Логотип журнала "Провизор"








Современные подходы к лечению артериальной гипертензии и сердечной недостаточности

Артериальная гипертензия остается одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы и представляет собой один из факторов риска возникновения других, опасных для жизни, заболеваний. Результаты эпидемиологических исследований показали значимую связь между артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, инсультом, хронической сердечной недостаточностью и хронической почечной недостаточностью.

Не вызывает сомнения, что систематическое лечение артериальной гипертензии с эффективным контролем ее уровня является краеугольным камнем предотвращения «движения» по пути сердечно-сосудистого континуума.

Однако своевременность терапии артериальной гипертензии представляет собой большую проблему. Прежде всего, это касается осведомленности пациента о наличии у него повышенного артериального давления. Исследования, проведенные в Украине, показали, что лишь 37,1% мужчин и 58,9% женщин знают о наличии у них заболевания. Получают лечение 21,6% мужчин и 45,7% женщин, однако эффективное лечение (достижение целевых уровней АД) отмечено всего лишь у 5,7% мужчин и 17,5% женщин. Эти печальные данные заставляют пристально изучать причины подобного положения.

18 и 19 марта 2004 года в Харькове состоялась Восьмая ежегодная международная конференция на тему: «Артериальная гипертензия и ИБС: достижения и перспективы», организованная при содействии Министерства здравоохранения Украины, Харьковской медицинской академии последипломного образования, Всеукраинского общественного объединения против гипертензии, Харьковских областного и городского отделов здравоохранения, ЦКБ № 5 г. Харькова. В конференции принимали участие ведущие ученые и практикующие врачи Украины, России, Беларуси и Швеции.

Основное внимание на конференции уделялось проблемам своевременной диагностики и адекватной медикаментозной терапии артериальной гипертензии.

Как всегда, никого не оставил равнодушным блестящий доклад одного из главных организаторов конференции — заведующего кафедрой терапии ХМАПО, профессора И. Г. Березнякова. Интерес слушателей вызвали доклады постоянных гостей конференций по артериальной гипертензии профессоров из Швеции П. Нильссона и Т. Данхилла, а также представителей отечественной научной элиты — киевских профессоров Ю. Н. Сиренко и Е. П. Свищенко. Впрочем, что приятно порадовало, уровень абсолютно всех докладов был достаточно высоким.

Длительно существующая гипертензия приводит к поражению органов-мишеней — сердца, головного мозга и почек. Даже небольшое повышение АД представляет существенную опасность для здоровья. Так, 60% осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается у больных с умеренным повышением диастолического АД (не выше 95 мм рт. ст.). В таблице 1 приведены новые классификации артериальной гипертензии.

 

Талица 1. Современная классификация АГ

ESC, 2003* САД, мм рт. ст. ДАД,
мм рт. ст.
JNC-VII, 2003**
Оптимальное < 120 < 80 Норма
Нормальное 120–129 80–84 Прегипертензия
Верхняя граница нормы 130–139 85–89 Прегипертензия
I степень (мягкая) 140–159 90–99 I стадия
II степень (умеренная) 160–179 100–109 II стадия
III степень (тяжелая) > 180 > 110 II стадия
Изолированная систолическая АГ > 140 > 90  

* ESC, J. Hypertens., 2003, v.21, р. 1011–1053.
* Chobanjan A. V. et al., (JNC-VII), JAMA, 2003.

 

Гипертензия является значительно более существенным фактором риска для пожилых больных по сравнению с молодыми. У больных с мягкой АГ в возрасте 25–34 лет риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в течение 10 лет составляет < 11%, тогда как у людей в возрасте 55–74 лет > 30%.

Наблюдается положительная корреляция между уровнем АД и общей смертностью: чем ниже САД или ДАД (в любом возрасте), тем ниже смертность, и наоборот. С повышением АД на каждые 10 мм рт. ст. риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы увеличивается соответственно на 10%.

Необходима ли антигипертензивная терапия?

Этот вопрос особенно актуален в тех случаях, когда повышение АД протекает бессимптомно. Ответ на него впервые получен в 1967 году, когда были опубликованы результаты исследования Veterans Administration в США (первое крупное исследование, посвященное вторичной профилактике АГ), показавшие, что лечение мягкой, умеренной и тяжелой АГ позволяет уменьшить частоту развития осложнений в течение 5 лет с 55 до 18%. Снижение ДАД только на 5–6 мм рт. ст. ассоциируется с уменьшением смертности вследствие сердечно-сосудистых заболеваний на 21%, частоты фатальных и нефатальных инсультов — на 42%, фатальных и нефатальных инфарктов миокарда — на 14% (Mac Mahon, 1990).

Антигипертензивная терапия наиболее эффективно предупреждает осложнения, обусловленные гипертензивным поражением сосудов: геморрагический инсульт, ретинопатию, злокачественную гипертензию, аневризму и расслоение стенки аорты, гипертензивную энцефалопатию. Она эффективна также для профилактики сердечной недостаточности, обусловленной АГ.

Антигипертензивная терапия менее эффективна для предупреждения почечной недостаточности и атеросклеротических осложнений, инфаркта миокарда, внезапной коронарной смерти, стенокардии, атеросклеротического поражения сонных артерий и сосудов нижних конечностей, инфаркта мозга.

Особенно велико значение антигипертензивной терапии для пожилых больных. Это было доказано в нескольких крупных многоцентровых исследованиях (SYST-EUR, SYST-CHINA), в которых лечение на 42–57% уменьшало частоту развития инсультов, снижало риск инфаркта миокарда и сосудистой деменции.

Следовательно, лечение АГ позволяет значительно снизить риск развития осложнений и преждевременной смерти. Преимущества лечения продемонстрированы как для мягкой, так и для тяжелой гипертензии, однако эффективность лечения наиболее высока для тех больных, у которых наиболее велик риск развития осложнений.

Когда начинать лечение?

Доказано, что снижение даже незначительно повышенного АД уменьшает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.

Однако артериальное давление — не единственный фактор, определяющий прогноз при АГ. Есть и другие факторы — и в первую очередь, это пожилой возраст, мужской пол и отягощенная наследственность.

Поражение органов-мишеней, таких как сердце или почки, а также дислипопротеинемия, сахарный диабет существенно ухудшают прогноз заболевания. В связи с этим, принимая решение о проведении лекарственной терапии, необходимо взвесить все обстоятельства: и уровень АД, и наличие факторов риска.

Если у больного диагностирована умеренная или тяжелая артериальная гипертензия, т. е. САД > 160 мм рт. ст. и ДАД > 100 мм рт. ст., следует назначать лекарственное лечение сразу, независимо от того, имеются ли у него дополнительные факторы риска, так как само по себе повышение АД до такого уровня достаточно опасно с точки зрения развития осложнений.

Если же у больного выявлена мягкая артериальная гипертензия (САД < 160 мм рт. ст., ДАД < 100 мм рт. ст.), необходимо повторить измерение АД несколько раз в течение 4 недель, не назначая лекарственного лечения. У 20–30% таких обследованных при повторных измерениях АД оказывается в норме. В этом случае можно ограничиться рекомендацией повторно измерять АД каждые 3 месяца в течение года. Тем больным, у которых АД при повторных измерениях в этот 4-недельный период остается повышенным (САД 140–159 мм рт. ст. или ДАД 90–99 мм рт.), следует рекомендовать немедикаментозную терапию и рассмотреть вопрос о назначении лекарственных средств. Если у больного, кроме повышенного АД, имеются другие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, особенно поражение органов-мишеней, необходимо сразу начинать антигипертензивную терапию.

Основные факторы, обусловливающие необходимость раннего начала антигипертензивного лечения

1. Факторы риска: курение, дислипидемия, сахарный диабет, возраст старше 60 лет, мужской пол, женщины после менопаузы, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям.

2. Поражение органов-мишеней и сердечно-сосудистые заболевания:

o сердце: гипертрофия левого желудочка, стенокардия или перенесенный инфаркт миокарда, коронарная реваскуляризация в анамнезе, сердечная недостаточность;

  • мозговой инсульт или транзиторная ишемическая атака;
  • нефропатия;
  • заболевание периферических артерий;
  • ретинопатия.

До какого уровня понижать АД

Чем ниже уровень АД, тем меньше риск развития инсульта и ИБС. Существовало предположение, что снижение ДАД ниже 90–85 мм рт. ст. может увеличивать риск осложнений по сравнению с его более умеренным снижением, в частности у больных ИБС. Эта гипотеза проверена в большом международном исследовании HOT-STUDY (1998), в котором приняли участие 18 790 больных с АГ из 26 стран. Исследование показало, что значительное снижение АД (ДАД < 80 мм рт. ст.) не сопряжено с увеличением риска развития инфаркта миокарда и других осложнений. Максимальный профилактический эффект достигается при понижении САД до 140 мм рт. ст. и ДАД до 90 мм рт. ст. Дальнейшее снижение АД дает несущественный дополнительный эффект. Наиболее значительный эффект от дополнительного снижения АД (ДАД < 80 мм рт. ст.) наблюдался в исследовании НОТ среди больных сахарным диабетом: частота развития осложнений и случаев смерти в группе больных, достигших уменьшения ДАД < 80 мм рт. ст., была в 2 раза меньше, чем среди тех, у кого ДАД понизилось до 90 мм рт. ст.

Всемирная организация здравоохранения рекомендует руководствоваться данными ряда исследовательских программ, продемонстрировавших, что риск развития инсультов и ИБС минимален у тех людей, у которых самый низкий уровень АД в пределах нормального. Желательно добиваться снижения АД ниже 130/85 мм рт. ст., а у пожилых больных — до 140/90 мм рт. ст. Хорошая переносимость достигнутого в результате лечения уровня АД является обязательным условием. При лечении больных с умеренной и тяжелой гипертензией необходимо проявлять осторожность. Лучшим подходом считается поэтапная нормализация АД, когда на первом этапе лечения достигается снижение его на 20–25% от исходного уровня. После периода адаптации к новому (более низкому) уровню АД, который продолжается, как правило, несколько недель, приступают ко второму этапу — усилению антигипертензивной терапии для полной нормализации АД.

Принципы лекарственного лечения

В многочисленных исследованиях доказано, что лечение снижает заболеваемость и смертность больных с АГ вследствие осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Полагают, что хорошие результаты лечения обусловлены не применением тех или иных конкретных препаратов, а снижением АД как такового. Тем не менее, некоторые группы препаратов рассматриваются как предпочтительные. На их использовании основана антигипертензивная терапия. Это диуретики, блокаторы β-адренорецепторов, антагонисты ионов кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БАР) II. Выбор этих препаратов в качестве средств первой линии обусловлен их высокой эффективностью, хорошей переносимостью, отсутствием побочных действий (табл. 2).

 

Таблица 2. Выбор антигипертензивного препарата (JNC-VII, USA, 2003)

Сопутствующие заболевания Рекомендованный препарат Клинические исследования
диуретики β-блокаторы иАПФ БАР антагонисты
кальция
Сердечная недостаточность + + + +   ACC/AHA, MERIT-HF, CIBIS, COPERNICUS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES
Перенесенный инфаркт миокарда   + +     ACC/AHA, BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUS
Высокий риск коронарных заболеваний + + +   + ALLHAT, HOPE, ANBP, LIFE, CONVINCE
Сахарный диабет + + + + + NKF-ADA, UKPDS, ALLHAT
Хроническая почечная недостаточность     + +   NFK, Captopril Trial, RENAAL, IDNT, REIN, AASK
Профилактика инсульта +   +     PROGRESS

 

Основные принципы лечения

  • Лечение (лекарственное или нелекарственное) необходимо начинать как можно раньше и проводить его постоянно, как правило, всю жизнь. «Курсовое лечение» при АГ неприемлемо.
  • Схема лечения должна быть по возможности простой — по принципу «одна таблетка в день». Это увеличивает количество больных, которые реально лечатся, и соответственно уменьшает количество тех, кто бросает лечение.
  • Предпочтение следует отдавать антигипертензивным препаратам длительного действия, поскольку при этом предупреждаются значительные колебания АД в течение суток, а также уменьшается количество назначаемых таблеток.
  • Всем лицам с повышенным АД показана модификация образа жизни.
  • Больные пожилого возраста с изолированной систолической гипертензией подлежат лечению так же, как и с систоло-диастолической.
  • У больных с вторичной гипертензией первоочередной задачей является лечение основного заболевания, ставшего причиной АГ, которая также подлежит обязательной коррекции.

Как указывает Комитет экспертов ВОЗ (1999), для улучшения прогноза при лечении больного с АГ важнее снижение артериального давления per se, а не характер препаратов, которые применяются для этого. При сложном экономическом положении целесообразнее назначать больному дешевые, давно используемые лекарственные средства, чем вовсе отказаться от антигипертензивной терапии.

Комбинированное лечение необходимо проводить у 50–70% больных с АГ. В случае неэффективности монотерапии не следует повышать дозу до максимальной, поскольку это увеличивает вероятность побочных эффектов. Лучше применить комбинацию двух, а при необходимости — и трех препаратов.

Рекомендованные комбинации

  • диуретик + блокатор β-адренорецепторов;
  • диуретик + ингибитор АПФ
  • диуретик + блокатор рецепторов ангиотензина II;
  • блокатор β-адренорецепторов + дигидропиридиновый антагонист кальция;
  • ингибитор АПФ + антагонист кальция.

Подготовила Алена Сазонова





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика