Логотип журнала "Провизор"








Применение Нормодипина в лечении артериальной гипертензии в сочетании со стенокардией напряжения у больных сахарным диабетом

И. П. Катеренчук, В. И. Катеренчук Украинская медицинская стоматологическая академия, г. Полтава

Сахарный диабет (СД) является одной из актуальных проблем современной медицины. Быстрый рост распространенности этого заболевания, удвоение количества больных каждые 10 лет и прогнозируемое их увеличение до 300 млн к 2010 году позволяют говорить о глобальной эпидемии СД [10].

Актуальность проблемы сахарного диабета обусловлена и тем, что это заболевание характеризуется не только комплексом метаболических сдвигов, но и сопровождается тяжелой патологией многих органов и систем, в первую очередь кардиоваскулярной. Значительная частота развития и тяжесть течения сердечно-сосудистой патологии у больных СД дали основание экспертам ВОЗ определить данное заболевание как отдельный независимый фактор сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. В последних рекомендациях ВОЗ и Европейского общества гипертензии по стратификации кардиоваскулярного риска при артериальной гипертензии сахарный диабет выделен в отдельную группу и прогностически приравнивается к ассоциируемым клиническим состояниям, таким как перенесенный инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения [12, 23].

Важной является проблема артериальной гипертензии при сахарном диабете [22], что обусловлено большой частотой ее развития, тяжелым течением и значительно худшим прогнозом по сравнению с больными, не страдающими СД. Данное сочетание является тяжелым клиническим состоянием, при котором каждая патология требует адекватной и полноценной коррекции и мониторинга.

Сахарный диабет характеризуется также поражением эндотелия сосудов — развитием диабетической ангиопатии [18]. По поражению магистральных или мелких сосудов ангиопатии делятся на микро- и макроангиопатии. Подобные поражения происходят в эндокарде и коронарных сосудах. При этом развивается диабетическая кардиопатия, подобная тяжелому, ускоренному атеросклерозу, которая клинически проявляется симптоматикой ишемической болезни сердца (ИБС). У больных СД стенокардия и инфаркт миокарда развиваются в более молодом возрасте и значительно чаще, чем у больных, не страдающих СД [14]. ИБС в этой группе больных развивается как под действием диабетических сдвигов, так и под воздействием гипертензии, имеет более тяжелое течение и значительно худший прогноз [20]. При артериальной гипертензии процессы атеросклеротического поражения сердца и развития ишемии миокарда значительно ускоряются, растет их тяжесть и ухудшается прогноз.

Антигипертензивная терапия имеет большое значение у больных СД в плане профилактики развития поражений органов-мишеней, в частности развития ИБС. Согласно проспективным исследованиям адекватный контроль артериального давления влияет на прогноз СД в большей степени, чем компенсация метаболических сдвигов [21]. В терапии артериальной гипертензии при сахарном диабете рекомендуются к использованию 5 групп лекарственных препаратов: диуретики, блокаторы β1-адренорецепторов (кардиоселективные), блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина-II [7, 12]. При этом рекомендуется использовать лекарственные препараты, включенные в последние три группы, или их комбинации с небольшими дозами диуретиков [5, 16]. Применение β-адреноблокаторов и высоких доз диуретиков у больных СД не желательно, учитывая их негативное влияние на метаболические показатели (увеличение гликемии и липидемии, усиление инсулинорезистентности) и течение периферических ангиопатий [23].

В лечении ИБС используют три группы антиангинальных препаратов: нитраты, β-адреноблокаторы и антагонисты кальция. В последние годы в рекомендациях по лечению ИБС уменьшается роль нитратов и расширяются показания к назначению β-блокаторов и антагонистов кальция. Ограничение использования нитратов обусловлено непродолжительным периодом их действия и относительно быстрым развитием толерантности. И если первого недостатка удается избежать с помощью пролонгированных форм, то второй требует смены препарата. Применение β-адреноблокаторов при СД является обязательным при острых коронарных синдромах, но длительное их применение сопровождается вышеописанными негативными метаболическими последствиями. Антагонисты кальция определены как группа выбора для антиангинальной терапии у больных СД.

Таким образом, антагонисты кальция являются препаратами первого выбора для лечения артериальной гипертензии в сочетании с ИБС у больных СД. Современные антагонисты кальция по кардио- и нефропротективному действию подобны ингибиторам ренин-ангиотензиновой системы и являются основной группой для лечения артериальной гипертензии у больных СД [17]. Выраженное антиишемическое действие, метаболическая нейтральность и благоприятное влияние на течение диабетических ангиопатий делает их оптимальными средствами для антиангинальной терапии. Выбор антагонистов кальция как препаратов первого ряда в данной ситуации определяется наличием у больных СД большинства показаний к их применению: средняя и старшая возрастные группы, изолированная систолическая гипертензия, дислипидемия, поражение паренхимы почек, нарушения периферического кровообращения [8]. К тому же использование антагонистов кальция при таком сочетании позволяет избежать полипрагмазии (один препарат благоприятно влияет на две патологии) и повысить склонность пациента к лечению.

В лечении ИБС рекомендуют применять недигидропиридиновые антагонисты кальция и дигидропиридины III поколения [4, 6, 11]. Дигидропиридины I и II поколений не рекомендуют к применению в связи с ростом частоты сердечных сокращений (ЧСС) при их использовании, что является прогностически неблагоприятным фактором, особенно у больных группы высокого риска, в частности с перенесенным инфарктом миокарда. Недигидропиридиновые производные (верапамил, дилтиазем), наоборот, замедляют ЧСС, но имеют недостаточную продолжительность действия и недостаточно четко прогнозируемую фармакодинамику. К тому же дигидропиридиновые производные по способности расширять коронарные сосуды превосходят верапамил и дилтиазем [9]. Дигидропиридиновый антагонист кальция III поколения Нормодипин (амлодипин) имеет достаточную продолжительность действия, практически не влияет на ЧСС и, согласно некоторым исследованиям, обладает антиатеросклеротическим действием.

Преимуществами амлодипина перед другими антагонистами кальция являются [3, 8]:

  • простота применения (1 таб. 1 раз в сутки);
  • стабильная концентрация в крови и стабильный эффект в течение суток;
  • одинаковые начальная и последующая дозы;
  • более мощная коронародилатация (в сравнении с верапамилом и дилтиаземом);
  • отсутствие значительных изменений ЧСС (в сравнении с дигидропиридинами первого и второго поколений).

Клинико-фармакологические характеристики Нормодипина обусловили изучение эффективности антигипертензивного и антиангинального лечения у больных СД.

Цель исследования — изучение эффективности применения Нормодипина (амлодипина) в лечении артериальной гипертензии и стенокардии напряжения у больных СД.

Объект и методы исследования

Мы обследовали 12 больных сахарным диабетом с артериальной гипертензией и стенокардией напряжения I–III функционального класса, среди которых мужчин — 9, женщин — 3. У 5 пациентов диагностирован диабет 1го типа, у 7 — 2-го типа. У всех больных в начале обследования выявлено повышенное артериальное давление, у 4 — изолированная систолическая гипертензия, у 8 — повышенное систолическое и диастолическое давление; у трех в анамнезе был перенесенный инфаркт миокарда (1–3 года назад). Больные не получали систематической антигипертензивной терапии, только четыре человека периодически принимали эналаприл. У всех больных отмечались приступы стенокардии 2–5 раз в сутки на фоне умеренных физических нагрузок. Для их устранения все больные принимали нитроглицерин короткого действия. При проведении тестов с нагрузкой боль возникала при ходьбе на 400–850 м.

Всем больным назначали Нормодипин один раз в сутки. У 7 больных с начальным систолическим артериальным давлением (АД) ниже 160 мм рт. ст. начальная доза Нормодипина составляла 5 мг, у 5–10 мг. В дальнейшем в зависимости от полученного антигипертензивного эффекта дозу титровали 1 раз в две недели. Срок наблюдения составил 8 недель.

Клиническую эффективность препарата оценивали по трем показателям: антигипертензивный эффект, антиангинальный эффект, влияние на метаболические показатели и другие осложнения диабета. Анализировали показатели систолического, диастолического и пульсового артериального давления. Для оценки антиангинального эффекта определяли частоту приступов стенокардии в течение суток, расстояние, при котором возникали приступы, и среднесуточную дозу потребляемых нитратов. Среди метаболических показателей рассматривали показатели гликемии натощак, максимальной и среднесуточной гликемии, общего холестерина и липидных фракций. Влияние на другие осложнения диабета анализировали по реографическим индексам (ангиопатия нижних конечностей) и функциональному состоянию почек (клубочковая фильтрация, альбуминурия).

На начало обследования у всех больных отмечалось компенсированное течение диабета. В качестве сахароснижающей терапии 9 больных получали инсулинотерапию, 3 — инсулинотерапию в сочетании с пероральными средствами. В качестве сопутствующей терапии больные получали дезагреганты (ацетилсалициловую кислоту, дипиридамол), гепатопротекторы (хофитол, силимарин), препараты с кардиотрофическими свойствами (рибоксин, милдронат, предуктал). Для предотвращения гиперлипидемии назначали гипокалорийную диету с ограничением жиров до 4050 г/д, лекарственную терапию не проводили.

Результаты и их обсуждения

Антигипертензивное действие. При лечении Нормодипином отмечали снижение всех составляющих артериального давления (табл. 1). Они были ниже уже через 4 недели терапии, на протяжении 8 недель наблюдения отмечалась тенденция к их последующему снижению. Значительными были изменения систолического давления, которое достоверно снижалось на протяжении всего периода наблюдения. Это подтверждает целесообразность первоочередного применения антагонистов кальция при систолической гипертензии. Полученный антигипертензивный эффект позволил уменьшить дозу Нормодипина у некоторых больных. В начале наблюдения 5 больных получали Нормодипин в дозе 10 мг и 7–5 мг в сутки, среднесуточная доза составляла 7,08±0,74 мг. В конце наблюдения 10 мг получали 2 больных, 5 мг — 7, 2,5 мг — 3, среднесуточная доза составляла 5,21±1,25 мг.

 

Таблица 1. Динамика артериального давления и ЧСС

Признак Средняя величина показателя в группе (М ± м)
вначале 4 недели 8 недель
Систолическое АД, мм рт. ст. 159,0 ± 1,95 139,3 ± 2,181 133,2 ± 1,641,2
Диастолическое АД, мм рт. ст. 92,2 ± 1,80 84,7 ± 1,111 82,2 ± 1,091
Пульсовое АД, мм рт. ст. 66,8 ± 2,17 54,7 ± 2,081 51,0 ± 1,871
ЧСС, сокращения/мин 70,2 ± 1,25 70,8 ± 1,27 69,4 ± 1,27

Примечание.
В этой и следующих таблицах:
1 — достоверно отличается от исходных данных, 2 — достоверно отличается от данных через 4 недели наблюдения.

 

Таблица 2. Метаболический профиль

Признак Средняя величина показателя в группе (М ± м)
вначале 4 недели 8 недель
Гликемия натощак, ммоль/л 6,4 ± 0,28 6,2 ± 0,24 6,5 ± 0,31
Гликемия максимальная, ммоль/л 9,4 ± 0,35 8,8 ± 0,29 9,2 ± 0,33
Гликемия средняя, ммоль/л 8,2 ± 0,29 8,1 ± 0,30 7,9 ± 0,27
Холестерин общий, ммоль/л 6,48 ± 0,11 - 6,13 ± 0,141
β- и пре-β-липопротеиды, г/л 5,98 ± 0,19 - 5,43 ± 0,171

 

Таблица 3. Течение диабетических ангиопатий

Признак Средняя величина показателя в группе (М ± м)
вначале 8 недель
Реографический индекс, у.е. 0,92 ± 0,08 0,94 ± 0,07
СКФ, мл/мин 124,6 ± 16,4 122,1 ± 15,3
Альбуминурия, мг/д 146,4 ± 21,6 89,5 ± 12,41

 

Важной особенностью применения Нормодипина является отсутствие роста ЧСС. Этим он выгодно отличается от дигидропиридиновых антагонистов кальция I и II поколений, которые часто вызывают изменение ЧСС. А поскольку рост ЧСС на фоне приема препаратов I поколения является одним из прогностических факторов развития инфаркта миокарда (особенно повторного) у больных ИБС [9], то применение этих препаратов, в частности нифедипина, требует особого внимания. Отсутствие влияния на хронотропную функцию сердца является позитивной характеристикой Нормодипина и не ограничивает его применение у больных ИБС.

Антиангинальное действие. Частота приступов стенокардии уменьшилась в среднем на 52% в течение 4 недель лечения и на 84% в течение 8 недель. Уменьшение частоты приступов происходило на фоне увеличения на протяжении 8 недель расстояния «ходьбы без боли» (рис. 1). Уменьшение частоты приступов стенокардии и повышение толерантности к физическим нагрузкам позволило уменьшить дозы или даже отказаться от приема нитратов. В конце наблюдения у 9 больных приступы стенокардии отсутствовали, и они не применяли нитратов. Еще у 3 больных приступы возникали реже, чем в начале наблюдения — от 1–2 раз в день до 1 раза в неделю.

 

Рисунок 1. Расстояние «ходьбы без боли» при использовании Нормодипина

 

Метаболический профиль. Метаболическая безопасность является одним из основных требований к современным антигипертензивным средствам. Данный аспект лечения является особо важным для больных СД с нарушением обмена веществ. У обследованных больных вначале отмечались гиперхолестеринемия и повышение уровня атерогенных липопротеидов, показатели гликемии соответствовали хорошей и удовлетворительной компенсации диабета. При наблюдении больных анализировали не только показатели гликемии, но и среднесуточную дозу сахароснижающих препаратов. Учитывая тот факт, что для изменений липидного обмена нужно больше времени, мы анализировали показатели липидограммы через 4 недели, а сравнивали только исходные и конечные данные.

Показатели гликемии в начале наблюдения, через 4 и 8 недель лечения не отличались. У 4 больных был изменен режим инсулинотерапии, при этом среднесуточная доза инсулина осталась прежней. У больных, получавших комбинированную терапию, схема лечения существенно не изменялась. На протяжении 8 недель наблюдения отмечалось снижение уровня холестерина и атерогенных липопротеидов.

Влияние на другие осложнения сахарного диабета. Прежде всего, оценивали влияние на почечную и периферическую геодинамику. Внимание к почкам обусловлено тем, что этот орган играет важную роль в патогенезе гипертензии при диабете и сам является органом-мишенью, страдающим как от сахарного диабета, так и от гипертензии. Маркерами поражения почек при диабете является альбуминурия и изменение фильтрационной способности почек [15]. При применении Нормодипина не отмечалось изменения скорости клубочковой фильтрации (табл. 3), альбуминурия через 8 недель терапии достоверно уменьшилась.

Важным является и влияние на периферические сосуды. И хотя для антагонистов кальция, в отличие от β-блокаторов, не характерна вазоконстрикция [9], данный аспект также требует анализа. При применении Нормодипина у всех 12 больных не наблюдалось отеков нижних конечностей, возникновение которых, по данным литературы, возможно при использовании антагонистов кальция. На протяжении 8 недель терапии не отмечалось изменений и в кровоснабжении конечностей: реографические индексы в начале и в конце исследования не имели статистических отличий (табл. 3). Полученные результаты о влиянии Нормодипина на состояние периферической гемодинамики соотносятся с результатами других исследований [2] и обусловливают его применение у лиц с ангиопатиями.

При применении Нормодипина на протяжении 8 недель не происходило значительных изменений скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Снижение артериального давления сопровождалось уменьшением альбуминурии, что было статистически значимым.

Отсутствие негативного влияния на метаболические показатели и периферические сосуды выгодно отличает Нормодипин от представителей β-блокаторов — одной из групп препаратов первого выбора в лечении ИБС.

Таким образом, лечение Нормодипином сопровождалось эффективным снижением всех составляющих артериального давления, уменьшением частоты и выразительности приступов стенокардии, ростом толерантности к физическим нагрузкам. Отсутствие негативного влияния на углеводный и липидный обмен, кровоснабжение конечностей и благоприятное влияние на функцию почек при высокой терапевтической эффективности выгодно отличают Нормодипин от других антигипертензивных препаратов, в частности классических β-адреноблокаторов, которые, хотя и обладают достаточной антигипертензивной и антиишемической активностью, не могут свободно использоваться у больных СД по причине неблагоприятных метаболических эффектов.

Выводы

  1. Нормодипин обладает высокой антигипертензивной и антиангинальной активностью у больных СД с артериальной гипертензией и ИБС.
  2. Применение Нормодипина на протяжении 8 недель у больных ИБС на фоне сахарного диабета и артериальной гипертензии приводит к уменьшению частоты приступов стенокардии, уменьшению потребности в нитратах, повышению толерантности к физическим нагрузкам и не сопровождается изменениями ЧСС.
  3. Применение Нормодипина является безопасным, не имеет негативного влияния на метаболические показатели, а в сочетании с низкокалорийной диетой сопровождается снижением дислипидемии.
  4. Благоприятное влияние на диабетическую нефропатию и периферическую ангиопатию обусловливает целесообразность применения Нормодипина в лечении больных СД.
  5. Высокая атигипертензивная и антиангинальная активность, благоприятное влияние на метаболизм и диабетические ангиопатии позволяют рассматривать применение Нормодипина как терапию выбора при сочетании артериальной гипертензии и ИБС у больных СД.

Литература

  1. Дедов И. И., Шестакова М. В. Диабетическая нефропатия.— М.: Универсум паблишинг, 2000.— 240 с.
  2. Коркушко О. В., Саркисов К. Г., Забияка Л. К. и др. Влияние амлодипина на параметры центральной и периферической гемодинамики при гипертонической болезни у пациентов пожилого возраста // Укр. кардиол. журн.— 2001.— № 6.
  3. Лутай М.І., Ванджура В. М. Досвід клінічного використання амлодипіну — антагоністу кальцію з унікальними фармакологічними властивостями // Ліки.— 1998.— № 2.— С. 114–117.
  4. Лутай М. І., Лисенко Г. Ф. Ефективність препарату амлодипіну (стамло) у пацієнтів з ішемічною хворобою серця в поєднанні з артеріальною гіпертензією // Укр. кардіол. журн.— 2001.— № 2.— С. 87–99.
  5. Маньковский Б. Н. Лечение артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом.— К.: Морион, 2001.— 72 с.
  6. Нетяженко В. З., Барна О. М. Дигідропіридинові антагоністи кальцію тривалої дії у хворих на артеріальну гіпертензію та ішемічну хворобу серця: місце нормодипіну // Мистецтво лікування.— № 4.— С. 54–58.
  7. Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії.— Київ, 2004.— 86 с.
  8. Свіщенко Є.П., Безродна Л. В., Купчинська О. Г., Яринкіна О. А. Недигідропирідинові антагоністи кальцію: методичні рекомендації.— К., 2003.— 28 с.
  9. Свищенко Е. П., Коваленко В. П. Гипертоническая болезнь. Вторичные гипертензии.— К.: Либідь, 2002.— 504 с.
  10. American Diabetes Association. Screening for type 2 diabetes // Diab. Care.— 2000.— Vol. 23, Suppl. 1.— P. S20-S23.
  11. Cardiovascular prescribing Guide. Fifth edition. Medical Economics Company, 2001.— 577 p.
  12. 2003 European Society of Hypertension — European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension // J. Hypertension.— 2003.— V. 21.— P. 1011–1053.
  13. Gu K., Cowie C. C., Harris M. I. Diabetes and decline in heart disease mortality in US adults // JAMA.— 1999.— V. 281.— P. 1291–1297.
  14. Laakso M. Hyperglycemia and cardiovascular disease in type 2 diabetes // Diabetes.— 1999.— V. 48.— P. 937–942.
  15. Mogensen C. E. Microalbuminuria, blood pressure and diabetic renal disease: origin and development of ideas (review) // Diabetologia.— 1999.— Vol. 42.— P. 263–269.
  16. Prisant L. M. Hypertension management in diabetes mellitus // Cardiology Rev.— 2000, 17, 4, 26–33.
  17. Tatti P., Pahor M., Byington R. P. et al. Outcomes results of the fosinopril vs amlodipine cardiovascular events randomized trial (FACET) in patients with hypertension and NIDDM. Diab. Care, 1998, 21, 597–603.
  18. Tooke J. E., Coh C. L. Vascular function in type 2 diabetes mellitus and pre-diabetes: the case for intrinsic endotheliopathy // Diabetic Medicine.— 1999.— V. 16, № 9.— P. 710–715.
  19. Tuomilechto J., Rastenyte D., Birkenhager W. H., for the Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. Effects of calcium-channel blocade in older patients with diabetes and systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators // N. Engl. J. Med.— 1999.— V. 340.— P. 677–684.
  20. Turner R. C., Milns H., Neil H. A. W. et al. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin-dependent diabetes mellitus: United Kingdom prospective diabetes study (UKPDS: 23) // BMJ.— 1998.— V. 316.— P. 823–828.
  21. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39 // B. M. J.— 1998.— V. 317.— P. 713–720.
  22. Warren-Boulton E., Eastman R. C. Current treatment goals for type 2 diabetes // Consultant.— 2001.— V. 8, № 36.— P. 18–24.
  23. WHO: International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. Guidelines Subcommittee // J. Hypertens.— Vol. 17.— P. 151–183.

Корпоративная информация представительства «Рихтер Гедеон Rt.» в Украине
01054, г. Киев, ул. Тургеневская, 17б
Тел.: (044) 492-99-19 (-11);
e-mail: ukraine@richter.kiev.ua

На правах рекламы





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика