Логотип журнала "Провизор"








Терапия обострений обструктивного бронхита — актуальная проблема терапии

Конференция, посвященная проблемам диагностики, клиники, антибиотикотерапии и вариантам сопутствующего лечения хронического обструктивного бронхита, прошла недавно в поликлинике № 2 г. Винницы. Эта проблема является актуальной в течение всего года, но особо важное значение она приобретает в осенне-зимний период.

Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) является прогрессирующим заболеванием, в основе которого лежит необратимая бронхиальная обструкция с нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности.

Клиническая картина обострений хронического бронхита состоит из следующих симптомов: усиление кашля, увеличение количества отделяемой мокроты, изменение ее характера (увеличение гнойной мокроты), усиление одышки и клинических признаков бронхиальной обструкции, декомпенсация сопутствующей патологии (сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.), лихорадка.

Каждый из указанных признаков может проявляться изолированно или в сочетании с другим, имеет разную степень выраженности, характеризуя как тяжесть обострения, так и ориентировочный этиологический спектр возбудителей.

Одним из важных компонентов обострения заболевания является усиление признаков бронхиальной обструкции. Это приобретает существенное значение в развитии и поддержке альвеолярной и артериальной гипоксии, а также определяет тактику лечения больных.

К основным клиническим признакам бронхиальной обструкции относятся:

  • удлинение выдоха;
  • сухие свистящие хрипы;
  • появление сухих хрипов в горизонтальном положении;
  • появление сухих хрипов при форсированном выдохе;
  • «свистящее» дыхание;
  • дыхание сквозь сомкнутые губы;
  • набухание шейных вен на выдохе.

Каждый из указанных признаков (изолированно или в сочетании) позволяет заподозрить наличие бронхиальной обструкции при осмотре больного. С целью верификации бронхиальной обструкции и оценки выраженности нарушений бронхиальной проходимости необходимо проводить исследование функции внешнего дыхания. Основным показателем бронхиальной проходимости является объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1).

Диагностический процесс у больных с ХОБ включает, с одной стороны, констатацию обострения заболевания, а с другой — выявление основной причины обострения.

Инфекция является причиной обострения хронического бронхита в 50–60% случаев и во многом определяет последующее течение и прогресс заболевания.

Спектр основных этиологически значимых инфекционных возбудителей обострения ХОБ включает:

  • H. influenzae;
  • S. pneumoniae;
  • M. catarrhalis;
  • Enterobacteriaceae;
  • Pseudomonas spp.;
  • S. aureus;
  • вирусная инфекция (вирусы гриппа, риновирусы).

К «неинфекционным» факторам в развитии обострения ХОБ можно отнести застойную сердечную недостаточность, нарушение сердечного ритма, тромбоэмболию легочной артерии, спонтанный пневмоторакс, прием лекарственных препаратов (транквилизаторы, диуретики и др.), алиментарную недостаточность, заболевания желудочно-кишечного тракта (рефлюкс-эзофагит, кровотечения из желудочно-кишечного тракта), тяжелая прогрессирующая дыхательная недостаточность, неконтролируемая кислородотерапия.

Диагностика инфекционного обострения хронического бронхита включает использование клинических, рентгенологических, лабораторных и инструментальных методов, позволяющих, с одной стороны, исключить заболевания, со сходной симптоматикой (пневмония, опухоли и др.), а с другой — определить тяжесть и тип обострения ХОБ.

Диагностический алгоритм, позволяющий выявить инфекционное обострение хронического бронхита, включает: клиническое обследование больного, исследование бронхиальной проходимости (по данным ОФВ1), рентгенологическое исследование грудной клетки (исключить пневмонию и др.), цитологическое исследование мокроты (подсчет количества нейтрофилов, эпителиальных клеток, макрофагов), окраска мокроты по Граму, лабораторные исследования (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ), бактериологическое исследование мокроты.

К основным клиническим вариантам бронхита относят острый трахеобронхит, простой хронический бронхит, осложненный хронический бронхит, хроническую бронхиальную инфекцию («бронхиальный сепсис»).

При выборе антибактериального препарата для лечения обострения хронического бронхита учитываются:

  • клиническая ситуация;
  • активность препарата против основных (самых вероятных в данной ситуации) возбудителей инфекционного обострения заболевания;
  • вероятность антибиотикорезистентности в данной ситуации;
  • фармакокинетика препарата (проникновение в мокроту и бронхиальный секрет, период полувыведения и др.);
  • отсутствие взаимодействия с другими лекарствами;
  • оптимальный режим дозирования;
  • минимальные побочные эффекты;
  • стоимостные показатели.

Рассмотрим теперь основные варианты обострения бронхита и тактику антибактериальной терапии при каждом из них.

При остром трахеобронхите респираторная симптоматика возникает остро (кашель, появление плохо отделяемой мокроты); легочный анамнез, фоновая патология и нарушения бронхиальной проходимости отсутствуют, основными этиологически значимыми микроорганизмами являются вирусы. Антибактериальная терапия в этой ситуации не показана. Эффективность назначения антибиотиков для предупреждения бактериальной инфекции в настоящее время не доказана.

При простом хроническом бронхите возраст больных, как правило, меньше 65 лет, частота обострений менее 4 раз в году, при обострениях увеличивается объем и гнойность мокроты, ОФВ1 более 50% от должного. Основными этиологически значимыми микроорганизмами являются S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis.

Самыми надежными антибиотиками в  данной клинической ситуации могут считаться амоксициллин /клавулановая кислота (0,625 г 3 раза в сутки) и респираторные фторхинолоны. Также эффективны аминопенициллины (амоксициллин 0,5–1 г 3 раза в сутки внутрь); макролиды (азитромицин 0,5 г в сутки в первый день, потом 0,25 г в сутки в течение 5 дней, кларитромицин 0,5 г 2 раза в сутки внутрь). Тетрациклины (доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки) могут использоваться в регионах с невысокой резистентностью пневмококка.

При осложненном хроническом бронхите возраст пациентов в большинстве случаев старше 65 лет, частота обострений более 4 раз в год, их симптомы более выражены, при обострениях увеличивается объем и гнойность мокроты, ОФВ1 менее 50% от должного, часто встречается сопутствующая патология. Основными этиологически значимыми микроорганизмами считаются те же, что и в предыдущей группе — S. aureus + грамотрицательная флора (К. pneumoniae).

Антибиотиками первого ряда в данном случае считаются защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат 0,625 г каждые 8 ч внутрь); цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил каждые 12 ч внутрь); фторхинолоны II поколения с антипневмококковой активностью. Альтернативные антибиотики: цефалоспорины III поколения (цефотаксим 1–2 г 3 раза в сутки внутривенно, цефтриаксон 1–2 г 1 раз в сутки внутривенно).

При хронической бронхиальной инфекции возраст больных может быть любым, характерно постоянное выделение гнойной мокроты, частая сопутствующая патология и наличие бронхоэктазов, ОФВ1 менее 50% от должного. Симптоматика обострения тяжелая, нередко с развитием острой дыхательной недостаточности. Основные этиологически значимые микроорганизмы: те же, что и в предыдущем случае,— Enterobacteriaceae и P. аeruginosa. В качестве антибактериальной терапии рекомендуется использовать цефалоспорины III поколения, фторхинолоны II поколения, фторхинолоны І поколения, цефалоспорины IV поколения, антисинегнойные пенициллины, имипенем, меропенем.

Показаниями для парентерального применения антибиотиков можно считать наличие у пациентов нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, тяжелое обострение заболевания, ИВЛ, низкую комплаентность больных.

Длительность антибактериальной терапии при обострениях хронического бронхита составляет 7–10 дней (за исключением азитромицина, левофлоксацина, моксифлоксацина — 5  дней). Для других антибиотиков преимущества более коротких курсов лечения в настоящее время не доказаны. Согласно литературным данным, эмпирическая антибактериальная терапия обострений хронического бронхита эффективна у 74% амбулаторных и 73% госпитализированных больных.

С целью проведения бронхолитической терапии используют:

  • β2-агонисты (короткого действия  — фенотерол, сальбутамол, тербуталин, длительного действия — сальметерол и формотерол);
  • антихолинергические средства;
  • препараты теофиллина;
  • комбинированные препараты.

С целью улучшения бронхиальной проходимости используют муколитические и мукорегулирующие препараты. Самыми эффективными среди них являются ацетилцистеин, бромгексин, амброксол.

При тяжелых обострениях ХОБ, плохом ответе на лечение показаны глюкокортикоиды: метилпреднизолон или гидрокортизон. Среди комбинированных препаратов, содержащих глюкокортикоиды и β2-агонсты пролонгированного действия, при ХОБ используются серетид (флютиказон в сочетании с  сальметеролом) и симбикорт (формотерол в сочетании с будесонидом).

Как видно из вышеизложенного, материал, предложенный участникам врачебной конференции, может быть сравнен с  микролекцией и призван помочь врачам-практикам в их повседневной работе.





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика