Логотип журнала "Провизор"








Спектр вопросов, интересующий семейных врачей

Круг вопросов, поднятых на заседании школы семейных вречей «Актуальные вопросы амбулаторно-поликлинической и семейной медицины» в г. Виннице, был довольно разнообразным. С докладом на тему: «Внебольничная пневмония: этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, лечение, антибиотикотерапия, применение современных макролидов» выступила сотрудница Уманского витаминного завода канд. мед. наук Н. А. Ларионова.

Внебольничная пневмония является важнейшей проблемой здравоохранения, что связано с высокой заболеваемостью и летальностью, а также высокими прямыми и непрямыми расходами на терапию данного заболевания. Пневмония относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека.

Современные классификации в зависимости от условий возникновения заболевания подразделяют пневмонии на две большие группы: внебольничные и нозокомиальные (госпитальные) пневмонии. Отдельно выделяют пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями. Такой подход обоснован различными причинными факторами пневмоний и различными подходами к выбору антибактериальной терапии.

Говоря о ведении больных внебольничной пневмонией, справедливо задать следующие вопросы: где, чем и как лечить пациента. При этом ответ на первый вопрос предполагает выделение определенного контингента больных, ведение которых может с успехом осуществляться в домашних условиях без ущерба конечной эффективности проводимого лечения. Речь, прежде всего, идет о больных с нетяжелой внебольничной пневмонией при отсутствии известных факторов риска неблагоприятного исхода заболевания (преклонный возраст, инвалидизирующие заболевания внутренних органов и др.). Привлекательность ведения больных в домашних условиях очевидна — это лечение в условиях, психологически более комфортных, исключение риска нозокомиальной инфекции, снижение затрат вследствие отказа от пребывания больного в стационаре и др. Данный подход, совпадающий с современными рекомендациями по ведению больных внебольничными пневмониями, получил широкое распространение в Западной Европе и Северной Америке, где до 60–80% пациентов лечатся на дому.

Исходя из вышеизложенного, внебольничные пневмонии условно можно разделить на 3 группы:

  1. Пневмонии, не требующие госпитализации. Данная группа больных самая многочисленная, ее доля составляет до 80% всех больных с пневмонией, эти больные имеют легкую форму пневмонии и могут получать терапию в амбулаторных условиях;
  2. Пневмонии, требующие госпитализации больных в стационар. Эта группа составляет около 20% всех пневмоний, больные имеют фоновые хронические заболевания и выраженные клинические симптомы;
  3. Пневмонии, требующие госпитализации больных в отделения интенсивной терапии Это больные с тяжелой внебольничной пневмонией.

Следующим важным вопросом, требующим изучения, является вопрос диагностики внебольничной пневмонии (ВП). В силу известных объективных и субъективных причин, этиологический диагноз ВП не удается установить в 50% случаев и более. В случаях же установления этиологического диагноза перечень возбудителей оказывается ограниченным, предсказуемым и зависит от степени тяжести заболевания и косвенно от места лечения (на дому, в палатном отделении или отделении интенсивной терапии). К числу основных возбудителей ВП нетяжелого течения, т. е. не требующего госпитализации, относятся S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae и H. influenzae.

Клиническая картина пневмоний достаточно хорошо известна. Наиболее частыми симптомами являются: кашель, продукция мокроты, лихорадка, одышка, боли в грудной клетке, озноб, кровохарканье. К более редкими симптомам относятся головная боль, слабость, миалгии, артралгии, диарея, тошнота, рвота. При физикальном обследовании обнаруживают тахипноэ, цианоз, влажные хрипы, притупление звука при перкуссии, усиление голосового дрожания, бронхофонию, возможны признаки наличия плеврального выпота.

Рентгенография грудной клетки является «золотым стандартом» диагностики пневмоний. Однако рентгенологическая картина, как и клинические данные, не позволяет достоверно установить этиологию пневмонии.

Общий анализ крови является рутинным диагностическим тестом у больных с пневмонией. Число лейкоцитов крови более 15х109/л является аргументом в пользу бактериальной природы пневмонии (чаще пневмококковой), хотя более низкие значения не исключают бактериальной природы. Лейкоцитоз более 20х109/л или менее 4х109/л является индикатором тяжести пневмонии.

Некоторые биохимические тесты (мочевина, глюкоза, электролиты, маркеры функции печени) обычно выполняются для оценки тяжести заболевания и выявления сопутствующей патологии (почечная или печеночная недостаточность).

Начальный выбор антимикробного препарата производится эмпирически (т. е. до получения результатов микробиологического исследования), так как:

  • как минимум в половине случаев ответственный микроорганизм не удается выявить даже при помощи современных новейших методов исследования, а существующие микробиологические методы довольно неспецифичны и малочувствительны;
  • любая задержка этиотропной терапии пневмоний сопровождается повышенным риском развития осложнений и летальности пневмонии, тогда как своевременная правильно выбранная эмпирическая терапия позволяет улучшить исход заболевания;
  • оценка клинической картины, рентгенологических изменений, сопутствующих заболеваний, факторов риска и тяжести пневмонии в большинстве случаев позволяет принять правильное решение о выборе адекватной терапии.

Выбор стартовой терапии зависит от тяжести заболевания, места терапии, клинических и эпидемиологических факторов. Основой терапии легкой пневмонии в амбулаторных условиях является пероральный амоксициллин, в большинстве случаев (с учетом благоприятной обстановки по резистентности S. pneumoniae к пенициллину) достаточно дозы 0,5 г каждые 8 часов. Несмотря на то, что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей (не активны в отношении «атипичных» возбудителей), в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков по сравнению с антибиотиками, активными против M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila, — макролидами, респираторными фторхинолонами (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Макролидам (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин) следует отдавать предпочтение, в первую очередь, при непереносимости β-лактамных антибиотиков или подозрении на «атипичную» этиологию заболевания (M. pneumoniae, C. pneumoniae). Хотя на основании клинико-лабораторных данных точная этиологическая диагностика ВП сомнительна, определенные клинические признаки все же характерны для заболевания, вызванного хламидиями или микоплазмой. К ним относятся постепенное (в течение 3–7 дней) начало, дебют заболевания с поражения верхних дыхательных путей, непродуктивный кашель, внелегочная симптоматика: миалгии, артралгии, головная боль, диарея. Альтернативой макролидам могут быть респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

У пациентов пожилого возраста (60 лет и старше) и/или пациентов с сопутствующими заболеваниями, которые оказывают влияние на этиологию, а также являются факторами риска неблагоприятного прогноза ВП, адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Однако, поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами развития резистентности) у этих больных возрастает, в качестве препаратов выбора рекомендуются ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил).

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 48–72 час. после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение интоксикации и температуры тела, уменьшение одышки и других проявлений дыхательной недостаточности. Рентгенологическая картина разрешается медленнее, чем клинические признаки. Это особенно характерно для пожилых лиц. Сохранение отдельных лабораторных (СОЭ) и/или рентгенологических изменений не является основанием для продолжения антибиотикотерапии.

Если у пациента сохраняются высокая температура и интоксикация или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным, антибактериальный препарат требует замены.

С докладом на тему «Опыт и перспективы применения ингибиторов протонной помпы в лечении кислотозависимых заболеваний органов пищеварения» выступил проф. В. Н. Чернобровый. Он доложил о результатах применения в практике сотрудников кафедры поликлинической терапии и семейной медицины ВНМУ и врачей городского гастроэнтерологического центра препарата из группы ингибиторов протонной помпы пантасана (пантопразол). Пантопразол — это блокатор желудочной секреции, он подавляет активность Н+ - К+-АТФазы в париетальных клетках желудка и таким образом блокирует последнюю фазу секреции соляной кислоты. Применяется для лечения пептической язвы двенадцатиперстной кишки и желудка, а также гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Рекомендованная доза — 1 таблетка, покрытая кишечнорастворимой оболочкой, в день во время или до завтрака. Как свидетельствуют данные компьютерной эзофагогастродуоденальной рН-метрии, терапевтический эффект при применении пантасана наступает быстро и носит длительный стабильный характер у большинства обследованных пациентов. Особенностью данного препарата является также и то, что при его назначении не требуется корректировать дозу при нарушении функции печени и почек, а также у пожилых пациентов.

Значительный интерес у присутствующих вызвал вопрос о современном состоянии и перспективах медицинского страхования в Винницком регионе. В конце конференции докладчики отвечали на вопросы врачей-практиков. Самые активные слушатели школы получили призы — новые монографии, изданные украинскими учеными.

Ирина Палий





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика