированы все факторы, при этом мы также учитывали характеристику использованного для прививки препарата.

Но из двух зол мы выбираем меньшее. Никакая побочная реакция не идет в сравнение с заболеванием. С тем же коклюшем, дифтерией или туберкулезом».

Литература

  1. Мешкова Р. Я. Руководство по иммунопрофилактике для врачей.
  2. Бочанцев С. В., Устян Л. А., Канаева В. Э., Поморова О. В., Шарыпова З. Т. Клинико-иммунологические показатели у детей с перинатальными повреждениями нервной системы в процессе вакцинации // http://www.mednews.nm.ru
  3. Аксенова В. А. Современные подходы к вакцинации против туберкулеза // http://www.privivka.ru/info/bulletin
  4. Письменное свидетельство д-ра Говарда Урновица Комитету по правительственным реформам Палаты представителей Конгресса США 3 августа 1999 г. // www.whale.to/vaccines/urnovitz.html
  5. Мендельсон Р. С. Тикающая бомба прививок против болезней // http://www.whale.to/vaccines/mendelsohn.html
  6. Донеган Д. Л. Точка зрения на прививки // http://www.whale.to/m/donegan
  7. Филлипс А. Противоречия между медицинской наукой и прививочной политикой // http://www.alternative-doctor.com/vaccination/phillips.html




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика