Логотип журнала "Провизор"








О безопасности витаминов

А. А. Титова, Я. А. Бутко
Национальный фармацевтический университет, г. Харьков

Важной составляющей нормальной жизнедеятельности организма является биохимическое постоянство внутренней среды. Выраженное нарушение метаболических процессов в тканях наблюдается при различных терапевтических, эндокринологических, хирургических, неврологических и др. заболеваниях. Поэтому средства с преимущественным влиянием на тканевой обмен находят широкое применение.

Одной из самых распространенных патологий обмена веществ является нарушение витаминного баланса организма.

Известно более 30 витаминов и витаминоподобных веществ. Витамины нельзя считать пластическим материалом или источником энергии, они представляют собой коферменты или превращаются в них и участвуют в различных биохимических процессах.

Большинство витаминов в организме не синтезируется. В тканях организма синтезируется лишь витамин D3 (в коже под воздействием ультрафиолетовых лучей) и никотинамид (из триптофана). Ряд витаминов (например, витамины К, пантотеновая кистота, фолиевая кислота, В6) образуется кишечной микрофлорой, как правило, в недостаточном количестве. Главным образом, витамины человек получает из внешней среды — с пищевыми продуктами (содержание в которых, в основном, не превышает 10–100 мг/100 г продукта) [4, 9].

Потребность в витаминах существенно повышается при многих заболеваниях, особенно инфекционных и при тиреотоксикозе; беременности, при применении химиотерапевтических препаратов. Кроме того, даже у практически здоровых людей суточная потребность в витаминах значительно варьирует в зависимости от климатических и других внешних условий, а также интенсивности физической и умственной деятельности, нервно-психического напряжения. Дефицит витаминов возникает вследствие многих причин, главные из которых — недостаточное содержание витаминов в пище и повышение потребности организма в них. Кроме того, некоторые патологические изменения функции пищеварительного тракта могут нарушать всасывание витаминов. Недостаток того или иного витамина организм сначала компенсирует благодаря имеющимся резервам, а после их истощения проявляются признаки витаминной недостаточности (гиповитаминоз, авитаминоз). Под авитаминозом понимают полное истощение витаминных ресурсов организма, при гиповитаминозе имеет место резкое снижение обеспеченности организма тем или иным витамином. Авитаминоз и гиповитаминоз приводит к нарушению обмена веществ, снижению трудоспособности и иммунологической реактивности и др.

Чаще всего жители Украины страдают недостаточностью таких витаминов, как А, D, В1, В2, РР и С [4].

Особую роль в лечении гипо- и авитаминозов играют витаминные препараты, которые по химической структуре представляют собой витамины, их аналоги или предшественники.

Существует три вида витаминотерапии: заместительная (лечения гипо- и авитаминоза), адаптационная (применение монопрепаратов для стимуляции адаптационных реакций в дозах, превышающих суточную потребность в 2–3 раза) и фармакодинамическая (лечение заболеваний, которые не относятся к гипо- или авитаминозу).

Витаминные препараты, подобно другим лекарственным средствам, могут вызывать побочные действия (ПД), в частности токсическое, которое, как правило, развивается при избыточном поступлении витаминов в организм, что клинически проявляется в развитии гипервитаминозов (таблица). Последнее наиболее характерно для жирорастворимых витаминов А, D, Е [1–10].

 

Таблица. Проявления гипо- и гипервитаминоза некоторых витаминов

Витамин Гиповитаминоз Гипервитаминоз
Витамин А (ретинол) Гемералопия, поражение эпителия слизистых оболочек и кожи, ороговение кожи, сухость и шелушение, гиперкератоз; возможна ксерофтальмия, гипохромная анемия; снижение сопротивляемости организма к инфицированию; поражение верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы; замедление заживления ран, их грануляции и эпителизации и др. При длительном применении в высоких дозах (50000–100000 ЕД): повышение внутриглазного давления, головная боль, тошнота рвота; нарушения зрения (отечность желтого пятна на сетчатой оболочке); геморрагии, нарушение функции печени и почек; сильные боли в животе, костях, суставах; возможно выпадение волос, ломкость ногтей, явления дерматита. В острых случаях — головная боль, сонливость, тошнота, рвота, светобоязнь, судороги, возможен паралич. У детей возможно повышение давления спинномозговой жидкости (у детей грудного возраста может развиться гидроцефалия и выпячивание родничка)
Витамин D (эргокальциферол) Рахит, остеомаляция, остеопороз

1000–3000 МЕ на 1 кг веса тела у взрослых: гиперкальциемия и гиперкальциурия, а у новорожденных при общей суточной дозе 3000–4000 МЕ приводит к кальцификации мягких тканей и стенок сосудов, клапанов сердца и др.; избыточное образование свободных радикалов кислорода, которые нарушают нормальную функцию клеточных и субклеточных мембран, в частности, транспортировка калия и магния, что сопровождается ухудшением сократительной деятельности сердца, развитием очагов микронекроза и появлением аритмий. Из-за повышенной проницаемости мембран лизосом увеличивается выход лизосомальных ферментов, повреждающих внутриклеточные структуры паренхиматозных органов (печени, почек и др.).

Потеря аппетита, тошнота, общая слабость, головная боль, раздражительность, нарушение сна, изменения в анализе мочи, увеличение содержания кальция в крови и моче, запоры, полиурия и др.

Витамин Е (α-токоферол) Признаки Е-витаминной недостаточности у человека достоверно не установлены Чрезмерное угнетение свободно-радикальных реакций в нейтрофилах и других фагоцитах (нарушается фагоцитоз захваченных микроорганизмов), что может проявиться сепсисом у недоношенных новорожденных; прямое токсическое действие на нейтрофилы, тромбоциты, эпителий кишечника, клетки печени и почек; угнетение активности витамин-К-зависимой карбоксилазы. Передозировка проявляется креатинурией, диареей, болями в эпигастрии, снижением работоспособности. Клиника отравления α-токоферолом может проявляться: сепсисом, некротизирующим энтероколитом, гепатомегалией, гипербилирубинемией (более 40 мг/дл), тромбоцитопенией (менее 50–60 тыс/мкл), симптомами почечной недостаточности, кровоизлиянием в сетчатую оболочку глаз или мозга, асцитом
Витамин С

Цинга (утомляемость, сухость кожи, кровоточивость десен, расшатывание и выпадение зубов), нарушения со стороны внутренних органов (геморрагический энтероколит, плеврит, гипотония, поражение сердца, печени и др.).

Снижение сопротивляемости организма к инфекциям (снижение иммунитета). Повышение проницаемости и ломкость капилляров; анемия и др.

В больших дозах (более 1 г/сутки) возникают следующие осложнения: гемолиз эритроцитов и появление телец Гейнца в эритроцитах у новорожденных (в том числе у недоношенных), связанные с прооксидантным эффектом дегидроаскорбиновой кислоты, образующейся в больших количествах; гипергликемия и глюкозурия (результат конкурентных отношений дегидроаскорбиновой кислоты и глюкозы за транспортные механизмы, обеспечивающие поступление последней в клетку, а также подавление секреции инсулина дегидроаскорбиновой кислотой); диспептические расстройства (срыгивание, рвота и др.); геморрагии, вследствие снижения агрегации тромбоцитов; прерывание беременности (результат повышенного синтеза эстрогенов); мочекаменная болезнь (оксалурия); повышение возбудимости ЦНС
Пиридоксина гидрохлорид Полиневриты, мышечная слабость, нарушение чувствительности, функции сердечно-сосудистой системы Применение в больших дозах (50 мг в сутки) вызывает нарушение обмена белков, углеводов и липидов; развиваются дегенеративные изменения в ЦНС (периферическая невропатия) и паренхиматозных органах (нарушения процессов обмена связаны со значительным снижением никотинамидных коферментов НАД и НАДФ и дефицитом никотиновой кислоты). Симптомы периферической невропатии включают гиперпарестезию, парестезию, мышечную слабость
Никотиновая кислота Пеллагра (диарея, дерматит, деменция); нарушение жирового и белкового обменов Диспептические явления (диарея, анорексия, рвота); ульцерация слизистой оболочки желудка; нарушение функции печени; гипергликемия, гиперурикемия, мерцательная аритмия

 

Типичные ПД витаминных препаратов

  1. Аллергические реакции могут развиваться при применении тиамина, рибофлавина (редко), пиридоксина, цианокобаламина, фолиевой кислоты, аскорбиновой, никотиновой и липоевой кислот, токоферола ацетата, главным образом, в виде кожных реакций: зуд, сыпь.

    Аллергические осложнения, вызываемые витаминами группы В, разнообразны по форме и тяжести. Тиамин может вызывать, кроме вышеуказанных реакций, крапивницу, отек Квинке, кишечную геморрагию, приступы бронхиальной астмы с судорогами, а также анафилактический шок. Фолиевая кислота может вызывать, кроме кожных реакций, бронхоспазм, лихорадку, эритему. Наиболее грозное осложнение витаминотерапии — анафилактический шок. Описано его развитие при введении тиамина, аскорбиновой и липоевой кислот [2, 3, 5–7, 10].
  2. Повышение возбудимости ЦНС характерно для цианокобаламина, фолиевой и аскорбиновой кислот, ретинола [2, 5–7, 10].
  3. Повышение секреции желудочного сока вызывают никотиновая и липоевая кислоты, пиридоксина гидрохлорид [5, 7, 10].
  4. Диспептические явления возможны при приеме кальция пантотената, фолиевой, аскорбиновой и липоевой кислот, тошноту и рвоту может вызывать ретинол [5–7, 10].
  5. Болезненность и инфильтрат в  месте введения возникают при в/м введении ретинола, токоферола, кальция пантотената (редко) [2, 5–7, 10].
  6. Гипервитаминоз возможен при применении ретинола, эргокальциферола и токоферола ацетата, аскорбиновой кислоты, витамина В6 [1, 2, 5–7, 10].
  7. Тератогенный эффект проявляют витамины А, D и К при применении в больших дозах в период беременности (наиболее опасен I триместр) [2, 5–7, 10].
  8. Гипо- и гипервитаминозы (таблица).

 

Другие побочные действия витаминных препаратов

Тиамин вызывает наибольшее число побочных действий среди водорастворимых витаминов. Кроме различных аллергических реакций (вплоть до анафилактического шока), для него характерна синаптоплегия — способность тиамина образовывать комплексы с различными медиаторами, что может сопровождаться падением артериального давления, возникновением сердечных аритмий, нарушением сокращения скелетных (в том числе дыхательных) мышц, угнетением ЦНС. Витамин В1 может нарушать активность ферментов печени [2, 5–7, 9, 10].

Пиридоксин вызывает онемение, появление чувства сдавления в конечностях — симптом «чулок» и «перчаток»; снижение лактации (иногда это используют как лечебный эффект); редко судороги (возникают только при быстром внутривенном введении) [5–7, 10].

Для цианокобаламина характерны повышение свертываемости крови, тахикардия, боли в области сердца, головная боль, головокружение [2, 5–7, 10].

Фолиевая кислота вызывает нарушения функции почек за счет гипертрофии и гиперплазии эпителия канальцев почек; высокие дозы могут вызывать бессонницу, а у людей с повышенной возбудимостью ЦНС даже судороги (результат образования глутаминовой кислоты из гистидина под влиянием фолиевой кислоты, кроме того, фолиевая кислота, подобно пикротоксину, блокирует пресинаптическое торможение передачи возбуждающих импульсов) [2, 5–7, 10].

Аскорбиновая кислота может вызывать уменьшение проницаемости капилляров и гистогематологических барьеров, ухудшение трофики тканей, протромбинемию, повышение свертываемости крови, эритроцитопению, нейтрофильный лейкоцитоз, нарушение активности тканевых дегидрогеназ, артериальную гипертензию, тромбоцитоз, тромбообразование, дистрофию миокарда, повреждение гломерулярного аппарата почек, образование мочевых камней при длительном применении, нарушение обмена веществ, в том числе обмена меди и цинка, развитие миоангиопатий, нарушение сна [2, 5–7, 10].

Никотиновая кислота (витамин РР) — покраснение лица и верхней половины туловища (особенно при приеме натощак и у лиц с повышенной чувствительностью), чувство прилива крови к голове и жара, парестезии, ортостатическую гипотонию, сильное жжение при мочеиспускании. Перечисленные ПД, в том числе аллергические реакции, являются результатом освобождения гистамина и активации системы кининов. При длительном применении или при передозировке витамина РР может развиться диарея, анорексия, рвота, гипергликемия, ульцерация слизистой оболочки желудка, нарушения функции печени, мерцательная аритмия [2, 5–7, 9, 10].

Липоевая кислота может вызывать боли в эпигастральной области, нарушение метаболизма глюкозы (нарушение усвоения глюкозы); следует соблюдать осторожность при назначении препарата больным с гиперацидным гастритом и язвенной болезнью [2, 5–7, 10].

Витамин К может приводить к гемолитической анемии, гипербилирубинемии, желтухе (особенно у недоношенных детей), гемолизу у новорожденных детей с врожденным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [5–7, 10].

Анализ эпидемиологических исследований, предпринятых в Германии с целью выявления возможной связи между применением витамина К и развитием рака у детей, позволяет предполагать, что такая связь существует при парентеральном введении препарата. Риск развития новообразований был выше примерно в 2 раза у тех, кто получал витамин К парентерально, по сравнению с группой, получавшей препарат внутрь, и контрольной группой, не получавшей витамин К. Однако достоверность связи нуждается в дополнительном подтверждении [8].

Фармакобезопасность витаминных препаратов

Витамины нельзя вводить в одном шприце друг с другом.

Витамин А несовместим с хлористоводородной, ацетилсалициловой кислотами и его необходимо применять с осторожностью больным с нефритом, заболеваниями сердца, при беременности. Тератогенный эффект повышенных доз ретинола сохраняется и после прекращения его приема, поэтому планировать беременность при применении препарата рекомендуется через 6–12 месяцев, по этой же причине большие дозы витамина А нельзя назначать беременным (особенно на ранних стадиях беременности) [2, 5–7, 9, 10].

Одновременный прием витамина В1 несовместим с витаминами РР, С, В6, В12, симпатомиметиками, салицилатами, тетрациклином, гидрокортизоном [2, 5–7, 10]. Витамин В1 нельзя вводить в одном шприце с растворами, содержащими сульфиты.

Витамины В1, В6, В12 изменяют метаболизм друг друга.

Витамин В2 несовместим с витамином В12, так как они изменяют метаболизм друг друга [2, 7, 10].

Витамин В6 несовместим с витаминами В1, В12, эуфиллином, кофеином. Его следует с осторожностью применять при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. При быстром в/в введении возможны судороги [2, 6, 7, 10].

Витамин В12 несовместим с аминазином, хлористоводородной и ацетилсалициловой кислотами, витаминами В1, В2, В6, С, РР, гентамицином. Не следует комбинировать витамин В12 с витамином Вс при мегалобластной анемии, так как клинические проявления анемии при этом корригируются, но прогрессируют подострые дегенеративные изменения нервной системы. С осторожностью и в меньших дозах назначают цианокобаламин при стенокардии, доброкачественных и злокачественных новообразованиях (применяют только в случаях, сопровождающихся мегалобластной анемией и дефицитом В12) [2, 5–7, 10].

Фолиевая кислота несовместима с сульфаниламидами. Следует соблюдать осторожность при ее назначении пожилым людям и лицам, предрасположенным к онкологическим заболеваниям [2, 6].

Витамин С несовместим с витаминами В1, В12, эуфиллином, димедролом, дибазолом, салицилатами, тетрациклином, симпатомиметиками, гидрокортизоном, пенициллином, препаратами железа, гепарином, непрямыми антикоагулянтами. Аскорбиновую кислоту нельзя вводить в одном шприце или инфузионной среде вместе с анальгином, так как они вступают с ней в химическое взаимодействие. Во время длительного лечения витамином С необходим контроль за функцией почек, АД и уровнем глюкозы (особенно при назначении высоких доз). Аскорбиновая кислота, как восстановитель, может искажать результаты различных лабораторных тестов (содержание в крови глюкозы, билирубина, активности трансаминаз, ЛДГ) [2, 5–7, 10, 12, 16].

Витамин РР несовместим с витаминами В1, В6, В12, эуфиллином, салицилатами, тетрациклином, симпатомиметиками, гидрокортизоном. Длительное применение никотиновой кислоты может привести к жировой дистрофии печени, снижению толерантности к глюкозе, повышению содержания в крови ряда ферментов (АСТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы). В процессе лечения следует тщательно и регулярно контролировать функцию печени. Во избежание побочных эффектов, витамин РР необходимо принимать после еды или заменить никотинамидом, который не вызывает нежелательных эффектов. В случае длительного назначения никотиновой кислоты в высоких дозах, из-за опасности развития жировой дистрофии печени, необходимо употреблять в пищу продукты, богатые метионином (например, сыр), или назначить метионин и др. липотропные средства. Не рекомендуется витамин РР назначать для коррекции дислипидемии у больных сахарным диабетом [2, 5–7, 10].

При быстром в/в введении липоевой кислоты возможно повышение внутричерепного давления, задержка или затруднение дыхания. При применении тиоктовой кислоты (липоевая кислота) возможны судороги, диплопия, точечные кровоизлияния в кожу и слизистые, дисфункция тромбоцитов [6, 7, 10].

Витамин D несовместим с хлористоводородной кислотой, витамином Е, салицилатами, тетрациклином, симпатомиметиками, гидрокортизоном. С осторожностью следует назначать препарат лицам преклонного возраста (из-за возможной атерогенности) и беременным в возрасте старше 35 лет [2, 6, 10].

При применении витамина Е, кроме вышеперечисленных ПД, повышается риск тромбоэмболий [10].

Не следует сочетать поливитамины, содержащие витамин D, с препаратами витамина D без консультации врача [10].

Витамины и поливитамины следует принимать после еды во избежание появления побочных действий со стороны желудочно-кишечного тракта [5, 7, 10].

Врач, назначая пациентам витаминные препараты, должен учитывать:

  1. Индивидуальные особенности пациента.
  2. ПД препарата, а следовательно, противопоказания, включая гиперчувствительность пациента.
  3. Совместимость витаминных препаратов между собой и с другими лекарственными средствами.
  4. Опасность развития тератогенного эффекта при применении витаминов А, D, К в больших дозах в период беременности; помнить, что большие дозы аскорбиновой кислоты могут вызвать прерывание беременности.
  5. Большие дозы и/или длительное применение жирорастворимых и некоторых водорастворимых витаминов могут приводить к гипервитаминозу.
  6. Необходимость контроля за функцией печени и почек, АД, уровнем глюкозы и др. в связи с ПД некоторых препаратов (витаминов В1, С, РР, К, липоевой кислоты).
  7. В качестве антагониста витамина А при отравлениях применяют аскорбиновую кислоту и тироксин.
  8. Витамин А необходимо применять с осторожностью у больных с нефритом, заболеваниями сердца.

Провизор, отпуская витаминные препараты, должен:

  1. Обеспечить рациональное (безопасное) применение витаминных препаратов, включая их совместимость друг с другом, зависимость от приема пищи, дозы, длительности применения.
  2. Проводить информационную работу среди пациентов о возможности ПД витаминов и опасности бесконтрольного применения препаратов (самолечения).
  3. Обращать внимание пациента в случае систематического приобретения витаминов на возможность развития гипервитаминоза, особенно характерного для жирорастворимых витаминов.
  4. Предупреждать беременных женщин в случае приобретения больших доз витаминов А, D и К об опасности развития тератогенного эффекта, а также о потенциальной опасности больших доз витамина С.
  5. Тщательно проверять дозы и количество отпускаемых витаминных препаратов.

Литература

  1. Витамин В6 в высоких дозах: периферические нейропатии // Безопасность лекарств: Экспресс-информация. Бюллетень № 1.— 2000.— С. 59–60.
  2. Дроговоз С. М., Страшний В. В. Фармаколгія на допомогу лікарю, провізору та студенту.— Харьків, 2002.— 480 с.
  3. Змушко Е. И., Белозеров Е. С. Медикаментозные осложнения.— СПб.: Питер, 2001.— 448 с.
  4. Козярин І. П. Вітаміни і здоров’я // Здоров’я України.— 2003.— № 2.— С. 25.
  5. Машковский М. Д. Лекарственные средства. В 2-х т.— М.: ООО Изд.-во «Новая Волна», 2001.— Т. 2.— 608 с.
  6. Михайлов И. Б. Настольная книга врача по клинической фармакологии.— СПб.: Фолиант, 2001.— 736 с.
  7. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России.— М.: АстраФармСервис, 2002.— 1536 с.
  8. Фитоменадион (витамин К) у новорожденных: ограничение приема // Безопасность лекарств: Экспресс-информация. Бюлетень № 1.— 2000.— С. 68.
  9. Харкевич Д. А. Фармакология.— М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999.— 661 с.
  10. Энциклопедия лекарств.— М.: РЛС, 2002.— 1504 с.
  11. Vitamin revolution. /Cowley G., Huger M., Springen K. et al.— Newsweek, 1993.— № 7.— P. 2–5.
  12. Lindabe M., Tagesson C. Selective inhibition of group 11 phospholipase A2 by quercetin // Inflammation.— 1993. Vol. 7, № 5. P. 573–582.
  13. 5-Lipoxygenase Inhibition Cytoprotective Effect in Acute Myocardial Infarction: Hemodynamic and Electrophysiologic Evaluation / Parkhomenko A., Bryl Z., Irkin O. et al. // Cor Europaeum. European Journal for Cardiac Interventions.— 1996.— Vol. 5, № 1.— P. 31.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика