Логотип журнала "Провизор"








Синдром с невыясненной этиологией

Л. В. Львова, канд. биол. наук

Его считают самой распространенной формой хронических нарушений поведения среди детей предподросткового возраста. Независимо от национальности, он не щадит ни мальчиков, ни девочек. Разве что мальчиков он поражает гораздо чаще. Сегодня его называют синдромом дефицита внимания/гиперактивности…

Как все начиналось

Наблюдая за детьми чрезмерно подвижными, легко отвлекающимися и импульсивными, E. Kahn предположил, что все эти нарушения поведения связаны с повреждениями головного мозга неизвестной этиологии, и предложил по отношению к таким детям применять термин «минимальное мозговое повреждение». В 30-х годах прошлого века термин вошел в медицинскую практику, а со временем в понятие «минимальное мозговое повреждение» были включены и легкие расстройства обучения (нарушения восприятия и речи; специфические нарушения в обучении навыкам письма, счета и чтения). В 60-х годах на смену модели E. Kahn пришла более гибкая модель минимальной мозговой дисфункции, в рамках которой различные легкие нарушения поведения и обучения рассматривались как следствие «биологически обусловленной недостаточности функций центральной нервной системы, чаще резидуально-органического характера». Однако со временем обнаружилось, что и эта модель не может объяснить значительной вариабельности клинических проявлений и многообразия этиологических и патогенетических факторов. Нужна была научно-обоснованная классификация подобных нарушений, что несколько позже и проделала Американская ассоциация психиатров, введя новую диагностическую формулировку «гиперкинетический синдром детского возраста». В 1980 году, приняв во внимание обнаруженную V. Douglas связь основного дефекта, наблюдаемого при синдроме с недостаточностью механизмов регуляции активного внимания и тормозящего контроля, Ассоциация американских психиатров заменила предложенную ранее формулировку термином «синдромы дефицита внимания» (СДВ). Причем в классификации были выделены два варианта расстройства — СДВ с гиперактивностью и СДВ без гиперактивности. А по отношению к детям, страдающим СДВ с гиперактивностью, у которых прослеживается постепенное регрессирование гиперактивности при сохранении остальных симптомов, рекомендовалось применять формулировку «резидуальный тип СДВ». В 1987 году термин «синдромы дефицита внимания» был заменен термином «синдром дефицита внимания/гиперактивности». Вместо понятия «СДВ без гиперактивности» был введен «недифференцированный СДВ», включающий еще и резидуальную форму СДВ. A S. Shayvitz, B. Shayvitz и Ch. Njiokiktjien по отношению к детям, у которых наряду с синдромом дефицита внимания при исследовании речи, зрительно-пространственного восприятия, арифметических навыков и краткосрочной памяти обнаруживаются частичные когнитивные нарушения, предложили использовать понятие «СДВ с гиперактивностью плюс».

Согласно последней (используемой сегодня) классификации Американской ассоциации психиатров принято выделять три варианта течения синдрома дефицита внимания — гиперактивности:

  • синдром, сочетающий дефицит внимания и гиперактивность;
  • синдром дефицита внимания без гиперактивности;
  • синдром гиперактивности без дефицита внимания.

Что касается международной классификации болезней (МКБ), то в МКБ-10 синдром рассматривается в двух подразделах раздела «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» — подразделе «Нарушение активности и внимания» и подразделе «Гиперкинетическое расстройство поведения».

Современные представления

Этиология синдрома дефицита внимания/гиперактивности не совсем понятна и поныне, хотя гипотез относительно природы СДВ выдвинуто много. Одни из них базируются на умозрительных заключениях, другие — на наблюдениях.

В частности, гипотеза первая, перинатальная, основана на наблюдениях, свидетельствующих о том, что возникновению СДВ способствуют перинатальные патологические факторы. Это:

  • асфиксия новорожденных;
  • курение и потребление алкоголя во время беременности;
  • различные заболевания матери во время беременности, в том числе токсикозы и эклампсия;
  • переношенная беременность;
  • возраст матери (до 20 лет);
  • длительные роды;
  • болезни ребенка на первом году жизни.

Вместе с тем установлено, что во многом исход патологических воздействий определяется социальными факторами. Другими словами, последствия перинатальной патологии сохраняются лишь у детей из низких социальных слоев. У детей из семей с высоким социально-экономическим статусом они обычно исчезают годам к семи.

Гипотеза вторая — нейроанатомическая

В 70-е годы одной из основных причин синдрома считалось поражение активирующей ретикулярной формации, участвующей в координации обучения и памяти, обработке поступающей информации и спонтанном поддержании памяти. Современная гипотеза ведущую роль в возникновении СДВ отводит анатомическому дефекту лобной доли, в первую очередь, орбитофронтальной коры и рострального полюса диффузной аксиальной системы мозга, через которую осуществляется регуляция функционального состояния коры. Основана гипотеза на сходстве нейропсихологических нарушений у детей с СДВ и у взрослых с поражениями лобных долей мозга. В пользу гипотезы свидетельствуют результаты исследования головного мозга методом спектральной томографии. (Согласно полученным данным при интеллектуальных нагрузках снижение кровотока в префронтальной коре происходит у 65% детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности и только у 5% детей из группы сравнения.)

Гипотеза третья — генетическая

В пользу наследственной обусловленности синдрома свидетельствуют:

  • высокий риск развития синдрома дефицита внимания у детей, матери или оба родителя которых в анамнезе имеют СДВ;
  • повышенная — в сравнении со среднепопуляционной — частота выявления синдрома у братьев и сестер детей с СДВ.
  • более высокая частота ретроспективно диагностированной гиперактивности у взрослых родственников гиперактивных детей, особенно по отцовской линии;
  • случаи наследственной отягощенности детей с СДВ по обсессивно-компульсивному синдрому, тикам и синдрому Туретта.

Но, пожалуй, самым убедительным доказательством является то, что синдром практически всегда диагностируется у обоих близнецов. Предположительно наследственная обусловленность СДВ связана с мутациями трех генов, регулирующих обмен нейромедиатора дофамина: двух генов, кодирующих рецепторы дофамина, и гена, ответственного за его (т. е. дофамина) транспорт.

Гипотеза четвертая — токсическая

На мысль о том, что даже незначительные дозы свинца способны вызвать у детей когнитивные и поведенческие нарушения, исследователей навел хорошо известный факт о последствиях свинцового отравления в виде снижения интеллектуальных функций, гиперактивности и поведенческих расстройств. На правомерность высказанного предположения указывает и то, что увеличение уровня свинца в организме приводит к незначительному снижению показателя IQ, развитию гиперактивности и нарушений поведения. Более того, ученым из Эдинбурга удалось установить дозозависимые соотношения между высокими уровнями свинца в крови и балльными оценками проявлений агрессивности и гиперактивности.

Гипотеза пятая — пищевая

Согласно этой гипотезе этиологическими факторами детской гиперактивности являются пищевые токсины или аллергены. К примеру, B. Feingold причиной гиперактивности считает «церебральное раздражение», вызванное искусственными красителями и естественными пищевыми салицилатами. По его утверждению, при изъятии из рациона продуктов с красителями и салицилатами у большинства гиперактивных детей существенно улучшается поведение и исчезают проблемы в обучении. Однако в исследованиях последних лет концепция B. Feingold подтверждения не нашла.

Гипотеза шестая — arousal*-ная

* В интерпретации А. Р. Лурия arousal — реакция активации, которая приводит к усилению бодрственного состояния сознания и выражается в изменениях дыхания, кровенаполнения сосудов и кожно-гальванической реакции, в депрессии α-ритма и в ряде специфических изменений биоэлектрической активности мозга.

Сторонники этой гипотезы сходятся в том, что нарушения внимания и моторики, наблюдаемые при СДВ, могут быть обусловлены изменениями нейрофизиологической реактивности относительно внешних или внутренних стимулов. Между тем проявления синдрома они объясняют с разных позиций.

Приверженцы концепции избыточного влияния arousal считают, что чрезмерное раздражение коры головного мозга, нарушения внимания и отвлекаемость у детей с СДВ формируются по причине их неспособности избирательно «фильтровать» поступающую сенсорную информацию.

Приверженцы функциональной недостаточности активирующих систем мозга придерживаются прямо противоположного мнения. На их взгляд, отвлекаемость, наблюдаемая у детей с СДВ, обусловлена низким уровнем arousal и слабостью тормозящих контролирующих механизмов.

C. Gualtieri, не соглашаясь ни с теми, ни с другими, причину СДВ видит в чрезмерной изменчивости темпа и амплитуды уровня arousal и реактивности. По его мнению, неспособность детей с СДВ к адекватной регуляции активности связана с недостаточной синхронизацией различных сторон arousal, расширением параметров реакций, значительным размахом и непредсказуемостью колебаний.

Как бы там ни было, ни одна из трех точек зрения из-за незавершенности разработки концепции arousal и сложности экспериментального подтверждения пока не имеет должного обоснования.

Какие они, дети с СДВ?

Ребенок, страдающий синдромом дефицита внимания/гиперактивности, как правило, испытывает трудности в общении. Его поведение непредсказуемо. Реакция на ту или иную ситуацию неадекватна. Он постоянно отвлекается на какие-то внешние стимулы, совершенно незначимые для здорового ребенка. (В прошлом, когда отвлекаемость считалась весьма значимым симптомом, ребенка с СДВ на занятиях помещали за специальные перегородки. Но это мало помогало.) На уроке он может сконцентрироваться всего на несколько минут. Хуже всего ребенок справляется с заданиями, на его взгляд, скучными и трудными, не приносящими ему удовлетворения и не подкрепляемыми поощрениями. Если же ребенка удается заинтересовать каким-либо заданием или игрой, он может удерживать внимание до нескольких часов. Ребенок с СДВ часто нетерпелив и агрессивен. Он не признает авторитетов и конфликтует со сверстниками и учителями. Пытаясь наладить отношения с одноклассниками, ребенок нередко осваивает роль классного шута. Но на контакт с ним обычно идут либо дети, младшие по возрасту, либо сверстники с аналогичными проблемами.

Надо сказать, что беспокойный, непослушный, эмоционально неустойчивый и к тому же безответственный ребенок вызывает раздражение не только у сверстников и учителей, но и  у собственных родителей. В лучшем случае, стараясь образумить ребенка, родители приводят в пример братьев и сестер (конечно, если таковые имеются) или просто делают ему замечания. В худшем — в ход идут телесные наказания. Однако все эти «воспитательные меры» лишь усугубляют проблему.

О диагностике и лечении

Примечательно, что при первом посещении врача ребенок с СДВ часто не обнаруживает свойственной ему гиперактивности (скорее всего, из-за усиления тормозных механизмов на фоне волнения). По этой причине обследование наряду с оценкой неврологического и психологического состояния ребенка, его вербальных и моторных навыков обязательно должно включать опрос родителей и педагогов. Если результаты обследования свидетельствуют о том, что наблюдаемые у ребенка симптомы не являются проявлением других заболеваний и в то же время у него отмечаются:

  • дефицит внимания и/или гиперактивность;
  • раннее появление симптомов продолжительностью более 6 месяцев (зачастую первые проявления синдрома возникают в возрасте до 5–6 лет, иногда — на первом году жизни ребенка; гиперактивные дети в младенчестве нередко страдают нарушениями сна и гипервозбудимостью; у детей с синдромом дефицита внимания без гиперактивности на первом году жизни часто отмечается незначительная задержка в двигательном и речевом развитии);
  • проявление некоторых симптомов как дома, так и в школе;
  • нарушения обучения и социальных функций — ему ставится диагноз «синдром дефицита внимания/гиперактивности».

Дефицит внимания проявляется в том, что ребенок:

  • не обращает внимания на детали и допускает ошибки в работе;
  • с трудом концентрирует внимание;
  • не слушает собеседника (будь то сверстник или человек взрослый, неважно);
  • не в состоянии следовать инструкциям;
  • не может организовать свою деятельность;
  • испытывает трудности при выполнении заданий, требующих длительной концентрации внимания;
  • часто теряет вещи;
  • часто и легко отвлекается;
  • бывает забывчив.

При наличии, по меньшей мере, шести из перечисленных выше симптомов ставится диагноз «дефицит внимания». Для диагностирования гиперактивности достаточно пяти из следующих проявлений:

  • суетливость;
  • непоседливость;
  • чрезмерная подвижность в неподходящих ситуациях;
  • неспособность играть в «тихие» игры;
  • чрезмерная разговорчивость.

О наличии у ребенка импульсивности можно судить по тому, что он:

  • вмешивается в разговоры и в игры;
  • не может дождаться своей очереди;
  • отвечает на вопрос, не дослушав его.

Причем дифференциальный диагноз синдрома дефицита внимания/ гиперактивности необходимо проводить у детей со специфическими нарушениями обучения (т. е. дискалькулией, дислексией, дисграфией и т. п.), астеническими синдромами на фоне интеркуррентных заболеваний, слабо выраженной олигофренией, шизофренией и болезнями щитовидной железы. Нередко дифференциальный диагноз поставить сложно, поскольку СДВ может сочетаться с целым рядом патологий. (Чаще всего — с депрессией, паническими атаками, навязчивыми состояниями.)

При лечении синдрома применяются психостимуляторы, трициклические антидепрессанты, транквилизаторы и ноотропные препараты.

На Западе препаратом первого ряда признан метилфенидат (риталин, центедрин, меридил). Обычно практикуется однократный прием препарата в дозе 10 мг. Однако суточная доза может достигать 6 мг/кг.

Терапевтическое действие метилфенидата проявляется быстро, в течение первых дней приема. Положительный эффект он обеспечивает в 70–80% случаев.

В то же время прием метидилфенидата довольно часто провоцирует тики, задержку роста, раздражительность, нарушение сна, диспепсию, снижение аппетита и массы тела, сухость во рту и головокружение. Вдобавок ко всему у ребенка может развиться привыкание к нему. По этой причине препарат противопоказан детям до 6 лет, детям с выраженными состояниями тревоги и ажитации и детям с семейной отягощенностью по тикам и синдрому Туретта.

В России из-за отсутствия метилфенидата на фармацевтическом рынке широко используется амитриптилин. (Детям до 7 лет его назначают в дозе 25 мг/сутки, детям старше 7 лет — 25–50 мг/сутки.) Побочных эффектов у амитриптилина меньше, чем у метилфенидата. Однако по эффективности он уступает метилфенидату. (Положительный эффект амитриптилина наблюдается в 60% случаев.)

Ноотропные препараты — ноотропил (пирацетам), инстенон — используются не так широко, как амитриптилин. Хотя, судя по единичным исследованиям, эффективность у амитриптилина и ноотропов практически одинаковая. Но, как показывает практика, одной медикаментозной терапии детям с СДВ недостаточно: необходима еще и немедикаментозная коррекция, направленная, в первую очередь, на модификацию их поведения. И здесь очень многое зависит от родителей и педагогов. От того, насколько им удастся следовать рекомендациям специалистов.

Согласно этим рекомендациям отношения родителей с ребенком должны строиться «на позитиве». Другими словами, говорить с ребенком нужно сдержанно и спокойно, избегая повторений слов «нет» и «нельзя». Хвалить его, если он того заслуживает. Поощрять за выполнение любого задания, требующего концентрации внимания. Кроме того, у ребенка должен быть четкий распорядок дня. Он должен много двигаться, чтобы сбросить «лишнюю» энергию, и не должен утомляться. (Утомление снижает самоконтроль и увеличивает гиперактивность). Его следует оберегать от шумных приятелей и больших скоплений людей. (И те, и другие оказывают на ребенка чрезмерно стимулирующее воздействие.)

Задача учителя в подобной ситуации — помочь ребенку преодолеть трудности в обучении. Для этого ему нужно научиться не обращать внимания на вызывающее поведение ребенка и вместе с тем всячески поощрять его хорошее поведение. Во время занятий учитель должен по возможности минимизировать отвлекающие факторы, чему, в частности, способствует оптимальный выбор места за партой — в центре класса, напротив доски. Работать с ребенком учителю следует индивидуально, организуя занятия по четко распланированному распорядку. Выполнить эти, вроде бы, простые рекомендации не так уж просто. Требуется недюжинная выдержка и терпение: лечение синдрома дефицита внимания/гиперактивности — процесс длительный.


На сайте преподавателя, педагога-исследователя Сидорова С.В. вы можете найти интересные статьи по темам:
  • Педагогическая деятельность
  • Педагогический процесс и общие основы педагогики
  • История педагогики и образования
  • Огранизация учебного процесса
  • Организация воспитательной работы
  • Методы воспитания
  • Психолого-педагогическое исследование
  • Размышления о будущей профессии
  • Cельская школа
  • Материалы печатных публикаций
  • Инструменты школьного инновационного менеджмента
  • Занимательные задания
  • Методические разработки
  • Статьи коллег


Что касается прогноза СДВ, то он считается относительно благоприятным. У многих детей симптомы исчезают в подростковом возрасте. У многих, но не у всех: по разным оценкам в 30–70% случаев и у взрослых могут наблюдаться клинические проявления синдрома — чрезмерная импульсивность, вспыльчивость, рассеянность, забывчивость, непоседливость, нетерпеливость, непредсказуемость, быстрая и частая смена настроения.

Литература

  1. Зшаденко Н. Н., Успенская Т. Ю. Синдром дефицита внимания/гиперактивности // Российский вестник перинатологии и медицины.— 2000.— № 3.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика