Логотип журнала "Провизор"








Эффективность Диуретидина при лечении артериальной гипертензии у больных пожилого возраста

В. А. Бобров, И. В. Давыдова, Н. А. Шлыкова
Киевская медицинская академия последипломного образования врачей им. П. Л. Шупика, кафедра кардиологии и функциональной диагностики

Сомнения, касающиеся лечения лиц пожилого возраста с артериальной гипертензией (АГ), особенно изолированной систолической, а также достижения желаемого уровня АД, исчезли после окончания серии контролируемых исследований с использованием современных антигипертензивных средств первого выбора [1, 7]. В частности, в исследовании EWPHE (Европейская рабочая группа по гипертензии у пожилых лиц, 1991) на фоне терапии риск мозговых инсультов снизился на 52%, смертность от сердечно-сосудистых причин — на 27%. В исследовании SHEP, благодаря снижению систолического АД с помощью диуретиков и β-адреноблокаторов, частота инсультов уменьшилась на 36%, а кардиальных осложнений — на 27%, но без влияния на общую и сердечную смертность. В этом исследовании впервые была доказана польза антигипертензивной терапии для больных старше 80 лет. В исследовании STONE (Шанхайское исследование нифедипина у пожилых лиц, 1996) у больных, леченных пролонгированной формой нифедипина, риск инсультов снизился в 2,3 раза, общая смертность — в 1,7 раза в сравнении с плацебо. Исследования НОТ («Оптимальное лечение гипертензии», 1998) доказали целесообразность и безопасность агрессивного снижения АД до целевых уровней путем длительного подбора антигипертензивных средств и их комбинаций, в том числе у пациентов с разносторонней патологией. Результаты исследования STOP-Hypertension-2 (Второе шведское исследование гипертензии у пожилых, 1999) свидетельствуют о возможности предупреждения осложнений систоло-диастолической АГ в пожилом возрасте (до 84 лет) благодаря снижению АД при помощи диуретиков, β-адреноблокаторов, АК или ингибиторов АПФ.

Во всех исследованиях на фоне антигипертензивной терапии было достигнуто ощутимое уменьшение количества мозговых инсультов. Это особенно важно для Украины, где их распространенность самая большая в Европе.

В соответствии с международными и национальными рекомендациями по лечению АГ у пожилых пациентов препаратами первого выбора являются калиевые диуретики [2, 9]. Эти рекомендации основаны на данных многих эталонных многоцентровых контролируемых рандомизированных исследований. Однако оценка представлений врачей об АГ в пожилом возрасте и реальной практики лечения пожилых больных АГ, проведенная в рамках Российской научно-практической программы АРГУС, показала недостаточную частоту использования диуретиков у этой категории пациентов [6]: среди врачей, принявших участие в опросе, лишь 55,9% назвали диуретики препаратами первого выбора для лечения АГ в пожилом возрасте, а реально диуретики получали лишь 40,6% пациентов. Невысокая частота применения диуретиков вносит свой негативный вклад в низкие показатели достижения целевого уровня АД (16,4%) [5, 7].

Целью исследования было изучение эффективности и переносимости комбинированного диуретика Диуретидина (фирма «Балканфарма», Болгария) у пожилых больных АГ, осложненной развитием диастолической дисфункции левого желудочка.

Материалы и методы

В исследование включили 30 больных пожилого возраста с мягкой и умеренной артериальной гипертензией (17 мужчин и 13 женщин). Средний возраст обследованных составил 62,7±4,3 года, давность заболевания — 10,7±1,4 года.

Согласно критериям исключения больных из исследования, не допускалось наличия у них симптоматической или злокачественной АГ, осложнений АГ (инфаркт миокарда или инсульт) в течение менее 12 мес. до включения в исследование, заболеваний почек и печени.

Всем больным после 7-дневного «отмывочного» периода была назначена терапия Диуретидином (гидрохлоротиазид — 12,5 мг и триамтерен — 25 мг) в дозе: 1 таблетка перорально 1 раз в сутки. При недостаточном гипотензивном эффекте (диастолическое АД выше 90 мм рт. ст.) через 2 недели дозу препарата увеличивали до 1,5 таблеток. Если при этом гипотензивный эффект не достигался, через 4 недели дозу препарата увеличивали вдвое (2 таблетки в сутки). Если и при этом эффект был недостаточным, к терапии добавляли антагонисты кальция пролонгированного действия или β-адреноблокаторы. Курс лечения составил 12 недель.

Гипотензивный эффект оценивали с помощью традиционного измерения АД и ЧСС в положении больного сидя 3кратно исходно, на 2-й, 4-й, 6-й, 12-й неделях постоянного приема Диуретидина, а также с помощью суточного мониторирования АД, которое проводилось до и после окончания курса лечения. По данным суточного мониторирования АД анализировали среднесуточные, среднедневные и средненочные значения систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД, ЧСС, вариабельность АД (ВарАД), индексы времени (ИВ), площади (ИП) и суточный индекс АД [4, 8].

Нормализацией АД считали достижение уровня САД ниже 140 мм рт. ст. и ДАД ниже 90 мм рт. ст. в положении лежа через 3 мес. терапии Диуретидином.

К категории ответивших на лечение относили пациентов, имевших уровень САД 140 мм рт. ст. и выше и/или ДАД 90 мм рт. ст. и выше в положении лежа через 3 мес. лечения, если при этом отмечалось снижение САД на 20 мм рт. ст. и более и/или ДАД на 10 мм рт. ст. и более по сравнению с исходным уровнем.

При изолированной систолической артериальной гипертензии (ИСАГ) критерием ответа считали снижение САД в положении лежа по сравнению с исходным уровнем на 20 мм рт. ст. и более при уровне 140 мм рт. ст. и более. Пациенты, ответившие на лечение и достигшие нормализации АД, составили группу больных с положительным эффектом терапии Диуретидином.

Не ответившими на лечение считали пациентов при уровне САД 140 мм рт. ст. и выше и/или ДАД 90 мм рт. ст. и выше в положении лежа через 3 мес. лечения, если регистрировалось снижение САД менее чем на 20 мм рт.ст. и ДАД менее чем на 10 мм рт. ст. по сравнению с исходными значениями. При ИСАГ отсутствием ответа считали уровень САД 140 мм рт. ст. и выше в положении лежа при снижении САД на 20 мм рт. ст. по сравнению с исходным уровнем.

Эхокардиографическое исследование проводилось в двумерном и М-режимах. Оценивались показатели систолической функции: фракция выброса (ФВ), ударный (УИ) и сердечный (СИ) индексы, размеры полостей сердца в фазе систолы и диастолы в М-режиме по формуле L. Teichholtz (1972). Для определения диастолической функции левого желудочка рассчитывались следующие показатели трансмитрального кровотока: максимальная скорость раннего диастолического наполнения (Епик, м/с), максимальная скорость наполнения левого желудочка во время систолы предсердий (Апик, м/с), отношение этих скоростей (Е/А). Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) определялась по формуле B. Troy (1972), индекс массы миокарда левого желудочка — как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (ИММЛЖ) [3].

При каждом визите больного отмечали субъективную переносимость препарата (наличие нежелательных эффектов). Исходно и через 3 мес. проводили общий и биохимический анализы крови (глюкоза, общий белок, альбумин, мочевина, мочевая кислота, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, калий, натрий, холестерин, липопротеиды низкой и высокой плотности, триглицериды), общий анализ мочи, определяли реологические свойства крови, проводили регистрацию ЭКГ, психологическое тестирование с помощью опросника «Качество жизни больных АГ».

Результаты исследования обработаны статистически с использованием программы Ехсеl 7.

Результаты исследования

У 7 (23,3%) больных эффективная суточная доза Диуретидина составила 1 таб., у 12 (40%) доза препарата была увеличена до 1,5 таб., у 6 (20%) — до 2 таб., 5 (16,7%) больных получали комбинированную терапию. Больным с умеренной АГ потребовались более высокие дозы препарата и комбинированная терапия.

В результате титрования дозы Диуретидина и комбинации его с другими антигипертензивными препаратами (антагонисты кальция пролонгированного действия, -адреноблокаторы) выраженный клинический эффект был получен в 96%, частичный — в 4% случаев.

На фоне лечения отмечался положительный клинический эффект в виде улучшения самочувствия больных, уменьшения слабости, головной боли, головокружения, боли в области сердца.

При анализе казуального АД наблюдалось постепенное нарастание гипотензивного действия Диуретидина с максимальной динамикой САД и ДАД на 2-й неделе терапии. К 3-й неделе происходила стабилизация гипотензивного эффекта препарата без феномена «ускользания». Через 3 мес. лечения САД снизилось на 29% (p<0,001), ДАД — на 19% (p<0,001).

По данным суточного мониторирования АД (табл. 1) отмечено достоверное снижение средних значений САД, ДАД за сутки, в периоды бодрствования и сна. Так, среднесуточные величины САД уменьшились с 147,6±1,6 до 128,1±1,5 мм рт. ст. (p<0,001), среднесуточные уровни ДАД — с 94,8±1,3 до 79,5±1,4 мм рт. ст. (p<0,001).

 

Таблица 1. Динамика показателей суточного мониторирования АД на фоне лечения Диуретидином (M±m)

Показатель До лечения После лечения
САДср (24ч), мм рт. ст. 147,6±1,6 128,1±1,5
ДАД ср (24ч), мм рт. ст. 94,8±1,3 79,5±1,4
САД день, мм рт. ст. 150,6±1,5 129,7±1,6
ДАД день, мм рт. ст. 97,1±1,2 84,2±1,5
ЧСС день, уд./мин 76,1±1,4 75,8±1,3
САД ночь, мм рт. ст. 137,2±1,9 119,9±2,3
ДАД ночь, мм рт. ст. 86,5±1,4 73,1±1,6
ЧСС ночь, уд./мин 62,9±1,3 63,1±1,5
Вариабельность АД (ВарАД)
Вар САД день, мм рт. ст. 16,4±0,8 13,3±0,7
Вар ДАД день, мм рт. ст. 12,4±0,7 10,5±0,6
Вар САД ночь, мм рт. ст. 12,0±0,5 11,4±0,4
Вар ДАД ночь, мм рт. ст. 10,3±0,6 9,9±0,5
Индекс времени (ИВАД)
ИВСАД день, % 65,9±3,2 30,3±4,1
ИВДАД день, % 68,2±3,1 36,8±3,9
ИВСАД ночь, % 84,7±3,2 39,8±4,5
ИВДАД ночь, % 70,9±4,1 27,6±4,4
Индекс площади (ИПАД), мм рт. ст.o ч/24ч
ИПСАД день 290,5±22,9 61,7±7,1
ИПДАД день 241,7±23,8 77,3±9,2
ИПСАД ночь 394,1±38,0 94,6±10,8
ИПДАД ночь 239,1±25,9 59,7±13,1

 

О выраженности антигипертензивного эффекта Диуретидина свидетельствовал и тот факт, что к концу 3-го мес. лечения у больных с АГ ИВСАД и ИВДАД в период бодрствования снизились на 54 и 46% соответственно (p<0,001), в период сна — на 53 и 61% соответственно (р<0,001). ИПСАД и ИПДАД достоверно уменьшились на 79 и 68% в дневные часы и на 76 и 75% в ночные (p<0,001).

Одновременно произошло выраженное снижение показателя величины и скорости утреннего повышения АД. Известно, что у части больных эссенциальной гипертензией в ранние утренние часы наблюдается подъем АД, который обусловлен циркадной активацией симпатико-адреналовой системы. В нашем исследовании на фоне терапии величина утреннего подъема САД уменьшилась на 38% (р<0,01), ДАД — на 44,1% (р<0,01) при снижении скорости утреннего подъема САД на 61% (р<0,001), ДАД на 54% (р<0,01). Важно, что лечение Диуретидином нивелировало повышенное артериальное давление в утренние часы, что свидетельствует об эффективности препарата в плане предотвращения поражения органов-мишеней и развития сердечно-сосудистых катастроф.

Достоверно уменьшилась (на 19%) исходно повышенная ВарСАД в дневные часы. Препарат не оказывал влияния на исходно нормальные показатели ВарСАД и ВарДАД (табл. 1).

Нами оценена динамика типов суточных кривых АД по данным 24-часового мониторирования (табл. 2). В исходном состоянии у 65% больных был зарегистрирован суточный профиль non-dippers, характеризующийся недостаточным снижением АД ночью. По окончании лечения количество лиц с оптимальной степенью снижения АД (dippers) увеличилось до 42% (САД) и 51% (ДАД) за счет уменьшения числа лиц с недостаточной (non-dippers) и повышенной (over-dippers) степенью ночного снижения АД. Таким образом, систематическое лечение Диуретидином больных с АГ сопровождается стабильным гипотензивным эффектом, приводя к восстановлению нормального суточного ритма АД, что может быть использовано для профилактики осложнений эссенциальной гипертензии у больных с исходно измененным суточным профилем.

 

Таблица 2. Типы суточных профилей САД и ДАД при лечении Диуретидином

Тип суточного профиля АД До лечения После лечения , %
САД ДАД САД ДАД САД ДАД
Dippers, % 29 41 42 51 13 10
Over-dippers, % 4 19 0 10 –4 –9
Non-dippers, % 65 38 56 37 –9 –1
Night-peakers, % 2 2 2 2 0 0

 

У больных в исходном состоянии были обнаружены признаки нарушения диастолической функции левого желудочка. Это проявлялось уменьшением Епик и изменением отношения пиков трансмитрального кровотока — Е/А (0,97±0,04). Наряду с этим у обследованных больных был увеличен индекс массы миокарда. Применение Диуретидина в течение 3-х месяцев у больных с АГ сопровождалось положительными изменениями показателей расслабления левого желудочка, Епик возросла на 10% (p<0,05), отношение Е/А — до 0,05±0,03 (p>0,05), что в целом свидетельствует о положительной динамике. Известно, что в развитии сердечной недостаточности при эссенциальной гипертензии большое значение имеет нарушение диастолической функции левого желудочка, диагностика и коррекция которого — важная клиническая задача. В связи с этим представляет интерес благоприятное влияние Диуретидина на функцию расслабления левого желудочка у больных с АГ. Кроме того, на фоне терапии отмечено достоверное снижение ММЛЖ на 17,9% (p<0,05) и ИММЛЖ на 17,1% (p<0,05).

Общеизвестным побочным эффектом применения диуретиков является гипокалиемия. Она обусловлена рефлекторной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а именно увеличением секреции альдостерона. Классической рекомендацией остается потребление продуктов, богатых калием. Одна из наилучших мер профилактики гипокалиемии состоит в применении минимальных эффективных доз диуретиков или их сочетании с калийсберегающими препаратами. Отсутствие гипокалиемии в нашем исследовании в определенной мере может быть объяснено тем, что в состав Диуретидина входит, кроме гидрохлоротиазида (12,5 мг), калийсберегающий диуретик триамтерен (25 мг). Так, если до начала исследования уровень калия в плазме составлял 4,12±0,32 ммоль/л, то после 3-х месяцев лечения его уровень был 4,07±0,41 ммоль/л. Эта комбинация экономически выгодна и удобна для пациентов, так как при применении Диуретидина отсутствует потребность в назначении дополнительно препаратов калия.

Существенных изменений показателей углеводного, липидного и электролитного обменов под влиянием терапии не наблюдалось. Ни в одном случае мы не наблюдали развития постуральной гипотензии, которая, по данным ряда авторов, может возникать у 5–10% больных пожилого возраста, принимающих диуретики.

Выводы

  1. Диуретидин проявил себя как эффективный антигипертензивный препарат у больных пожилого возраста с мягкой и умеренной артериальной гипертензией.
  2. Терапия Диуретидином приводит к снижению систолического и диастолического АД, нормализации суточных профилей АД. При этом уменьшаются вариабельность АД и показатели перегрузки давлением (индексы площади времени).
  3. Под влиянием Диуретидина улучшается диастолическая функция левого желудочка, уменьшается степень гипертрофии миокарда левого желудочка.
  4. Отсутствие гипокалиемии в нашем исследовании объясняется наличием в составе Диуретидина, кроме тиазидного диуретика гидрохлоротиазида, калийсберегающего триамтерена. Эта комбинация повышает приверженность больных к лечению, экономически выгодна, что делает препарат Диуретидин препаратом выбора в случае длительного назначения антигипертензивной терапии.
  5. Терапия Диуретидином не оказывает отрицательного влияния на липидный, углеводный и электролитный обмены, хорошо переносится больными и не дает существенных побочных реакций.

Литература

  1. Бобров В. О., Жарінов О. Й., Давидова І. В. Артеріальна гіпертензія в осіб літнього віку: особливості діагностики, диференційоване лікування. Методичні рекомендації.— Київ, 2000.— 20 с.
  2. Бобров В. А., Давыдова И. В. Симптоматические гипертензии. Руководство для врачей / Под ред В. А. Боброва.— К.: Четверта хвиля, 2003.— 265 с.
  3. Григоричева Е. А., Празднов А. С. Функциональное состояние левого желудочка у больных эссенциальной гипертонией с различными типами гипертрофии левого желудочка в покое и при ручной изометрической нагрузке // Кардиология.— 1999.— № 7.— С. 17–20.
  4. Кобалова Ж. Д., Котовская Ю. В. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение.— М., 1999.— 234 с.
  5. Кобалова Ж. Д., Котовская Ю. В., Терещенко С. Н., Моисеев В. С. Клиническое значение суточного мониторирования артериального давления для выбора тактики лечения больных артериальной гипертонией // Кардиология.— 1997.— № 9.— С. 98–104.
  6. Кобалова Ж. Д.. Котовская Ю. В., Асеева О. А. и др. Клинико-демографические характеристики различных вариантов артериальной гипертонии у пожилых пациентов (по результатам Российской научно-практической программы АРГУС) // Тер. арх.— 2001.
  7. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии // Артериальная гипертензия.— 2001.— № 1.— С. 4–16.
  8. Рогоза А. Н., Никольский В. П., Ощепкова Е. В. и др. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии. Метод. вопросы.— М., 1999.— 52 с.
  9. 1999 World Hearth Organization — International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension // J. Hypertens.— 1999.— № 17.— P. 151–183.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика