Логотип журнала "Провизор"








Достижения современной ревматологии

Последняя четверть ХХ века убедительно показала, что болезни костей и суставов занимают все больший удельный вес в заболеваемости людей старше 50 лет, а проспективные демографические исследования предсказывают удвоение числа жителей этого возраста в мире к 2020 году.

В настоящее время становится все более очевидным, что заболевания костно-суставного аппарата существенно ухудшают качество жизни людей из-за постоянных болей, нарушения функциональной активности, потери свободы перемещения, отягощая тем самым жизнь не только самого больного и его семьи, но и общества в целом.

1–2 апреля 2004 года в Харькове состоялась международная научно-практическая конференция «Ревматология: проблемы и перспективы», организованная Министерством здравоохранения Украины, Харьковской медицинской академией последипломного образования, Харьковскими областным и городским отделами здравоохранения, ЦКБ № 5 г. Харькова. Кстати, конференция состоялась впервые после 7-летнего перерыва. Как и все мероприятия такого масштаба, организованные при участии заведующего кафедрой терапии ХМАПО проф. И. Г. Березнякова, конференция блистала составом докладчиков: проф. О. Я. Бабак (Харьков), проф. Н. А. Корж (Харьков), проф. В. Г. Руденко (Одесса), проф. Н. В. Чичасова (Москва), член-корр. РАМН, проф. Е. Л. Насонов (Москва) и, конечно же, «легенда» российской ревматологии, академик РАМН, проф. В. А. Насонова (Москва).

Ревматические заболевания сопровождаются серьезным бременем: 40% людей в возрасте старше 70 лет страдают остеопорозом коленных суставов; 80% больных с остеоартрозом имеют некоторые ограничения в движении, а 25% из них не могут справиться с основными ежедневными жизненными обязанностями; ревматоидный артрит через 10 лет после начала заболевания приводит к нетрудоспособности, что выражается в полном прекращении работы не менее чем у 51% больных; боль в нижней части спины достигает масштабов эпидемии, поскольку ее испытывают почти 80% людей в какой-либо из периодов своей жизни; только в 1990 г. произошло 1,7 миллионов переломов шейки бедра во всем мире, а к 2050 г. их число, как ожидают, превысит 6 миллионов. Переломы, связанные с остеопорозом, составляют большую часть всех переломов и обусловленных ими смертности и расходов. Болезни костно-суставно-мышечного аппарата сопровождаются стойкими болями, которые большинством переносятся молча, а страдающие ими люди не лоббируют свое право получения необходимой помощи.

Из доклада проф. Н. А. Коржа (Харьков) «Артроз: патогенез, клиника, лечение»:

— Болезни опорно-двигательного аппарата, к которым относится и остеоартроз, имеют большое социально-экономическое значение из-за их высокой распространенности, частого развития инвалидности больных, особенно старших возрастных групп, а также связанного с этим снижения качества жизни пациентов.

Выделить какую-то одну причину в развитии ОА довольно сложно. Среди значимых факторов риска развития ОА следует отметить возраст пациентов (с возрастом хрящ становится менее эластичным, что существенно увеличивает его подверженность различным повреждениям), избыточную массу тела, наследственную предрасположенность, аномалии развития костно-мышечной системы, в том числе гипермобильность суставов, дисгормональные нарушения, другие заболевания внутренних органов (сахарные диабет, артериальная гипертензия), метаболический синдром и ряд других. Развитию ОА, в том числе и в молодом возрасте, могут способствовать одномоментные травмы, сопровождающиеся повреждением суставно-связочного аппарата.

Основным и инициальным симптомом ОА является боль в пораженных суставах, причиной которой может быть реактивный синовиит, избыточное давление на субхондральную кость, спазм околосуставных мышц, дегенеративные изменения около- или внутрисуставных связок, развитие остеофитоза и др. На начальных стадиях заболевания болевой синдром выражен незначительно, в далекозашедших стадиях ОА боль сохраняется практически постоянно.

В большинстве случаев только адекватная патогенетическая терапия способствует стабилизации артрозного процесса и предотвращению дальнейшего прогрессирования заболевания.

Существует несколько способов защиты суставов. Препараты, используемые для лечения ОА, включают в себя три класса лекарственных средств. К первому относятся симптоматические препараты немедленного действия, а именно анальгетики и НПВП, способные быстро уменьшать боль, припухлость, скованность и улучшать функцию суставов. В противоположность им выделяют группу препаратов, модифицирующих структуру болезни, хотя до сих пор ни для одного препарата не подтверждено истинное хондропротективное действие у человека. Промежуточное положение занимают симптоматические средства медленного действия (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат). Вместе с тем, в настоящее время существуют данные о том, что последние могут рассматриваться в качестве потенциальных препаратов, модифицирующих структуру болезни, что поднимает вопрос об их назначении уже на ранних стадиях ОА.

Как отметил в своем докладе «Новая линия хондропротекторов в лечении заболеваний суставов» проф. В. Г. Руденко (Одесса), исследования последних лет, выполненные с учетом современных требований доказательной медицины, показали, что хондропротекторы способны изменить течение болезни.

В основе патогенеза ОА лежит деполимеризация белково-полисахаридных комплексов внеклеточного матрикса с ухудшением его гидрофильных свойств и нарушением функций хондроцитов. Это приводит к утрате физиологических свойств хряща, в последующем — к появлению трещин, эрозий и деструкции.

Основными хондропротекторами являются глюкозамин и хондроитин сульфат, поскольку они относятся к естественным метаболитам хрящевой ткани. Глюкозамин является аминомоносахаридом, в организме он используется хондроцитами как исходный материал для синтеза протеогликанов, глюкозаминогликанов и гиалуроновой кислоты. Хондроитин сульфат образуется из глюкозамина.

При пероральном приеме оба хондропротектора хорошо всасываются. Эти препараты имеют отчетливую тропность к суставному хрящу, ингибируют процессы хондролизиса (за счет торможения активности коллагеназ), препятствуют повреждающему действию НПВП на хондроциты и матрикс хряща. Наряду с усилением анаболических и ослаблением катаболических процессов, глюкозамин и хондроитин сульфат проявляют выраженное противовоспалительное действие.

В клинических исследованиях у больных ОА продемонстрирована эффективность глюкозамина и хондроитин сульфата в отношении болевого синдрома и функционального состояния суставов. При этом установлено, что при лечении в течение трех месяцев больных с ОА коленных и тазобедренных суставов глюкозамин в дозах 800–1500 мг в сутки обеспечивал достоверное снижение изучаемых параметров — по визуальной аналоговой шкале и альгофункциональному индексу Лекена. Эффект глюкозамина достоверно превосходил плацебо и был эквивалентен эффекту ибупрофена и диклофенака. Совместное с ними применение глюкозамина позволило снизить дозу НПВП или отказаться от их приема, что весьма важно, учитывая опасные осложнения, оказываемые НПВП на желудочно-кишечный тракт. В большинстве клинических исследований, в которых сравнивался эффект хондроитин сульфата и НПВП, отмечалось, что хондроитин сульфат в дозе 1200 мг в сутки так же эффективен, как большинство НПВП в терапевтических дозах, и более эффективен, чем плацебо.

Дополнительным фактором, объясняющим противовоспалительное действие хондроитин сульфата, может быть его антитромботический эффект. Ввиду структурной близости к гепарину хондроитин сульфат способствует улучшению синовиальной и субхондральной микроциркуляции.

Хондропротекторы уступали НПВП лишь по скорости наступления эффекта — действие глюкозамина (суточная доза — не менее 1500 мг в сутки) обычно наступало на 2–3 неделе лечения, а хондроитин сульфата (его суточная доза составляет 1000–1500 мг) — на 4–6 неделе лечения. Хотя эффект хондропротекторов реализовался позднее, чем НПВП, он держался более длительно после прекращения лечения.

Немаловажным преимуществом хондропротекторов является хорошая переносимость и отсутствие токсичности.

На первом этапе лечения больного ОА (2–4 неделя), особенно при наличии болевого синдрома, хондропротекторы следует сочетать с НПВП. В последующем доза НПВП может быть снижена за счет нарастающего эффекта хондропротекторов, либо НПВП могут быть отменены, что повышает безопасность лечения. Продолжительность приема хондропротекторов, учитывая особенности их действия, должна быть не менее 12 недель. Наилучшие результаты дает длительная — до 1–3 лет — терапия хондропротекторами, при этом возможна прерывистая схема лечения.

Из доклада академика РАМН, проф. В. А. Насоновой (Москва) «Ранняя диагностика и лечение подагры: профилактика системных осложнений»:

— К концу ХХ века подагру стали рассматривать как болезнь накопления уратных кристаллов в структуре сустава, подкожной клетчатке и костях, почках в виде уролитиаза или тубулярной нефропатии.

В последнее время распространены критерии S. Wallace и соавторов (1997 г.), рекомендованные ВОЗ в 2000 г. для широкой клинической практики в связи с решением ООН и ВОЗ о проведении Международной декады костей и суставов (2000–2010), основная цель которой — раннее распознавание, лечение и предупреждение наиболее распространенных костно-суставных болезней.

Итак, классификационные критерии диагноза подагры:

а) наличие характерных мононатриевых уратных кристаллов в синовиальной жидкости;

в) подтвержденный тофус (химическим анализом или поляризационной микроскопией);

с) наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков:

  1. Максимальное воспаление сустава в 1 день.
  2. Наличие более чем одной атаки артрита.
  3. Моноартрит.
  4. Покраснение суставов.
  5. Боль и воспаление плюснефалангового сустава (ПФС) одного пальца.
  6. Асимметричное воспаление ПФС.
  7. Одностороннее поражение тарзальных суставов.
  8. Подозрение на тофусы.
  9. Гиперурикемия.
  10. Асимметричное воспаление суставов.
  11. Субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании.
  12. Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости.

Однажды начавшаяся и вовремя нелеченная или плохо леченная подагра продолжает прогрессировать, что подтверждается обнаружением микротофусов при исследовании суставов, почек и других органов методом магнитно-резонансной томографии. Последнее обстоятельство послужило основанием для выделения трех стадий естественного прогрессирующего течения подагры: острый подагрический артрит, межприступная подагра и хроническая тофусная подагра.

НПВП являются препаратами выбора в терапии острого приступа подагры. Ибупрофен 800 мг 3–4 раза в сутки, индометацин или диклофенак в дозах до 200 мг в сутки — обычно применяемые препараты. Возлагаются определенные надежды на применение селективных ингибиторов ЦОГ-2, хотя терапевтический эффект при лечении интенсивных воспалительных кризисов не был оценен.

Назначение колхицина — один из древнейших методов купирования острого подагрического артрита. Эффект колхицина является столь ярким, что его ранее считали диагностическим признаком подагры. Необходимо помнить, что лечение колхицином бывает более успешным в случае назначения его в первые сутки и даже часы после развития приступа.

Хороший эффект применения глюкокортикостероидов при остром приступе известен давно. Метод считается безопасным и показан при невозможности применения НПВП или колхицина при непереносимости препаратов, почечной недостаточности, язвенном поражении ЖКТ.

Подготовила Алена Сазонова





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика