Логотип журнала "Провизор"








Возвращение

Л. В. Львова, канд. биол. наук

Первыми их начали применять врачеватели Древнего Египта. Ими пользовали пациентов знаменитый Гален и не менее знаменитый Авиценна. Их кровоостановливающие свойства высоко оценил М. Я. Мудров, основоположник терапии и военной гигиены в России. Крупнейший российский терапевт Г. А. Захарьин подтвердил вывод коллеги почти полувековой практикой успешного лечения тяжелейших легочных, носовых и геморроидальных кровотечений. Основоположник военно-полевой хирургии и анатомо-экспериментального направления в хирургии Н. И. Пирогов применял их в качестве противоотечного средства при переломах. Мало того, на рубеже XYIII-XIX веков в экспорте Государства Российского они играли столь же важную роль, что и зерновые. Потом — с развитием микробиологии и введением правил антисептики — официальная медицина усмотрела в них потенциальный источник инфекции и практически исключила их из своего арсенала. Не восстановился их прежний статус и после того, как у секрета их слюнных желез и содержимого желудка были обнаружены бактериостатические свойства — помешало увлечение синтетическими лекарственными препаратами. И лишь со временем, когда стало ясно, что лекарства не столь чудодейственны, как казалось поначалу, а медикаментозное лечение нередко оборачивается тяжелейшими осложнениями, о них вспомнили. Вспомнив, снова начали использовать при лечении самых разных заболеваний и параллельно изучать механизм их целительного действия — целительного действия гирудотерапии …

Агрессор — жертва: особенности взаимоотношений

Представители четырех сотен пиявок по большей части кровососы.

Есть среди них любители рыбьей крови. Есть и любители теплой крови — челюстные пиявки, к которым принадлежит и используемая в медицине медицинская пиявка.

Первым достаточно присосаться к рыбе-кормилице, чтобы потом всю жизнь благоденствовать. Другим о такой жизни остается только мечтать: постоянно находиться «у кормушки» по вполне понятным причинам они не могут. А подходящий объект встречается не так уж часто. Да и закрепиться на нем сложно: из 200 попыток успешной оказывается только одна. Тем не менее, вид не вымер: в процессе эволюции челюстные пиявки приспособились быстро отсасывать кровь «про запас», чтобы потом — в течение дней и даже недель — питаться ею. И все благодаря функциональным белкам, продуцируемым слюнными железами.

Первыми начинают работать белки, способствующие разрыву капилляров и ускорению кровотока в месте укуса, что позволяет пиявке довольно быстро заглатывать кровь. (Питаться густой кровью, содержащей тромбы, пиявка просто не может из-за отсутствия подходящего пищеварительного тракта. Да и глотать такую кровь ей затруднительно.) Затем «за дело берутся» белки, замедляющие всасывание и растворяющие имеющиеся в крови тромбы. (Они обеспечивают нормальное переваривание крови в кишечнике пиявки.) И, наконец, к работе подключаются белки, обеспечивающие качественное консервирование запасенной крови. (Они предотвращают высыхание крови и подавляют рост патогенных бактерий в кишечнике пиявки.)

Но самое любопытное, что от адаптации кровососов в выигрыше оказалась и ее потенциальная жертва. Взять хотя бы белки секрета медицинской пиявки.

Одни из них оказывают влияние на иммунитет и патогенную микрофлору. Вторые — влияют на стенки сосудов. Третьи — на движение крови и лимфы.

Для пиявки возможности первых оборачиваются помощью в обеззараживании запасов пищи и защитой от натиска патогенов. Для потенциальной жертвы — противовоспалительным, бактериостатическим и иммуностимулирующим эффектами. (При постановке пиявки органы кроветворения жертвы, стремясь восстановить потери, «выбрасывают» новые форменные элементы крови, что, в свою очередь, приводит к повышению ее иммунологических свойств.)

Вторая группа ферментов облегчает пиявке прогрызание сосудов, а в отношении жертвы проявляет антиатеросклеротическое и антиишемическое действие. Третья позволяет пиявке — причем без особых усилий — отсосать побольше крови и, в то же время, оказывает на жертву гипотензивное и лимфогонное действие.

Среди известных на сегодняшний день белков пиявочного секрета гиалуронидаза и коллагеназа, саратин и калин, бделлины, эглины, апираза и кининазы, антисклеротический фактор — холинэстераза, дестабилаза, гирудин и ингибиторы факторов Ха и XII свертываемости крови.

Гиалуронидаза и коллагеназа, разрушая важнейшие компоненты межклеточного матрикса — гиалуроновую кислоту и коллаген, «прокладывают путь» другим биологически активным соединениям пиявочного секрета, облегчая их проникновение в организм жертвы. Саратин и калин препятствуют прилипанию тромбоцитов к поврежденным стенкам сосудов. Бделлины и эглины, ингибирующие протеолитические ферменты, вырабатываемые активированными пиявочным секретом тучными клетками подкожной клетчатки организма жертвы, и фермент апираза, отщепляющий остаток фосфорной кислоты от АТФ, обеспечивают мощный противовоспалительный эффект пиявочного секрета. Кининазы блокируют действие медиаторов боли.

Ингибитор фактора Ха — образование тромбина из протромбина. Ингибитор фактора XII препятствует «срабатыванию» пускового механизма свертывания крови и стимулированию фибринолитической активности и активации кининовой системы в организме жертвы. Гирудин, связываясь с тромбином, блокирует его протеолитическую «деятельность». Благодаря этому свойству гирудин получает возможность ощутимо влиять на все этапы процесса свертывания крови, где в качестве ведущего коагулянта выступает тромбин.

Причем в исследованиях in vitro и in vivo, гирудин, выделенный из пиявочного секрета, проявляет себя как антикоагулянт быстрого действия. В качестве орального средства гирудин использовать нельзя — при попадании в желудочно-кишечный тракт под воздействием протеолитических ферментов он утрачивает способность связываться с тромбином. Однако при внутривенном введении его антикоагулирующий эффект проявляется практически мгновенно. Правда, продолжается недолго — от 15 до 45 минут (в зависимости от дозы). При внутримышечном введении антикоагулирующий эффект достигает максимума через час и длится от 4 до 5 часов. При подкожном введении эффект наступает еще позже, через два часа, зато длится вдвое дольше, до 8–10 часов.

При местном применении гирудин оказывает противовоспалительное действие. Кроме того, гирудин наделен способностью оказывать бактериостатический, а в отношении некоторых патогенных микроорганизмов и бактерицидный эффект.

Дестабилаза, как и гирудин, славится способностью влиять на процессы свертывания крови. Но реализуется ее способность иначе — подавлением агрегации кровяных пластинок с помощью неизвестного пока механизма и за счет «разрезания» ковалентных (т. е. изопептидных) связей, скрепляющих боковые цепи стабилизированного (т. е. полимеризованного) фибрина. Действуя таким образом, фермент как бы разделяет фибрин-полимер на фрагменты, растворимые в кровяной плазме. И что особенно важно, присутствие дестабилазы в крови нисколько не сказывается ни на нестабилизированном фибрине (т. е. фибрине-мономере), ни на его предшественнике — фибриногене.

При этом на стабилизированный фибрин фермент воздействует настолько медленно, что к моменту полного рассасывания тромбов защищавшиеся ими ткани успевают регенерировать и восстановить свои функции. Кстати говоря, точно так же — медленно и осторожно — фермент воздействует на изопептидные связи любых белков. Именно этим свойством дестабилазы гирудологи объясняют способность пиявок значительно замедлять развитие катаракты. Дело в том, что помутнение хрусталика вызвано перестройкой молекул β-кристаллина. Точнее, их объединением с помощью изопептидных связей. Дестабилаза же, не разрушая самих белковых молекул, разрезает образовавшиеся связи. Вполне возможно, что дестабилаза как таковая позволит успешно лечить катаракту. По крайней мере, некоторые врачи на это очень рассчитывают.

Замечу, что это далеко не полный перечень функциональных белков пиявочного секрета. К сожалению, идентифицировать, охарактеризовать и оценить количественное содержание абсолютно всех белков, секретируемых клетками слюнных желез, закодированных в геноме медицинской пиявки, пока не представляется возможным. Главным образом, из-за отсутствия сведений об этом самом геноме. Но получить сведения о высокомолекулярной фракции секрета слюнных желез все же удалось.

С помощью высокочувствительных методов разделения и анализа белков — электорофореза в градиентном геле по методу Лэммли, изоэлектрофокусирования белков (опять-таки методом электрофореза) и чип-технологий, предполагающих масс-спектрометрическое исследование хроматографических фракций белков, — авторы исследования впервые показали, что в высокомолекулярной фракции секрета содержится более сотни (!) белков, различающихся по молекулярным массам и изоэлектрическим точкам. Из известных белков они выявили лишь гиалуронидазу, саратин, калин, дестабилазу и гирудин. По версии исследователей, ингибитор фактора Ха они не смогли обнаружить из-за того, что в литературе приводится молекулярная масса рекомбинантного ингибитора фактора Ха — продукта мутантного кодирующего гена. А другие функциональные белки — по причине их чрезвычайно низкого содержания в секрете слюнных желез медицинской пиявки. Так ли это на самом деле, однозначно сказать нельзя: нужны дополнительные исследования, как, впрочем, и для выяснения функций и структуры ранее неизвестных белков, обнаруженных в высокомолекулярной фракции пиявочного секрета, — их еще предстоит изучить.

Версии

За неимением единого мнения специалисты выдвигают самые разнообразные версии механизма реализации лечебного эффекта гирудотерапии.

По одной из трех наиболее популярных версий, терапевтический эффект обусловлен местным воздействием самой медицинской пиявки, секретом ее слюнных желез. По второй — рефлекторным воздействием. По третьей — общим воздействием биологически активных веществ пиявочного секрета.

Адепты первой версии полагают, что успешное применение гирудотерапии в стоматологической практике и пластической хирургии, при суставных и кожных болезнях, при травмах, нагноении послеоперационных швов и целом ряде хирургических заболеваний — тромбофлебите, рожистом воспалении, геморрое, варикозном расширении вен, абсцессах и фурункулезах — связано с несколькими обстоятельствами.

Во-первых, со способностью секрета слюнных желез, попавшего в ранку, посредством сигнальных рецепторных механизмов влиять на микроциркуляторное русло, микролимфообращение, тучные клетки и другие системы организма. (К примеру, блокировать гемостаз микроциркуляторного русла, тем самым стимулируя довольно продолжительную кровоточивость.) Во-вторых, с противовоспалительным, обезболивающим и бактериостатическим, а иногда и бактерицидным эффектами компонентов пиявочного секрета. И, в-третьих, с механическим воздействием самой пиявки, которая, присосавшись к жертве, создает в месте укуса и в близлежащих тканях отрицательное давление, усиливая, таким образом, приток крови к поврежденным тканям. Затянувшееся кровотечение, в свою очередь, способствует уменьшению локальных воспалительных отеков и венозного застоя в очагах поражения.

Приверженцы второй версии считают, что целительное действие медицинской пиявки реализуется кожно-висцеральным путем, чем, собственно говоря, и объяснятся то, что в гинекологии, неврологии, урологии и офтальмологии часто практикуется назначение пиявок в кожных зонах, связанных иннервацией с тем или другим органом. (Интересно, что пиявка сама по себе стремится присосаться именно в такой зоне.)

Сторонники третьей версии во главу угла ставят воздействие биологически активных веществ пиявочного секрета на рецепторы различных типов клеток. (Именно таким путем, как выяснилось, осуществляется влияние секрета слюнных желез медицинской пиявки на транспорт одновалентных катионов и двухвалентных ионов кальция в тромбоциты человека.) В то же время они допускают, что общее воздействие секрета может быть обусловлено и непосредственным проникновением пиявочного секрета в лимфо- и кровоток.

Вместе с тем часть гирудологов полагает, что рефлекторный путь воздействия пиявок на организм «неотделим от одновременного многопланового гуморального влияния биологически активных соединений пиявочного секрета».

Для полноты картины стоит упомянуть о версии группы российских гирудологов.

В рамках этой концепции энергоинформационное поле человека — или, если угодно, его аура — является проявлением еще одной, ранее неизвестной, защитной функции организма. Болезнь сопряжена с «повреждением» энергоинформационного поля, а лечебный эффект гирудотерапии — с энергоинформационным (проще говоря, с волновым) воздействием медицинской пиявки, направленным на восстановление этого самого «поврежденного поля». В подтверждение своих слов авторы концепции ссылаются на исследования, в ходе которых они, во-первых, зарегистрировали акустические волны, испускаемые пиявкой во время кровососания. Во-вторых, зафиксировали изменение энергоинформационного поле пациента, вызванное акустическим излучением пиявок.* И, в-третьих, обнаружили четыре различных типа реагирования на гирудотерапию:

  • суперэргический, при котором максимальный прирост площади свечения достигает 10% (встречается в 14% случаев);
  • гиперэргический, при котором прирост площади свечения колеблется от 5,1% до 10% (встречается в 15% случаев);
  • нормоэргический, при котором прирост площади свечения варьирует от 1% до 5% (встречается в 39% случаев);
  • гипоэргический, при котором прирост площади свечения не превышает 1% (встречается в 39% случаев).

* Изменение энергоинформационного поля оценивалось методом газоразразрядной визуализации по изменению Кирлиановского свечения относительно исходного состояния. Или, другими словами, по изменению площади свечения газового разряда, возникающего вблизи поверхности исследуемого объекта, находящегося в достаточно сильном электрическом поле.

Мало того, по утверждению авторов концепции, полученные результаты существенно расширяют спектр лечебных свойств медицинской пиявки, позволяют оценить и даже спрогнозировать эффект гирудотерапии.

Одни гирудологи, считая энергоинформационную модель обоснованной, ратуют за внедрение в клиническую практику метода газоразрядной визуализации (т. е. эффекта Кирлиана). Другие же (и таких большинство) усматривают в проведенных изысканиях всего лишь попытку подвести научную базу под «энергоинформационные болезни человека» и биоэнергетическое действие гирудотерапии.

Что касается интерпретации реакций, развивающихся на приставку пиявки, то и здесь о едином мнении говорить не приходится.

Большинство специалистов считают реакции такого рода «осложнением, аллергией, результатом вносимой инфекции и даже инфекционным процессом, обусловленным патогенными микроорганизмами, попадающими в ранку вместе со слюной пиявки». А посему в случае их появления рекомендуют назначать антибиотики, антигистаминные препараты и даже кортикостероиды.

Некоторые гирудологи трактуют подобные реакции как «приставочные». На их взгляд, среди «приставочных реакций» следует выделить три степени (в зависимости от выраженности местных и общих проявлений), а также дифференцировать их с нагноением, аллергической реакцией и аэромонадным сепсисом с явлениями фурункулеза.

В то же время, есть мнение, что подобные реакции следует интерпретировать как постагрессивный синдром — «ответное реагирование организма в виде местных и общих, специфических и неспецифических реакций на введение биологически активных соединений секрета слюнных желез пиявки».

По их мнению, характер и степень выраженности этого синдрома, с одной стороны, обусловлены индивидуальными особенностями организма, его гомеостазисом, его местной и общей реактивностью. С другой — количественными и качественными характеристиками биологически активных соединений пиявочного секрета. В связи с чем имеет смысл, не прибегая к лекарственным препаратам, корригировать ответ организма средствами и методами натуропатии. (К примеру, мазями, содержащими биологически активные соединения секрета слюнных желез пиявок.) Что до постпиявоячного кровотечения, в том числе и чрезмерного, то в рамках этой версии и оно расценивается как постагрессивный синдром, как местная естественная ответная реакция организма в системе гемостаза на повреждение тканей и последующее проникновение биологически активных соединений пиявочного секрета. И хотя многие специалисты трактуют чрезмерное постпиявочное кровотечение как осложнение, требующее применения гемостатических препаратов, авторы версии арстиагрессивного синдрома считают такой подход ошибочным в силу различной природы сосудистых и постпиявочных кровотечений. Кроме того, на их взгляд, выраженность различных проявлений постагрессивного синдрома, включая интенсивность кровотечения, особенно после первого сеанса гирудотерапии, помогает врачу выбрать верную тактику лечения.

Как бы то ни было, но в современной гирудотерапии используются пиявки, выращенные на биофабриках и прошедшие медицинский контроль. Повторное использование пиявок у разных больных категорически запрещено по причине высокой распространенности таких грозных болезней как, к примеру, СПИД или вирусные гепатиты. Что касается повторного использования пиявок у одного и того же больного, то здесь мнения гирудологов разделились. Одни утверждают, что если сразу же после сеанса из пиявки удалить кровь, то после двух-трех недель «голодной» диеты ее можно использовать снова. (Для удаления крови пиявку следует натереть солью, но ненадолго, иначе она может заболеть и даже погибнуть.) Другие считают повторное использование пиявок нецелесообразным, поскольку за это время, да еще и в неконтролируемых условиях пиявка просто не успевает «восстановиться».

Абсолютных противопоказаний к гирудотерапии немного — кахексия, анемия и, как ни странно, кровоточивость и гемофилия. Странно, потому что, со времен Захарьина, накоплен немалый опыт остановки массивных кровотечений с помощью пиявок. К тому же сравнительно недавно при изучении кривой тромбоэластограммы и показателей коагуляции крови в процессе гирудотерапии выяснилось, что гирудин не снижает, а корригирует процесс свертывания крови. А это означает, что медицинскую пиявку можно использовать как для кровопускания, так и для купирования кровотечения.

(Не забывая при этом о «табу» на одновременное назначение пиявок и антикоагулянтов.)

Клинические примеры

Пример № 1. Применение гирудотерапии и гирудофармакотерапии в лечении тромбозов глубоких вен нижних конечностей, язвенной формы посттромбофлебического синдрома и осложнений ожогов, обусловленных нарушениями кровообращения в поврежденных тканях и трансплантируемых лоскутах.

Как показывает опыт Института неотложной и восстановительной хирургии им. В. К. Гусака АМН Украины, при тромбозе глубоких вен нижних конечностей ежедневная постановка пиявок в проекции пораженной глубокой вены обеспечивает купирование отека и воспаления в области тромбоза, активирует фибринолиз и предупреждает ретромбоз.

При язвенной форме посттромбофлебического синдрома ежедневная аппликация пиявок по периферии ран, на расстоянии двух-трех сантиметров от их края, в места наибольшего затвердения и отека с последующей обработкой пораженного участка конечности гелем «ГирудоПрокт» улучшает микроциркуляцию в пораженном сегменте. (Для справки. Действующие вещества «ГирудоПрокт» — экстракт медицинской пиявки, метилурацил, экстракты конского каштана и облепихи. Вспомогательные — вода, крабомер, триэтаноламин, анестезин, метилпарабен, бутилоксианизол, бронопол и ароматизатор.)

В ранний послеоперационный период использование пиявок на аутотрансплантанте с последующей обработкой лоскута гелем «Синяк-off» улучшает микроциркуляцию и питание тканей, устраняет венозный застой и ишемию лоскута, усиливает фагоцитоз и клеточный обмен.

Пример № 2. Применение гирудотерапии в лечении фурункулов носа.

Как известно, в основе гнойно-воспалительных заболеваний лежит дестабилизация клеточных мембран, обусловленная, главным образом, активацией перекисного окисления липидов (ПОЛ). И чем выраженнее и обширнее воспалительный процесс, тем выше уровень продуктов ПОЛ в крови.

Что касается больных с фурункулами носа, то у них, судя по данным лабораторных исследований, активизируются процессы перекисного окисления липидов при одновременном угнетении антиоксидантной системы. Применение пиявок — либо после вскрытия и дренирования гнойника, либо в инфильтративной стадии на фоне консервативной терапии — приводит к более быстрой нормализации перекисного окисления липидов и ускоряет выздоровление в сравнении с контрольной группой больных. На основании полученных результатов исследователи предлагают использовать показатели ПОЛ в качестве объективного лабораторного критерия тяжести гнойно-воспалительного процесса и для оценки эффективности гирудотерапии.

Пример № 3. Применение гирудотерапии в условиях кардиологического стационара.

Как показал многолетний опыт российских и украинских специалистов, положительный эффект гирудотерапии при стенокардии, остром инфаркте миокарда, постинфарктном атеросклерозе и пороках сердца проявляется:

  • улучшением самочувствия больных;
  • улучшением сна и аппетита;
  • купированием или уменьшением боли в области сердца, боли и чувства тяжести в области правого подреберья, одышки, головной боли и головокружения:
  • заметным уменьшением отеков нижних конечностей;
  • нормализацией размеров печени;
  • увеличением суточного диуреза.

Судя по данным ЭКГ, сразу после отпадения пиявок у всех больных отмечается улучшение венечного кровоснабжения. У некоторых — улучшение или нормализация сократительной функции сердечной мышцы. Судя по данным лабораторных исследований, у всех больных в процессе гирудотерапии нормализуется работа системы свертывания крови.

Литература

  1. Метод газоразрядной визуализации // http://kti/spb.ru
  2. Каменев Ю. А. Пиявки (гирудотерапия).— Изд-во С.-П. Университета экономики, 1998.
  3. Гирудотерапия и гирудофармакология /Под редакцией Г. И. Никонова.— М., 1996.
  4. Исаханян Г. С. Пути реализации лечебного эффекта /Сборник тезисов VIII Конференции Ассоциации гирудологов «Гирудо-2003».— М., 2003.
  5. Баскова И. П. и др.Современные проблемы гирудотерапии / Сборник тезисов VIII Конференции Ассоциации гирудологов «Гирудо-2003». — М., 2003.
  6. Баскова И. П. и др. Профилирование белков секрета слюнных желез медицинской пивки// http://kti/spb.ru




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика