Логотип журнала "Провизор"








 
 

Клинические аспекты оптимального применения НПВП

А. С. Свинцицкий, доктор мед. наук, проф., О. Г. Пузанова, канд. мед. наук,
Национальный медицинский университет им. акад. А. А. Богомольца

Как известно, абсолютно безопасных лекарств не существует. К сожалению, среди всех лекарственных препаратов особое место занимают НПВП как средства, применяемые чаще всего, и как лидеры по частоте побочных эффектов.

Приведем некоторые статистические данные: в мире каждый год выписывается более 500 млн рецептов на НПВП, каждый день более 30 млн людей принимают эти препараты, из них 2/3 — без назначения и контроля врача. В мире 20% от всех применяемых лекарств составляют НПВП. Доля побочного действия «стандартных» неселективных НПВП — 20–25% от всех препаратов. В Украине этот показатель еще выше — он достигает 50%. Именно НПВП являются причиной половины всех осложнений фармакотерапии. В абсолютном большинстве случаев это касается желудочно-кишечных осложнений. Побочные эффекты НПВП (на примере диклофенака натрия) распределяются так: гастроинтестинальные (ГИ) — 52,5%; аллергические реакции — 30,26%; кардиоваскулярные — 7%; отек Квинке — 4%; нарушения со стороны центральной нервной системы — 2%; гематологические — 2%; синдром Лайелла — 2%; нефрологические и нарушения электролитного обмена — до 1%. Как следствие, учитывая масштабы медико-социальной проблемы, НПВП-гастропатии называют «вторым ревматическим заболеванием». Термин NSAID-gastropathy, введенный в 1986 году S. H. Roth, означает эрозивно-язвенные гастроинтестинальные поражения на фоне приема НПВП. Критерии диагностики разработаны В. А. Насоновой (1991). Все ГИ-поражения условно разделяют на легкие (диспептические проявления, изжога, тошнота, боль в области эпигастрия), средней степени (эрозии, язвы) и тяжелые (перфорации, стеноз пилоруса, прорывные желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК)). НПВП-гастропатиям присущи специфические особенности: появление на фоне приема НПВП; острые (множественные) эрозии или язвы; локализация в антральном отделе желудка; мало- или асимптомное течение; частые манифестации (до 60% — ЖКК, реже — перфорация и стеноз); заживление после отмены препарата.

К сожалению, практикующие врачи нередко прибегают к ошибочным попыткам клинической, а не эндоскопической оценки переносимости НПВП-терапии, к массовому назначению НПВП без учета факторов риска и побочного действия. Отмечается использование неэффективных предупредительных мер: применение непероральных форм (суппозитории, инъекции, кишечно-растворимые таблетки), антацидов, гастропротекторов и др.; назначение НПВП после еды, рекомендации запивать молоком и т. д. Нередко и в научных статьях НПВП-гастротоксичность описывается как появление или обострение гастрита, диспептических нарушений и т.п. Поэтому асимптомность — характерный признак 70–82 % всех НПВП-гастропатий, который объясняется неспецифическим обезболивающим и противовоспалительным эффектом всех НПВП; ведь никакие, даже самые тщательные, опросы и клиническое обследование пациента не заменяют фиброэзофагодуоденоскопию (ФЭГДС). По нашим данным, общая частота проявлений острых эрозивно-язвенных ГИ-поражений достигает 35%, собственно язвы выявлены у 12% обследованных; 71% пациентов с НПВП-гастропатиями имели «симптоматические» поражения пилорического отдела без клинических проявлений. Необходимо отметить, что выросла доля язв в структуре НПВП-гастропатий (с 22 до 45%).

Причиной этого является циклооксигеназная концепция восприятия патогенеза НПВП-гастропатий. Хотя в первые дни приема лекарства наблюдается значительное отрицательное влияние местного характера («стандартные» неселективные НПВП являются производными органических кислот с раздражающим действием), вместе с тем отрабатываются механизмы приспособления слизистой оболочки пищеварительного тракта к локальным повреждениям: феномен адаптации, феномен простагландиновой гастропротекции — вторичной адаптации. Мы разработали и запатентовали (2001) средство профилактики НПВП-гастропатий с учетом их специфики: непродолжительный курс диклофенака в инъекционной форме, дальнейшее применение НПВП под прикрытием мизопростола, но целесообразнее — использовать таблетированную форму ЦОГ-2-селективного нимесулида или мелоксикама.

Что касается НПВП-токсичности, необходимо помнить: только химическая структура НПВП не дает оснований полностью характеризовать эффективность и безопасность по причине большого количества ЦОГ-изоформ в организме; период полувыведения препарата не определяет его эффективность, но влияет на токсичность; эффективность и безопасность НПВП дозозависимы; при необходимости введения высокой одноразовой дозы НПВП преимущество отдается нимесулиду, а не ибупрофену (например, в случае острого подагрического артрита).

В соответствии с выводами Американской ревматологической ассоциации (2002) низкий риск НПВП-гастропатий присущ только пациентам, не имеющим ни одного фактора риска. При выявлении хотя бы одного фактора риска преимущество в терапии отдается ингибиторам ЦОГ-2. У пациентов с двумя факторами риска или одним из четырех тяжелых риск развития НПВП-гастропатий очень высок. НПВП-терапия у пациентов преклонного возраста должна назначаться по строгим показаниям. Здесь чрезвычайно нежелателен бывший «золотой стандарт НПВП» — индометацин, который сейчас рекомендуется только молодым пациентам, как правило, при спондилоартритах.

Рассматривая другие аспекты безопасности НПВП-терапии, необходимо помнить о кардиоваскулярных осложнениях. Применение селективных коксибов, например рофекоксиба (исследование VIGOR), выявило высокую частоту (0,42% случаев в течение года) тромбоэмболических кардиоваскулярных побочных эффектов, связанных с селективным ингибированием ЦОГ-2, которое не сопровождается синтезом простациклина и не угнетает синтез тромбоксана А2.

Тактика ведения больных с НПВП-гастропатиями начинается с полноценного изучения анамнеза. Ранние субкардиальные эрозии не требуют отмены препарата. В случае же выявления «свежего» язвенного поражения лучше отменить НПВП и назначить ингибиторы протонной помпы в стандартной дозе (в перспективе — мизопростол). Выполнение пациентами рекомендаций по соблюдению лечебно-щадящего режима и диеты достаточно для эффективного лечения антральных эрозий, в то время как заживление язв при таких условиях наблюдается только в 70% случаев. Итак, утверждение об отсутствии абсолютно безопасных НПВП, даже среди селективных, является справедливым. Но верно и то, что современные селективные ингибиторы ЦОГ-2 не менее эффективны, чем «стандартные» неселективные НПВП, а по безопасности даже превосходят их.

Приведем клинический пример, демонстрирующий продолжительное (1996–2003) наблюдение за пациенткой Р.,1952 г.р., с первичным полиостеоартрозом с прогрессирующим течением; рентгенологическая стадия ІІ, рецидивирующие синовиты, ФНС І ст. с сопутствующей патологией ЖКТ, почечной, артериальной гипертензией І ст. На фоне непродолжительных курсов приема вольтарена в дозе 75 мг/сутки развились острые множественные асимптомные эрозии антрального отдела желудка, в связи с чем в 1999 г. методика НПВП-терапии была изменена. Далее при рекомендованном мелоксикаме в дозе 7,5 мг/сутки на 5-й день при плановой ФЭГДС были выявлены множественные субкардиальные эрозии, которые заживлялись самостоятельно. При попытке лечения диклофенаком в безопасной дозировке 75 мг/сутки в сентябре 2003 г. на 16 день развилась НПВП-гастропатия. В настоящее время больная находится под наблюдением, базисное лечение остеоартроза проводится хондроитина сульфатом, а короткие курсы НПВП-терапии — нимесулидом одновременном с омепразолом.

На правах рекламы





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика