Логотип журнала "Провизор"








«Цена» побочных реакций лекарств: от пациента до производителя

Ж. А. Хоменко, М. Л. Шараева, Государственный фармакологический центр МЗ Украины

Возможность лечить заболевания или моделировать различные функции организма с помощью лекарственных препаратов является одним из величайших достижений общественного здравоохранения. По сравнению с эмпирическим применением различных природных биологически активных, а иногда индифферентных веществ, внедрение лекарственных препаратов с известными и доказанными эффектами позволило влиять на течение заболеваний, предупредить значительное количество смертельных исходов и улучшить качество жизни. Доказано, что в ХХ веке увеличение продолжительности жизни и повышение ее качества явилось на 50% следствием применения лекарственных препаратов и вакцин, затраты на которые составили около 7% всех расходов на медицинскую помощь. Хотя первые прототипы препаратов использовались еще до нашей эры, истинные масштабы огромного потенциала фармакотерапии были осознаны лишь в настоящее время, особенно после открытия стрептомицина и пенициллина. Однако на основании данных, полученных в процессе разработки и внедрения новых активных молекул, приходило и осознание двойственности лечебного эффекта препарата. Наряду со значительной пользой лекарства таят и немалую опасность. Так, несмотря на значительный прогресс в борьбе со многими заболеваниями, фармакотерапия не лишена и некоторых противоречий, поэтому наблюдаются последствия неумеренного или неправильного назначения препаратов и результаты недостаточного контроля при их применении.

Исторически система фармаконадзора существует более 150 лет, так как первые данные о возможном побочном действии препаратов, в частности хлороформа, появилась в 1848 году. Немного позже (в 1919 году) была научно обоснована и описана гипотеза о возможности развития апластической анемии, связанной с приемом лекарственных средств (ЛС). В 1937 году в США умирает 107 человек вследствие применения сиропа сульфаниламида, в котором в качестве растворителя применялся диэтиленгликоль. И хотя токсичность этого вещества для человеческого организма была известна и ранее, производитель не имел этих данных, что и привело к значительным летальным исходам. Но истинно глобального масштаба проблема безопасности ЛС достигла в начале 60-х годов после всем известной «талидомидовой трагедии». В последующие годы в структуре ВОЗ был создан Сотрудничающий центр по мониторингу лекарственных препаратов, одной из основных задач которого было отслеживание побочных эффектов препаратов с целью принятия соответствующих регуляторных решений при повышении риска применения лекарств.

Согласно последним определениям ВОЗ к побочным реакциям (ПР) ЛС относят любую реакцию на лекарство, вредную и нежелательную для организма, возникшую при назначении обычной дозы ЛС для лечения, диагностики, профилактики заболеваний или модификации функций организма [14]. Считают, что частота развития побочных эффектов фармакотерапии составляет 4–30%. Приводимые в научных исследованиях данные свидетельствуют о том, что в экономически развитых странах мира в среднем ПР ЛС возникают у 10–20% стационарных пациентов, в то время как в развивающихся странах этот показатель достигает 30–40% [6]. ПР являются причиной обращения к врачу 2–3% больных, многие из которых нуждаются в оказании ургентной помощи в отделениях интенсивной терапии, а 0,27% стационарных больных погибают вследствие ПР ЛС. В США серьезные ПР регистрируются ежегодно у 2,1 млн больных и являются четвертой по частоте причиной смерти [16]. Количество жертв лекарственной терапии в три раза превышает число погибших в дорожно-транспортных авариях. Эти данные указывают на существование определенного риска, однако приведем еще некоторые цифры. На основании недавно проведенных исследований выявлено, что около 10% всех госпитализаций в крупных европейских странах составляют последствия фармакотерапии в виде ПР [9], что вызывает рост затрат государства на здравоохранение. Показательными являются данные о том, что затраты и потери США в 2000 году вследствие смертности в результате применения ЛС превысили 177,4 биллионов долларов [15]. Это та цена, которую платит общество и каждый из нас за миражи так называемой «рациональной фармакотерапии», и она не всегда оправдана.

Проблема рационального выбора ЛС осложняется огромным количеством зарегистрированных лекарственных препаратов. В настоящее время на фармацевтическом рынке Украины представлено около 10 тысяч наименований ЛС. Схожая ситуация наблюдается и в других государствах дальнего и ближнего зарубежья: в России зарегистрировано около 15 тысяч, Казахстане — 9, Японии — 18, США — 23 тысячи ЛС [1]. В то же время исследования ВОЗ показывают, что страны-экспортеры фармацевтической продукции часто не выполняют требования сертификации продукции. В Нидерландах из 161 проверенного ЛС применение 42% было признано проблематичным в связи с несоответствием в инструкциях побочных эффектов, противопоказаний и предосторожностей. В США из 241 наименования проверенных препаратов две трети не имели маркировочной информации, необходимой врачу для их эффективного и безопасного применения. Во Франции отмечены двойные стандарты маркировки для одних и тех же препаратов, предназначенных для экспорта и внутреннего использования. В Германии только 20% экспортируемых ЛС проверяются на безопасность и эффективность [21]. В европейских странах существуют препараты, предназначенные исключительно для экспорта, причем в большинстве стран Европы согласно требованиям Европейского Союза их не требуется регистрировать [12].

Подобные несовершенства, а иногда и нарушения маркировки приводят к увеличению количества ПР, обусловленных закономерными ошибками при их назначении, которые в общей сумме ошибок и ПР представлены на схеме. В Украине нет национальной статистики по подобным медицинским ошибкам, однако данные США свидетельствуют, что угрожающие жизни ошибки при применении препаратов встречаются у 1,8% стационарных пациентов [8], что приводит к возникновению около 7 тысяч смертей в год [11]. А по данным Ревизионной комиссии Великобритании почти 11% пациентов, находящихся на стационарном лечении в госпиталях страны, страдают от какого-либо неблагоприятного явления, связанного с применением ЛС: получают не тот препарат или испытывают его ПР. Такие явления, пусть и не приводящие к летальным исходам, продлевают пребывание пациента в стационаре в среднем на 8,5 дней, что обходится Национальной службе здравоохранения в 1,1 млрд фунтов стерлингов в год [3].

 

Схема

 

Нерациональному использованию ЛС способствуют фармацевтические компании, тратящие огромные суммы на продвижение своих препаратов на рынок и не соблюдающие этических критериев ВОЗ [22]. В США производители лекарств-брэндов имеют на 81% больше сотрудников в отделах маркетинга, чем в отделах научных исследований и разработок, и в последние годы эта тенденция усиливается. Так, в 2000 году в фирмах-производителях ЛС отмечено следующее распределение занятости сотрудников: 39% работали в сфере маркетинга, 22% — в отделах научных исследований и разработок, 26% — на производстве и 11% — в администрации. Согласно исследованиям дополнительно в маркетинговые отделы были приняты, главным образом, торговые представители/агенты, которые рекламировали ЛС врачам [20].

Недавно проведенное в Канаде исследование прямой рекламы для потребителя продемонстрировало, что просьба пациентов назначить тот или иной препарат является сильным стимулом для врача при принятии решения о назначении. В большинстве случаев врачи назначали запрашиваемые лекарства, но имели неоднозначную позицию при выборе этого препарата при его назначении другим пациентам с тем же заболеванием [18]. Масштабы прямой рекламы для потребителя резко возросли: имеются данные, что в первой половине 2000 года ее объем увеличился в США на 43% [4, 7], подобная картина наблюдается в Украине в настоящее время. Во Франции же было выявлено, что при продвижении препарата на рынок представители фирм могут вводить врачей и фармацевтов в заблуждение: лишь 68% рекламируемых показаний соответствовали заявленным в регистрационном досье на препарат; предупреждения о риске содержались только в 10% случаев, взаимодействие лекарств упоминалось лишь в 8%, тогда как в 6% случаев в такой информации было отказано, а о побочных эффектах ЛС сообщалось лишь в 10% случаев и замалчивалось при подаче информации в 9% [19]. Авторы убеждены, что если врачи будут-таки назначать лекарства вопреки личным сомнениям, то пострадает рациональность назначений и возрастут объемы продаж [18].

По данным IMS, в 2003 году объем мирового фармацевтического рынка составил 466,3 млрд долл. США (в ценах конечного потребителя), что указывает на 9%-ный рост оборотов в данной сфере. Рынок Европейского Союза составляет четверть мировых продаж, причем треть общего прироста обеспечивается инновационными препаратами, которые имеют высокие конкурентные преимущества. На мировой фармрынок десятка лидирующих фармацевтических компаний (таблица) в 2003 году вывела 47 новых продуктов, причем объем продаж каждой из этих компаний превысил 12 млрд долл. США [2].

 

Весной этого года журнал Forbes впервые опубликовал список 2000 крупнейших компаний мира. Крупнейшие мировые компании оценивались по четырем показателям — выручке, чистой прибыли, активам (по отчетности за последние 12 месяцев) и рыночной капитализации компаний. Рейтинг выстраивался по среднему арифметическому значению по всем четырем факторам. В список попали 45 компаний фармацевтической отрасли, при этом 6 из них входят в первую сотню.

Таблица. Фармацевтические гиганты

Десять крупнейших фармацевтических компаний мира (Forbes-2000)
  Forbes-2000 Компания
1 24 Pfizer
2 46 Johnson&Johnson
3 63 Merck&Co
4 64 Novartis Group
5 78 Roche Group
6 80 GlaxoSmithKline
7 108 Aventis
8 118 Bristol-Myers Squibb
9 119 AstraZeneca
10 121 Abbott Laboratories

* На российском фармрынке Janssen Pharmaceutica. Источники: RBC, Forbes. Перепечатано из «Ремедиум», сентябрь 2004.

 

Законодательством Евросоюза ответственность за обеспечение безопасности ЛС закономерно возложена на фармацевтические компании [13].

Владелец торговой лицензии обязан подтвердить, что он располагает надлежащей системой фармаконадзора, которая гарантирует обязательства и ответственность в отношении представленной на рынке продукции, а также должен ручаться за то, что в случае необходимости могут быть приняты надлежащие меры.

В распоряжении владельца торговой лицензии постоянно и неотлучно, в пределах Европейской экономической зоны, должно находиться уполномоченное лицо, ответственное за фармаконадзор. Это лицо должно иметь опыт во всех аспектах фармаконадзора и, если оно не имеет медицинского образования, должно быть подотчетно лицу, имеющему медицинское образование, или иметь доступ к такому лицу.

Имя уполномоченного лица, отвечающего за фармаконадзор, необходимо сообщить регуляторным уполномоченным органам.

Обязанности уполномоченного лица, отвечающего за фармаконадзор, состоят в следующем:

  • создание и поддержание в действии системы, гарантирующей, что информация обо всех предполагаемых ПР, сообщаемая персоналу компании —владельца торговой лицензии, включая агентов по продаже лекарственных препаратов, будет собираться и обрабатываться по крайнем мере в одном месте в рамках ЕС;
  • подготовка для регуляторных уполномоченных органов государств ЕС, выдающих лицензию на лекарственный препарат, отчетов, указанных в статье 29d Директивы Совета ЕС 75/319/ЕС с внесенными изменениями; также подготовка отчетов о побочных реакциях на лекарственный препарат, регулярно обновляемых отчетов по безопасности, отчетов о постлицензионных исследованиях, финансируемых компанией — владельцем торговой лицензии;
  • предоставление компетентным регуляторным органам любой другой информации, относящейся к оценке пользы и риска при применении лекарственного препарата, включая соответствующую информацию об исследованиях безопасности, проводимых после получения торговой лицензии.

Владелец торговой лицензии несет ответственность также за проведение фармаконадзора в постлицензионный период и гарантирует предоставление дополнительной информации, необходимой для оценки пользы и риска при применении лекарственного препарата по запросу регуляторных уполномоченных органов, в том числе предоставление информации об объеме продаж или количестве назначений соответствующего препарата. Таким образом, владельцы торговых лицензий должны гарантировать, что вся информация, относящаяся к соотношению риск/польза при применении лекарственного препарата, будет безотлагательно и в полном объеме сообщена уполномоченным регуляторным органам.

Если владельцы торговых лицензий находятся в деловых отношениях, включая договорные отношения, о мерах по выполнению обязательств в отношении фармаконадзора необходимо сообщать письменно, в четкой и понятной форме, уполномоченному регуляторному органу в момент предоставления регистрационного свидетельства (РС), и впоследствии, если предлагается внести изменения в такие меры.

Если два или более лекарственных препаратов, имеющих отдельные РС, являются идентичными во всех отношениях, за исключением торгового названия, и продаются на одной и той же территории разными владельцами торговых лицензий, каждый из владельцев обязан выполнять обязательства в отношении фармаконадзора. В тех случаях, когда заключены соглашения о совместном маркетинге, владельцы торговых лицензий могут заключить деловые соглашения с целью выполнения своих обязательств. О таких соглашениях следует уведомлять в письменной форме уполномоченные регуляторные органы при предоставлении РС и в случае внесения изменений в такие договоренности. Соглашения о совместном сборе и анализе данных допускаются уполномоченными регуляторными органами при условии, что владелец РС подтвердит уполномоченному регуляторному органу в письменной форме, что он осознает возложенную на него правовую ответственность в отношении фармаконадзора [5].

В статье 104 упомянутой Директивы Европарламента и Совета ЕС отмечено, что «…владелец торговой лицензии ведет подробные записи обо всех предполагаемых побочных реакциях, отмечаемых как в ЕС, так и в третьих странах».

«….От владельца торговой лицензии требуется ведение регистрации всех предполагаемых серьезных побочных реакций, о которых ему докладывают медицинские работники, и уведомление компетентного уполномоченного органа того государства, на территории которого отмечен такой случай, немедленно или не позднее чем через 15 дней с момента получения информации».

Заметим, что необходимость фармаконадзора для производителя обусловлена не только юридическими и международными нормами (обязательными к выполнению в соответствии с законами Украины и Евросоюза, принципами гармонизации с требованиями международных организаций), но и этическими нормами, т. е. политикой компании, основанной на принципах общечеловеческой морали. Нормы этики и внутренней корпоративной политики каждый производитель определяет самостоятельно. Следует отметить, что компании, не одно десятилетие работающие на фармацевтическом рынке, имеют весьма высокие требования корпоративной политики в отношении безопасности своей продукции, которые в конечном итоге и определяют имидж компании.

Какова же ситуация с безопасностью ЛС в Украине? На сегодняшний день создана только Государственная служба фармакологического надзора, гарантом которой является Государственный фармакологический центр Министерства здравоохранения Украины (дале —центр). Украинская система фармакологического надзора имеет децентрализованный характер, ее функционирование обеспечивает отдел фармакологического надзора и 15 региональных отделений центра. В отдел фармакологического надзора центра с 1996 года поступает информация о побочных реакциях ЛС, возникающих при их медицинском применении. В настоящее время в информировании о безопасности применения ЛС принимают участие врачи более 600 лечебно-профилактических учреждений Украины. Сотрудники центра, в задачу которых входит осуществление надзора за безопасностью ЛС, работают во всех областях Украины, являются профессионалами в области медицины, в частности фармакологии, и подготовлены по вопросам фармаконадзора. За последние три года центром проведено три конференции по вопросам фармакологического надзора, 16 семинаров и многочисленные рабочие совещания в областных управлениях здравоохранения.

Таким образом, в настоящий момент база данных центра содержит информацию о 6296 случаях побочных реакций ЛС, которая продолжает постоянно поступать. Так, в 2003 году поступило 3246 спонтанных (добровольных) сообщений от врачей, за 6 месяцев 2004 года уже проанализировано 1535 сообщений. При общем анализе хотим отметить, что случаи ПР зарегистрированы для 1290 торговых наименований ЛС (в том числе 508 — отечественного и 782 — зарубежного производства), выпускаемых 335 фармацевтическими компаниями (в том числе 66 — отечественными, 269 — зарубежными). Хотим также отметить, что согласно литературным данным доля спонтанных сообщений от врачей является в среднем лишь десятой частью реального количества случаев ПР ЛС при их медицинском применении [17]. А по данным Центра оценки и исследования лекарств (структурное подразделение основного регуляторного органа США — FDA) сообщения производителей препаратов составляют 93,8% от всех сообщений о ПР ЛС [10]. В нашей стране практически никакой информации от фармацевтических компаний о случаях ПР ЛС, отмеченных в Украине, не поступает: лишь 2 фармацевтические компании заявили о выявленных случаях ПР выпускаемых ими препаратов, при этом общее количество сообщений от компаний не превышает 10 за весь период существования службы фармаконадзора.

Отметим, что многие компании регулярно обращаются в центр с просьбой предоставить информацию о безопасности производимых ими препаратов, причем зарубежные компании включают такую информацию в регулярно обновляемые отчеты по безопасности (PSUR) для регуляторных органов Евросоюза. Это положительная практика обмена информацией, которая, конечно же, способствует расширению наших знаний о последствиях и опасности применения определенных ЛС, является, к сожалению, пока односторонней и весьма ресурсоемкой для центра, что закономерно требует изменений. Уже разработаны тарифы на предоставление информационных услуг фармацевтическим компаниям, куда включена стоимость работ по предоставлению данных (справки, экспертные заключения) о безопасности производимых компанией ЛС.

Надеемся, что данная информация будет принята к сведению и адекватно оценена производителями/владельцами регистрационных свидетельств и  в целом позволит обеспечить пациентам доступ к эффективным, безопасным и качественным ЛС, а фармацевтическим компаниям — добросовестную конкуренцию на фармацевтическом рынке.

Литература

  1. Дремова Н. В. Современный фармацевтический рынок: состояние и тенденции развития // Фармация.— 1998.— № 4.— С. 57–59.
  2. Мировой фармацевтический рынок в 2003 г. // Ремедиум.— 2004.— № 9.— С. 12–13.
  3. Монитор основных лекарств // ВОЗ.– № 15 (31).— 2003.— С. 7
  4. Монитор основных лекарств // ВОЗ.— № 15 (31).— 2003.— С. 15.
  5. Фармацевтический сектор: фармаконадзор за лекарственными препаратами для человека / Под ред. А. В. Стефанова (пред. редкол.) и др.; Авт.-сост.: Н. А. Ляпунов, Л. И. Ковтун, Е. П. Безуглая и др.— К.: МОРИОН, 2003.— 216 с.
  6. Хаайер-Рускамп Ф. М., Хемински Е. Социальные аспекты применения лекарственных средств / В кн.: Исследования по использованию лекарственных средств // ВОЗ.— 1995.— С. 97–124.
  7. Another kind of drug problem (editorial) // Rachel’s enviroment and health weekly.— 1999.— Vol. 632.— Р. 1–2.
  8. Bar code label requirements for human drug products // Federal Register.— 2001; 66.
  9. Bhalla N., Duggan C., Dhillon S. The incidence and nature of drug-related admissions to hospital // Pharmaceutical J.— 2003.— Vol. 270.— Р. 583–586.
  10. CDER 2003. Report to the Nation: Improving Public Health Through Human Drugs// http://www.fda.gov/cder/reports/rtn/2003/rtn2003–3.htm
  11. Dean B, Schachter M, Vincent C, Barber N. 2002. Causes of prescribing errors in hopsital inpatients a prospective study // Lancet.— 2002.
  12. Directive 89/341/EEC.
  13. Directive 2001/83/EC.
  14. Edwards I. R., Aronson J. K. Adverse drug reactions: definitions, diagnosis, and management // Lancet.— 2000.— Vol. 356.— Р. 1255–1259.
  15. Ernst R. Frank, Grizzle J. Amy. Drug-Related Morbidity and Mortality: Updating the Cost-of-Illness Model // J. Am. Pharm. Assoc.— 2001.— Vol.41.— № 2.— Р. 192–199.
  16. Lazarou J. et al. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies // JAMA.— 1998.— Vol. 279.— Р. 1200–1205.
  17. National Pharmacovigilance Systems (Country Profiles (Second Edition) and Overview)/Edit by Sten Olson. // The Uppsala Monitoring Centre.— 1999.
  18. Mintzes B., Barer M. L., Kravitz R. L. et al. Influence of direct to consumer pharmaceutical advertising and patient’s request on prescribing decisions: two site cross sectional survey // BMJ.— 2002.— Vol. 324.— Р. 278–279.
  19. Prescrire International.— 2001.— Vol. 10.— № 55.
  20. Sagar A., Socolar D. Drug industry marketing staff soars while research staffing stagnates // Report. Boston University School of Public Health.— December.— 2001.
  21. United States Congress, Office of Technology Assesssment Drug Labeling in Developing Countries // OTAH 464, Washington DC, US Government Printing Office.— 1993.
  22. Zuger A. Fever pitch: getting doctors to prescribe is big bussines // New York Times.— 1999.— Jan 11.— A1, A13.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика