Логотип журнала "Провизор"








Нитроимидазолы в акушерско-гинекологической практике

М. В. Майоров, врач акушер-гинеколог высшей категории, женская консультация городской поликлиники № 5 г. Харькова

«Exitus acta probat»

(«Действие поверяется результатом», из Овидия, лат.)

Велик и многообразен мир микроорганизмов. Значительное число его представителей способны вызывать инфекционно-воспалительные заболевания различных органов. В частности, женских гениталий, относящихся к репродуктивной системе, и, следовательно, имеющих непосредственное влияние на воспроизводство и продолжение человеческого рода.

Особенностью нормальной микрофлоры половых путей у женщин является многообразие видового состава, представленного строгими и факультативными анаэробными микроорганизмами и, значительно в меньшей степени, аэробными и микроаэрофильными (9).

 

Таблица 1. Видовой состав нормальной микрофлоры влагалища (Кира Е. Ф., 2000)

Факультативные микроорганизмы Анаэробные микроорганизмы
Грамположительные кокки
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus aureus*
Streptococcus группы D
Streptococcus agalactae
Другие виды стрептококков
Грамположительные кокки
Peptococcus spp.*
Peptococcus anaerobius
Peptococcus asaccharolyticus
Peptococcus prevotii*
Peptococcus variabilis
Peptostreptococcus spp.*
Peptostreptococcus anaerobius
  Грамотрицательные кокки
Veillonella spp.
Acidominococcus fermentas
Грамположительные палочки
Lactobacillus spp.*
Corinebacterium spp.
Грамположительные палочки
Lactobacillus spp.*
Bifidobacterium spp.
Clostridium spp.
Eubacterium spp.
Propionibacterium spp.
Грамотрицательные палочки
Echerichia coli*
Klebsiella spp.
Другие виды семейства
Enterobacteriaceae
Грамотрицательные палочки
Bacteroides melaninogenicus*
Bacteroides vulgatus*
Bacteroides spp.
Fusobacterium nucleatum*
Fusobacterium spp.
(группа Sphaerophorus)*
Leptotrichia spp.
Campylobacter spp.
(«анаэробные вибрионы»)

* Микроорганизмы, имеющие наибольшее клиническое значение.

 

В настоящее время пересмотрены взгляды на вагинальные инфекции как на «безобидные», сугубо местные патологические процессы, протекающие изолированно и не приводящие к нарушению репродуктивной функции женщины. Получены достоверные доказательства, что, например, при бактериальном вагинозе в 3–7 раз увеличивается риск развития послеабортного и послеродового эндометрита, а также воспалительных процессов придатков матки, в 3 раза чаще возникают осложнения после гинекологических операций, увеличивается риск развития такой акушерской патологии, как преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, хориоамнионит, самопроизвольные выкидыши. Состояние микроценоза влагалища может быть «диагностическим зеркалом», отражающим состояние верхнего отдела внутренних гениталий. В публикациях последних лет высказываются предположения о возможной роли инфекций половых путей в генезе гиперплазии эндометрия и неоплазий шейки матки.

Инфекционно-воспалительные заболевания урогенитальной сферы вызывает довольно большая группа бактерий и вирусов. Наряду с трихомонадами, гонококками, хламидиями, микоплазмами часто обнаруживаются условно-патогенные строгие анаэробные микроорганизмы: бактероиды, пептококки, пептострептококки, фузобактерии, вейллонеллы, а также представители кишечной микрофлоры семейства Enterobacteriaceae. Подобные полимикробные процессы (так называемые «микст-инфекции») характеризуются тем, что этиологическим фактором является не один какой-либо отдельно взятый микроб, а их ассоциация с присущими только ей биологическими свойствами (9).

В связи с этим рациональное и эффективное лечение воспалительных заболеваний женских половых органов представляет довольно непростую задачу. Достаточно обширен и разнообразен спектр применяемых антибактериальных средств. Среди них достойное место занимают нитроимидазолы — синтетические антимикробные препараты с высокой активностью в отношении многих анаэробных бактерий и возбудителей протозойных инфекций (19).

Нитроимидазолы оказывают избирательный бактерицидный эффект в отношении тех микроорганизмов, ферментные системы которых способны восстанавливать нитрогруппу. Активные восстановленные формы препаратов нарушают репликацию ДНК и синтез белка в клетке микроба, ингибируют тканевое дыхание.

Механизм их действия нагляден на примере противотрихомонадного эффекта. У препаратов 5-нитроимидазолов характерно наличие нитрогруппы в пятой позиции на имидазольном кольце. Так как электронный аффинитет нитрогруппы сильнее, чем у ферроредуксина — фермента анаэробного дыхания трихомонады, нитрогруппа имидазольного кольца лекарственного препарата перехватывает 4–6 электронов из ферроредуксиновой системы «паразита» (Горпинченко И. И., Гурженко Ю. Н., 2004). Вследствие этого угнетается анаэробное дыхание: электроны «не доходят» до конца дыхательной цепи, в организме трихомонады окисление продуктов метаболизма приостанавливается, и она «задыхается», т. к. нарушаются окислительно-восстановительные процессы в клетке (11).

Препараты группы 5-нитроимидазолов проникают в трихомонаду путем как пассивного, так и активного транспорта, избирательно накапливаясь в клетке. Промежуточные продукты биологической редукции нитрогруппы также обладают трихомонацидным действием, существенным не у всех препаратов этой группы (наиболее выражен данный эффект у наксоджина и тиберала). Это объясняется необратимым торможением синтеза ДНК.

Однако не только «супротив трихомонады единой» сильны нитроимидазолы. Они показаны при анаэробных и смешанных аэробно-анаэробных инфекциях самой различной локализации (19): нижних дыхательных путей (аспирационная пневмония, эмпиема плевры, абсцесс легкого), ЦНС (менингит, абсцесс мозга), интраабдоминальных (включая инфекции малого таза), инфекциях полости рта, псевдомембранозном колите, для периоперационной профилактики при интраабдоминальных и гинекологических операциях, протозойных инфекциях (трихомониаз, лямблиоз, балантидиаз, амебная дизентерия и внекишечный амебиаз (амебный гепатит, абсцесс печени, абсцесс мозга), для эрадикации Helicobacter pylori при язвенной болезни (в сочетании с другими препаратами) и др.

Первым «вышедшим в свет» препаратом группы имидазолов был появившийся в 1959 году (Casar C., Julou L.) гидрокси-2-этил-1-метил-2-нитро-5-имидазол, получивший название флагил или метронидазол. В дальнейшем были синтезированы аналогичные препараты: клион, трихопол, метрогил и др., прочно завоевавшие фармацевтический рынок.

С целью повышения эффективности и уменьшения побочных явлений, отмечающихся при лечении, в последние годы были созданы новые производные нитроимидазола: орнидазол, содержащий хлорметиловую группу, тинидазол, включающий этиловую группу, секнидазол, содержащий диметиловую группу, и другие.

Метронидазол и его аналоги весьма активны при пероральном приеме: хорошо всасываются и быстро попадают в кровяное русло. После приема дозы в 200 мг концентрация препарата в сыворотке крови достигает максимума (5 мг/л) через 1–2 часа и падает до 1 мг/л через 24 часа (1). Метронидазол проникает в органы и ткани, проходит через плаценту и гематоэнцефалический барьер, накапливается в печени, выводится с мочой в неизмененном виде и лишь частично — в виде метаболитов, нередко окрашивающих мочу в красно-коричневый цвет. Действующее вещество достигает очага возбудителя, не вредит палочке Додерлейна и не активно по отношению к Candida albicans.

Одной из особенностей метронидазола является его способность вызывать сенсибилизацию к спиртам, что в прошлые годы даже иногда использовалось в различных схемах лечения хронического алкоголизма. Употребление даже небольших доз алкоголя на фоне приема некоторых производных нитроимидазола вызывает накопление в крови ацетальдегида и, как следствие, — выраженную негативную реакцию у больного по типу «тетурамовой» или «антабус-алкогольной»: покраснение кожи, ощущение жара, затруднение дыхания, рвота, озноб, сердцебиение, чувство страха и т. д.

Препараты хорошо сочетаются с антибактериальными средствами других групп, значительно расширяя их спектр антимикробного действия. Наряду с имеющимися в последнее время литературными данными о значительном снижении эффективности «старых» имидазолов (метронидазол) вследствие высокой резистентности к ним современной микрофлоры некоторые авторы (Федотов В. П. и соавт., 2004) достаточно убедительно доказывают по-прежнему высокую результативность лечения метронидазолом (20). Действительно, «Argumenta non numeranda sed ponderanda sunt» («Доказательства определяются не количеством, а весомостью», лат.).

Нитроимидазолы несовместимы с антитромботическими средствами (антагонисты витамина К), препаратами лития, миорелаксантами с периферическим механизмом действия, циметидином — наблюдается взаимное усиление токсичности; фенитоином и фенобарбиталом — снижается действие за счет активации микросомальной системы печени и ускорения метаболизма и элиминации (5).

Диспептические явления, отмечающиеся во время лечения производными имидазола, могут быть значительно менее выраженными при их приеме после еды, а также благодаря одновременному назначению гепатопротекторов (карсил, ливолин-форте, глутаргин, хофитол, экстракт артишока и др.) и различных желчегонных средств.

Различными фармацевтическими фирмами выпускаются комбинированные препараты (Н-флокс, ципротин, цифран СТ, зофлокс, золоксацин, зоксан ТЗ, тифлокс и др.), содержащие в одной таблетке нитроимидазол (тинидазол или орнидазол) и фторхинолон (норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин). Одновременное применение этих синергидных средств значительно расширяет спектр антимикробной активности и способствует оптимальному лечебному комплайенсу.

Наряду с системным, препараты нитроимидазола в виде суппозиториев, вагинальных таблеток и гелей оказывают выраженное местное антибактериальное действие, в связи с чем широко применяются в гинекологической практике, особенно для лечения урогенитального трихомониаза и бактериального вагиноза.

Успешно применяемые на протяжении многих лет высокоактивные нитроимидазолы значительно расширяют возможности антибактериальной терапии при многочисленных инфекциях урогенитального тракта.

 

Таблица 2. Препараты группы нитроимидазолов для системного лечения

Препарат (синонимы) Состав и формы выпуска Схемы лечения Побочные явления Противопоказания
Метронидазол (трихопол, клион, флагил, эфлоран, метрогил, метрозол, трикасайд, орвагил, трихазол) Метронидазол, таблетки и капсулы по 0,2–0,25–0,4– 0,5 г а) однократно в дозе 2 г после еды;
б) по 1 г х 2 раза в день (на курс 2 г);
в) по 0,25-0,5 х 2 раза в день в течение 10 дней;
г) по 0,5 х 4 раза в день в течение 5 дней;
д) 1-й день — по 0,75 х 4 раза в день; 2-й день — по 0,5 х 4 раза;
е) 1-й день — 1,5 г/сут. в 3 приема; 2-й день — 1,25 г/сут. в 3 приема; 3-й день — 1 г/сут. в 2 приема; 4-й день — 0,75 г/сут. в 3 приема; 5-й день — 0,5 г/сут. в 2 приема;
ж) 1-й день — по 0,5 х 2 раза в день; 2-й день — по 0,25 х 3 раза в день; далее 4 дня подряд по 0,25 х 2 раза в день.
Тошнота, металлический вкус во рту, анорексия, эпигастральные боли, рвота, диарея, головная боль, головокружение. Повышенная чувствительность к имидазолам, лактация, беременность (особенно 1-й триместр), тяжелые заболевания ЦНС и системы крови. Не сочетается с приемом алкоголя, непрямых антикоагулянтов.
Метронидазол для в/венного введения (метрогил, метронидазол в/в Браун, метронидазол Никомед, интезол-МИ) Метронидазол, амп. по 20 мл, флаконы по 100 мл 0,5% раствора (1 мл содержит 5 мг метронидазола) Вводится внутривенно капельно (взрослым и детям старше 13 лет) без разведения со скоростью 5 мл/мин. или с 0,9% раствором хлорида натрия (5% раствором глюкозы) в разовой дозе 7,5 мг/кг, что примерно соответствует 100 мл препарата. Частота введения — каждые 8 часов. Тошнота, металлический вкус во рту, анорексия, эпигастральные боли, рвота, диарея, головная боль, головокружение. При тяжелых инфекциях, опасных для жизни, вышеуказанные противопоказания являются относительными.
Тинидазол (фазижин, тиниба, тридазол, аметин) Тинидазол, таблетки 0,15–0,3–0,5 г а) 2 сут. однократно во время еды (или 2 дня подряд);
б) по 0,15–0,5 х 2 раза в день в течение 5–7 дней;
в) по 0,5 х 2 раза в день 5 дней.
Тошнота, металлический вкус во рту, анорексия, эпигастральные боли, рвота, диарея, головная боль, головокружение. Повышенная чувствительность к имидазолам, лактация, беременность (особенно 1-й триместр), тяжелые заболевания ЦНС и системы крови. Не сочетается с приемом алкоголя, непрямых антикоагулянтов.
Орнидазол
(орнизол, тиберал, мератин, протозал)
Орнидазол, таблетки по 0,5 г а) по 1 таблетке х 2 раза в сутки после еды в течение 5–10 дней;
б) 1-й день — по 500 мг х 3 раза в сутки; в последующие 6 дней — по 500 мг х 2 раза в сутки;
в) первые 2 дня — по 500 мг х 3 раза в сутки; с 3-го по 14-й день включительно — по 500 мг х 2 раза в сутки;
г) 1,5 г (1500 мг) однократно.
Слабо выраженные сонливость, головная боль, тошнота. В отдельных случаях головокружение, тремор, нарушение координации, чувство усталости, изменение вкусовых ощущений. В отличие от других производных нитроимидазола не является несовместимым с алкоголем. При тяжелых инфекциях, опасных для жизни, вышеуказанные противопоказания являются относительными.
Орнидазол (мератин для инъекций) Орнидазол, флаконы по 100 мл 0,5% раствора Вводится внутривенно капельно по 100 мл (500 мг) 2–3 раза в сутки, на курс 5–10 введений, с переходом на прием внутрь. См. орнидазол. См. орнидазол.
Секнидазол (тагера-форте) Секнидазол, таблетки по 1 г, порошок в упаковке по 2 г а) однократно 2 г перед едой;
б) по 2 г 2 дня подряд;
в) по 2 г 2 дня подряд, перерыв 3 дня, и повторно 2 дня подряд.
Легкая тошнота, неприятный металлический вкус во рту, гастралгия, гингивит, стоматит, крапивница. 1-й триместр беременности, лактация, повышенная чувствительность к производным имидазола, заболевания крови в анамнезе. Несовместим с алкоголем.
Ниморазол (наксоджин) Ниморазол, таблетки по 0,5 г а) по 500 мг (1 табл.) 2 раза в день в течение 6 дней;
б) по 1 г трехкратно с интервалом 12 часов;
в) однократно 2 г (2000 мг);
г) 2 г одномоментно на ночь, 2-й день — по 1 г х 2 раза; в последующие 5 дней по 0,5 (500 мг) х 2 раза.
Тошнота, изжога, кожная сыпь, головокружение, сонливость. Эти явления носят умеренный характер и, как правило, не требуют прекращения лечения. Беременность, активные неврологические заболевания, выраженные нарушения со стороны ЦНС. Несовместим с алкогольными напитками.
Тенонитразол, (атрикан 250) Тенонитразол, капсулы по 0, 25 г По 1 капсуле 2 раза в день во время еды в течение от 4 до 8 дней. При хронических процессах применяются более длительные курсы и дозировка по 0, 25 х 3 раза в день. Возможно применение в течение 4 дней и такой же повторный курс с перерывом 4 дня. Тошнота, тяжесть в области желудка, анорексия. Возможно желтоватое окрашивание склер, непереносимость контактных линз. Острая и хроническая печеночная недостаточность. Не совместим с алкоголем. Беременым не противопоказан, однако, лучше назначать после 12 недель беременности.

 

Таблица 3. Препараты группы нитроимидазолов для местного лечения

Препарат (синонимы) Состав и формы выпуска Схемы лечения Побочные явления Противопоказания
Метронидазол, клион, гравагин, трихопол, флагил Метронидазол, вагинальные суппозитории, по 0,25–0,5 (250–500 мг) По 1 свече во влагалище на ночь в течение 10 дней. Анорексия, сухость и неприятный привкус во рту, тошнота, рвота, диарея, кожный зуд, головная боль, крапивница. 1-й и 2-й триместр беременности, нарушения кроветворения, заболевания печени, органические заболевания ЦНС, повышенная чувствительность к производным имидазола. Не совместим с алкогольными напитками.
Метрогил вагинальный гель 1% Вагинальный гель в тубах по 30 мл, содержащий 10 мг метронидазола в 1 мл, со специальным аппликатором По 1 полному аппликатору (5 мл) 2 раза в сутки (утром и вечером). Курс лечения 5 дней. Избегать половых сношений! Легкое жжение, зуд, раздражение, кожные высыпания, учащение мочеиспускания, металлический вкус во рту, тошнота, снижение аппетита, запоры или поносы, головокружение, головная боль, лейкопения или лейкоцитоз. Повышенная чувствительность к метронидазолу, беременность, лактация, тяжелые заболевания ЦНС, печени, органов кроветворения. Следует избегать приема алкоголя.
Гинальгин Комбинированный антибактериальный препарат, 1 вагинальная таблетка содержит 250 мг метронидазола и 100 мг хлорхинальдола На ночь во влагалище по 1 вагинальной таблетке в течение 10 дней. Легкое жжение и зуд Индивидуальная непереносимость, беременность, лактация.
Клион-Д Комбинированный антибактериальный препарат, 1 вагинальная таблетка содержит 100 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата На ночь по 1 вагинальной таблетке в течение 10 дней. При необходимости — повторный курс. Жжение, зуд, раздражение слизистой оболочки, очень редко крапивница, тошнота, горечь во рту, понос, головная боль, головокружение. Повышенная чувствительность к компонентам препарата, 1-й триместр беременности, лактация.
Нео-пенотран Комбинированный антибактериальный препарат, 1 вагинальная свеча содержит 500 мг метронидазола и 100 мг миконазола По 1 свече на ночь в течение 14 дней или по 1 свече 2 раза в день в течение 7 дней. При рецидивах — по 1 свече 2 раза в сутки в течение 14 дней. Жжение, зуд. Беременность, лактация, гиперчувствительность, заболевания печени и ЦНС, нарушения кроветворения.
Микожинакс Комбинированный антибактериальный препарат, 1 вагинальная таблетка содержит метронидазола 200 мг, хлорамфеникола 80 мг, нистатина 100 000 ЕД, дексаметазона 0,5 мг По 1 вагинальной таблетке, предварительно смоченной в воде в течение 20– 30 сек. Курс лечения 10–12 дней. После введения рекомендуется полежать 10–15 мин. При необходимости — повторный курс. Местное раздражение слизистой оболочки, редко — желудочно-кишечные расстройства, боли в животе, головная боль и головокружение, кожные высыпания. Непереносимость отдельных компонентов, беременность, лактация.
Тержинан Комбинированный антибактериальный препарат, 1 вагинальная таблетка содержит 200 мг тернидазола, 100 мг неомицина сульфата, 100 000 ЕД нистатина, 3 мг преднизолона, масло гвоздики и герани По 1 вагинальной таблетке на ночь в течение 10 дней. Не описаны. Индивидуальная непереносимость отдельных компонентов. Возможно применение во время беременности и лактации.
Мератин-комби Комбинированный антибактериальный препарат, 1 вагинальная таблетка содержит орнидазол 500 мг, неомицина сульфат 100 мг, нистатин 100 000 ЕД, преднизолон 3 мг По 1 вагинальной таблетке на ночь глубоко во влагалище с помощью специального аппликатора. После введения следует полежать не менее 15 мин. Средняя длительность лечения 10 дней. Во время менструации лечение не прекращают. Редко наблюдается легкое местное раздражение. Повышенная чувствительность к какому-либо компоненту препарата. В связи с низкой абсорбцией, концентрация его в системном кровотоке минимальна, поэтому разрешается использование при беременности и лактации.

 

Литература

  1. Бабюк И. А., Савенко Ю. П., Федотов В. П., Айзятулов Р. Ф., Цветков Д. П. Лечение и профилактика трихомоноза.— Донецк, 2002.
  2. Бочкарев Е. Г., Сергеев Ю. В., Копылов В. М., Рюмин. Д. В. Актуальные вопросы диагностики урогенитального трихомониаза // Вісник асоціації акушерів та гінекологів України.— 2003 (січень–лютий).— № 1(21). — С. 14–23.
  3. Башмакова М. А., Савичева А. М. Лабораторная диагностика генитальных инфекций (клиническая лекция) // Проблемы репродукции.— 2000.— Т. 6, № 1.— С. 20–24.
  4. Бутов Ю. С. Горина Е. Ю. Эффективность секнидазола при лечении трихомониаза // ИППП.— 2001; 4: 31–3.
  5. Деримедведь Л. В., Перцев И. М., Шуванова Е. В., Зупанец И. А, Хоменко В. Н. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии // Мегаполис.— Х., 2002.
  6. Дунаева Г. И. Лечение трихомониаза повышенными дозами трихопола // Журнал дерматологии и венерологии. — 1998.— № 1.— C. 78.
  7. Дюдюн А. Д., Полион Н. Н., Бочурин В. И., Кобзев В. Ф., Довбыш М. А., Дюдюн С. А. Эффективность лечения урогенитального трихомониаза мератином // Клиническая Антибиотикотерапия.— 2003.— № 6.— С. 18–19.
  8. Земцов М. А. Современные методы лечения мочеполового трихомониаза и трихомонадно-хламидийной инфекции у женщин. Автореф. дис. … канд. мед. наук.— М., 1995.
  9. Кира Е. Ф. Бактериальный вагиноз (клиника, диагностика, лечение). Автореф. дис. … докт. мед. наук.— С-Пб., 1995.
  10. Кисина В. И. Урогенитальный трихомониаз: проблемы и пути их решения // ИППП.— 2001.— № 6.— С. 14–17.
  11. Клименко Б. В. Трихомониаз.— М., 1987.
  12. Кубанова А. А., Аковбян В. А. Эффективность секнидазола при лечении урогенитального трихомониаза // Акушерство и гинекология.— М., 2001.— № 5.— С. 47.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика