Логотип журнала "Провизор"








Нестероидные противовоспалительные средства: проблемы и перспективы применения в медицинской практике

О. Н. Шаповал,
канд. биол. наук, Национальный фармацевтический университет

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) являются важнейшими симптоматическими лекарственными препаратами современности, которые за счет уникальной комбинации фармакологических свойств: противовоспалительных, анальгетических, жаропонижающих и антитромботических,— помимо ревматологии, применяются практически во всех областях медицины. По некоторым данным каждый год в мире выписывается более 60 млн рецептов только на неаспириновые НПВС [3]. Однако реальное количество пациентов, принимающих НПВС, значительно больше, за счет использования препаратов безрецептурного отпуска. Так, в США более 13 млн человек ежедневно, а в мире — около 30 млн человек регулярно принимают НПВС. По прогнозам количество людей в мире, подвергающихся НПВС-терапии, будет возрастать по мере старения популяции и природного увеличения распространенности поражений опорно-двигательного аппарата и других патологических состояний, требующих лечения НПВС.

Несмотря на существенные успехи, достигнутые в лечении ревматических заболеваний, их фармакотерапия продолжает оставаться одним из наиболее сложных разделов клинической медицины. Многие из используемых препаратов потенциально токсичны, лишь некоторые из них облегчают самочувствие больных, поэтому необходимо тщательно сопоставлять ожидаемый положительных эффект и риск возможных осложнений.

Все традиционные НПВС имеют ряд общих химических и фармакологических свойств. Будучи слабыми органическими кислотами, они хорошо абсорбируются в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), прочно связываются с альбумином и имеют примерно одинаковый объем распределения [3, 4]. Гипоальбуминемия ведет к увеличению сывороточной концентрации свободного препарата и может обусловливать увеличение токсичности. Терапевтический ответ и развитие токсических реакций зависят от многих факторов, в том числе от времени, необходимого для достижения равновесного состояния препарата в плазме, и приблизительно соответствуют 3–5-кратному значению времени полувыведения НПВС. Следует подчеркнуть, что четкая связь между периодом полужизни НПВС в плазме и его клинической эффективностью не прослеживается. Это связано с тем, что короткоживущие препараты длительно и в высокой концентрации сохраняются в зоне воспаления, например в полости сустава. Поэтому двукратный прием короткоживующих препаратов нередко столь же эффективен, как многократный.

В настоящее время в класс НПВС входят около 20 оригинальных лекарственных средств, которые по химической структуре подразделяются на несколько групп: производные салициловой, индоловой, гетероарилуксусной, пропионовой и эноликовой кислот и др. К сожалению, химическая классификация мало полезна для прогнозирования клинической эффективности и токсичности того или иного НПВС. Наряду с некоторыми специфическими механизмами, которые будут рассмотрены ниже, гастроэнтерологическая токсичность НПВС зависит от степени их печеночной энтероциркуляции, поскольку именно это определяет длительность контакта препарата со слизистой желудочно-кишечного тракта.

Наиболее важный механизм, определяющий как эффективность, так и токсичность НПВС, связан с подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) — фермента, регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты в простагландины (ПГ), простациклин и тромбоксан. Наряду с медиаторной ролью ПГ могут быть модуляторами воспаления, угнетая агрегацию тромбоцитов и таким образом способствуя высвобождению из них через систему циклических нуклеотидов гистамина и серотонина [6].

Общепризнанно, что подавляющее большинство НПВС неизбирательно подавляют активность ЦОГ, катализирующего образование ПГ из арахидоновой кислоты. Препараты данной группы неодинаково влияют на синтез различных ПГ. Так, индометацин, мефенамовая и производные арилуксусной кислоты угнетают синтез всех типов ПГ, фенилбутазон и хингамин оказывают такой эффект более селективно по отношению к ПГЕ2 и F2, парацетамол вызывает торможение синтеза ПГЕ2 преимущественно в мозговой ткани, чем можно объяснить его незначительный противовоспалительный эффект.

В процессе исследования ЦОГ установлено, что данный фермент, выделяемый из различных тканей, часто проявлял различный спектр чувствительности к аспириноподобным препаратам, что позволило сделать предположение о наличии изоформ фермента в различных тканях. Это открытие привело к созданию современной гипотезы о том, что ЦОГ-1 — фермент, выполняющий в организме важные физиологические функции, а ЦОГ-2, экспрессируемый макрофагами, синовиоцитами, фибробластами, гладкой сосудистой мускулатурой, хондроцитами и эндотелиальными клетками после индуцирования их цитокинами или факторами роста, является ответственным за течение воспалительных процессов [6]. В последующем были проведены дополнительные исследования ЦОГ-2 и установлено, что провоспалительная активность может быть присуща ЦОГ-2, а противовоспалительные свойства — третьему изомеру ЦОГ — ЦОГ-3. Подобно другим ферментам ЦОГ, ЦОГ-3 тоже участвует в синтезе простагландинов и играет роль в развитии боли и лихорадки. Однако, в отличие от ЦОГ-1 и ЦОГ-2, ЦОГ-3 не принимает участия в развитии воспаления. Активность ЦОГ-3 ингибируется парацетамолом, который оказывает слабое влияние на ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Однако стоит заметить, что ЦОГ-3 обнаружен в тканях экспериментальных животных и существование данной изоформы ЦОГ в организме человека требует доказательства, как и требует дальнейшего изучения и доказательства связанный с ингибированием ЦОГ-3 механизм действия парацетамола [8, 9, 12, 13].

Согласно принятой в настоящее время концепции ингибиция ЦОГ-2 рассматривается как один из ведущих механизмов противовоспалительной активности НПВС, а ЦОГ-1 — развития побочных эффектов [1–6]. Именно с подавлением ЦОГ-1-зависимого синтеза ПГ связывают развитие основных побочных эффектов НПВС: поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), нарушение агрегации тромбоцитов, функции почек, негативное влияние на систему кровообращения и др. Наиболее широко распространенные НПВС («традиционные», «стандартные») — диклофенак, индометацин, фенилбутазон, ибупрофен, напроксен и другие — в одинаковой степени подавляют активность обеих изоформ ЦОГ, т. е. не обладают селективностью. Открытие двух изоферментов ЦОГ и последующее внедрение в практику селективных ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, рофекоксиб, целекоксиб, вальдекоксиб, парекоксиб и этодолак) открыло новые перспективы в плане высокой безопасности лечения НПВС. Однако эти препараты также нельзя считать абсолютно безопасными. На фоне лечения ЦОГ-2-ингибиторами нередко отмечается развитие симптомов диспепсии и даже тяжелых гастроэнтерологических побочных эффектов со смертельными исходами, хотя и значительно реже, чем при приеме «стандартных» НПВС.

При назначении адекватной НПВС-терапии следует обращать особое внимание на:

  • выбор эффективного препарата;
  • выбор оптимальной дозы и способа введения;
  • определение длительности курса лечения;
  • прогноз безопасности;
  • расчет стоимости;
  • оценку эффективности;
  • оценку переносимости.

Развитие нежелательных действий НПВС часто носит дозозависимый характер. Для большинства препаратов этого класса прослеживается тенденция к преобладанию противовоспалительного эффекта при назначении высоких доз и анальгетического — при приеме низких. В целом НПВС в эквивалентных дозах обладают примерно одинаковой анальгетической активностью, но существенно различаются по токсичности. В настоящее время основное внимание привлечено к созданию и использованию не столько более эффективных, сколько безопасных НПВС.

В последние годы арсенал НПВС значительно увеличился, появились новые перспективные лекарства, имеющие разный фармакологический профиль и удачно сочетающие эффективность и безопасность. Многие НПВС выпускаются в различных лекарственных формах: таблетках (включая ретардные), суппозиториях, суспензиях, каплях, для инъекционного введения, для локального применения в виде мазей и гелей, в комбинациях с препаратами других классов. Это существенно расширяет терапевтические возможности врача, позволяет подобрать адекватное лечение с оптимальным соотношением пользы и риска и максимально его индивидуализировать.

Несмотря на богатый опыт многолетнего применения НПВС, основные вопросы оптимального лечения, особенно новых препаратов, находятся в процессе разработки. В основе выбора НПВС при лечении ревматических болезней лежит концепция рационального использования лекарственных средств (сформулированная Всемирной организацией здравоохранения в 1985 г.) — проведение фармакотерапии у пациента, адекватной его клиническому состоянию, в дозах, соответствующих индивидуальным особенностям больного, в течение должного периода времени и по самой низкой стоимости. В соответствии с этой концепцией в современной ревматологической практике используются преимущественно те препараты, которые подтвердили свой отчетливый клинический эффект и удовлетворительную переносимость.

Основные показания для назначения НПВС

І. Острые ревматические заболевания:

  • подагра;
  • псевдоподагра;
  • обострение остеоартроза.

ІІ. Острые неревматические заболевания:

  • травма;
  • боль в спине;
  • послеоперационные боли;
  • почечная колика;
  • дисменорея;
  • мигрень.

ІІІ. Хронические ревматические заболевания:

  • ревматоидный артрит;
  • серонегативные спондилоартропатии;
  • остеоартроз;
  • другие.

ІV. Поражения суставов при неревматических заболеваниях:

  • болезни легких;
  • болезни сердечно-сосудистой системы;
  • нервные болезни.

V. Другие заболевания:

  • плеврит;
  • перикардит;
  • узловатая эритема;
  • полипоз толстого кишечника.

VІ. Профилактика:

  • тромбозы (низкие дозы ацетилсалициловой кислоты);
  • рак толстого кишечника;
  • болезнь Альцгеймера.

 

При назначении НПВC необходимо стремиться к достижению баланса эффективности и безопасности. В идеале при планировании лечения НПВС необходимо учитывать ряд факторов, которые и должны определять выбор того или иного препарата у конкретного пациента. В настоящее время сформулированы некоторые общие принципы рационального применения НПВС. Во-первых, любое НПВС по эффективности достоверно превосходит плацебо (а во многих случаях и простые анальгетики — парацетамол) и, по крайней мере, не уступает ацетилсалициловой кислоте в высоких дозах. Во-вторых, эффект отмечается примерно у двух третей пациентов с болями различной природы. В-третьих, «индивидуальный» ответ на НПВС у каждого пациента может различаться, поэтому нередко необходим подбор наиболее эффективного препарата. Для оценки эффективности НПВС следует принимать не менее 2 недель в оптимальной терапевтической дозе. Полагают, что при индивидуальном подборе число пациентов, «отвечающих» на НПВС, может увеличиться до 90%. Учитывая быстрое достижение равновесного связывания с альбумином, увеличение дозы «стандартных» НПВС больше рекомендуемой приводит к нарастанию токсичности, а не эффективности лечения. Это касается и селективных ингибиторов ЦОГ-2, прием которых в высоких дозах ведет к потере селективности в отношении ингибиции ЦОГ2. Следует также иметь в виду, что в некоторых случаях «стандартные» НПВС превосходят по анальгетической активности селективные ингибиторы ЦОГ-2. Это связано с тем, что по современным представлениям ЦОГ-1-зависимый синтез ПГ также имеет существенное значение в развитии боли и воспаления.

При индивидуальном подборе препарата следует учитывать известный факт, что у больных с одним заболеванием или при разных ревматических заболеваниях наблюдаются существенные колебания в ответ на то или иное лекарственное средство. Например, при анкилозирующем спондилоартрите (АС) индометацин и диклофенак более эффективны, чем другие НПВС, в частности ацетилсалициловая кислота. Индивидуальный ответ больного ревматоидным артритом (РА) на различные НПВС может колебаться в широких пределах. Выбор эффективного препарата зависит от особенностей ревматического заболевания и во многом определяется активностью болезни, значениями лабораторных показателей и распространенностью процесса.

Среди наиболее эффективных НПВС диклофенак натрия (вольтарен, дик, диклак, диклоберл, диклобрю, дикловит, диклоген, диклонак, диклонат П 50, диклофенак, диклофенак натрия, олфен, ортофен и др.) занимает ведущее место по сочетанию выраженного противовоспалительного и болеутоляющего действия с удовлетворительной переносимостью и остается современным мировым «золотым стандартом» лечения. Так, диклофенак в дозе 50 мг 2–3 раза в сутки обладает высокой анальгетической активностью при РА, анкилозирующем спондилите, реактивных артритах, дегенеративных заболеваниях суставов и позвоночника, поражении внесуставных мягких тканей и др. Поэтому при отсутствии противопоказаний именно с диклофенака начинают терапию многих ревматических заболеваний. Диклофенак применяют для лечения умеренной и сильной боли, а в низких дозах и в виде мазей и гелей — при слабых суставных болях. Наряду с диклофенаком к более безопасным относятся короткоживущие (с периодом полувыведения в пределах 4 ч) производные пропионовой кислоты — ибупрофен, флурбипрофен, кетопрофен, напроксен. Эти лекарства быстро всасываются и быстро элиминируются, не кумулируют при нарушении метаболических процессов. Они обладают умеренной ингибирующей активностью на синтез ПГ, поэтому по своему собственно противовоспалительному действию уступают диклофенаку, индометацину и фенилбутазону. Применяют эти препараты при относительно нетяжелых формах заболеваний со слабым и умеренным болевым синдромом и невысокими лабораторными показателями активности. Особенно отличается хорошей переносимостью ибупрофен (ибупром, ибупрофен, ибуфен, солпафлекс), что позволяет на протяжении нескольких десятилетий считать его эталоном безопасности. Рекомендуемые суточные дозы ибупрофена — 1200–2400 мг. Поскольку побочные реакции возникают достаточно редко, ибупрофен может применяться очень длительно, что важно при лечении хронической боли.

Среди производных пропионовой кислоты наибольшей анальгетической активностью обладает кетопрофен (кетонал), особенно при парентеральном введении. В сравнительных клинических исследованиях было показано, что противовоспалительная и жаропонижающая активность кетопрофена не уступает, а анальгетическая — превосходит большинство «стандартных» НПВС, назначаемых в эквивалентных дозах. По-видимому, высокая обезболивающая способность препарата связана также с его влиянием на таламические центры болевой чувствительности. Поэтому препарат может применяться для лечения умеренной и сильной боли, как острой, так и хронической. К особенностям фармакокинетики препарата относится быстрое достижение максимальной концентрации в плазме (1–2 ч после приема внутрь) вследствие быстрой абсорбции в ЖКТ и легкое проникновение препарата в полость суставов. При этом отмечается достаточно длительное сохранение терапевтических концентраций в синовиальной жидкости: от 6–8 ч до 18–20 ч. Высокая эффективность кетопрофена показана при РА, остеоартрозе (ОА), суставном синдроме при обострении подагрического артрита, спондилоартритах, псориатическом артрите, поражении околосуставных мягких тканей и др. [1]. Кетопрофен относится к «стандартным» НПВС, но характеризуется относительно «сбалансированной» ингибицией изоферментов ЦОГ. Наряду с особенностями фармакокинетики это снижает риск развития серьезных побочных осложнений, в том числе у лиц пожилого возраста. Кетопрофен (после диклофенака и ибупрофена) занимает третье место по общей безопасности и одно из последних мест по частоте смертельных побочных эффектов в США [1].

В последние годы спектр «неселективных» НПВС расширился за счет лекарственных средств, которые обеспечивают быстрое развитие анальгетического эффекта и удовлетворительную переносимость. К ним относят диклофенак калия (вольтарен-рапид) и лорноксикам (ксефокам), преимуществами фармакокинетики которых являются короткий период полувыведения, отсутствие кумуляции и энтеропеченочной рециркуляции, длительное накопление в области воспаления. Благодаря этим качествам препараты имеют хорошее соотношение «польза—риск». Особенностью этих лекарств является то, что они являются мощными сбалансированными ингибиторами ЦОГ. Быстрота наступления обезболивающего действия служит основанием для назначения этих средств в первую очередь для купирования острых болевых синдромов различной интенсивности. Диклофенак калия также получил распространение в ситуациях, требующих быстрого снятия боли любой природы (мигрень и зубная боль).

Лорноксикам — относительно новый НПВС, который отличается от других оксикамов коротким периодом полувыведения (от 3 до 5 ч), что объясняет отсутствие кумуляции, снижает риск передозировки и повышает безопасность применения. Его фармакологический профиль сходен с другими оксикамами. Потенциал лекарственного воздействия лорноксикама в 10 раз выше, чем пироксикама. Анальгетические свойства препарата связаны с мощной ингибицией ЦОГ, а также торможением образования интерлейкина-6 и синтеза индуцибельного оксида азота [1, 4, 5]. Угнетающее действие на синтез оксида азота является дозозависимым и значительно более выражено, чем у диклофенака, пироксикама, напроксена, ибупрофена и кеторолака. Лорноксикам вызывает локальную блокаду синтеза ПГ в таламических центрах болевой чувствительности. Он стимулирует выработку эндогенного динорфина и эндорфина, что ведет к физиологической активации антиноцицептивной системы. Анальгезирующее действие связано также со снижением концентрации биогенных аминов, обладающих альгогенными свойствами, увеличением порога болевой чувствительности рецепторного аппарата. Лорноксикам обладает настолько выраженным анальгетическим эффектом, что в определенных ситуациях может заменять или сочетаться с опиоидными анальгетиками при лечении умеренной и сильной боли. При достаточно длительном применении (12 недель) препарат не повышал систолическое артериальное давление и оказывал стабилизирующее действие на частоту сердечных сокращений и сердечный ритм.

Изучение в процессе клинических испытаний лорноксикама в суточных дозах 4–16 мг для снятия боли при ОА, РА и других артритах, спондилитах, болей в нижней части спины показало, что он оказался таким же эффективным, как и другие НПВС, в частности диклофенак в дозе 50 мг/сут., поэтому он успешно применяется при лечении как острой, так и хронической боли [1, 4, 5]. Анальгетическая активность лорноксикама в дозе 4 мг примерно соответствует аналогичному эффекту ацетилсалициловой кислоты в дозе 650 мг и ибупрофена в дозе 200 мг. При высокой эффективности лорноксикаму присуща относительно низкая токсичность. Побочные эффекты при его применении аналогичны тем, которые вызываются другими НПВС, чаще — со стороны ЖКТ.

Лорноксикам по способности купировать болевой синдром приравнивается к 20 мг морфина, при этом не оказывает опиатоподобного действия на ЦНС и не вызывает лекарственной зависимости. Подобные свойства препарата связаны с его уникальным механизмом действия — помимо ингибирования синтеза простагландинов за счет угнетения фермента циклооксигеназы, он угнетает высвобождение свободных радикалов кислорода из активированных лейкоцитов, что усиливает его противовоспалительную и анальгетическую активность. Такие характеристики препарата позволяют применять препарат у больных с выраженным болевым синдромом на фоне синовиитов, когда стандартные НПВС в обычных дозировках не обеспечивают достаточного анальгетического эффекта.

Среди препаратов, относящихся к преимущественным ингибиторам ЦОГ-2, наиболее детально изучен препарат мелоксикам (мовалис), высокая селективность по отношению к ЦОГ-2 которого подтверждена практически всеми используемыми методами. Данные контролируемых исследований свидетельствуют о сходной эффективности, но более высокой безопасности мелоксикама (мовалиса) по сравнению с диклофенаком, пироксикамом, напроксеном при РА, ОА и АС. Сравнение эффективности разных доз мелоксикама (7,5, 15 и 22,5 мг в сутки) во время 12-недельного контролируемого испытания показало дозозависимую эффективность препарата при лечении РА в сравнении с плацебо. На основании результатов мета-анализа (более 20374 пациентов) контролируемых исследований по частоте гастроэнтерологических побочных эффектов в сравнении с диклофенаком, пироксикамом, напроксеном показано снижение их относительного риска на фоне лечения мовалисом. Наблюдалась меньшая частота всех гастроэнтерологических побочных эффектов, в частности отмены в связи с эффектами диспепсии и тяжелых осложнений. Особенно важно, что относительный риск развития последних снизился на 48% [10]. Убедительные данные эффективности мелоксикама (мовалиса) были получены при многоцентровом контролируемом сравнительном исследовании (MELISSA) мелоксикама (мовалиса) в дозе 7,5 мг в сутки и диклофенака 100 мг в сутки, включавшем 9323 пациента с ОА. По уменьшению боли, объективных признаков поражения суставов и улучшению состояния пациентов мелоксикам оказался равным диклофенаку, превосходя последний по переносимости. Эти данные подтверждаются фармакоэпидемиологическими 12-месячными исследованиями эффективности и переносимости мелоксикама (мовалиса) и неселективных НПВС при ОА. При одинаковой клинической эффективности частота гастроэнтерологических побочных эффектов при приеме мовалиса составила 1,8%, а «стандартных» НПВС — 3,2%. Тяжелые осложнения выявлены у 0,1% и 0,7% соответственно [10]. Уменьшение риска возникновения побочных реакций при сохранении клинического эффекта мелоксикама позволяет считать его одним из самых перспективных препаратов в лечении ОА. Также для лечения данного заболевания существенно то, что в исследованиях in vitro показано стимулирующее действие мовалиса на синтез компонентов матрикса хряща и его протективный эффект на хондроциты (замедление апоптоза). Такие известные средства, как салицилаты и индометацин оказывают хондротоксический эффект. Предварительные клинические испытания подтвердили, что разные НПВС оказывают разный эффект на хрящ — усугубляют или не изменяют рентгенологические повреждения при ОА при 2-летнем наблюдении. Это диктует необходимость изучения эффекта НПВС и особенно ингибиторов ЦОГ2 при ОА с применением неинвазивных объективных методов — ЯМР [1].

Также установлено, что мовалис проходит через гистогематические барьеры, проникает в синовиальную жидкость, где его концентрация составляет 50% от концентрации в плазме крови. Преимущества препарата послужили основанием для расширения показаний к его применению. Учитывая, что при лечении ювенильного РА неселективными НПВС половина пациентов имеет осложнения со стороны ЖКТ, были предприняты попытки применения мовалиса у детей. При лечении 31 ребенка с ювенильным РА мовалисом в дозе 0,25 мг/сут. в виде суспензии (1 раз в день в течение 52 нед.) эффект от лечения отмечен у 74%, у 5 детей развились гастроинтестинальные осложнения, не потребовавшие отмены препарата [1, 10]. Таким образом, мета-анализ материалов отдельных контролируемых исследований милоксикама в сравнении с диклофенаком, пироксикамом и напроксеном свидетельствует о том, что они проявляют равновыраженную эффективность, но только для милоксикама характерна высокая гастробезопасность.

Первым представителем специфических ингибиторов ЦОГ-2 является препарат целекоксиб (целебрекс), [11, 14]. Лечение целекоксибом ассоциируется с достоверным снижением частоты симптоматических и тяжелых гастроэнтерологических побочных эффектов (эндоскопически выявляемые язвы) и осложнений (перфоративные язвы, обструкция, кровотечение) по сравнению с диклофенаком и ибупрофеном. Предварительный клинико-эпидемиологический анализ свидетельствует о том, что на фоне приема целекоксиба частота гастроэнтерологических побочных эффектов составила всего 0,01% на 1000 пациентов в год, что было сопоставимо с таковой у лиц, вообще не принимающих НПВС. В целом применение целекоксиба позволяет существенно повысить безопасность лечения, особенно у больных с факторами риска побочных эффектов.

При общей положительной оценке эффективности и переносимости селективных ингибиторов ЦОГ-2 среди исследователей нет единства по вопросу — лучше ли они традиционных НПВС? По данным некоторых клинических и экспериментальных исследований эти средства оказались менее эффективными, чем обычные НПВС, и анальгетический эффект был выражен сильнее, чем противовоспалительный. Побочные эффекты при назначении ингибиторов ЦОГ2 встречаются реже, но принципиально остаются такими же, как и у «традиционных» НПВС: кожные сыпи, гипертензия, задержка жидкости, желудочно-кишечная патология, включая образование эрозий и язв. В то же время в одном из последних контролируемых сравнительных исследований мелоксикама, диклофенака (75 мг/сут.) и плацебо при РА эффект мелоксикама оказался равным диклофенаку и достоверно превосходил плацебо [10]. За последние годы получены данные, свидетельствующие о существенной роли ЦОГ-2 в физиологических (конституциональных) процессах в нервной системе, почках, половых органах. Пристальное изучение новых лекарственных препаратов приводит иногда к обнаружению неожиданных качеств. Так, в экспериментах на животных показано, что мелоксикам тормозит овуляцию. Это поставило вопрос о необходимости дальнейших исследований для оценки роли селективных ингибиторов ЦОГ-2 как потенциальных негормональных контрацептивных агентов [1]. Все эти данные требуют аналитического отношения к концепции конституциональной и индуцируемой форм ЦОГ и, соответственно, взвешенного подхода к применению ингибиторов ЦОГ2. Существующие на сегодняшний день работы предполагают, что селективные ингибиторы ЦОГ-2, такие как рофекоксиб (вйокс, рофика, рофекокосиб) и целекоксиб (целебрекс), могут увеличивать риск неблагоприятных сердечно-сосудистых эффектов (исследования VIGOR, CLASS). Врачам необходимо учитывать весь профиль переносимости селективных ингибиторов ЦОГ-2, так как больные с ревматоидными патологиями чаще являются пожилыми людьми с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений.

В общем, показания и противопоказания для назначения «стандартных» и ЦОГ-2-ингибиторов пока остаются одинаковыми. Но лечение по возможности следует начинать с безопасных НПВС короткого действия (ибупрофен, кетопрофен, диклофенак), в минимально эффективной дозе (побочные эффекты имеют зависимый от дозы характер). При неэффективности этих препаратов можно постепенно увеличить дозу или перейти на другой НПВС. При острых болях возможно применение быстродействующих препаратов, например калиевой соли диклофенака (вольтарен-рапид) перорально или кетопрофена (кетонал)/лорноксикама (ксефокам) парентерально. У пожилых больных, особенно у пациентов с факторами риска, целесообразно, вероятно, сразу начинать лечение с селективных ингибиторов ЦОГ-2. Применение индометацина оптимально для купирования острого приступа подагры и лечения серонегативных спондилоартропатий у лиц молодого возраста без факторов риска. Следует еще раз подчеркнуть, что прием даже безопасных НПВС (ингибиторов ЦОГ-2) иногда может приводить к тяжелым побочным эффектам. Вышеприведенное свидетельствует о том, что врачи общей практики должны быть хорошо информированы об основных свойствах и тактике применения НПВС и способствовать распространению этих знаний среди своих пациентов. Соблюдение представленных выше рекомендаций будет способствовать повышению эффективности и безопасности лечения воспалительных и болевых синдромов в общей клинической практике.

Литература

  1. Ананьева Л. П. Симптоматическая терапия боли при ревматических заболеваниях // Терапия боли в ревматологии.— 2002.— Т. 4, № 8.
  2. Бадокин В. В. Медикаментозная терапия первичного (идиопатического) остеоартроза // Русский медицинский журнал.— 2003.— Т 11, № 5.— С. 243–245.
  3. Насонов Е. Л. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов: терапевтические перспективы // Русский медицинский журнал.— 2002.— Т 10, № 4.
  4. Насонов Е. Л. Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматических заболевания: стандарты лечения // Русский медицинский журнал.— 2001.— Т. 9, № 7–8.— С. 265–270.
  5. Насонов Е. Л. Целебрекс — доказанная эффективность и безопасность (новые данные) // Терапевт. архив.— 2001.— № 5.— С. 57–61.
  6. Яковлева Л. В., Шаповал О. Н., Зупанец И. А. Механизмы фармакологического действия ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов. В кн.: Современные аспекты рационального обез- боливания в медицинской практике: Практическое руководство / Под ред. А. И. Трещинского, Л. В. Усенко, И. А. Зупанца.— К.: МОРИОН, 2000.— С. 6–12.
  7. Blain H, Boileau C, Lapicque F. et al. // Br J Clin Pharmacol. 2002 Mar; 53 (3): 255–65.
  8. Chandrasekharan N. V., Hu Dai, Lamar Turepu Roos K., Nathan K. Evanson, Joshua Tomsik, Terry S. Elton, Daniel L. Simmons. COX-3, a cyclooxygenase-1 variant inhibited by acetaminophen and other analgesic/antipyretic drugs: Cloning, structure, and expression PNAS published September 19, 2002, 10.1073/pnas.162468699
  9. Chen C, Bazan NG. Acetaminophen modifies hippocampal synaptic plasticity via a presynaptic 5-HT2 receptor // Neuroreport.— 2003.— V. 14, 5.— P. 743–747.
  10. Distel M., Mueller C., Bluhmki E, Fries J. Safety of meloxicam: a global analysis of clinical trials // Br J Rheumatol.— 1996.—  35, S. 1.— P. 68–77.
  11. Gannedahloand E-L, Yue Q-Y. Coxibs and the reporting of adverse reactions // Medical Products Agency. 11: 74–77, Dec 2000.
  12. Kolaczkowska E. Cyclooxygenases I. Role in Inflammation // Cell Biology.— 2002.  29.— P. 533–554.
  13. Kolaczkowska E. Cyclooxygenases II. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs as Their Inhibitor // Cell Biology.— 2002.—  29.— P. 555–578
  14. Lichtenstein DR, Wolfe MM. COX-2-selective NSAIDs // Journal of the American Medical Association. 284: 1297–1299, 13 Sep 2000.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика