|
Роль современных антацидов в гастроэнтерологической практикеТ. В. Ермолова, А. В. Шабров, И. И. Кашерининова,
С. Ю. Ермолов Известно, что антацидные препараты в настоящее время переживают свое «второе рождение», свой «ренессанс» [1]. Настоящий период времени характеризуется переоценкой роли антацидных препаратов в лечении ряда гастроэнтерологических заболеваний. Они включены практически во все схемы лечения кислотозависимых заболеваний, что, в первую очередь, связано с механизмом действия данной фармакологической группы [2, 3]. В основе лечебного действия антацидных средств лежит нейтрализация соляной кислоты. При повышении рН до 3,5 связываются свободные ионы водорода на 99%, что ведет к прекращению их ретродиффузии, и исключается прямое повреждающее действие соляной кислоты на слизистую оболочку желудка. Антациды способны адсорбировать пепсин, желчные кислоты, лизолецитин, обладают свойством обволакивать слизистую оболочку, образовывая защитную пленку, обеспечивая цитопротективный эффект; повышают защитные свойства слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и способствуют нормализации процессов репарации. При этом современные антациды обладают минимумом побочных эффектов. Антациды снижают интрагастральное и интрадуоденальное давление, устраняют мышечный спазм и рефлюкс дуоденального содержимого в желудок, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряют эвакуацию содержимого желудка в кишечник [4]. Указанные свойства данной группы препаратов в клинической картине проявляются уменьшением диспептических болей и дискомфорта. Антациды широко используются в комплексной терапии язвенной болезни, способствуя нейтрализации соляной кислоты, адсорбции пепсина, купированию пилороспазма [3, 5]. Ряд авторов рекомендуют назначать антациды в комбинации с антисекреторными препаратами. Использование при лечении язвенной болезни мощных антисекреторных препаратов (Н2-гистаминовых блокаторов и блокаторов протонной помпы) сопровождается возникновением ряда нежелательных эффектов. Прежде всего, необходимо считаться с феноменом вторичного повышения секреции соляной кислоты после отмены препарата. Однако и при длительных «поддерживающих» курсах врачи сталкиваются с «ускользанием эффекта» (обострение язвенной болезни). Кроме того, эти препараты тормозят энергетические системы клеток, блокируют ферментные системы обкладочных клеток, что делает их неполноценными и готовыми к дистрофическим изменениям при воздействии повреждающих факторов [1]. Рядом авторов показано, что одним из нежелательных эффектов лечения язвенной болезни современными мощными антисекреторными препаратами является дисбаланс в кислотно-основном состоянии организма. Изменения эти разнонаправлены, зависят от фармакологической принадлежности препаратов и длительности лечения. Например, при приеме фамотидина развивается тканевой гиперкапнический ацидоз (при увеличении щелочности крови усиливается секреция бикарбонатов слизистой оболочки желудка). Применение антацидов практически не влияет на показатели кислотно-основного состояния крови. Вследствие этого антациды могут быть препаратами выбора для лечения язвенной болезни с сопутствующими заболеваниями почек, легких, сердечно-сосудистой системы, т. е. в тех случаях, когда возможна декомпенсация системы кислотно-щелочного гомеостаза [2]. Несомненно, по сравнению с Н2-гистаминоблокаторами и ингибиторами протонной помпы, антациды обладают наименьшим влиянием на желудочную секрецию, тем не менее число больных с заживлением язв на третьей неделе приема антацидов составило 90%, что по эффективности полностью сопоставимо с терапией фамотидином [2]. При небольшой площади язв после завершения эрадикационной терапии в целях индукции и консолидации клинико-эндоскопической ремиссии заболевания могут быть показаны антацидные препараты. В лечение гастродуоденальных язв, не ассоциированных с хеликобактером (HP), часто включают фамотидин 40 мг в сутки и антацидный препарат в качестве симптоматического средства для быстрого купирования боли и диспептических расстройств [6], другие авторы в данной ситуации предлагают после 510-дневного курса ингибиторов протонной помпы продолжать терапию антацидными препаратами до ремиссии заболевания [7]. Для противорецидивного лечения (за месяц до предполагаемого обострения) язвенной болезни с четкими сезонными обострениями эффективны соблюдение диеты и неабсорбирующиеся антациды в течение 12 месяцев [8]. Показанием к назначению антацидных препаратов многие авторы считают язвенноподобный вариант функциональной (неязвенной) диспепсии [3, 9]. До 25% взрослого населения страдает диспепсией (Talley и соавт., 1998), причиной которой могут быть органические заболевания (язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), панкреатит и др.) или функциональное расстройство (диспепсия без установленной морфологической или биохимической причины). Функциональная диспепсия это диагноз исключения. Существует 3 клинических варианта неязвенной диспепсии: язвенноподобный, дискинетический, неспецифический [9]. Диспептические синдромы, в основном при язвенноподобном варианте, являются чаще всего кислотообусловленными. При этом контроль кислой секреции желудка может осуществляться двумя способами: химическая нейтрализация (связывание) кислого содержимого желудка антацидными средствами или снижение базальной секреции антисекреторными средствами. Антацидным средствам присущ отчетливый симптоматический эффект при функциональной диспепсии уменьшение диспептической боли и дискомфорта (К. Дакова, 2001). Антациды широко используются при хроническом панкреатите [6, 10]: в комплекс лечебных мероприятий при обострении кроме антисекреторных препаратов внутрь назначаются антациды каждые 23 ч. При гастродуоденитах [4, 6], рефлюкс-гастрите, синдроме оперированного желудка препаратами выбора на протяжении многих лет считаются алюминий- и магнийсодержащие буферные антациды, которые адсорбируют желчные кислоты и другие повреждающие компоненты дуоденального рефлюксата (связывают желчные кислоты и лизолецитин на 5996%) [1, 6]. Показанием к назначению антацидов многие авторы считают ГЭРБ [9, 11]. ГЭРБ далеко не безобидное заболевание, проявляющееся изжогой. Данный недуг является триггером ряда патогенетических механизмов, приводящих к развитию тяжелых осложнений (язвы, перфорации, стриктуры пищевода, пищевод Баррета). ГЭРБ провоцирует пневмонию, приступы бронхиальной астмы и ишемической болезни сердца. Непосредственной причиной ГЭРБ является длительный контакт желудочного (соляная кислота, пепсин) и/или дуоденального (желчные кислоты, трипсин) содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Антациды при лечении ГЭРБ назначают с целью снижения кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока и кишечного содержимого [12]. При эндоскопически негативной ГЭРБ (ГЭРБ-0) целесообразно, наряду с соответствующим режимом питания, назначение прокинетиков (мотилиум 10 мг 3 раза в день) в сочетании с антацидным препаратом по 1 дозе через 2 ч после еды 3 раза в день и непосредственно перед сном [57]. Рядом авторов при лечении ГЭРБ при нетяжелом течении предполагается схема «step-up-treatment»: из лекарственных препаратов на первом этапе применяются только антациды, у многих больных такой терапии оказывается вполне достаточно для получения хорошего клинического эффекта [1]. Лишь при неэффективности лечения, сохранении клинических симптомов на втором этапе заболевания необходимо назначение прокинетиков или Н2-гистаминоблокаторов. Однако антацидные препараты можно оставлять на втором и третьем этапах лечения. При ГЭРБ среди массы антацидов следует отдавать предпочтение гидроокиси алюминия и магния в форме гелей [11]. Однако эффективность антацидов при этом заболевании наблюдается лишь при легких (неэрозивных) формах и в комбинации с прокинетиками. В последние годы в практике гастроэнтерологов все чаще встречаются хронические заболевания печени, которые могут быть как «реактивными» на фоне ряда гастроэнтерологических заболеваний, так и сами запускать целый каскад патофизиологических процессов в ЖКТ. По данным наших многолетних исследований, хроническим вирусным гепатитам сопутствуют хронический гастродуоденит (77%), ГЭРБ в основном без эзофагита или с эзофагитом степени А (32%), хронический панкреатит (18%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (30%), синдром раздраженного кишечника (21%). На фоне терапии противовирусными препаратами часто имеет место усиление абдоминального и диспептического синдромов, обусловленных наличием сопутствующей патологии органов пищеварения. Включение антацидных препаратов в комплексную терапию гепатита способствует уменьшению клинических проявлений этих синдромов: уменьшению изжоги и болей в эпигастральной области, метеоризма. Таким образом, среди множества препаратов для лечения кислотозависимых заболеваний ЖКТ антацидные средства занимают одну из важнейших позиций, их применение в терапии указанных состояний обосновано патогенетически. Уникальные свойства антацидов привели к созданию большого числа указанных препаратов, что создало определенные трудности в клиническом применении. Всасывающиеся или растворимые антациды (натрия гидрокарбонат, магния карбонат, кальция карбонат) интенсивно связывают соляную кислоту. Однако их действие крайне непродолжительно, возможен феномен «кислотного рикошета», поэтому на сегодняшний день в основном используют невсасывающиеся антациды, которые немного медленнее, но эффективнее нейтрализуют соляную кислоту на длительный период, обладают адсорбирующими и цитопротективными свойствами, не оказывая системных эффектов. Наилучшими свойствами обладают алюминий- и магнийсодержащие невсасывающиеся антациды. При их использовании необходимо учитывать некоторые свойства. Действие Mg-содержащих антацидов:
Действие Аl-содержащих антацидов:
Невсасывающиеся комбинированные алюминий- и магнийсодержащие антациды являются высокоэффективными препаратами для лечения кислотозависимых заболеваний [1]. Известно, что соли алюминия вызывают констипацию, а соли магния обладают небольшим слабительным эффектом. Гидроксид магния обеспечивает быстрое начало, а гидроксид алюминия длительное действие. Гидроксид магния предупреждает высвобождение пепсина, а гидроксид алюминия адсорбирует пепсин, желчные соли, изолецитин, оказывает цитопротекторное действие за счет повышения секреции простагландинов (PgE2), увеличивает тонус нижнего эзофагеального сфинктера. Гидроксид Mg и гидроксид Аl способны образовывать на поврежденной ткани защитную пленку, усиливая защитные возможности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, способствуют качественному улучшению процессов рубцевания. Однако при использовании антацидов, в ряде случаев, клиницисты встречаются с побочными эффектами данных препаратов. Наиболее частые из них: запоры, метеоризм, отрыжка, дефицит фосфатов. Поэтому на современном этапе разработаны следующие требования к антацидным препаратам:
Наиболее полно указанным требованиям соответствуют современные антацидные препараты: «Алмагель Нео», «Маалокс», «Маалокс 70», «Миланта II» и др. Анализ их состава представлен в таблице.
Таблица. Сравнительный анализ состава и кислотонейтрализующей способности антацидов (в мэкв на 1 таблетку или 5 мл суспензии)
Из данных таблицы видно, что наиболее выраженным нейтрализующим действием (35 мэкв) обладают Маалокс 70 и Алмагель Нео, однако Алмагель Нео обладает оптимальным соотношением Аl и Mg (0,9) и содержит в своем составе симетикон, что является неоспоримым преимуществом антацидного препарата, обеспечивающего отсутствие ряда побочных эффектов (констипации и метеоризма). Алмагель Нео сравнительно новый антацид местного действия, невсасывающийся, катионный, с оптимальным соотношением Аl и Mg, обладающий выраженным кислотонейтрализующим действием (26,55 мэкв), хорошим буферным действием (рН 4,0). Алмагель Нео адсорбирует пепсин, желчные кислоты, обволакивает слизистую оболочку и образует защитную пленку на поверхности ткани, оказывая цитопротективное действие (за счет повышения секреции PgE2), увеличивает тонус нижнего эзофагеального сфинктера. Данный препарат обладает быстрым (начало действия препарата через 35 мин) и продолжительным действием (до 3 ч). Алмагель Нео производится в суспензии в комбинации с симетиконом. Симетикон ветрогонное средство, устраняющее клинические проявления, связанные с метеоризмом (боли, чувство вздутия, распирания, урчание). За счет содержания симетикона Алмагель Нео уменьшает внешнее напряжение газовых пузырьков, способствует естественному выделению кишечных газов и их всасыванию стенками кишечника. Кроме того, симетикон усиливает обволакивающий эффект антацида и выделяется в неизменном виде. За счет уникальной сбалансированной комбинации гидроокиси алюминия и магния препарат не вызывает констипации, в наибольшей степени отвечает требованиям, предъявляемым к современным антацидным средствам. Препарат выпускается в жидкой лекарственной форме (суспензия), в которой щелочные компоненты присутствуют в виде тонкой дисперсии с большой активной поверхностью. Препарат безопасен, в обычных дозировках не вызывает электролитного дисбаланса. Исходя из вышесказанного, можно предположить высокую эффективность препарата Алмагель Нео в комплексном лечении кислотозависимых заболеваний, функциональной диспепсии, синдрома раздраженного кишечника (СРК) и при хронических заболеваниях печени с сопутствующей гастроэнтерологической патологией, сопровождающейся абдоминальным и диспептическим синдромом. С этой целью в гастроэнтерологическом отделении ГМПБ № 2 и клинической больнице им. Петра Великого (Санкт-Петербург) обследованы 42 пациента (20 мужчин, 22 женщины), средний возраст составил 43,4±8,9 года. Из них ГЭРБ без эзофагита отмечена у 6, ГЭРБ с эзофагитом стадия А у 4, язвенная болезнь у 15, хронический панкреатит у 5, СРК с абдоминальными болями и метеоризмом у 5, хронический гастродуоденит у 4, функциональная диспепсия (язвенноподобный вариант) у 3 больных. Контрольную группу составили 30 человек, аналогичные исследуемой группе по полу, возрасту, нозологической форме, стадии, клиническому варианту течения болезни. Диагноз больных был поставлен на основании клинической картины заболевания, клинико-биохимических, инструментальных (ФГДС, дыхательный тест на HP, УЗИ брюшной полости, ФКС, ирригоскопия) и морфологических данных. Алмагель Нео применяли в основной группе по 10 мл 4 раза в день через 1 ч после еды и на ночь в течение 23 нед. У пациентов с ГЭРБ без эзофагита комплексная терапия также включала прокинетики (мотилиум 10 мг 3 раза в сутки), ГЭРБ с эзофагитом прокинетики и антисекреторные препараты. У пациентов с обострением язвенной болезни, эрозивным гастритом, хроническим панкреатитом стандартную общепринятую терапию [6]. У больных СРК с абдоминальными болями и метеоризмом в комплексную терапию были включены спазмолитики (дюспаталин, дицетел). Группа сравнения получала аналогичную терапию, но без использования Алмагеля Нео. На фоне проводимой терапии следует отметить более выраженное и раннее исчезновение изжоги, абдоминальных болей, метеоризма у больных, принимающих Алмагель Нео. Характерно, что положительная клиническая динамика наступала при отсутствии характерных побочных эффектов (запоры, метеоризм и др.). Следует отметить, что многие пациенты отмечали хорошие органолептические свойства препарата «Алмагель Нео». Таким образом, проведенное нами исследование показало целесообразность использования Алмагеля Нео в комплексной терапии кислотозависимых заболеваний, функциональной диспепсии (язвенноподобный вариант) и СРК с болями и метеоризмом. Литература
На правах рекламы
© Провизор 1998–2022
|
Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
Как и чем лечить кашель?
Безрецептурные лекарства при сухом и влажном кашле Устойчивость микробов к антибиотикам →
Помогает ли одежда из шелка лечить экзему?
Что лучше развивает ребёнка — книжки с картинками или с текстом? О безопасности автокресел для детей в возрасте от 4 до 12 лет
Аллергический ринит
Забеременеть в 40 Лечение бесплодия. Обзор существующих вариантов Аденома простаты. Как и чем лечить ? |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|