Логотип журнала "Провизор"








Сравнительная эффективность ДИРОТОНА и гидрохлортиазида у больных гипертонической болезнью в сочетании с ожирением

Н. И. Швец, О. А. Федорова
Киевская медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика

Препаратами выбора у больных с артериальной гипертензией и ожирением являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), так как в большинстве крупномасштабных клинических исследований продемонстрирована их метаболическая нейтральность и органопротекторные свойства (Coca A. et al., 1996; Oksa A. et al., 1994). Среди представителей данной группы необходимо выделить лизиноприл — представитель третьего класса ИАПФ. Он обладает выраженными органопротекторными свойствами, но в отличие от большинства ИАПФ не метаболизируется в печени, не содержит сульфгидрильной группы, являющейся причиной ряда побочных эффектов (нейтропении, протеинурии) (Apperloo AJ., et al., 1994; Mancia G., 1994). Как и все ИАПФ, лизиноприл является метаболически нейтральным. Высокая антигипертензивная эффективность лизиноприла, в сравнении с β-адреноблокаторами и диуретиками, подтверждена в исследовании STOP-2.

Учитывая, что при ожирении преобладает гиперволемия, в лечении артериальной гипертензии рекомендуется также использовать тиазидные, или тиазидоподобные, диуретики в силу их положительного влияния на органы-мишени и прогноз течения заболевания, несмотря на отрицательное влияние на углеводный, электролитный и липидный обмен (Сиренко Ю. М., 2002; Hughes D., 1998).

В большинстве случаев выбор препарата для лечения гипертонической болезни в сочетании с ожирением происходит эмпирически, так как до сих пор четко не разработаны протоколы лечения больных такой патологией.

Целью нашего исследования явилось изучение клинической эффективности и безопасности ИАПФ лизиноприла (ДИРОТОН, «Рихтер Гедеон Рт», Венгрия) в сравнении с тиазидным диуретиком гидрохлортиазидом на основе комплексного изучения основных показателей гемодинамического обеспечения дозированных физических нагрузок и суточного профиля АД у больных с гипертонической болезнью в сочетании с ожирением.

Объект и методы исследования

Обследовано 42 пациента (женщин) с гипертонической болезнью (ГБ) II стадии (классификация Украинского научного общества кардиологов, 1999) и алиментарно-конституциональной формой ожирения умеренной степени (классификация международной группы по изучению ожирения) в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст — 55,4 ± 1,8 года), длительность заболевания которых составляла от 2 до 15 лет, в среднем — 8,3 ± 0,5 года.

Критерии включения в исследование: средний уровень АД, измеренный после двух начальных визитов в положении сидя, соответствовал мягкой и умеренной артериальной гипертензии (классификация ВОЗ, 1999), масса тела — от 80 до 110 кг (в среднем — 105,5 ± 3,5 кг), индекс массы тела (ИМТ) — от 30 до 33 кг/м2 (в среднем — 32,8 ± 1,7 кг/м2).

Критерии исключения: наличие противопоказаний к применению ИАПФ и диуретиков, сопутствующие ишемическая болезнь сердца, вторичная артериальная гипертензия, тяжелая и злокачественная артериальная гипертензия, органические поражения клапанов сердца, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность.

После семидневного приема плацебо методом рандомизации сформированы 2 группы больных: 1 группа — 22 больных, принимавших ДИРОТОН от 10 до 40 мг в сутки, в среднем — 20 мг/сутки, 2 группа — 20 больных, принимавших гидрохлортиазид в суточной дозе от 6,25 мг до 25 мг, в среднем — 12,5 мг в сутки.

Исследование проводилось с помощью суточного мониторирования артериального давления, велоэргометрии, эхокардиографии в М-режиме.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводилось с помощью специальной системы путем измерения систолического артериального давления (САД), диастолического артериального давления (ДАД) и частоты пульса пациентов в течение суток каждые 15 минут днем (с 6.00 до 23.00) и каждые 30 минут ночью (с 23.00 до 6.00). Результаты измерений обрабатывались на компьютере. Анализировали параметры: среднесуточное систолическое артериальное давление (САДс), среднедневное систолическое артериальное давление (САДд), средненочное систолическое артериальное давление (САДн), среднесуточное диастолическое артериальное давление (ДАДс), среднедневное диастолическое артериальное давление (ДАДд), средненочное диастолическое артериальное давление (ДАДн). Вариабельность артериального давления (ВарАД) за определенный интервал времени (сутки, день, ночь) оценивали по величине стандартного отклонения САД, ДАД отдельно для дня, ночи и суток (соответственно, ВарСАДд, ВарДАДд, ВарСАДн, ВарДАДн, ВарСАДс, ВарДАДс). Выраженность двухфазного ритма АД оценивали по перепаду «день—ночь», или по степени ночного снижения САД (СНС САД), ДАД (СНС ДАД), среднего АД (СНС СрАД). На основании оценки этого показателя выделялись больные с типами суточного профиля АД: «дипперы» — с физиологическим снижением артериального давления в ночные часы (СНС АД = 10–20%); «овер-дипперы» — с чрезмерным снижением АД ночью (СНС АД > 20%); «нон-дипперы» — с недостаточным ночным снижением АД (СНС АД < 10%); «найт-пикеры» — со стойким повышением АД ночью, (СНС АД < 0). Частота повышения АД оценивалась по индексу времени (ИВ), который определялся как процент измерений АД, во время которых превышались пороговые значения АД (Ольбинская Л. И. и соавт., 1998).

Всем обследованным больным до и после лечения была проведена проба с дозированной физической нагрузкой (ДФН) с помощью велоэргометрии. Одновременно исследовали центральную и внутрисердечную гемодинамику, сократительную способность миокарда методом эхокардиографии в М-режиме. В результате были рассчитаны: ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС). Для клинической характеристики анатомо-функциональных свойств сердца определяли толщину задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП).

Обследование больных проводилось до начала лечения и через 3 месяца от начала лечения. Лечение начинали с минимальной дозы, постепенно увеличивая ее к индивидуально эффективной (период титрования дозы) в течение 1 месяца. Лечение считали эффективным при условии улучшения субъективного и объективного состояния больных, снижения среднесуточного АД на 10–15% и более в сравнении с его уровнем до лечения, повышения толерантности к ДФН и оптимизации его гемодинамического обеспечения. В течение последующих двух месяцев продолжали лечение индивидуально подобранными дозами препаратов, после чего проводили контрольное обследование больных. Анализ результатов лечения проводили на основании комплексной оценки субъективного состояния больных, т. е. частоты и выраженности гипертонических кризов, объективного состояния, а также данных дополнительных исследований, в первую очередь — параметров СМАД и данных переносимости физических нагрузок и их гемодинамического обеспечения, полученных в процессе обследования аналогичного исходному.

Проводилась статистическая обработка результатов.

Результаты и их обсуждение

Результаты проведенного исследования показали, что улучшение субъективного состояния (уменьшение частоты и интенсивности головных болей, отсутствие гипертонических кризов) наблюдалось у всех обследованных больных. Но объективного улучшения в функционировании сердечно-сосудистой системы не произошло в группе больных, принимавших гидрохлортиазид. Так, целевой уровень АД был достигнут у 18 (81,8%) больных, принимавших ДИРОТОН, и у 15 (75%) больных, принимавших гидрохлортиазид. У 7 (35%) больных второй группы лечение гидрохлортиазидом было неэффективным в связи с ухудшением гемодинамического обеспечения ДФН, тогда как в 1 группе больных, принимавших ДИРОТОН,— у 2 (9,1%) (табл.1).

 

Таблица 1. Результаты лечения больных ГБ II стадии в сочетании с ожирением после 3 месяцев применения ДИРОТОНА и гидрохлортиазида

№ п/п 1 группа, n = 22 2 группа, n = 20
абс. % абс. %
1 18 81,8 15 75
2 15 68,2 8 40
3 19 86,5 11 55
4 2 9,1 7 35

Примечание:
1 — достижение целевого уровня АД;
2 — нормализация повышенной вариабельности АД;
3 — количество больных с нормальным суточным профилем АД «дипперы»;
4 — неэффективность лечения в связи с ухудшением гемодинамического обеспечения ДФН;
n — количество больных в группах

Через 3 месяца от начала лечения у больных 1 группы уменьшение частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое и на стандартной нагрузке было достоверно большим (p < 0,05) по сравнению с больными 2 группы. Аналогично изменилось САД в покое и на стандартной нагрузке (p < 0,001), а также ДАД на стандартной нагрузке (p < 0,05). Кроме того, снижение ЧСС значительно удлиняло периоды диастолы, что способствовало повышению сократительной способности миокарда, о чем свидетельствует достоверное увеличение фракции выброса. Гемодинамическую реализацию гипотензивного эффекта мы проследили, анализируя изменения СИ, УИ, УПСС. В 1 группе больных, принимавших ДИРОТОН, не произошло достоверного увеличения УИ, но вместе с этим — достоверно уменьшился СИ на стандартной нагрузке на 6,8% (р < 0,05) и увеличилась фракция выброса левого желудочка (ФВ) на 6,76% (p < 0,001), тогда как во 2 группе пациентов, принимавших гидрохлортиазид, произошло достоверное увеличение в покое и на стандартной нагрузке как УИ, так и СИ, а также недостоверное уменьшение ФВ.

Через 3 месяца от начала лечения УПСС снизилось на стандартной нагрузке в обеих группах, но в группе больных, принимавших ДИРОТОН, УПСС снизилось на 12,43% (p < 0,05), тогда как в группе, принимавшей гидрохлортиазид,— недостоверно на 6,7%.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что механизм антигипертензивного действия ДИРОТОНА обусловлен снижением периферического сосудистого сопротивления без достоверных изменений ударного объема крови, что согласуется с результатами других исследователей (Packer M. et al., 1999). После 3-месячного применения ДИРОТОНА положительные изменения структурно-функционального состояния миокарда проявились в достоверном уменьшении толщины стенок левого желудочка. В 1 группе больных уменьшилась ТМЖП (с 1,58 ± 0,03 до 1,48 ± 0,04, р < 0,05) и недостоверно ТЗСЛЖ, тогда как во 2 группе изменение всех показателей было недостоверным (табл. 2).

 

Таблица 2. Структурно-функциональное состояние миокарда у больных ГБ II стадии в сочетании с ожирением до и после 3 месяцев применения ДИРОТОНА и гидрохлортиазида

Показатель 1 группа, n = 22 2 группа, n = 20
ТМЖП ТЗСЛЖ ТМЖП ТЗСЛЖ
до лечения 1,58 ± 0,03 1,56 ± 0,03 1,57 ± 0,05 1,57 ± 0,05
через 3 месяца 1,48 ± 0,04 1,50 ± 0,05 1,55 ± 0,06 1,54 ± 0,06
% –5,75 ± 2,70* –4,50 ± 2,64 –1,07 ± 3,99 –1,53 ± 3,71

Примечание:
* — достоверная разница между показателями до и через 3 месяца лечения: р < 0,05.

 

В настоящее время доказана высокая прогностическая ценность показателей суточного профиля АД, полученных при его мониторировании. Гипотензивный эффект ДИРОТОНА и гидрохлортиазида у больных двух исследуемых групп (по средним значениям САД и ДАД за день, ночь и сутки) достоверно не отличался. Нами проанализированы не только средние значения АД за определенные периоды суток, но и индексы «нагрузки давлением», вариабельность АД, а также типы суточного профиля АД. После трехмесячного применения ДИРОТОНА в 1 группе больных повышенная ВарАД нормализовалась у 15 (68,2%) больных, тогда как во 2 группе больных, принимавших гидрохлортиазид,— у 8 больных (40%) (табл. 1). При исходной высокой вариабельности САД и ДАД в обеих группах, в 1 группе произошло достоверное снижение ВарСАДс, ВарДАДс, ВарСАДд, ВарДАДд, ВарСАДн, ВарДАДн до нормальных значений, во 2 группе — вариабельность АД за все периоды суток не изменилась

При анализе ИВ САД и ИВ ДАД за сутки, день, ночь нами было отмечено, что через 3 месяца от начала лечения в 1 и 2 группах произошло достоверное уменьшение этого показателя, но у больных, принимавших ДИРОТОН, ИВ САДс, ИВ ДАДс, ИВ САДд, ИВ ДАДд, ИВ САДн, ИВ ДАДн были достоверно меньшими по сравнению с больными, принимавшими гидрохлортиазид. При изучении типов суточного профиля АД до начала лечения нами было установлено, что в обеих клинических группах преобладали измененные (патологические) типы суточного профиля АД («нон-дипперы», «найт-пикеры», «овер-дипперы»). При применении ДИРОТОНА через 3 месяца в 1 группе больных увеличилось количество больных с нормальным типом суточного профиля среднего АД — «дипперы», тогда как во 2 группе после трехмесячного приема гидрохлортиазида типы суточного профиля среднего АД не изменились, остались патологическими.

Исследуя углеводный обмен у больных 1 группы, нами не было отмечено существенного влияния ДИРОТОНА на показатели глюкозы крови, тогда как во 2 группе этот показатель недостоверно увеличился. Но при анализе липидного спектра крови отмечена тенденция к снижению уровней общего холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в 1 группе больных, принимавших ДИРОТОН, и достоверное увеличение холестерина ЛПНП у больных 2 группы, принимавших гидрохлортиазид (табл. 3).

 

Таблица 3. Данные биохимического исследования крови у больных гипертонической болезнью ІІ стадии в сочетании с ожирением до и через 3 месяца от начала лечения ДИРОТОНОМ и гидрохлортиазидом

Показатели 1 группа,
n = 22
2 группа,
n = 20
до лечения через 3 месяца до лечения через 3 месяца
Холестерин, ммоль/л 6,2 ± 0,3 5,7 ± 0,2 6,0 ± 0,6 6,8 ± 0,5
Холестерин ЛПНП, ммоль/л 3,0 ± 0,7 2,7 ± 0,6 2,8 ± 0,3 4,0 ± 0,5*
Триглицериды 1,5 ± 0,3 1,2 ± 0,4 1,4 ± 0,5 1,9 ± 0,4
Глюкоза, ммоль/л 5,2 ± 0,4 5,1 ± 0,5 5,3 ± 0,5 5,6 ± 0,5

Примечание:
* — достоверная разница между показателями до и через 3 месяца от начала лечения: р < 0,05.

Необходимо отметить, что у 1 (4,5%) больного во время лечения ДИРОТОНОМ в дозе 40 мг возникли диспептические явления, исчезнувшие после снижения суточной дозы препарата до 20 мг. Во 2 группе у 1 (5%) больного через 1 месяц от начала приема гидрохлортиазида возникла кожная сыпь, а у 2 (10%) больных — экстрасистолия, что потребовало отмены препарата.

Выводы

  1. В результате исследования эффективности двух антигипертензивных препаратов І ряда, ИАПФ ДИРОТОНА (лизиноприла) и тиазидного диуретика гидрохлортиазида доказана более высокая антигипертензивная эффективность ДИРОТОНА: целевой уровень АД достигнут у 81,8% больных при применении ДИРОТОНА и у 75% больных, принимавших гидрохлортиазид.
  2. Применение ДИРОТОНА нормализует измененные (патологические) типы суточного профиля АД и снижает высокую вариабельность АД, тогда как гидрохлортиазид не оказывает корригирующего положительного влияния на патологические варианты суточного профиля АД.
  3. При применении ДИРОТОНА коррекция нарушений суточного профиля АД приводит к улучшению гемодинамического обеспечения ДФН, к положительным изменениям структурно-функционального состояния миокарда, что опосредованно указывает на улучшение прогноза больных гипертонической болезнью в сочетании с ожирением.
  4. Позитивная динамика снижения уровня холестеринемии и гипертриглицеринемии под влиянием ДИРОТОНА в отличие от терапии гидрохлортиазидом (при которой кроме негативных изменений липидограммы наблюдалась тенденция к повышению уровня глюкозы крови) подтвердила преимущества ДИРОТОНА не только у пациентов с АГ и ожирением, но и перспективу применения ДИРОТОНА у пациентов с метаболическим синдромом в целом.

На правах рекламы





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика