Логотип журнала "Провизор"








Опыт функционирования формулярной системы в странах Евросоюза, Северной Америки и Австралии и перспективы внедрения в Украине

Оливье Аппэкс, Франция, проект Европейской комиссии — ТАСИС

Kраткая история формуляров

Формулярные системы начали применяться в странах, где уже были разработаны медицинские стандарты (например, начиная с 1930 в Франции для облегчения определения тарифов медицинского обслуживания). Но формулярные списки появились как таковые только после того, как была разработана система медицинского страхования (в США — начиная с 1930, в Европе — 1945 г.)

Цель формулярной системы: совершенствование системы стандартов диагностики и лечения, а также регулирование стоимости услуг гражданского здравоохранения (медицинского страхования). Для достижения этой цели врачи обладают определенной свободой в назначении лекарственных препаратов, но в пределах определенного регламента или в рамках финансирования предоставленного системой страхования (непрямой контроль).

Необходимость выработки критериев для отбора препаратов, включаемых в формулярные списки, привела к появлению фармакоэкономического анализа.

Как показывает практика, стандарты диагностики и лечения (клинические протоколы) обеспечивают качество медицинского обслуживания, хотя иногда они подвергаются критике.

Совершенствование системы назначения препаратов в разных странах

В США система здравоохранения очень фрагментирована. Для оплаты услуг разработана государственная (Medicare et Medicaid) и частные системы медицинского страхования (дорогостоящие и сложные). Не существует национальных протоколов и национального формулярного списка. Некоторые протоколы и формулярные списки были разработаны частными страховыми компаниями (для собственных нужд) и отдельными университетами. В 1999 году была предпринята попытка разработать национальную формулярную систему, но безуспешно. В США нет системы контроля цен (единичный случай среди развитых стран), поэтому стоимость препаратов очень высока. Именно из-за этого врачи часто назначают генерические препараты.

Канада имеет федеральную систему здравоохранения (с гражданским универсальным медицинским страхованием), которая является определяющей для провинций. Каждая провинция определяет стоимость лечения и разрабатывает списки медикаментов, которые они готовы или отказываются оплатить.

Впервые фармакоэкономический анализ был применен на практике в провинции Онтарио, чтобы отобрать препараты, оплачиваемые медицинской страховкой (соотношение цена — эффективность).

В Австралии также разработана государственная система медицинского страхования, при этом используется фармакоэкономический анализ для подбора препаратов. В начале 90-х годов федеральным парламентом была создана комиссия по изучению эффективности функционирования системы медицинского обслуживания. Наблюдается сильное сопротивление фармацевтической индустрии (резкие выпады против федеральной комиссии). В итоге комиссия доказала свою правоту, подтвердила независимость, опираясь на государственную поддержку. Рекомендации по компенсации стоимости в Австралии базируются на расчете годовой стоимости жизненно необходимых лекарств.

В России в 1993 году была разработана программа «Рациональный фармацевтический менеджмент» при финансовой поддержке агентства USAID и технической поддержке двух американских некоммерческих организаций в сотрудничестве с Российским центром фармацевтической и медико-технической информации.

Были разработаны формулярные справочники для Новгородской и Псковской областей, федеральный формуляр в неэлектронном формате (вышло уже пятое издание) для представителей регионального управления здравоохранения, а также список основных препаратов, на базе которых разрабатываются региональные списки.

Проблемы, с которыми сталкивается система, разработанная в Российской Федерации:

  • в связи с огромной территорией и разным уровнем развития регионов; тяжело контролировать всю систему;
  • формулярная система не воспринимается с практической точки зрения, даже некоторыми инициаторами проекта, многие врачи не убеждены в ее эффективности;
  • федеральный список содержит дорогостоящие препараты, которых нет в наличии в регионах;
  • многие генерические препараты не прошли проверку на биоэквивалентность;
  • городской суд Петербурга и Верховный Суд России признали формулярный список как ущемляющий права граждан в свободе выбора лекарств;
  • бюджеты для формулярного списка явно недостаточны (8,5 долл. США в год на пациента в Московской области);
  • инициаторы проекта полагают, что формулярная система не сможет достаточно быстро и эффективно использоваться в практике из-за сопротивления бюрократической системы;
  • не существует единого информационного медицинского пространства в России, только 8 % врачей в своей работе используют Интернет.

Выводы

На основе анализа опыта зарубежных стран можно сделать следующие выводы.

Формуляры к лекарственным средствам должны содержать надежную и основанную на доказательствах информацию о лекарственном средстве, его действии, различных схемах применения и быть связанными со стандартами диагностики и лечения, которые постоянно обновляются.

Необходимо разработать рекомендации — основные принципы для каждого уровня системы здравоохранения, включая рекомендации для первичного звена и специальный (сестринский) уход. Он должен соответствовать тяжести заболевания, требуемому вниманию в государстве и уровню квалификации лечащих врачей.

Важно учитывать, что формулярная система — не просто перечень лекарственных средств и их характеристика. Она должна быть динамичной, регулярно обновляться, особенно с введением новых технологий. Для этого целесообразно создание междисциплинарного учреждения, объединяющего ученых и официальных лиц, представляющих профессиональную медицину и фармакологию, представителей общественных организаций (хотя бы с точки зрения связи формуляров с национальной системой медицинского страхования), других представителей индустрии (в частности, из фармакологических компаний-производителей). В идеальном случае в процессе должны участвовать также пациенты. Рабочие группы или комиссии, ответственные за введение принципов системы формуляров и управление, должны быть независимыми от какой–либо из заинтересованных сторон.

Проведено очень мало исследований, которые подтверждают ощутимое влияние введения системы формуляров на:

  • медицинскую практику (однако здесь есть позитивное влияние даже с точки зрения разработки принципов GCP);
  • затраты на систему здравоохранения и возможные изменения благодаря такой практике (повторное введение рекомендованных цен оказывает влияние, которое легко оценить).

Формуляры к лекарственным средствам не оказывают большого влияния на медицинскую практику, если в систему не включены некоторые важные детали:

  • открытый процесс выбора лекарственных средств;
  • легкость понимания (чтения, осознания);
  • введение новой системы формуляров связано с обучением и широким распространением и информированием;
  • проведение регулярных аудитов назначения средств;
  • возможность обратной связи в системе;
  • информация о системе, ее эволюции и практике назначения должна регулярно рассылаться пользователям (лечащим врачам).

Там, где были попытки введения системы формуляров, проводились долгие обсуждения, освещенные профессиональными информационными изданиями, значительное сопротивление оказывали частные фармацевтические компании; они пытались если не приостановить процесс, то хотя бы повлиять на него, особенно если анализ экономической эффективности был включен в процесс отбора лекарственных средств из перечня. Также документально отражено сопротивление введению формуляров со стороны пациентов и врачей, особенно в США.

Практические стороны введения системы формуляров могут сделать ее сложной в применении лечащими врачами (набор норм, работа с бумагами, контрольные мероприятия), а научное подтверждение правильности выбора, указанного в рекомендациях, не всегда указано или обосновано.

Система формуляров обычно разрабатывается (как минимум, в Европе) под руководством национальных или местных управлений здравоохранения, но профсоюзы и общественные объединения также принимают активное участие, а иногда являются инициаторами разработки рекомендаций. Включение фармакоэкономики (анализ экономической эффективности и прибыльности) в процесс отбора лекарственных средств является комплексным, поднимает многие вопросы. Скорее всего формулярный перечень будет определяться наиболее комплексной терапией, где возможны различные схемы, сопоставимые в ходе соответствующих клинических исследований.

Система формуляров является относительно дорогостоящей. Она требует адекватного финансирования, которое часто не обеспечивается и, скорее всего, не будет являться частью отчислений на здравоохранение из национального и местных бюджетов Украины.





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика