Логотип журнала "Провизор"








Ошибки медикаментозной терапии в амбулаторной гинекологии

М. В. Майоров, Женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харьков

«Мы все учились понемногу…»
(А. С. Пушкин)

«…Самые добрые намерения превращаются в ничто при отсутствии знаний»
(Е. О. Комаровский)

«Bene facit, qui ex aliorum erriribus sibi exemplum sumit»
(«Хорошо делает тот, кто учится на ошибках других», лат.)

Спектр различной патологии, подлежащей компетенции врача акушера-гинеколога, достаточно велик. Также велик и весьма разнообразен спектр применяемых лекарственных препаратов. Учитывая нередкое наличие у пациенток также и экстрагенитальной патологии, можно сказать, что в практической деятельности используются препараты практически всех (за редким исключением) фармакологических групп.

Медицина, как и прочие динамично развивающиеся в последнее время науки, находится в состоянии постоянного обновления накопленных тысячелетиями знаний, изменения прочно устоявшихся взглядов, ниспровержения былых незыблемых догм и когда-то авторитетных суждений. К сожалению, некоторые коллеги напрочь забывают постулат об убывании знаний, которые регулярно не пополняются, в связи с чем в своей практической деятельности при применении фармакотерапии допускают различные погрешности и ошибки. Это чревато низкой эффективностью лечения либо полным отсутствием оной, развитием побочных явлений и осложнений, иногда достаточно существенных. Все это, естественно, не способствует ни выздоровлению больных, ни укреплению авторитета врача.

Большое число ошибок связано с антибактериальной терапией урогенитальных инфекций. Эта терапия нередко проводится эмпирически, т. е. без определения вида микроорганизма-возбудителя и степени его чувствительности к антибактериальным препаратам, руководствуясь лишь обычным стандартным «мазком». Получив результат рутинного исследования, информирующий об обнаружении, скажем, трихомонад или грибков рода Candida, врач назначает определенное специфическое лечение и даже зачастую отмечает некоторый положительный результат («Стало значительно легче!» — радостно сообщает пациентка). Однако полное излечение наступает далеко не всегда, так как «за кадром» нередко остаются хламидиоз, мико- и уреаплазмоз и другие урогенитальные инфекции, достоверная диагностика которых только путем обычной бактериоскопии мазков не представляется возможной.

Но даже при получении достоверных результатов лабораторного определения вида урогенитальной инфекции медикаментозное лечение не всегда назначается правильно и адекватно. Многие традиционно широко применяемые в гинекологической практике (нередко — рутинно-стандартно) антибиотики, даже последнего поколения («суперновые» и «суперсильные» полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и др.), например при урогенитальном хламидиозе и микоплазмозе, практически неэффективны; в этих случаях целесообразно и действенно применение антибактериальных препаратов лишь трех фармакологических групп: тетрациклинов, макролидов и фторхинолонов (Майоров М. В., 2004).

«Надежные и хорошо проверенные» сульфаниламиды, даже в комбинации с триметопримом (бисептол), в силу низкой эффективности при гинекологической патологии в настоящее время представляют лишь исторический интерес. Нередко при лечении различных урогенитальных инфекций забывают, что практически всегда у больной имеется и сопутствующая анаэробная флора, в связи с чем показано одновременное применение препаратов группы имидазола (метронидазол, тинидазол и др.). Поэтому в последнее время появилось немало комбинированных препаратов, содержащих в одной таблетке, например фторхинолон с тинидазолом. Иногда, желая «полечить по максимуму», назначают амбулаторное внутривенное капельное введение метронидазола (метрогил) один раз (редко — дважды) в сутки, забывая дополнительно назначить препарат внутрь. Естественно, в этом случае терапевтическая концентрация и, следовательно, конечный эффект лечения будут явно недостаточными. Достаточно часто при массивной антибактериальной терапии своевременно не назначаются соответствующие системные антимикотические средства, а при лечении имеющегося урогенитального кандидоза, особенно рецидивирующего, ограничиваются лишь применением вагинальных свечей, не обеспечивающих должный результат.

В отношении дозировки наблюдаются две крайности: необоснованное превышение допустимых доз или, наоборот, назначение неоправданно низких доз. Стереотипное назначение «по одной таблетке» без учета дозировки препарата, содержащегося в этой таблетке, совершенно недопустимо, так как дозы ниже терапевтических не обеспечивают полноценного терапевтического эффекта и вызывают развитие резистентности микрофлоры. Также нерациональны короткие курсы. Например, назначение доксициклина в дозе 100 мг один раз в сутки в течение 5 дней, допустимое, например, при лечении острого бронхита, совершенно недостаточно для терапии острого сальпингоофорита; рекомендуемая доза — по 100 мг 2 раза в сутки в течение не менее 10 дней.

Довольно распространенной ошибкой является замена антибактериального препарата, оказавшегося неэффективным, на… такой же (или подобный), но с другим названием. Например, вместо отечественного амоксила рекомендуют принимать иной «новый и более эффективный» импортный флемоксин-солютаб, оспамокс, бактокс, грамокс, хиконцил и т. д., не ведая, что все эти лекарства, имеющие разные названия и выпускаемые в разных странах различными фирмами, суть одно и то же — полусинтетический антибиотик амоксициллин. Ссылки некоторых клиницистов на их различную биодоступность и биоэквивалентность, действительно являющиеся важнейшими показателями качества лекарственных препаратов при оценке их терапевтических возможностей (Деримедведь Л. В. и соавт., 2002), звучат, как говорят математики, не корректно: если выделенная у конкретной пациентки Mycoplasma hominis нечувствительна, допустим, к доксициклину, то его отмена с предпочтением любого из множества синонимов (вибрамицин, доксибене, медомицин, моноклин, супрадокс, тетрадокс, юнидокс солютаб и мн. др.) вряд ли окажется рациональной и, следовательно, эффективной.

В последнее время «модным» стало увлечение некоторых уважаемых коллег новыми (или хорошо забытыми старыми) фармакотерапевтическими методами нетрадиционной медицины: гомеопатия, антигомотоксическая терапия, назначение биологически активных добавок (БАД) и т. д. Не преуменьшая определенную действенность и эффективность этих методов, следует сказать, что они ни в коей мере не заменяют соответствующую антибактериальную терапию, отказ от которой в пользу «натуральных» средств иногда чреват тяжелыми септическими осложнениями.

Особенности антибактериальной (и прочей медикаментозной) терапии при беременности и лактации ранее нами подробно описаны [7, 15].

Далеко не простым и достаточно ответственным является применение гормональных препаратов, в частности комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Хотя общеизвестным является тот факт, что для гормональной контрацепции, по рекомендации ВОЗ, следует применять, как правило, низкодозированные КОК (с содержанием эстрогенного компонента этинил-эстрадиола не более 30 мкг), некоторые доктора «по старинке» продолжают назначать нон-овлон или овидон, содержащие 50 мкг этинил-эстрадиола. При появлении так называемых «прорывных кровотечений» вместо необходимого кратковременного увеличения дозировки КОК (до прекращения кровянистых выделений) назначают гемостатическую терапию типа викасола и хлорида кальция, обычно неэффективную, а КОК совершенно необоснованно отменяют, что является грубой ошибкой. Результатом является усиление кровотечения. Достаточно часто перестают принимать контрацептивный препарат сами пациентки, предварительно должным образом не проинструктированные врачом. Этот инструктаж должен непременно включать и рекомендацию дополнительной так называемой «подстраховочной» контрацепции в случае нарушения режима периодичности приема КОК, поносе и рвоте, а также при одновременном лечении прочими лекарственными препаратами, что может значительно снижать контрацептивный эффект. Результат этого непредсказуемо «чреват» не только в переносном, но и в прямом смысле!

КОК широко применяются для лечения различных гинекологических заболеваний, в частности при эндометриозе, синдроме поликистозных яичников, миоме матки и др.

Но это касается только монофазных КОК, так как трехфазные для лечебных целей совершенно не подходят. Они не полностью подавляют фолликулогенез (их контрацептивный эффект связан, как правило, с блокадой преовуляторного пика ЛГ), поэтому могут способствовать прогрессированию патологического процесса при вышеописанных заболеваниях. На фоне применения трехфазных КОК не отмечается железистой регрессии эндометрия, что противопоказано при гиперпластических процессах эндометрия (Лахно И. В., 2002).

При лечении дисфункциональных маточных кровотечений для гормонального гемостаза широко и весьма успешно применяются КОК. Однако следует помнить, что назначать следует исключительно монофазные препараты (см. выше), и в дозе не более 6 таблеток низкодозированного КОК в сутки (в подростковом возрасте — не более 3).

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) является современным высокоэффективным и перспективным методом, значительно и достоверно повышающим качество жизни и уровень здоровья прекрасной половины рода человеческого. Непременным условием успеха и отсутствия тяжелых побочных явлений и осложнений является соответствующий высокий профессиональный уровень врача, назначающего и осуществляющего ЗГТ [8].

Для стимуляции овуляции достаточно нередко применяются антиэстрогены (кломифен клостилбегит, тамоксифен). Настоятельно необходимым является тщательный (желательно ежедневный) контроль величины яичников (вагинальное исследование или УЗИ), ибо в некоторых случаях отмечаются явления гиперстимуляции, иногда чреватые нарушением их целостности (апоплексия).

Много лет в медицинской практике широко используются витамины, обладающие многогранным влиянием на организм. Причем (при превышении рекомендуемых доз) не только положительным. Токсическое действие некоторых жирорастворимых витаминов (А, D) общеизвестно, но об этом иногда забывают, назначая в качестве поливитаминов препараты типа аекола, видехола, оксидевита, содержащие высокие лечебные, но отнюдь не профилактические дозы. Рекомендуя пациенткам любые поливитамины, врачу следует предварительно внимательно ознакомиться с их составом. Особенно это относится к беременным, широко оные применяющим. Например, большие дозы аскорбиновой кислоты за счет повышения уровня эндогенных эстрогенов могут провоцировать угрозу прерывания беременности. По имеющимся данным, одновременный прием КОК и высоких доз аскорбиновой кислоты отрицательно влияет на контрацептивную эффективность. Малоизвестным является тот факт, что длительное использование гормональной контрацепции вызывает снижение уровня пиридоксина (витамин В6) в организме, приводящее к нарушению метаболизма триптофана, играющего определенную роль в патогенезе депрессии. Поэтому весьма рациональным является профилактическое циклическое назначение пиридоксина (отдельно или в составе поливитаминных комплексов) в дозах не менее 5 мг в сутки, а при развитии симптомов депрессии — в лечебных дозах по 20–40 мг в день (Майоров М. В., 2002).

При назначении лекарственной терапии некоторые врачи не всегда учитывают возможную химическую и фармакологическую несовместимость отдельных препаратов (например, кальций и магний являются антагонистами), аллергологический анамнез больных, наличие определенной сопутствующей экстрагенитальной патологии у пациенток, а также другие существенные факторы, что способствует развитию осложнений, ибо, к сожалению, «Graviora quaedam sunt remedia periculis» («Некоторые лекарства хуже болезни», лат.).

Не зря древние римляне призывали: «Quam semel errare melius terve rogare» («Лучше трижды спросить, чем один раз ошибиться», лат.).

Литература

  1. Бодяжина В. И., Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология.— Москва: Медицина, 1990.
  2. Бороян Р. Г. Клиническая фармакология для акушеров-гинекологов.— Москва, 1999.
  3. Деримедведь Л. В., Перцев И. М., Шуванова Е. В., Зупанец И. А., Хоменко В. Н. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии.— Харьков: Мегаполис, 2002.
  4. Карпов О. И., Зайцев А. А. Риск применения лекарств при беременности и лактации.— С.-Петербург, 1998.
  5. Лахно И. В. Планирование семьи // Medicus Amicus.— 2002.— № 4.— С. 13–14.
  6. Мавров И. И. (ред.) Контактные инфекции, передающиеся половым путем.— Киев: Здоровье, 1989.
  7. Майоров М. В. Антибактериальная терапия при беременности и лактации // Провизор.— 2004.— № 1.— С. 16–18.
  8. Майоров М. В. Заместительная гормональная терапия: панацея или очередная дань моде? // Провизор.— 2003.— № 20.— С. 42–46.
  9. Майоров М. В. Урогенитальный кандидоз в акушерско-гинекологической практике // Провизор.— 2003.— № 16.— С. 18–22.10.
  10. Майоров М. В. Неконтрацептивные свойства оральных контрацептивов // Провизор.— 2003.— № 11.— С. 16–18.
  11. Майоров М. В. Гормональная контрацепция и сопутствующая фармакотерапия // Провизор.— 2003.— № 7.— С. 15–16.
  12. Майоров М. В. // Урогенитальный трихомониаз: новое и «хорошо не забытое старое» // Провизор.— 2003.— № 1.— С. 29–33.
  13. Майоров М., Обухов С. Особенности профессиональной деятельности акушеров-гинекологов // Провизор.— 2002.— № 11.— С. 18–21.
  14. Майоров М. В. Некоторые аспекты гормональной контрацепции // Провизор.— 2002.— № 1.— С. 43–44.
  15. Майоров М. В. Беременность и лактация — проблемы и особенности фармакотерапии // Провизор.— 2001.— № 11.— С. 19–22.
  16. Черномордик А. Б. Применение антибиотиков и других химиотерапевтических препаратов.— Киев: Вища школа, 1988.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика