Логотип журнала "Провизор"








Аутоиммунный оофорит: новое ли заболевание?

М. В. Майоров, Женская консультация городской поликлиники № 5 г. Харькова

«Dubia plus torquet mala (Seneca)»

(«Неизвестное больше всего мучает (Cенека)», лат.)

Клинические наблюдения показывают, что аутоиммунным процессам принадлежит важная роль в патологии человека. По словам Бернета (1971), «почти наверняка можно утверждать, что любое заболевание, возникшее на фоне полного благополучия, не имеющее явного генетического, алиментарного, инфекционного или травматического происхождения, следует считать верным кандидатом на включение его в группу аутоиммунных заболеваний».

Немного теории. Аутоиммунные заболевания являются следствием появления в организме так называемых запрещенных клонов иммунокомпетентных лимфоидных клеток. Аутоантигенами являются вещества собственных неизмененных тканей, лишенных в эмбриональном периоде контакта с иммунокомпетентными клетками — хрусталик, ткани тестикул и сперма, ткани щитовидной железы, а также любая ткань организма, изменившая свои физико-химические свойства. Антитела, образовавшиеся к таким антигенам, носят название аутоантител и формируются чаще всего к собственным тканевым компонентам, измененным под воздействием различных факторов (лекарственные вещества, бактерии, токсины, вирусы, физические факторы и др.).

В последнее время появилось немало научных исследований, в основном диссертационных работ [3, 8, 10, 11], посвященных роли аутоиммунных нарушений в патогенезе различных гинекологических заболеваний, в частности гормональной недостаточности яичников.

Гормональная недостаточность яичников является одной из основных причин женского бесплодия. В зависимости от содержания гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) в крови различают гипо-, нормо- и гипергонадотропную формы овариальной недостаточности (Айламазян Э. К. и соавт., 2002). Пониженное содержание гонадотропинов в крови является проявлением различных заболеваний гипофиза, гипоталамуса и других отделов центральной нервной системы [10].

Гипергонадотропная недостаточность яичников возникает в результате первичного поражения яичников. В соответствии с механизмом отрицательной обратной связи между яичниками и гипофизом снижение содержания эстрадиола в крови ниже порогового уровня приводит к повышению секреции гипофизом гонадотропинов.

Самой распространенной причиной нарушений менструального цикла и бесплодия является нормогонадотропная недостаточность яичников, характеризующаяся неизмененным содержанием гонадотропинов в крови. Эта форма овариальной недостаточности может быть обусловлена самыми разными факторами, как овариальными, так и экстрагонадными: нарушение регуляции функции яичников центрального генеза (например, функциональная и органическая гиперпролактинемия), ожирение, выраженный дефицит массы тела, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), надпочечниковая гиперандрогенемия (адрено-генитальный синдром), первичный гипотиреоз, гипоталамические нарушения и др.).

При нормогонадотропной недостаточности яичников механизм положительной обратной связи примерно у 35% пациенток не нарушен, а имеющаяся овариальная недостаточность связана с первично-яичниковыми факторами. Фолликулярный аппарат обычно сохранен и вполне способен поддерживать продукцию эстрадиола на должном уровне, т. е. превышающем пороговый для запуска механизма отрицательной обратной связи.

Одним из основных факторов, способствующих развитию первично-яичниковой недостаточности, по современным представлениям, принято считать аутоиммунный оофорит (АО). Он служит причиной развития гипергонадотропной недостаточности яичников в 43–69% случаев [3], нормогонадотропной — в 19,2–31,5% [3, 11].

Единой теории патогенеза АО, как, впрочем, и других аутоиммунных заболеваний, в настоящее время не существует. Аутоиммунный процесс в яичниках довольно часто (до 50%) сочетается с другой аутоиммунной патологией: недостаточностью коры надпочечников аутоиммунного генеза, аутоиммунным тиреоидитом, гипопаратиреозом, сахарным диабетом 1-го типа, системной красной волчанкой, витилиго, ревматоидным артритом, гломерулонефритом, миастенией, пернициозной анемией, тимэктомией в анамнезе и др.

Общность механизмов развития различной аутоиммунной патологии подтверждает именно сочетанное течение многих аутоиммунных заболеваний.

Изучение процесса атрезии фолликулов у здоровых женщин показало, что в физиологических условиях он обеспечивается определенными иммунологическими механизмами. Нормальный процесс атрезии фолликулов, протекающий циклически, инициируется интерфероном-γ, который секретируется резидентными макрофагами и клетками гранулезы.

Интерферон-γ стимулирует экспрессию клетками гранулезы антигенов гистосовместимости с последующей активацией Т-лимфоцитов, продуцирующих интерлейкин-1. Он, в свою очередь, активирует резидентные овариальные макрофаги, которые секретируют цитокинины, участвующие в атрезии фолликулов: трансформирующие факторы роста α и β, фактор некроза опухоли α, фактор роста фибробластов, интерлейкин-1, интерферон-γ. Постоянное, а не циклическое, как в физиологических условиях, освобождение цитокининов с вовлечением все большего числа фолликулов приводит к формированию овариальной недостаточности.

Следует считать доказанным, что локальная продукция интерферона-γ — главного индуктора антигенов НLA-системы II класса — является решающим фактором развития органоспецифической аутоиммунной патологии, в частности АО. В настоящее время дискутируется связь АО с экспрессией только определенных антигенов системы HLA (DR3 и DR4). Относительный риск развития заболевания при наличии этих антигенов возрастает соответственно в 2,9 и 4,9 раза!

Основными способами диагностики АО являются гистологический, иммуногистологический и метод выявления циркулирующих антиовариальных антител. В связи с достаточно широким внедрением в клиническую практику лапароскопической хирургии определенное значение для диагностики АО приобретает гистологический метод, достоверно выявляющий специфический клеточный ответ. АО свойственны четко определенные гистологические изменения: характерная воспалительная инфильтрация ткани, которая представлена лимфоцитами, плазмоцитами, реже — эозинофилами. Изначально инфильтрация локализуется во внутренней тека-оболочке растущих фолликулов; по мере прогрессирования заболевания распространяется на клетки гранулезы и постепенно образует плотную воспалительную «корону» вокруг фолликулов.

В некоторых случаях дегенеративные изменения гранулезы и тека-оболочки приводят к фиброзированию ткани, что характерно для яичников больных с гипергонадотропной аменореей. При иммуногистохимическом исследовании инфильтратов в них выявляются В-, Т-лимфоциты. Присутствие Т-клеток в воспалительном инфильтрате указывает на значение клеточного механизма в деструкции тканей, наблюдающейся при АО.

Методы определения циркулирующих аутоантител в крови методом непрямой иммунофлюоресценции известны не один год. Наиболее распространенным был неинвазивный метод непрямой иммунофлюоресценции, помогающий диагностировать АО на основании выявления циркулирующих органоспецифических антител к клеткам гранулезы, стромы, ооцитов, прозрачной зоны. Однако на современном этапе более объективными и точными являются иммуноферментный и иммунофильтрационный методы.

Для достоверного выявления АО, как и других аутоиммунных заболеваний, оптимальным является сочетание не менее двух различных методов диагностики. Дополнительными диагностическими критериями АО могут являться: обнаружение аутоантител к стероид-продуцирующим клеткам других эндокринных органов и неорганоспецифических антител (антинуклеарных, антимитохондриальных) к клеткам гладкой мускулатуры, ДНК, ревматоидным факторам, подтверждающее роль аутоиммунных механизмов в развитии патологии яичников у конкретных пациенток.

Лечение любого аутоиммунного заболевания, независимо от его преимущественной локализации, представляет для клинициста непростую задачу, учитывая сложность и в определенной мере неясность патогенетических механизмов.

Однако, «Qui quaerit, reperit» («Кто ищет, тот находит», лат.). Поэтому достаточно широко применяются глюкокортикостероиды, оказывающие многофакторное иммуносупрессивное действие (снижение синтеза Т- и В-лимфоцитов, угнетение функциональной активности Т-лимфоцитов за счет уменьшения продукции интерлейкина-2 и подавления экспрессии рецепторов к интерлейкину-2). Имеются сообщения о применении глюкокортикостероидных препаратов также у больных с синдромом преждевременного истощения яичников аутоиммунного происхождения. При нормогонадотропной форме АО использование высоких доз кортикостероидов способствует восстановлению регулярных менструаций у определенной части больных, но лишь у некоторых отмечается овуляция с последующей недостаточностью желтого тела.

Индукция овуляции антиэстрогенными препаратами (кломифен) возможна лишь на ранних стадиях заболевания, когда уровень гонадотропинов в крови не выходит за пределы физиологических колебаний. При этом терапия антиэстрогенами при АО дает довольно низкий эффект (23,5% больных), тогда как при нормогонадотропной ановуляции иной этиологии частота наступления беременности варьирует в пределах 41–78% [2].

Перспективным представляется применение агонистов люлиберина, угнетающих синтез гонадотропных гормонов и подавляющих функцию яичников, при гипергонадотропной форме АО — заместительной гормональной терапии (ЗГТ) — для профилактики осложнений, свойственных овариальной недостаточности или как подготовка к экстракорпоральному оплодотворению.

Согласно многим наблюдениям, при АО, особенно на ранних стадиях заболевания, может быть предпочтительным применение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов (КОК), учитывая их способность тормозить рост доминантного фолликула и, следовательно, уменьшать аутоантигенную стимуляцию (в основном, за счет гестагенного компонента). Это приводит к значительному снижению уровня антиовариальных антител в крови больных с нормо- и гипергонадотропной формами АО.

Учитывая сложность диагностики и лечения аутоиммунного оофорита, весьма целесообразным является пожелание, обращенное как к пациентам, так и к эскулапам: «Si vis vincere, disce pati» («Если хочешь побеждать, научись терпеливости», лат.)

Литература

  1. Айламазян Э. К., Габелова К. А., Гзгзян А. М., Потин В. В. Аутоиммунный оофорит (патогенез, диагностика, перспективы лечения) // Акушерство и гинекология.— 2002.— № 2.— С. 7–9.
  2. Габелова К. А., Гзгзян А. М., Богданова М. Н., Потин В. В., Хохлов П. П. Применение эстрогенов и гестагенов при аутоиммунном оофорите // Журнал акушерства и женских болезней.— 2003.— № 1.— С. 49–53.
  3. Гзгзян А. М. Роль аутоиммунного оофорита в развитии гипергонадотропной и нормогонадотропной недостаточности яичников: Автореф. дисс… канд. мед. наук.— СПб, 1995.
  4. Деримедведь Л. В., Перцев И. М., Шуванова Е. В., Зупанец И. А., Хоменко В. Н. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии.— Харьков: Мегаполис, 2002.
  5. Майоров М. В. Гестагены в акушерско-гинекологической практике // Провизор.— 2004.— № 7.— С. 26–29.
  6. Майоров М. В. Неконтрацептивные свойства оральных контрацептивов // Провизор.— 2003.— № 11.— С. 16–18.
  7. Мешкова И. П., Григорян О. Р., Зилов В. А., Щербачева Л. Н., Анциферов М. Б., Дедов И. И. Роль аутоантител к ткани яичников и надпочечников в патогенезе нарушений менструального цикла у девушек, больных сахарным диабетом 1 типа // Проблемы репродукции.— 2000.— № 5.
  8. Ниаури Д. А. Патогенез, клиника, диагностика и принципы лечения нормогонадотропной недостаточности яичников: Автореф. дисc. …д-ра мед. наук.— СПб., 1995.
  9. Потин В. В., Рулев В. В., Свечникова Ф. А., Сиклицкая Т. Ю., Кбейли Х. Нормогонадотропная первично-яичниковая недостаточность // Проблемы эндокринологии.— 1990.— Т. 36.— № 4.— С.  83–87.
  10. Сиклицкая Т. Ю. Патогенез, клиника и диагностика гипогонадотропной аменореи: Автореф. дисc. …канд. мед. наук.— СПб., 1992.
  11. Смагина Е. Е. Роль аутоиммунных процессов в  патогенезе нормогонадотропной недостаточности яичников: Автореф. дисc. …канд. мед. наук.— СПб, 1996.
  12. Татарчук Т. Ф., Сольский Я. П. Эндокринная гинекология (клинические очерки).— Киев: Заповіт, 2003.
  13. Chernishov V. P., Radysh T. V., Gura I. V., Tatarchuk T. P., Khominskaya Z. B. Immune disorders in women with premature ovarian failure in initial period // Am. J. Reprod. Immunol.— 2001.— Vol. 46.— № 3.— P. 220–225.
  14. Jansson L., Holmdah R. Estrogen-mediated immunosuppression in autoimmune disease // Inflamm. Res.— 1998.— Vol. 47.— № 7.— P. 290–301.
  15. Maclaren N., Chen Q. Y., Kukreja A., Marker J., Zhang C. H., Sun Z. S. Autoimmune hypogonadism as part of an autoimmune polyglandular syndrome // J. Soc. Gynecol. Investig.— 2001.— Vol. 8 (Suppl. 1).— P. 52–54.
  16. Moncayo R., Moncayo H. E. Autoimmune endocrinopathies 4. The association of antibodies directed against ovarian antigens in human disease: a clinical review // J. Int. Med.— 1993.— Vol. 234.— P. 371–378.
  17. Van Kasteren Y. M., Von Blomberg M., Koek A. et all. Incipient ovarian failure show the same immunological profile // Am. J. Reprod. Immunol.— 2000.— Vol. 43.— № 6.— P. 359–366.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика