Логотип журнала "Провизор"








Проблемы безопасности применения противопаркинсонических средств

С. Ю. Штрыголь, доктор мед. наук, профессор,
Д. В. Штрыголь, канд. мед. наук,
Т. В. Кортунова, канд. фарм. наук, доцент
Национальный фармацевтический университет, г. Харьков

Противопаркинсонические средства предназначены для лечения болезни Паркинсона и синдрома паркинсонизма, наблюдающегося при различных поражениях ЦНС. Название данной патологии связано с именем автора, английского врача Джеймса Паркинсона, в 1817 г. описавшего ее проявления. Болезнь Паркинсона («дрожательный паралич») является хроническим нейродегенеративным заболеванием, чаще развивается в возрасте 50–60 лет, имеет длительное, постепенно прогрессирующее течение.

По данным Всемирной организации здравоохранения, различными формами паркинсонизма страдает более 3,7 млн человек, а ежегодно регистрируется более 300 тысяч случаев. Увеличение заболеваемости связано как с влиянием неблагоприятных химических факторов, особенно с загрязнением окружающей среды нейротоксичными ксенобиотиками, так и с ростом продолжительности жизни в экономически развитых странах, поскольку в большинстве случаев паркинсонизм ассоциирован с пожилым и старческим возрастом.

Больных паркинсонизмом легко узнать по внешнему виду. Мышечный тонус у них повышен по экстрапирамидному типу (так называемый акинетико-ригидный синдром, пластическая ригидность мышц). При пассивном сгибании или разгибании конечностей определяется равномерное ритмичное сопротивление мышц (симптом «зубчатого колеса»). Характерна поза с наклоном туловища вперед, полусогнутыми руками и ногами. Движения бедные, скованные. Походка мелкими шажками, «шаркающая», больные не размахивают руками при ходьбе. Затруднен переход из состояния покоя в движение и наоборот. Иногда возникают непроизвольные толчкообразные движения вперед, назад или в сторону. Мимика скудная. Типичен тремор — ритмичное дрожание кистей рук, напоминающее «счет монет» или «катание пилюль», а также дрожание головы, нижней челюсти. Тремор сильнее выражен в покое, уменьшается при движении и исчезает во сне. Почерк неровный, мелкий. Речь обычно монотонная, тихая, порой с повторением одних и тех же слов. Нередко наблюдается вегетативная дисфункция — усиленное слюноотделение, сальность кожи лица, повышенная потливость. Постепенно замедляется темп мышления и речи. Изменяется характер: утрачивается инициатива, появляется вялость, назойливость, склонность к повторению одних и тех же вопросов, просьб.

На долю болезни Паркинсона приходится лишь 14–15% всех случаев паркинсонизма. Ее этиология неизвестна. Может иметь значение наследственный фактор нарушения обмена нейромедиаторов в головном мозге. Чаще встречается синдром паркинсонизма (или симптоматический паркинсонизм) как проявление атеросклероза сосудов головного мозга, хронической стадии эпидемического энцефалита, последствий черепно-мозговых травм, в том числе спортивных, а также отравлений угарным газом, соединениями марганца. Не исключено, что в последние годы паркинсонизм может быть обусловлен применением наркотиков. Еще около 20 лет назад из кустарных препаратов героина был выделен нейротоксин 1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридин (МФТП), который избирательно вызывает разрушение дофаминергических нейронов подкорковых ядер головного мозга и приводит к двигательным нарушениям, типичным для паркинсонизма. Это вещество используется для моделирования паркинсонизма у подопытных животных. Кроме того, хорошо известен лекарственный паркинсонизм — признак экстрапирамидных расстройств, вызванных длительным лечением «типичными» нейролептиками (антипсихотическими средствами), особенно фенотиазинового ряда (аминазин, трифтазин, фторфеназин и др.), производными бутирофенона (галоперидол) или тиоксантена (хлорпротиксен). Само название «типичные нейролептики» означает, что для этих препаратов характерен данный побочный эффект со стороны экстрапирамидной системы головного мозга. Значительно безопаснее в этом отношении так называемые «атипичные нейролептики» — сульпирид (эглонил), клозапин (азалептин), рисперидон (рисполепт), которые выгодно отличаются от «типичных» тем, что лишь в редких случаях они вызывают незначительно выраженный паркинсонизм. Изредка паркинсонизм возникает при применении блокаторов кальциевых каналов, особенно дифенилпиперазинового ряда (группа циннаризина).

Итак, данная патология обусловлена поражением основного компонента экстрапирамидной системы головного мозга — подкорковых ядер больших полушарий, которая обеспечивает готовность скелетных мышц к выполнению произвольных движений, последовательность включения в них отдельных мышечных групп, перегруппировку мышечного тонуса, скорость, ритм, плавность и гибкость движений.

Полное понимание патогенетических механизмов, обусловливающих клиническую картину паркинсонизма, отсутствует. Однако к настоящему времени установлены основные изменения баланса нейромедиаторных систем, вызывающие характерные двигательные и психические нарушения. Речь идет о дисбалансе между дофаминергической, глутаматергической и холинергической системами в подкорковых ядрах. Ведущее значение имеет дегенерация нейронов черной субстанции с уменьшением в них уровня дофамина, который в норме оказывает тормозные влияния на холинергические нейроны полосатого тела, приходящие в состояние избыточной активации. В этих условиях преобладают возбуждающие влияния глутамата, которые могут поддерживать нейродегенеративный процесс. Имеет значение также увеличение продукции свободных радикалов, одним из источников которых является окисление дофамина. Симптоматический паркинсонизм, вызванный типичными нейролептиками, обусловлен блокадой D2-дофаминовых рецепторов в экстрапирамидной системе. Дофаминергические нейроны, как уже отмечалось, поражаются МФТП, соединениями марганца, угарным газом. В случае атеросклероза сосудов головного мозга дегенерация дофаминергических нейронов вызвана ухудшением кровоснабжения подкорковых ядер. Паркинсонизм, развивающийся после энцефалита, обусловлен в основном воспалительными механизмами. В развитии паркинсонизма после черепно-мозговых травм, в том числе у боксеров, имеет значение повреждение базальных ядер больших полушарий, очаговые кровоизлияния.

В соответствии с нейрохимическими механизмами развития болезни Паркинсона и симптоматического паркинсонизма направления лекарственного лечения паркинсонизма заключаются в активации дофаминергических и блокаде глутаматергических и холинергических влияний. Классификация и номенклатура важнейших противопаркинсонических препаратов представлена в таблице. Необходимо подчеркнуть, что все они не обладают этиотропными свойствами, а лишь ослабляют или устраняют проявления заболевания на время приема. Противопаркинсонические средства применяются длительно, а медиаторные механизмы, на которые они влияют, вовлечены в регуляцию широкого спектра психических и висцеральных процессов. Поэтому важно знать побочные эффекты этих препаратов и уметь их профилактировать, а также тщательно учитывать противопоказания и эффекты лекарственных взаимодействий.

 

Таблица. Классификация противопаркинсонических средств

№ п/п Направленность механизма действия Препараты
1 Средства, усиливающие дофаминергические влияния1  
1.1 Предшественники дофамина Леводопа (L-ДОФА, леводофа);
Леводопа с ингибиторами периферической ДОФА-декарбоксилазы (мадопар-125, мадопар-250, мадопар HBS, наком, наком-R, синемет, синемет-CR, тидомет LS, тидомет Plus, тидомет Forte, стриатон)
1.2 Средства, возбуждающие дофаминовые D2-рецепторы Бромокриптин (парлодел, абергин, бромэргон)
1.3 Средства, ингибирующие фермент МАО-В2 Селегилин (сеган, юмекс, депренил, когнитив, ниар)
1.4 Прочие дофаминергические средства — ингибиторы фермента КОМТ3 Энтакапон (комтан)
2 Средства, угнетающие глутаматергические влияния Амантадин (мидантан, неомидантан, симметрел, ПК-мерц)
3 Средства, ослабляющие холинергические влияния Тригексифенидил (циклодол, артан)
Бипериден (акинетон, акинетон-ретард)
Дифенилтропин (тропацин)

1 Дофамин, не способный проникать через гематоэнцефалический барьер, для лечения паркинсонизма не пригоден.
2 МАО - моноаминоксидаза.
3 КОМТ - катехол-о-метилтрансфераза.

 

Леводопа — один из наиболее эффективных противопаркинсонических препаратов, представляет собой левовращающий изомер диоксифенилаланина, который под влиянием фермента ДОФА-декарбоксилазы превращается в дофамин. Тем самым восполняется дефицит дофамина. По существу лечение леводопой является примером заместительной терапии. Эффект развивается постепенно (через неделю и более), достигает максимума обычно через месяц. Обычно начальная доза составляет 0,25 г в сутки. Через каждые 2–3 дня ее повышают на 0,25 г до суточной дозы 3 г. Важно не допускать совпадения времени приема леводопы и пищи, особенно белковой, поскольку белки нарушают всасывание препарата.

Для обеспечения эффективности и безопасности лечения паркинсонизма леводопой необходимо, чтобы процесс декарбоксилирования происходил после проникновения препарата в ЦНС, в базальных ганглиях головного мозга, а не в периферических органах (кишечнике, печени, почках). В последнем случае противопаркинсонический эффект леводопы снижается, а образующийся на периферии дофамин оказывает выраженное побочное действие (главным образом на сердце и сосуды). Он может вызывать аритмии, ишемические боли в сердце, спазмы периферических сосудов, ортостатическую гипотензию. Поэтому леводопу обычно комбинируют с ингибиторами периферической ДОФА-декарбоксилазы, а именно с карбидопой (комбинированные препараты наком, синемет) или с бенсеразидом (пример комбинированного препарата — мадопар). Без ингибирования периферического декарбоксилирования в головной мозг поступает, как правило, лишь около 1% от всосавшегося количества леводопы.

Как и другие дофаминергические препараты, леводопа преимущественно ослабляет такие симптомы паркинсонизма, как ригидность и гипокинезия и меньше влияет на тремор.

В начале лечения препаратами леводопы часто возникают побочные эффекты: тошнота (у 80% больных), рвота, ощущение «приливов». Эти эффекты можно уменьшить, применяя леводопу строго после еды и используя комбинированные препараты, содержащие леводопу и ингибитор периферической ДОФА-декарбоксилазы. Например, частота встречаемости тошноты уменьшается с 80% до 15% и менее. Кроме того, возможно кратковременное (до 10 дней) использование небольших доз домперидона (мотилиума) или метоклопрамида (церукала, реглана) на время адаптации больного к препаратам леводопы. Указанные препараты блокируют дофаминовые D2-рецепторы на периферии и в пусковой зоне рвотного центра (с возбуждением последних связано происхождение тошноты и рвоты).

Редким побочным эффектом леводопы со стороны пищеварительной системы является раздражение желудка и даже ульцерогенное действие.

Следующая группа побочных эффектов леводопы отмечается со стороны ЦНС. Это головная боль, головокружения, спутанность сознания, психозы, галлюцинации. Они более типичны для пожилых пациентов. Ослабить психотическую симптоматику, обусловленную усилением дофаминергических процессов в ЦНС, позволяет атипичный нейролептик — блокатор центральных дофаминовых рецепторов клозапин (лепонекс, азалептин), который значительно активнее в отношении D4-, чем D2-дофаминовых рецепторов. Возможны также дискинезии (насильственные движения), особенно при продолжительном лечении. Это могут быть легкие, незаметные для самого больного, фокальные хореиформные движения (часто в лицевой мускулатуре, мышцах рта), либо тяжелые, генерализованные движения по типу дистонии. Еще одним опасным осложнением является феномен «включения-выключения». Он встречается более чем у половины пациентов, получающих леводопу в течение 10 лет, и заключается в чередовании состояния, при котором у больного все симптомы максимально выражены, и состояния, когда эти симптомы практически отсутствуют. Для коррекции данных нарушений рекомендуется постепенно замещать леводопу селегилином или бромокриптином.

К числу редких побочных эффектов леводопы относятся нарушение зрения, гемолитическая анемия, лейкопения и даже агранулоцитоз. Возможны также алопеция (выпадение волос), аллергические реакции. Иногда отмечается повышение сексуальной активности, но этот эффект, по-видимому, объясняется улучшением общего состояния пациента и, скорее всего, не связан с фармакологическими свойствами леводопы.

При длительном приеме препаратов леводопы снижается их эффективность — возникает привыкание. Известно, что данный препарат наиболее эффективен в течение двух-шестилетней терапии. Только каждый четвертый пациент в течение шести лет лечения леводопой сохраняет работоспособность. Кроме развития привыкания, со временем усиливаются побочные эффекты, в том числе дискинезии. Поэтому врач может назначить «лекарственные каникулы» на 5–7 дней, а затем снова подбирает адекватную дозу. Другим подходом к коррекции побочных эффектов является снижение разовой дозы при более частом приеме леводопы (с интервалом до 1 часа), однако эта мера далеко не всегда удобна.

Во избежание усиления побочных эффектов при переходе с леводопы на ее комбинированные препараты с ингибиторами периферической ДОФА-декарбоксилазы — как с карбидопой, так и с бенсеразидом — необходимо прекратить прием леводопы минимум на 12 часов, а комбинированные препараты принимать в небольших дозах (например, наком — не более 3 таблеток в день).

Кроме применения комбинаций леводопы с ингибиторами периферической ДОФА-декарбоксилазы, для уменьшения ее побочных эффектов применяются также обратимые ингибиторы другого фермента — КОМТ (катехол-о-метилтрансферазы). Представителем этих препаратов является энтакапон (комтан). Он уменьшает разрушение как L-ДОФА, так и дофамина, а также других катехоламинов. Рекомендуется его применение внутрь одновременно с каждым приемом леводопы. Диспептические явления и нарушения в психической сфере встречаются при этом редко.

Леводопу рационально комбинировать с мидантаном, так как это позволяет уменьшить ее дозировку, и не следует сочетать с ингибиторами МАО, поскольку при этом в мозге значительно возрастает содержание дофамина и может резко повыситься АД. Препараты витамина В6 не следует назначать одновременно с леводопой — они ослабляют ее действие, поскольку ДОФА-декарбоксилаза является пиридоксинзависимым ферментом. Не рекомендуется принимать на фоне лечения леводопой и поливитаминные препараты, содержащие пиридоксин. На действие комбинированных препаратов данный витамин не влияет. Снижает эффективность леводопы симпатолитик резерпин (а также различные гипотензивные препараты, содержащие его, например адельфан, раувазан), так как синаптический механизм действия резерпина основан на истощении фонда дофамина.

Леводопа и содержащие ее препараты противопоказаны при выраженном атеросклерозе, гипертонической болезни, тяжелых заболеваниях печени, почек, крови, при бронхиальной астме, психических заболеваниях, глаукоме, меланоме, декомпенсированной патологии сердечно-сосудистой и эндокринной систем, беременности и кормлении грудью. Не рекомендуется применение в возрасте до 12 лет. Большая осторожность требуется при назначении леводопы больным с инфарктом миокарда в анамнезе.

Бромокриптин (полусинтетическое производное алкалоида спорыньи эргокриптина) возбуждает D2-рецепторы в подкорковых ядрах и в других структурах мозга. В гипофизе этот механизм уменьшает секрецию пролактина, что используется для лечения гиперпролактинемии и связанных с ним бесплодия, олигоменореи, галактореи, доброкачественных опухолей молочных желез, а также подавляет выделение соматотропного гормона, что применяется при акромегалии. Применяется бромокриптин, как правило, в сочетании с леводопой. Начальная доза при паркинсонизме составляет 1,25 мг (перед сном), далее доза еженедельно увеличивается на 1,25 мг с переходом на двукратный прием (до 10–20 мг в день). Увеличение дозы следует производить под контролем артериального давления. Суточная доза не должна превышать 30 мг.

Побочные эффекты бромокриптина, обладающего более мягким, чем леводопа, действием, встречаются относительно нечасто. В начале лечения они могут быть представлены сухостью во рту, тошнотой, рвотой, ортостатической гипотензией. При длительном применении возможны запоры, спазм периферических артерий с побелением пальцев рук и ног, особенно при охлаждении, спазмы икроножных мышц, головная боль, головокружение, повышенная утомляемость, нарушение зрения, набухание слизистых оболочек, изредка — дискинезии, галлюцинации.

С позиций лекарственного взаимодействия важно отметить, что бромокриптин несовместим с алкалоидами спорыньи (эрготамином, дигидроэрготамином, дигидроэрготоксином) и с ингибиторами МАО. Кроме того, не следует сочетать препарат с алкоголем и эритромицином, поскольку это ухудшает переносимость бромокриптина и повышает частоту побочных эффектов. В частности, эритромицин способствует увеличению концентрации дофаминомиметика в крови. Различные блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики, прежде всего фенотиазинового и бутирофенонового рядов, а также метоклопрамид) ослабляют действие бромокриптина вследствие прямого антагонизма с ним. Бромокриптин, в свою очередь, снижает эффективность пероральных контрацептивов.

Бромокриптин противопоказан при повышенной чувствительности, эссенциальном и семейном треморе, хорее Гентингтона, пониженном артериальном давлении и выраженной артериальной гипертензии, заболеваниях периферических сосудов, недавно перенесенном инфаркте миокарда, тяжелых нарушениях сердечного ритма, психических заболеваниях, особенно шизофрении, а также в 1 триместре беременности. Во время лечения препаратом требуется отказаться от любой деятельности, требующей концентрации внимания, особенно от работ с опасными механизмами.

Селегилин избирательно и необратимо угнетает изофермент моноаминоксидазы — МАО-В, разрушающий дофамин. В результате содержание последнего в мозге возрастает и дефицит в экстрапирамидной системе устраняется. К тому же селегилин усиливает продукцию фактора роста нервов глиальными астроцитами, имеет нейропротекторные свойства — уменьшает повреждение нейронов, вызванное ишемией и действием нейротоксинов. Кроме лечения паркинсонизма, имеется опыт применения селегилина при болезни Альцгеймера. Как правило, селегилин принимают в дозе 5 мг утром и днем во время еды, сочетая препарат с леводопой и ее комбинациями с ингибиторами периферической ДОФА-декарбоксилазы.

Побочные эффекты препарата довольно разнообразны. Со стороны ЦНС они могут проявляться в виде чувства тревоги, повышенной утомляемости, нарушений сна (сонливости или, напротив, бессонницы), депрессии, галлюцинаций, спутанности сознания. Снижение быстроты реакции и внимания под влиянием селегилина представляет опасность при вождении транспорта и работе с потенциально опасными механизмами. Встречаются нарушения половой функции, обострение бронхиальной астмы, нарушение мочеиспускания, повышенная потливость, повышение чувствительности кожи к солнечному свету, кожная сыпь. Возможны головная боль, в том числе в области надбровных дуг, нарушение речи, походки, двоение в глазах. Со стороны сердечно-сосудистой системы — аритмии, ортостатическая гипотензия, отеки. Со стороны пищеварительного тракта — сухость во рту, повышение активности печеночных трансаминаз в крови.

В связи с необратимым действием селегилина пониженная активность МАО-В сохраняется несколько дней после отмены препарата. При передозировке, но не в диапазоне терапевтических доз, он способен неизбирательно угнетать все типы МАО, поэтому в сочетании с эфедрином или с пищей, содержащей непрямой адреномиметик тирамин (сыр, кофе, шоколад, бананы, копчености), может вызывать «сырный синдром» — повышение артериального давления, обострение ишемической болезни сердца. Тирамин метаболизируется в стенке кишечника с участием фермента МАОА, который терапевтические дозы селегилина не ингибирует. Кроме того, опасно сочетание селегилина с антидепрессантами — ингибиторами МАО и с трициклическими антидепрессантами — ингибиторами обратного нейронального захвата моноаминов, а также с избирательными ингибиторами обратного нейронального захвата серотонина (флуоксетином). Эти взаимодействия, значительно повышая активный пул медиаторных моноаминов, угрожают резким повышением температуры тела, развитием мышечной ригидности, миоклонуса и даже коматозного состояния. Назначать селегилин можно не ранее чем через 5 недель после отмены флуоксетина (прозака).

Селегилин противопоказан при повышенной чувствительности, беременности, кормлении грудью. Требуется осторожность у больных с почечной недостаточностью, язвенной болезнью, глаукомой, патологией щитовидной железы и надпочечников.

Амантадин ранее рассматривался лишь как непрямой дофаминомиметик, усиливающий высвобождение дофамина из пресинаптического аппарата и повышающий чувствительность постсинаптических дофаминовых рецепторов. В последнее время установлено, что механизм действия амантадина, как и других производных адамантана, значительно сложнее и многограннее. Ведущее значение в нем принадлежит блокаде глутаматных NMDA-рецепторов, благодаря чему ослабляется стимулирующее влияние глутаматергических нейронов коры больших полушарий на подкорковые ядра. К тому же угнетение NMDA-рецепторов уменьшает вход ионов кальция в клетку, что наряду с ограничением образования свободных радикалов способствует нейропротекторному эффекту амантадина. Препарат, кроме того, снижает активность МАО и слабо блокирует М-холинорецепторы. Наконец, необходимо отметить иммунотропные свойства амантадина, обусловливающие, в частности, его эффективность при гриппе.

У пациентов с паркинсонизмом препарат преимущественно уменьшает гипокинезию, меньше влияет на ригидность и тремор. Применяется при болезни Паркинсона и симптоматическом паркинсонизме, особенно атеросклеротическом, после энцефалита, отравления угарным газом, в основном в тех случаях, когда противопоказана леводопа. Если таких противопоказаний нет, целесообразна комбинация этих средств, позволяющая уменьшать дозу леводопы. Отличительная особенность амантадина — довольно быстрое развитие терапевтического эффекта (уже через несколько суток). Рекомендуется принимать его после еды в дозе 100 мг в сутки, через неделю суточная доза может быть увеличена до 200 мг.

Амантадин обычно характеризуется хорошей переносимостью. Возможны такие побочные эффекты, как нарушения сна, головная боль, галлюцинации, ортостатическая гипотензия, снижение аппетита, сухость во рту, периферические отеки, диспепсия.

Препарат способен усиливать эффекты различных стимуляторов ЦНС. Может комбинироваться с различными противопаркинсоническими средствами, в том числе с холиноблокаторами.

Противопоказания к приему амантадина — гиперчувствительность, тяжелые нарушения функции почек и печени, беременность, психозы, судорожный синдром.

Благоприятное сочетание ряда фармакологических свойств у производных адамантана побуждает химиков и фармакологов к продолжению поиска эффективных противопаркинсонических средств в этом ряду. Так, в НИИ фармакологии РАМН разработано новое оригинальное средство — гимантан, который, судя по результатам доклинических испытаний (Вальдман Е. А., 2001), по многим параметрам превосходит мидантан.

Тригексифенидил (циклодол) и бипериден (акинетон) являются М-холиноблокаторами. Их центральные эффекты преобладают над периферическими. Тригексифенидил способен блокировать не только М-, но и Н-холинорецепторы. За счет блокады М1-холинорецепторов, локализованных в головном мозге, рассматриваемые средства лишь ослабляют стимулирующие холинергические влияния на подкорковые ядра, не восполняя при этом дефицит дофамина. Препараты холинолитического механизма наиболее эффективно купируют тремор, меньше влияют на ригидность мышц и еще меньше — на акинезию. Уменьшаются вегетативные нарушения, в частности слюнотечение. Эти средства применяются и при болезни Паркинсона, главным образом в начальных стадиях, и при симптоматическом паркинсонизме, особенно возникшем вследствие применения типичных нейролептиков. Противопаркинсонические препараты дофаминомиметического профиля в этих случаях менее эффективны, так как реализации их эффекта препятствует блокада D2-рецепторов, лежащая в основе механизма действия нейролептиков. С другой стороны, повышение уровня дофамина или возбуждение D2-рецепторов при психозах ослабляет антипсихотический эффект нейролептиков, угрожая обострением процесса. Тригексифенидил находит применение не только при паркинсонизме, но и при болезни Литтля, спастических параличах.

Бипериден, выпускающийся как в таблетках, так и в виде раствора для инъекций, применяется внутрь, внутримышечно и внутривенно; таблетированные препараты тригексифенидила — внутрь. Лечение начинают с небольших доз, постепенно увеличивая их. Так, для циклодола начальная доза составляет 0,5–1 мг в сутки, затем количество препарата увеличивают на 1 мг в день до достижения суточной дозы 5–10 мг (в 1–3 приема).

Побочные эффекты противопаркинсонических холиноблокаторов довольно типичны для всех атропиноподобных препаратов. Они проявляются наиболее ярко в начале лечения, особенно при слишком быстром повышении дозы, когда наряду с М1-холинорецепторами блокируются и другие их типы (М2 — в сердце, М3 — в железах и гладкой мускулатуре), что приводит к угнетению парасимпатических влияний на соответствующие органы. Это проявляется сухостью во рту, диспепсией, параличом аккомодации с нарушением ближнего зрения, тахикардией. Иногда отмечается головокружение. Возможна сонливость, снижение внимания, что требует ограничений деятельности, требующей его концентрации и устойчивости. С уменьшением дозы эти эффекты ослабляются или проходят. Бипериден при парентеральном введении может вызывать снижение артериального давления. Не рекомендуется внезапно прекращать прием данного препарата.

При передозировке холиноблокаторов возникают возбуждение ЦНС, спутанность сознания, галлюцинации. В связи с этими эффектами циклодол иногда является предметом злоупотребления.

Противопаркинсонические препараты данной группы не рекомендуется комбинировать с другими классическими холиноблокаторами и средствами, обладающими атропиноподобными свойствами (хинидин, амитриптилин и др.), из-за усиления побочных эффектов. Нельзя сочетать их с алкоголем вследствие усиления риска галлюциногенного действия препаратов. Бипериден при одновременном назначении с леводопой может усиливать дискинезию.

Противопоказания к назначению рассматриваемых препаратов типичны для холиноблокирующих средств. Прежде всего, речь идет о глаукоме (расширение зрачка связано с блокированием угла передней камеры глаза, ухудшением оттока внутриглазной жидкости и повышением внутриглазного давления), а также о гиперплазии, или аденоме предстательной железы (снижение тонуса пузырной мышцы с повышением тонуса сфинктера в простатической части уретры усугубляет нарушение мочеиспускания). Кроме того, вследствие ослабления тормозного влияния блуждающего нерва на сердце холиноблокаторы противопоказаны при тахикардии, мерцании предсердий. К перечню противопоказаний относятся также запоры, механическая кишечная непроходимость и мегаколон (в связи со снижением тонуса мышц кишечника), тяжелые заболевания печени и почек, беременность и кормление грудью. Не следует применять эти препараты у людей пожилого и старческого возраста, поскольку благодаря угнетению холинергической передачи они особенно легко могут вызывать или усиливать имеющиеся нарушения памяти и мышления (согласно современным представлениям, механизмы этих нарушений при болезни Альцгеймера связаны в основном с дефицитом холинергических влияний в головном мозге).

Обобщение изложенных материалов показывает, что с учетом значительной распространенности паркинсонизма углубление знаний фармакологических свойств противопаркинсонических средств, закономерностей формирования побочных эффектов при их применении, неблагоприятных лекарственных взаимодействий имеет большое значение для повышения эффективности и безопасности фармакотерапии. Это относится и к назначению специфического лечения неврологом, и к выбору препаратов для лечения сопутствующей патологии врачами других специальностей, и к осуществлению фармацевтической опеки провизорами и фармацевтами.

Литература

  1. Вальдман Е. А. Разработка фармакологического средства патогенетической терапии паркинсонизма на основе анализа механизмов действия производных аминоадамантана.— Автореф. дис. … докт. мед. наук.— М., 2001.— 44 с.
  2. Гаевый М. Д., Галенко-Ярошевский П. А., Петров В. И. и др. Фармакотерапия с основами клинической фармакологии / Под ред. В. И. Петрова.— Волгоград, 1998.— 451 с.
  3. Компендиум 2003 — лекарственные препараты / Под ред. В. Н.Коваленко, А. П. Викторова.— К.: Морион, 2003.— 1388 с.
  4. Лоуренс Д. Р., Беннит П. Н. Клиническая фармакология: В 2-х т.— Т. 2: Пер. с англ.— М.: Медицина, 1993.— 672 с.
  5. Машковский М. Д. Лекарственные средства: В 2-х т.— 14-е изд., перераб., испр. и доп.— М.: ООО «Издательство Новая Волна», 2000.— Т. 1.
  6. Михайлов И. Б. Клиническая фармакология.— С-Пб.: Фолиант, 1998.— 496 с.
  7. Регистр лекарственных средств России: Ежегодный сборник.— М.: Ремако, 1997–2003.
  8. Фармакологія: Підручник / І. С. Чекман, Н. О. Горчакова, В. А. Туманов та ін.— К.: Вища школа, 2001.— 598 с.
  9. Штрыголь С. Ю., Гришина Т. Р. Фармакология с клинической фармакологией.— Иваново, 2002.— 391 с.
  10. Чекман И. С., Пелещук А. И., Пятак О. А. и др. Справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии / Под ред. И. С.Чекмана, А. П. Пелещука, О. А.Пятака.— Киев: Здоров’я, 1987.— 736 с.
  11. Cooper J. R., Bloom F. E., Roth R. H. The Biochemical basis of neuropharmacology.— New York — Oxford: Oxford University Press, 1986.— 400 p.
  12. The practioner’s guide to psychoactive drugs / ed. By Bassuk E. L., Schoonover S. C., Gelenberg A. J.— New York — London: Plenum Medical Book Company, 1984.— 421 p.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика