Логотип журнала "Провизор"








Роль современных антацидов в гастроэнтерологической практике

Т. В. Ермолова, А. В. Шабров, И. И. Кашерининова, С. Ю. Ермолов
СПбГМА им. И. И. Мечникова, ГМПБ № 2 (Consilium medicum, 2003, т. 5, №7)

Известно, что антацидные препараты в настоящее время переживают свое «второе рождение», свой «ренессанс» [1]. Настоящий период времени характеризуется переоценкой роли антацидных препаратов в лечении ряда гастроэнтерологических заболеваний. Они включены практически во все схемы лечения кислотозависимых заболеваний, что, в первую очередь, связано с механизмом действия данной фармакологической группы [2, 3].

В основе лечебного действия антацидных средств лежит нейтрализация соляной кислоты. При повышении рН до 3,5 связываются свободные ионы водорода на 99%, что ведет к прекращению их ретродиффузии, и исключается прямое повреждающее действие соляной кислоты на слизистую оболочку желудка. Антациды способны адсорбировать пепсин, желчные кислоты, лизолецитин, обладают свойством обволакивать слизистую оболочку, образовывая защитную пленку, обеспечивая цитопротективный эффект; повышают защитные свойства слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и способствуют нормализации процессов репарации. При этом современные антациды обладают минимумом побочных эффектов. Антациды снижают интрагастральное и интрадуоденальное давление, устраняют мышечный спазм и рефлюкс дуоденального содержимого в желудок, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряют эвакуацию содержимого желудка в кишечник [4]. Указанные свойства данной группы препаратов в клинической картине проявляются уменьшением диспептических болей и дискомфорта.

Антациды широко используются в комплексной терапии язвенной болезни, способствуя нейтрализации соляной кислоты, адсорбции пепсина, купированию пилороспазма [3, 5]. Ряд авторов рекомендуют назначать антациды в комбинации с антисекреторными препаратами. Использование при лечении язвенной болезни мощных антисекреторных препаратов (Н2-гистаминовых блокаторов и блокаторов протонной помпы) сопровождается возникновением ряда нежелательных эффектов. Прежде всего, необходимо считаться с феноменом вторичного повышения секреции соляной кислоты после отмены препарата. Однако и при длительных «поддерживающих» курсах врачи сталкиваются с «ускользанием эффекта» (обострение язвенной болезни). Кроме того, эти препараты тормозят энергетические системы клеток, блокируют ферментные системы обкладочных клеток, что делает их неполноценными и готовыми к дистрофическим изменениям при воздействии повреждающих факторов [1]. Рядом авторов показано, что одним из нежелательных эффектов лечения язвенной болезни современными мощными антисекреторными препаратами является дисбаланс в кислотно-основном состоянии организма. Изменения эти разнонаправлены, зависят от фармакологической принадлежности препаратов и длительности лечения. Например, при приеме фамотидина развивается тканевой гиперкапнический ацидоз (при увеличении щелочности крови усиливается секреция бикарбонатов слизистой оболочки желудка). Применение антацидов практически не влияет на показатели кислотно-основного состояния крови. Вследствие этого антациды могут быть препаратами выбора для лечения язвенной болезни с сопутствующими заболеваниями почек, легких, сердечно-сосудистой системы, т. е. в тех случаях, когда возможна декомпенсация системы кислотно-щелочного гомеостаза [2]. Несомненно, по сравнению с Н2-гистаминоблокаторами и ингибиторами протонной помпы, антациды обладают наименьшим влиянием на желудочную секрецию, тем не менее число больных с заживлением язв на третьей неделе приема антацидов составило 90%, что по эффективности полностью сопоставимо с терапией фамотидином [2]. При небольшой площади язв после завершения эрадикационной терапии в целях индукции и консолидации клинико-эндоскопической ремиссии заболевания могут быть показаны антацидные препараты. В лечение гастродуоденальных язв, не ассоциированных с хеликобактером (HP), часто включают фамотидин 40 мг в сутки и антацидный препарат в качестве симптоматического средства для быстрого купирования боли и диспептических расстройств [6], другие авторы в данной ситуации предлагают после 5–10-дневного курса ингибиторов протонной помпы продолжать терапию антацидными препаратами до ремиссии заболевания [7]. Для противорецидивного лечения (за месяц до предполагаемого обострения) язвенной болезни с четкими сезонными обострениями эффективны соблюдение диеты и неабсорбирующиеся антациды в течение 1–2 месяцев [8].

Показанием к назначению антацидных препаратов многие авторы считают язвенноподобный вариант функциональной (неязвенной) диспепсии [3, 9]. До 25% взрослого населения страдает диспепсией (Talley и соавт., 1998), причиной которой могут быть органические заболевания (язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), панкреатит и др.) или функциональное расстройство (диспепсия без установленной морфологической или биохимической причины).

Функциональная диспепсия — это диагноз исключения. Существует 3 клинических варианта неязвенной диспепсии: язвенноподобный, дискинетический, неспецифический [9]. Диспептические синдромы, в основном при язвенноподобном варианте, являются чаще всего кислотообусловленными. При этом контроль кислой секреции желудка может осуществляться двумя способами: химическая нейтрализация (связывание) кислого содержимого желудка антацидными средствами или снижение базальной секреции антисекреторными средствами. Антацидным средствам присущ отчетливый симптоматический эффект при функциональной диспепсии — уменьшение диспептической боли и дискомфорта (К. Дакова, 2001).

Антациды широко используются при хроническом панкреатите [6, 10]: в комплекс лечебных мероприятий при обострении кроме антисекреторных препаратов внутрь назначаются антациды каждые 2–3 ч.

При гастродуоденитах [4, 6], рефлюкс-гастрите, синдроме оперированного желудка препаратами выбора на протяжении многих лет считаются алюминий- и магнийсодержащие буферные антациды, которые адсорбируют желчные кислоты и другие повреждающие компоненты дуоденального рефлюксата (связывают желчные кислоты и лизолецитин на 59–96%) [1, 6].

Показанием к назначению антацидов многие авторы считают ГЭРБ [9, 11]. ГЭРБ — далеко не безобидное заболевание, проявляющееся изжогой. Данный недуг является триггером ряда патогенетических механизмов, приводящих к развитию тяжелых осложнений (язвы, перфорации, стриктуры пищевода, пищевод Баррета). ГЭРБ провоцирует пневмонию, приступы бронхиальной астмы и ишемической болезни сердца. Непосредственной причиной ГЭРБ является длительный контакт желудочного (соляная кислота, пепсин) и/или дуоденального (желчные кислоты, трипсин) содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Антациды при лечении ГЭРБ назначают с целью снижения кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока и кишечного содержимого [12]. При эндоскопически негативной ГЭРБ (ГЭРБ-0) целесообразно, наряду с соответствующим режимом питания, назначение прокинетиков (мотилиум 10 мг 3 раза в день) в сочетании с антацидным препаратом по 1 дозе через 2 ч после еды 3 раза в день и непосредственно перед сном [5–7]. Рядом авторов при лечении ГЭРБ при нетяжелом течении предполагается схема «step-up-treatment»: из лекарственных препаратов на первом этапе применяются только антациды, у многих больных такой терапии оказывается вполне достаточно для получения хорошего клинического эффекта [1]. Лишь при неэффективности лечения, сохранении клинических симптомов на втором этапе заболевания необходимо назначение прокинетиков или Н2-гистаминоблокаторов. Однако антацидные препараты можно оставлять на втором и третьем этапах лечения. При ГЭРБ среди массы антацидов следует отдавать предпочтение гидроокиси алюминия и магния в форме гелей [11]. Однако эффективность антацидов при этом заболевании наблюдается лишь при легких (неэрозивных) формах и в комбинации с прокинетиками.

В последние годы в практике гастроэнтерологов все чаще встречаются хронические заболевания печени, которые могут быть как «реактивными» на фоне ряда гастроэнтерологических заболеваний, так и сами запускать целый каскад патофизиологических процессов в ЖКТ. По данным наших многолетних исследований, хроническим вирусным гепатитам сопутствуют хронический гастродуоденит (77%), ГЭРБ в основном без эзофагита или с эзофагитом степени А (32%), хронический панкреатит (18%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (30%), синдром раздраженного кишечника (21%). На фоне терапии противовирусными препаратами часто имеет место усиление абдоминального и диспептического синдромов, обусловленных наличием сопутствующей патологии органов пищеварения. Включение антацидных препаратов в комплексную терапию гепатита способствует уменьшению клинических проявлений этих синдромов: уменьшению изжоги и болей в эпигастральной области, метеоризма.

Таким образом, среди множества препаратов для лечения кислотозависимых заболеваний ЖКТ антацидные средства занимают одну из важнейших позиций, их применение в терапии указанных состояний обосновано патогенетически.

Уникальные свойства антацидов привели к созданию большого числа указанных препаратов, что создало определенные трудности в клиническом применении.

Всасывающиеся или растворимые антациды (натрия гидрокарбонат, магния карбонат, кальция карбонат) интенсивно связывают соляную кислоту. Однако их действие крайне непродолжительно, возможен феномен «кислотного рикошета», поэтому на сегодняшний день в основном используют невсасывающиеся антациды, которые немного медленнее, но эффективнее нейтрализуют соляную кислоту на длительный период, обладают адсорбирующими и цитопротективными свойствами, не оказывая системных эффектов. Наилучшими свойствами обладают алюминий- и магнийсодержащие невсасывающиеся антациды.

При их использовании необходимо учитывать некоторые свойства.

Действие Mg-содержащих антацидов:

  • антипептическая способность;
  • усиление слизеобразования;
  • усиление моторики;
  • усиление резистентности слизистой оболочки желудка.

Действие Аl-содержащих антацидов:

  • антипептическая способность;
  • усиление синтеза простагландинов;
  • образование защитной пленки на поверхности поврежденных тканей;
  • адсорбция желчных кислот, пепсина и лизолецитина;
  • ослабление моторики;
  • повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера.

Невсасывающиеся комбинированные алюминий- и магнийсодержащие антациды являются высокоэффективными препаратами для лечения кислотозависимых заболеваний [1]. Известно, что соли алюминия вызывают констипацию, а соли магния обладают небольшим слабительным эффектом. Гидроксид магния обеспечивает быстрое начало, а гидроксид алюминия — длительное действие. Гидроксид магния предупреждает высвобождение пепсина, а гидроксид алюминия адсорбирует пепсин, желчные соли, изолецитин, оказывает цитопротекторное действие за счет повышения секреции простагландинов (PgE2), увеличивает тонус нижнего эзофагеального сфинктера.

Гидроксид Mg и гидроксид Аl способны образовывать на поврежденной ткани защитную пленку, усиливая защитные возможности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, способствуют качественному улучшению процессов рубцевания. Однако при использовании антацидов, в ряде случаев, клиницисты встречаются с побочными эффектами данных препаратов. Наиболее частые из них: запоры, метеоризм, отрыжка, дефицит фосфатов.

Поэтому на современном этапе разработаны следующие требования к антацидным препаратам:

  1. Быстрое начало действия.
  2. Продолжительное действие.
  3. Способность адсорбировать компоненты желчи, изолецитин, соляную кислоту, пепсин.
  4. Буферность действия (рН 3,0–5,0).
  5. Оптимальное соотношение Аl и Mg (0,9).
  6. Отсутствие феномена «отмены».
  7. Отсутствие газообразования.
  8. Минимальная энтеральная абсорбция ионов алюминия и магния.
  9. Наличие нескольких лекарственных форм.
  10. Хорошие органолептические свойства.

Наиболее полно указанным требованиям соответствуют современные антацидные препараты: «Алмагель Нео», «Маалокс», «Маалокс 70», «Миланта II» и др. Анализ их состава представлен в таблице.

 

Таблица. Сравнительный анализ состава и кислотонейтрализующей способности антацидов (в мэкв на 1 таблетку или 5 мл суспензии)

Препарат мэкв Содержание Al (мг) Содержание Mg (мг) Содержание симетикона (мг)
Алмагель (суспензия) 15,5 300 100  
Маалокс (суспензия) 13,5 174,5 174,5  
Миланта II 25 400 400  
Алмагель Нео 26,55 340 395 36
Гелусил (суспензия) 24 400 400  
Фосфалюгель 2,16 Коллоидный алюминия фосфат, пектин, агар-агар    
Маалокс 70 35 450 300  

 

Из данных таблицы видно, что наиболее выраженным нейтрализующим действием (35 мэкв) обладают Маалокс 70 и Алмагель Нео, однако Алмагель Нео обладает оптимальным соотношением Аl и Mg (0,9) и содержит в своем составе симетикон, что является неоспоримым преимуществом антацидного препарата, обеспечивающего отсутствие ряда побочных эффектов (констипации и метеоризма).

Алмагель Нео — сравнительно новый антацид местного действия, невсасывающийся, катионный, с оптимальным соотношением Аl и Mg, обладающий выраженным кислотонейтрализующим действием (26,55 мэкв), хорошим буферным действием (рН 4,0). Алмагель Нео адсорбирует пепсин, желчные кислоты, обволакивает слизистую оболочку и образует защитную пленку на поверхности ткани, оказывая цитопротективное действие (за счет повышения секреции PgE2), увеличивает тонус нижнего эзофагеального сфинктера. Данный препарат обладает быстрым (начало действия препарата через 3–5 мин) и продолжительным действием (до 3 ч). Алмагель Нео производится в суспензии в комбинации с симетиконом. Симетикон — ветрогонное средство, устраняющее клинические проявления, связанные с метеоризмом (боли, чувство вздутия, распирания, урчание). За счет содержания симетикона Алмагель Нео уменьшает внешнее напряжение газовых пузырьков, способствует естественному выделению кишечных газов и их всасыванию стенками кишечника. Кроме того, симетикон усиливает обволакивающий эффект антацида и выделяется в неизменном виде. За счет уникальной сбалансированной комбинации гидроокиси алюминия и магния препарат не вызывает констипации, в наибольшей степени отвечает требованиям, предъявляемым к современным антацидным средствам. Препарат выпускается в жидкой лекарственной форме (суспензия), в которой щелочные компоненты присутствуют в виде тонкой дисперсии с большой активной поверхностью. Препарат безопасен, в обычных дозировках не вызывает электролитного дисбаланса.

Исходя из вышесказанного, можно предположить высокую эффективность препарата Алмагель Нео в комплексном лечении кислотозависимых заболеваний, функциональной диспепсии, синдрома раздраженного кишечника (СРК) и при хронических заболеваниях печени с сопутствующей гастроэнтерологической патологией, сопровождающейся абдоминальным и диспептическим синдромом.

С этой целью в гастроэнтерологическом отделении ГМПБ № 2 и клинической больнице им. Петра Великого (Санкт-Петербург) обследованы 42 пациента (20 мужчин, 22 женщины), средний возраст составил 43,4±8,9 года. Из них ГЭРБ без эзофагита отмечена у 6, ГЭРБ с эзофагитом стадия А — у 4, язвенная болезнь — у 15, хронический панкреатит  — у 5, СРК с абдоминальными болями и метеоризмом — у 5, хронический гастродуоденит — у 4, функциональная диспепсия (язвенноподобный вариант) — у 3 больных. Контрольную группу составили 30 человек, аналогичные исследуемой группе по полу, возрасту, нозологической форме, стадии, клиническому варианту течения болезни. Диагноз больных был поставлен на основании клинической картины заболевания, клинико-биохимических, инструментальных (ФГДС, дыхательный тест на HP, УЗИ брюшной полости, ФКС, ирригоскопия) и морфологических данных.

Алмагель Нео применяли в основной группе по 10 мл 4 раза в день через 1 ч после еды и на ночь в течение 2–3 нед.

У пациентов с ГЭРБ без эзофагита комплексная терапия также включала прокинетики (мотилиум 10 мг 3 раза в сутки), ГЭРБ с эзофагитом — прокинетики и антисекреторные препараты. У пациентов с обострением язвенной болезни, эрозивным гастритом, хроническим панкреатитом — стандартную общепринятую терапию [6].

У больных СРК с абдоминальными болями и метеоризмом в комплексную терапию были включены спазмолитики (дюспаталин, дицетел). Группа сравнения получала аналогичную терапию, но без использования Алмагеля Нео.

На фоне проводимой терапии следует отметить более выраженное и раннее исчезновение изжоги, абдоминальных болей, метеоризма у больных, принимающих Алмагель Нео. Характерно, что положительная клиническая динамика наступала при отсутствии характерных побочных эффектов (запоры, метеоризм и др.). Следует отметить, что многие пациенты отмечали хорошие органолептические свойства препарата «Алмагель Нео».

Таким образом, проведенное нами исследование показало целесообразность использования Алмагеля Нео в комплексной терапии кислотозависимых заболеваний, функциональной диспепсии (язвенноподобный вариант) и СРК с болями и метеоризмом.

Литература

  1. Современные аспекты антацидной терапии. (Пособие для врачей). Под ред. проф. О. Н. Минушкина. 1998; 22 с.
  2. Гриневич В. Б.., Саблин О. А, Успенский Ю. Л. Кислотно-основное состояние крови у больных язвенной болезнью на фоне лечения ингибиторами желудочной секреции и антацидами. Эксперимент. и клин. гастроэнтерол. 2002; 4: 40–3.
  3. Губачев Ю. М. Самый частый диагноз в практике семейного врача. Гедеон Рихтер в СНГ. 2000; 3:44–5.
  4. Златкина А. Р. Лечение хронических болезней органов пищеварения.— М.: Медицина, 1998.
  5. Маев И. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (учебно-методическое пособие).— М.: ВУНМЦ, 2000.
  6. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения. 2002.
  7. Симаненков В. И., Ткаченко Е. И., Гриневич В. Б. Фармакотерапия кислотозависимых заболеваний органов пищеварения и синдрома раздраженного кишечника (методические рекомендации).— СПб., 2001.— 36 с.
  8. Калинин А. В. Язвенная болезнь: от патогенеза к лечению.— Фарматека. 2000; 9: 64–73.
  9. Ивашкин В. Т., Шептулин А. А. Избранные лекции по гастроэнтерологии.— М.: Медпресс-информ, 2002.— 84 с.
  10. Симаненков В. И., Кнорринг Г. Ю. Хронический панкреатит — известный «незнакомец».— AquaVitae. 2001; 1: 24–8.
  11. Рысс Е. С. Вопросы современного лечения ГЭРБ.— Новости фармакотер. 2000; 7:32–6.
  12. Саблин О. А., Гриневич В. Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод Баррета.— Aqua Vitae. 2001; 1: 8–13.

На правах рекламы





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика