Логотип журнала "Провизор"








Медицина на расстоянии

Л. В. Львова, канд. биол. наук

В России, где телемедицина признана одним из трех основных направлений социального применения телекоммуникационных технологий, повсеместно создаются телемедицинские центры и вводятся стандарты, функционируют фонд «Телемедицина» и Координационный совет Минздрава по телемедицине, а телемедицинские технологии активно внедряются в систему первичной помощи, наиболее приближена к пациенту. У нас ситуация, мягко говоря, иная. Какая именно, рассказывает директор фирмы-производителя телемедицинского оборудования, кандидат технических наук Роман Владиславович Павлович.

Возможности телемедицины велики. Это и видеоконференции, позволяющие коллегам обмениваться мнениями по поводу той или иной научной проблемы, будучи на расстоянии тысяч километров друг от друга. Это и дистанционное обучение, обеспечивающее возможность профессионального роста медицинских специалистов, вплоть до получения дипломов зарубежных вузов, исповедующих методику «открытого обучения». Это и консультации в режиме «отложенного времени» на основе обмена данными клинических, лабораторных и инструментальных исследований. Это и консультации в режиме реального времени, предполагающие передачу информации непосредственно от пациента на приемный терминал врача-консультанта.

По сути, непосредственное отношение к практической медицине имеют видеоконференции и консультации в режиме отложенного или реального времени.

Участие в видеоконференциях и консультации в режиме отложенного времени — удовольствие не из дешевых. Судите сами.

Необходимый комплект оборудования потенциальному участнику виртуальных конференций выльется в сумму, превышающую 10 тыс. грн. Еще около тысячи гривень ему придется выложить за подключение выделенного канала связи, поскольку без оного можно лишь обмениваться электронными посланиями с коллегами. (Да и то с большими проблемами по причине не всегда хорошего качества телефонной связи.) К этому следует приплюсовать абонплату за выделенный канал (в лучшем случае — гривень двадцать) и ежемесячную плату компании-провайдеру: в гривень сто сорок, как минимум, обойдутся 100 Мб (что составляет примерно 15–20 минут сжатого цветного видео) и по 70–80 копеек за каждый последующий мегабайт информации.

Так что сумма набегает приличная. Даже без учета стоимости современных диагностических приборов, обеспечивающих ввод цифровой информации в компьютер. При нынешнем финансировании медицины участие в видеоконференциях и консультации в режиме отложенного времени при всей их несомненной пользе доступны лишь немногим ведущим медучреждениям Украины, таким, к примеру, как Харьковская центральная клиническая больница № 5, где уже несколько лет успешно развиваются оба направления. (Кстати сказать, профессиональный уровень специалистов клиники получил высокую оценку коллег из США и Германии: как правило, первоначальные диагнозы подтверждаются и пациентам назначается лечение, ничем не отличающееся от терапии, которую в аналогичных случаях получают пациенты американских и европейских клиник.)

Если говорить о сельских амбулаториях и медпунктах, то для них участие в видеоконференциях и виртуальное общение с зарубежными коллегами — недоступная роскошь. Другое дело консультации в режиме реального времени со специалистами дистанционных диагностических центров, не требующие столь больших затрат, как две вышеупомянутые отрасли телемедицины, и в то же время позволяющие существенно повысить качество диагностики.

В нынешнее время персональный компьютер — это необходимый инструмент для познания мира и общения между людьми. Он стал неотъемлемым атрибутом в каждом доме, офисе, студии и клиники. Интернет-магазин NEON, сайт: http://www.neon.zp.ua/, предлагает различные по своему функционалу и производительности современные компьютеры, от простых рабочих лошадок до будоражащих ум видеографических станций. К примеру, когда речь идет о больных кардиологического профиля, консультация с врачом-кардиологом областного кардиодиспансера или областной клинической больницы помогает сельскому врачу своевременно уточнить диагноз и принять правильное решение о госпитализации пациента. В некоторых областях Украины подобные консультации уже стали реальностью. Проводятся они обычно двумя способами.

Первый способ предполагает наличие в сельской амбулатории 3/6/12-канального переносного электрокардиографа, как правило, оснащенного термопринтером и ЖКИ-экраном, который позволяет не только записать, распечатать и обработать ЭКГ пациента, но и передать файл данных через модем по протоколам цифровой связи на компьютер дистанционного диагностического центра. Всем этим требованиям удовлетворяет отечественный электрокардиограф «ЮКАРД-200».

Второй способ предполагает наличие в сельской амбулатории телеметрического электрокардиографа-передатчика карманного размера, способного совместить запись нескольких кардиограмм пациента с немедленной или отложенной передачей сигнала по телефонной линии в дистанционный диагностический центр. При этом способе передачи ЭКГ необходимость в модеме у передающей стороны отпадает, поскольку в электрокардиографе-передатчике все функции оцифровки, сжатия и передачи сигнала ЭКГ выполняет встроенный микропроцессор. По такому принципу работает отечественная 12-канальная цифровая система «TELECARD».

Обе системы — и «ЮКАРД-200», и «TELECARD» — могут работать как по обычным линиям связи, так и на базе стандартов NMT, GSM-900 и GSM-1800. Вся разница в том, что система «ЮКАРД-200», в отличие от системы «TELECARD», нуждается в подключении либо внешнего модема, либо мобильного телефона со встроенным модемом.

Объективности ради надо заметить, что транстелефонная электрокардиография — вещь в медицине не новая. Но долгое время врачи-кардиологи были настроены по отношению к ней весьма скептически. И не без оснований: качество электрокардиограмм, передаваемых по телефону, зачастую оставляло желать лучшего, что, естественно, снижало их диагностическую ценность. Причин тому, по словам Романа Павловича, несколько.

Причина первая — использование аналоговой передачи данных, которая в силу своих особенностей, качество переданной кардиограммы ставила в прямую зависимость от качества телефонной связи. (Проще говоря, помехи на линии неизбежно приводили к зашумлению кардиограммы.)

Причина вторая — несинхронная, пошаговая передача каналов, при которой врач-консультант получал всю необходимую информацию не сразу, а порционно, по частям. После чего из этих самых частей ему приходилось восстанавливать картину в целом.

Причина третья — отсутствие на передатчике индикации плохого контакта электродов, при котором вместо полезного сигнала может передаваться все, что угодно, и чтобы отличить технические сбои от кардиологических проблем остается уповать разве что на интуицию.

Причина четвертая — неправильное наложение электродов (т. е. смещение относительно стандартных точек наложения) и, как следствие — гипердиагностика или пропуск патогномичных эффектов. Не лучшим образом на качестве кардиограммы сказывается и использование упрощенных, суррогатных электродов.

Причина пятая — размещение электродов в едином поясе (т. е. вдоль одной линии), используемое во многих системах транстелефонной электрокардиографии. Поставить правильный диагноз по такой нестандартной кардиограмме — задача непростая, требующая от врача-кардиолога определенных навыков.

В идеале же транстелефонный электрокардиограф должен представлять собой стандартный 12-канальный прибор с автоматическим индикатором неправильного наложения электродов с синхронной передачей всех каналов, и к тому же он должен иметь цифровую связь с центральной станцией. (Если не вдаваться в технические подробности, то цифровая передача — вне зависимости от шумов телефонной линии — обеспечивает абсолютно точную передачу информации. Отличие же между цифровой и аналоговой передачей примерно такое же, как между обычной аудиокассетой и CD-rom)

Центральная станция, в свою очередь, должна сообщать о нарушении связи и/или обеспечивать автоматическую коррекцию сбоев. Вся же система в целом должна быть адаптирована к отечественным линиям связи, дабы бесперебойно работать в наших условиях. Кроме того, желательно, чтобы система работала в режиме одного звонка: это позволит кардиологу-консультанту после получения и расшифровки электрокардиограммы выяснить у лечащего врача интересующие его (т. е. консультанта) вопросы и уже после этого «вынести окончательный вердикт».

Восемь лет назад с учетом недостатков имеющихся на тот момент систем дистанционной электрокардиографии и «портрета» идеального транстелефонного электрокардиографа специалистами предприятия «Компания TREDEX» была начата разработка системы транстелефонной электрокардиографии — «TELECARD». За эти годы «TELECARD» пережил четыре модификации. В создании прибора принимали участие программисты и инженеры А.Б. Самитов, А.С. Калентьев, В. Е. Билимович и др.

Что касается самого ЭКГ-сигнала, то после снятия и усиления он подвергается оцифровке, затем поступает на процессор, в сжатом виде записывается в «памяти» и потом опять-таки в сжатом виде под управлением все того же процессора осуществляется его передача либо по телефонной линии, либо через портативную радиостанцию речевого диапазона с достаточно большим — около 20 км — радиусом действия. Второй вариант может оказаться полезным в практике медицины катастроф, в труднодоступных или отдаленных районах. Единственное, что требуется для его реализации, помимо передатчика-кардиографа и передающей радиостанции, это наличие у врача-консультанта приемной радиостанции, подключенной к ноут-буку. Что касается первого варианта, то возможности передающего устройства системы таковы, что электрокардиограмма, причем хорошего качества, пройдет даже при очень плохом качестве телефонной связи. При этом за счет отказа от режима Data Transmission при использовании мобильной связи разработчикам удалось заменить систему трехзвонковой передачи ЭКГ в дистанционный диагностический центр, когда первым звонком сообщается о передаче электрокардиограммы, во время второго звонка осуществляется передача ЭКГ и во время третьего — врач-консультант выносит свой вердикт системой передачи ЭКГ в режиме одного звонка.

В Украине аналоги системы «TELECARD» отсутствуют. Так что сравнивать ее можно лишь с зарубежными системами (таблица).

 

Таблица. Сравнительный анализ некоторых технических характеристик современных систем передачи ЭКГ по телефону

ПараметрTelecardHeartrak XL Biolog 30001Heart View P12/8Life Watch LR Life Watch ERPERModel 1200 MonitorГеолинкДИОКС 01-ЭКГ
Страна Украина, ХарьковСШААвстралияИзраильСШАСШААвстралияСШАРоссия, МоскваРоссия, Саратов
Количество отведений 121/36/128 12 (8–2–2)111113/12
Тип передачи сигналаЦифр.Аналог.Аналог.Аналог.Аналог.Аналог.Аналог.Аналог./ цифр.Аналог.

Аналог.

Диапазон передаваемых частот 0,05–470,05–300,05–1750,05–1500,05–400,05–400,05–1000,05–40Н/дН/д
Разрядность АЦП, бит 128128888Н/дН/д8
Частота дискретизации, Гц400100500Н/д250250200Н/дН/д250
Вес, г130 (с бат)150 (с бат)270 (с бат)110 (б/бат)514290 (с бат))140 (с бат)120 (с бат)200 (с бат)
Размеры110х65х2696х62х26134х84х26Н/д73х60х26105х55х1098х60х20105х61х2275х58х28150х80х30
Длительность сохраненного фрагмента, отвхс.12х201х3001х200
12х10
12х2,56 ЭКГ 1х5226 ЭКГ по 32 сек.2ЭКГ30013012 ЭКГ 12х8
Питание2хАА3хААА2хААН/д3B, Li3B,Li2хАА2хАА2хN9B, 6PLF22
Индикатор разряда батарей++Н/дН/д+++Н/д-+
Проверка качества наложения электродов+--Н/д+-+Н/д-+
Самотестирование+---------
Адаптация к GSM сигнала+---------

 

Все зарубежные аналоги за исключением Model 1200 Monitor имеют существенный недостаток — использование аналоговой передачи, крайне чувствительной как к высокочастотным, так и к низкочастотным шумам в линии: под влиянием шумов, что технически невозможно исключить, соотношение «сигнал—шум» снижается и электрокардиограмма зашумляется, приобретая характерный «ворсистый» вид.

Кроме того, абсолютно все системы-аналоги не адаптированы к использованию на базе мобильных телефонов GSM-900 и GSM-1800: из-за наличия в телефоне вокодера — устройства кодирования речи — при передаче ЭКГ-сигнала через звуковой тракт в сетях мобильной связи неминуемо возникает предварительное и последующее эхо. В итоге на электрокардиограмме появляются артефакты и ее адекватная расшифровка, в лучшем случае, превращается в трудно решаемую задачу, а в худшем — и вовсе нерешаемую.

В сравнении со всеми этими зарубежными системами «TELECARD» обладает одним несомненным преимуществом: ее периферическое устройство наделено способностью проводить самотестирование всей системы передачи электрокардиограммы — от прибора-передатчика до принимающей станции. Ни одна из зарубежных систем встроенного имитатора ЭКГ, позволяющего проводить подобную проверку, не имеет.

Обеспечивать передачу 12-канальной ЭКГ, как это делает «TELECARD», могут лишь некоторые зарубежные аналоги. Да и то система «НеаrtView P12/8» использует трехшаговую систему съема и передачи 12 каналов. (Не говоря о посредственном качестве самой электрокардиограммы, связанной с применением встроенных стальных электродов.)

Почти все зарубежные аналоги уступают отечественной системе по частоте дикретизации и разрядности аналого-цифровых преобразователей (АЦП), которые определяют качество регистрации ЭКГ самим периферийным устройством: с увеличением именно этих параметров улучшается качество регистрации сигнала. К тому же «TELECARD» является одной из немногих систем, имеющих встроенное приспособление для проверки правильности наложения электродов. И что очень важно: судя по доступным данным, система «TELECARD» является единственной системой, использующей стандартную схему наложения электродов для съема 12-канальной ЭКГ. Во всех остальных системах применяются упрощенные схемы наложения электродов в виде единого пояса. При такой схеме наложения электрокардиограмма получается нестандартной и ее нельзя использовать для сравнения с электрокардиограммами того же пациента, снятыми на стандартном электрокардиографе.

Поначалу система «TELECARD» применялась в основном в крупных клинических больницах и медсанчастях. Пример тому — Нижнеднепропетровский трубный завод, где периферийными устройствами обеспечены наиболее удаленные цеха, а центральная станция установлена в заводском медпункте: в результате за несколько лет работы системы там были зарегистрированы несколько инфарктов и множество случаев тяжелых нарушений ритма сердца, требующие безотлагательной специализированной помощи. Кроме того, с ее внедрением во время диспансеризации рабочим больше не нужно часами дожидаться своей очереди в медпункте — их электрокардиограммы передаются туда прямо из цехов.

В Областной клинической больнице г. Харькова дистанционный диагностический центр, укомплектованный системой «TELECARD», появился всего полгода назад. По словам заведующей отделением функциональной диагностики, главного специалиста по функциональной диагностике областного управления здравоохранения Татьяны Александровны Загубиженко при достаточно низкой стоимости — периферийное устройство стоит вдвое меньше, чем одноканальный кардиограф «Малыш» — система лучше имеющихся аналогов, она надежна и обеспечивает хорошее качество передаваемых электрокардиограмм (рисунок). В самой больнице система значительно облегчила работу врачей-кардиологов. Теперь им не приходится бегать из отделения в отделение с громоздким кардиографом — достаточно консультации по телефону. Да и больным теперь не нужно идти в другое отделение, чтобы снять кардиограмму.

 

Рисунок. Электрокардиограмма (передача по телефону) больной 56 лет.
Запись: 13.01.2004 в 11:38 50 мм/сек 10 мм/мв ЧСС = 87

Показать увеличенный рисунок

ОИМ ЛЖ в задне-диафрагмaльной области. Рубцовые изменения неизвестной давности в стенке ЛЖ.

 

Если говорить о сельских амбулаториях, то пока возможность получить квалифицированную консультацию имеют лишь врачи Харьковского района.

За эти несколько месяцев они передали около 600 кардиограмм. В результате примерно у 30 пациентов своевременно выявлены инфаркты и тяжелые нарушения ритма сердца, требующие немедленной госпитализации. У остальных — какие-либо серьезные отклонения со стороны сердечно-сосудистой системы не обнаружены. Тем не менее, и в этом случае, как считает Татьяна Александровна, время не потрачено впустую. Во-первых, получена полезная информация о состоянии пациента. Во-вторых, вовремя обнаруженные незначительные нарушения при адекватном лечении зачастую позволяют предотвратить развитие тяжелой сердечной патологии.

В Херсонской области, где телемедицинская консультативная помощь функционирует больше года, в областной кардиодиспансер ЭКГ поступают как из центральных районных больниц, так и из фельдшерско-акушерских пунктов.

Всего за это время было передано около двух сотен кардиограмм. Преобладали тяжелейшие аритмии и диагностически сложные случаи. Нормальные ЭКГ практически отсутствовали. Словом, в Херсоне картина вырисовывается совсем иная, чем в Харькове. Однако объясняется этот феномен просто — наличием достаточно квалифицированных кардиологов в районных больницах Херсонской области.

Но самое любопытное, что даже при относительно небольшом числе консультаций внедрение подобной системы оправдывает себя экономически.

Дело в том, что в Херсонской области функция специализированной кардиологической помощи в удаленных районах возложена на санавиацию. По подсчетам местных экономистов, до внедрения системы «TELECARD» каждый третий вызов был неоправданным. Благодаря внедрению системы ситуация кардинально изменилась: специализированная бригада теперь направляется лишь в тех случаях, когда она действительно необходима. При этом стоимость самой системы окупилась по прошествии трех месяцев.





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика