Логотип журнала "Провизор"








Харьковская школа фтизиатрии: штрихи к портрету

Л. В. Львова, канд. биол. наук

В 1923 году по приказу Народного комиссариата здоровья Украины в Харькове был создан Клинический институт усовершенствования врачей (ныне Харьковская медицинская академия последипломного образования). Семь лет спустя в институте начали функционировать две новые кафедры — кафедра фтизиатрии (во главе с профессором М. М. Шейниным) и кафедра детского туберкулеза (во главе с профессором Б. Л. Яхнисом), которые занялись подготовкой врачей-фтизиатров. Поначалу на 3–4-месячных курсах специализации и усовершенствования фтизиатров на базе института. С 1933 года специалистов стали готовить на прерывистых курсах в Луганской, Донецкой и Запорожской областях. А еще через три года — на дочерних учебно-методических базах института, открытых в Макеевке и Константиновке. Кроме того, все это время велась подготовка в области фтизиатрии врачей других специальностей — терапевтов, инфекционистов и педиатров.

После войны, в 1945 году, кафедра фтизиатрии и кафедра детского туберкулеза слились. Подготовкой и специализацией фтизиатров и педиатров-фтизиатров занялась единая кафедра туберкулеза. Потом, с 1958 по 1963 год, в период развития резекционной хирургии на той же кафедре были организованы циклы усовершенствования по фтизиохирургии для общих и торакальных хирургов. Примерно тогда же помимо 4-месячных курсов усовершенствования кафедра стала проводить двухмесячные тематические циклы: «Лечение легочного туберкулеза», «Дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний», «Пульмонология», «Актуальные вопросы фтизиатрии», «Туберкулез органов дыхания», «Туберкулез органов дыхания и его дифференциальная диагностика».

В 1968 году единая кафедра туберкулеза снова разделилась на кафедру пульмонологии и фтизиатрии и кафедру детского туберкулеза и пульмонологии. (Кстати, сейчас кафедра детского туберкулеза — единственная на постсоветском пространстве.) Долгое время — с 1971 по 1990 год — при кафедре пульмонологии и фтизиатрии функционировала проблемная лаборатория, которая занималась вопросами бактериологии микобактерий туберкулеза и атипичных микобактерий, лекарственной чувствительности возбудителей туберкулеза, а также централизацией бактериологической службы противотуберкулезных учреждений. Однако справедливости ради надо заметить, что научная работа на кафедре велась буквально с момента ее основания. Именно тогда профессор Б. Л. Яхнис совместно с профессором М. М. Цехновицером, заведующим кафедрой микробиологии, доказал безвредность и иммуногенность сыворотки по Кальметту, больше известной как БЦЖ*, после чего при его непосредственном участии вакцинация впервые в Советском Союзе начала широко применяться для профилактики туберкулеза. Несколько позже профессор Б. З. Бунина предложила методику туберкулинотерапии, а профессор А. Г. Хоменко — методику БЦЖ-терапии и ультразвуковой терапии туберкулеза легких. Потом под руководством профессора А. В. Стадниковой на кафедре изучались вопросы иммунологической реактивности на разных стадиях туберкулезной инфекции и медицинской реабилитации больных туберкулезом с сопутствующей язвенной болезнью. Потом профессор В. С. Крутько, нынешний руководитель кафедры, разработал метод диагностической катетеризации полостей в легких, значительно улучшивший распознавание их этиологии, алгоритм ранней диагностики алкоголизма у больных туберкулезом и методику комплексного лечения таких пациентов. Потом были другие работы. О некоторых из них рассказывает доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии, кандидат медицинских наук Петр Иванович Потейко.

О коллапсотерапии

Коллапсотерапия включает в себя два метода лечения — искусственный пневмоторакс (т. е. вдувание воздуха в плевральную полость) и пневмоперитонеум (т. е. вдувание воздуха в брюшную полость).

О целебном воздействии спадения легкого на туберкулезный процесс впервые заговорили в начале XIX века. В 1882 году C. Forlanini впервые применил искусственный пневмоторакс для лечения больных туберкулезом. Через двадцать лет, после того, как G Saugman усовершенствовал пневмотораксный аппарат, а H. Jacobeus разработал методику пережигания плевральных сращений, препятствующих спадению легкого, искусственный пневмоторакс (ИП) стал основным методом лечения больных деструктивным туберкулезом легких и оставался таковым более трех десятилетий. Затем наступили «сумерки пневмоторакса», растянувшиеся на целое десятилетие, в течение которого химиотерапия и резекционная хирургия постепенно вытеснили испытанный метод. Долгие годы он почти не применялся. Однако в последнее время, когда значительно увеличилось число больных с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий, интерес к искусственному пневмотораксу возродился: его стали применять при инфильтративном и диссеминированном туберкулезе с формирующейся и эластической каверной.

Механизм действия ИП заключается в уменьшении эластического натяжения легкого, его спадении, сближении стенок полости распада, изменении лимфо- и кровообращения в коллабированном легком, что способствует детоксикации организма и усилению репаративных процессов.

Единое мнение относительно обстоятельств применения ИП отсутствует. Одни рекомендуют накладывать ИП всем больным в дополнение к химиотерапии с начала курса. Другие — через два-три месяца после начала химиотерапии. Третьи — при невозможности полноценной химиотерапии.

На взгляд А. В. Стадниковой, предпочтение следует отдавать превентивному ИП.

Что касается пневмоперитонеума (ПП), то он поначалу применялся у  больных туберкулезом кишечника, осложнившего туберкулез легких. Однако учитывая положительное влияние ПП не только на пораженный кишечник, но и на легочный процесс, с 1940 года его стали использовать для лечения туберкулеза легких. В 60-е годы — годы широкого практического внедрения в практику противотуберкулезной химиотерапии и уменьшения количества больных с распространенными процессами — пневмоперитонеум перестал применяться. Вспомнили о нем только лет через двадцать, когда резко возросло число случаев быстро прогрессирующего туберкулеза легких с обширным двусторонним (с множественными полостями распада) поражением.

Обычно пневмоперитонеум накладывается при обширном инфильтративном процессе с распадом, диссеминированном туберкулезе с распадом, казеозной пневмонии, фиброзно-кавернозном туберкулезе в фазе обострения (особенно со свежей инфильтрацией и бронхогенным обсеменением) и легочном кровотечении (особенно при двустороннем туберкулезном процессе и аспирационной пневмонии).

Применение ПП вызывает подъем и ограничение движений диафрагмы, расслабление эластического натяжения обоих легких по вертикали, рефлекторное воздействие воздуха, приводящее к спадению легких, уменьшение травматизации пораженных туберкулезом участков легких при дыхании и изменение крово- и лимфообращения, способствующее усилению репаративных процессов.

В сравнении с пневмотораксом пневмоперитонеум имеет некоторые преимущества: он технически проще, дает более редкие и менее тяжелые осложнения, легко обратим, имеет минимальные функциональные последствия, чем, собственно говоря, и объясняется его более широкое использование.

И пневмоперитонеум, и искусственный пневмоторакс, как показывает опыт, накопленный на кафедре, наилучшие результаты дают в сочетании с рациональной химиотерапией и патогенетическими средствами. В частности, сочетанное применение химиотерапии и коллапсотерапии увеличивает частоту и сокращает сроки закрытия каверн, в полтора раза уменьшает количество обострений и рецидивов заболевания, втрое снижается численность побочных реакций на химиопрепараты. Вдобавок ко всему, благодаря комплексной терапии, реже развивается вторичная (т. е. приобретенная) лекарственная резистентность.

К слову, о резистентности. Судя по результатам совместных с Институтом микробиологии и иммунологии им. И. И. Мечникова исследований смешанных инфекций, мультирезистентность, как правило, встречается в случае тройной инфекции — вирус герпеса + цитомегаловирус + микобактерии туберкулеза. По мнению исследователей, переносчиками устойчивости могут быть вирусы. Но пока это только гипотеза.

Об антиоксидантной и детоксикационной терапии

Туберкулез, как и любой патологический процесс, расшатывает систему антиоксидантной защиты организма, что не самым благоприятным образом сказывается на состоянии больного. Руководствуясь этими соображениями и данными лабораторных исследований, сотрудники кафедры в лечении больных туберкулезом стали использовать антиоксидантную терапию (витамин Е, тиосульфат натрия и унитиол) и в результате добились значительного снижения осложнений химиотерапии.

Проблему эндогенной интоксикации у больных туберкулезом на кафедре решили несколько иным способом.

В свое время Я. Я. Кальф-Калиф предложил для оценки выраженности эндогенной интоксикации у больных туберкулезом использовать гематологический показатель интоксикации. Сегодня этот показатель, дополненный В. С. Васильевым и П. И. Потейко, рекомендован Министерством здравоохранения Украины для широкого практического применения.

Определяется гематологический показатель интоксикации (ГПИ) по формуле:

 

ГПИ = ЛИИ х КL х КСОЭ х КЭр х КТр,

 

где:
КL — поправочный коэффициент на лейкоцитоз;
КСОЭ — поправочный коэффициент на СОЭ;
КЭр — поправочный коэффициент на эритроцитопению;
КТр — поправочный коэффициент на тромбоцитопению (табл.1);
ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации, который определяют либо по формуле:

 

ЛИИ = (4Ми + 3Ю + 2П + С) х (Пл = 1)/(Мо + Л) х (Э + Б + 1),

либо по формуле:

 

ЛИИ = (2П + С)/(Мо + Л) х (Э + 1),

где:
Ми — миелоциты, Ю — юные нейтрофилы, П — палочкоядерные нейтрофилы, С — сегментоядерные нейтрофилы, Пл — плазматические клетки, Мо — моноциты, Л — лимфоциты, Э — эозинофилы, Б — базофилы.

 

Таблица 1. Некоторые гематологические параметры

Лейкоциты KL СОЭ,
мм/час
КСОЭ Эритроциты КЭр Тромбоциты КТр
3,6–8,0 1,0 3–15 1,0 4,00–5,50 1,0 180 –320 1,0
8,1–9,0 1,1 16–20 1,1 3,60–3,99 1,1 160–179 1,2
9,1–10,0 1,2 21–25 1,2 3,40–3,59 1,2 140–159 1,4
10,1–11,0 1,3 26–30 1,3 3,20–3,39 1,4 120–139 1,6
11,1–12,0 1,4 31–35 1,5 3,00–3,19 1,6 100–119 2,0
12,1–13,0 1,5 36–40 1,7 2,80–2,99 1,8 80–99 2,4
13,1–14,0 1,6 41–45 1.9 2.60–2,79 2,0 60–79 2,8
14,1–15,0 1,7 46–50 2,1 2,40–2,59 2,2  
15,1–16,0 1, 8 51–55 2,3 2,20–2,39 2,4
16,1–17,0 1,9 56–60 2,5 2,00–2,19 2,6
17,1–18,0 2,0 61–65 2,7 1,80–1,99 2,8
18,1–19,0 2,1 66–70 2,9 1,60–1,79 3,0
19,1–20,0 2,2 71–75 3,1  
20,1–21,0 2,3 76–80 3,3
21,1–22,0 2,4  

 

Таблица 2. Выраженность эндогенной интоксикации

I степень* ГПИ = 1,21–1,50; (ГПИ < 0,2; Эр < 3,6 x 1012/л, л-ты > 8,0 x 109/л, Э > 0,3 x 109
(> 10%), Б > 0,065 x 109/л, П > 0,3 x 109/ л, лимф. < 1,2 x 109/ л, Мо < 0,3 x 109/л, Тр < 180 x 109/л;) **
II степень ГПИ = 1,5–4,0
III степень ГПИ = 4,0–30,0
IV степень*** ГПИ ≥ 30,0

* В норме гематологический показатель интоксикации колеблется от 0,2 до 1,2.
** В скобках указаны значения ГПИ и других гематологических показателей, соответствующие I степени эндогенной интоксикации при аллергии.
*** Для больных туберкулезом фатальное значение ГПИ колеблется от 30 до 50.

 

Практическая ценность ГПИ определяется двумя обстоятельствами.

С одной стороны, ГПИ позволяет установить степень эндогенной интоксикации (табл. 2) и уже исходя из этого, в случае необходимости, провести детоксикацию. (Для детоксикации используются как немедикаментозные методы — энтеросорбция, магнито-лазерная терапия, ультрафиолетовое облучение крови и малообъемная гемосорбция, так и медикаментозные средства — реополиглюкин, трис-буфер, 1% хлористый кальций, поляризующая смесь, состоящая из инсулина, глюкозы и изотонического раствора хлорида калия.)

У больных со II степенью интоксикации дело обычно ограничивается коротким курсом детоксикации. Иногда достаточно даже одной процедуры. Больным с более выраженной интоксикацией требуется длительная, массивная детоксикация. Иногда в сочетании с реанимационными мероприятиями. Больные с I степенью интоксикации в детоксикационной терапии не нуждаются.

С другой стороны, по изменению ГПИ можно отслеживать динамику лечения. К примеру, той же магнито-лазерной терапии.

С этой же целью, т. е. для оценки эффективности лечения, на кафедре используется акупунктура, в том числе и аурикулопунктура. Эти же методы применяются — причем довольно успешно — и для симптоматического лечения больных туберкулезом.

Необходимо отметить, что положительное действие немедикаментозных методов многообразно. Это и улучшение переносимости препаратов, и уменьшение продолжительности эндогенной интоксикации, и снижение выраженности остаточных явлений, и, наконец, сокращение сроков прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада в легких.

Одним словом, за счет дополнения традиционной химиотерапии целым рядом немедикаментозных методов сотрудникам кафедры удалось значительно повысить эффективность лечения туберкулеза. Кстати сказать, схема комплексной терапии, разработанная харьковчанами, была по достоинству оценена многими фтизиатрическими службами.

 

Таблица 3. Частота встречаемости различных штаммов у больных с тяжелыми формами туберкулеза

Название штаммов Частота встречаемости штаммов, %
Beijing 32
LA-M 24
Haarlem 11
Другие штаммы 33

Генетическое типирование

Золотым стандартом лабораторной диагностики туберкулеза легких на сегодняшний день является обнаружение микобактерий в образце мокроты, для чего этот самый образец мокроты высевается на специальные питательные среды. На вызревание посева уходит, самое меньшее, десять недель — микобактерии растут медленно. Причем таким способом туберкулез диагностируется только у 40% больных. Если же культура все-таки выделяется, ее снова рассевают на среды с противотуберкулезными препаратами для определения лекарственной резистентности микобактерий. На это уходит еще две-три недели. В сумме получается три месяца — срок для больных с полирезистентным туберкулезом критический. Дело в том, что противотуберкулезные препараты первого ряда назначаются сразу же, не дожидаясь результатов бактериологического анализа. Бывает, что больной, будучи невосприимчивым, например, к двум препаратам первого ряда, тем не менее принимает их в течение трех месяцев. За это время у него может сформироваться устойчивость и к другим противотуберкулезным препаратам. В результате эффективность химиотерапии снижается. И это еще в лучшем случае. В худшем — химиотерапия вообще не оказывает терапевтического эффекта.

Что касается «золотого стандарта» генетического типирования микобактерий, то им на сегодняшний день является анализ полиморфизма длины рестриктных фрагментов (ПДРФ).

Суть метода ПДРФ состоит в следующем. Выделенную из микобактерий ДНК обрабатывают рестриктазами — ферментами, разрезающими молекулу ДНК на фрагменты. Полученные фрагменты разделяют с помощью электрофореза и, используя ДНК-зонды, комплементарные к тому или иному локусу микобактериального генома, получают требуемую информацию — будь то «штаммовая принадлежность» или генетически запрограммированная (т. е. первичная) лекарственная устойчивость. Но, пожалуй, одно из основных достоинств молекулярно-генетического типирования — сокращение сроков определения лекарственной устойчивости до двух-трех дней, что означает возможность ранней корректировки режима химиотерапии и, как результат, повышение эффективности лечения.

В развитых странах, в частности в США, генетическое типирование микобактерий, по сути, превратилось в рутинную методику. В соседней России генотипирование тоже используется, хоть и не так широко, как в США. В Украине молекулярно-генетическое изучение штаммов M. tuberculosis, циркулирующих в г. Харькове, впервые было проведено на кафедре фтизиатрии и пульмонологии ХМАПО.

В ходе исследования выяснилось, что у больных с тяжелыми формами туберкулеза около половины штаммов индивидуальных профилей обладают устойчивостью к изониазиду, примерно треть — к рифампицину и четверть изученных штаммов мультирезистентны. Вместе с тем у больных с тяжелыми формами туберкулеза чаще всего встречаются штаммы семейства Beijing и LA-M (табл. 3). А устойчивость к изониазиду, рифампицину и мультирезистентность чаще всего выявляется в семействе Beijing (табл. 4), что, безусловно, свидетельствует в пользу предположения ряда исследователей о существовании связи между случаями тяжелого течения и неэффективного лечения туберкулеза с заражением преобладающих штаммов микобактерий.

 

Таблица 4. Лекарственная устойчивость штаммов

Название штаммов Количество резистентных штаммов, %
к изониазиду к римфапицину к обоим препаратам
Beijing 75 59 59
LA-M 57 37 41
Haarlem 21 8 9

 

Это, конечно, только первый шаг. Молекулярно-генетические исследования будут продолжены. В том числе и для того, чтобы «поставить точку» в затянувшемся споре харьковской и московской школ относительно роли эндогенной инфекции и суперинфекции в развитии туберкулеза.


* По словам П. И. Потейко, несмотря на возможную аллергическую реакцию, вакцинировать новорожденных необходимо, поскольку это позволяет исключить генерализацию инфицирования дикими штаммами микобактерий: иммунитет к инфекционному агенту формируется в течение трех месяцев, чего вполне достаточно для распространения инфекции по всем органам. Еще один аргумент в пользу вакцинации — статистические данные, согласно которым все дети, умершие от туберкулеза, не были вакцинированы.

Что касается реакции Манту, то здесь значение имеет так называемый вираж или, проще говоря, появление положительной реакции или увеличение, как минимум, на 6 мм. По данным исследований, вираж свидетельствует о попадании в организм диких штаммов микобактерий. Причем у каждого пятого ребенка инфицирование приводит к развитию локальной формы туберкулеза, которая, по оценкам фтизиатров, на 15–20 лет может уменьшить продолжительность жизни. Поэтому при наличии виража ребенку в качестве профилактики необходимо в течение трех месяцев принимать изониазид. Особенно учитывая, что по статистике запущенными формами туберкулеза страдают, как правило, дети и подростки, у которых профилактика изониазидом не проводилась. На Западе изониазид назначается детям, у которых Манту на протяжении нескольких лет держится на уровне 10 мм. Профилактика проводится в течение 12 месяцев. Любопытно, что, по имеющимся данным, практически у всех взрослых людей реакция Манту становится положительной вследствие аллергизации.





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика