Логотип журнала "Провизор"








Урогенитальный хламидиоз в амбулаторной гинекологии

М. В. Майоров, Женская консультация городской поликлиники № 5 г. Харькова

«Qui quaerit, invenient, pulsanti aperietur» («Кто ищет, тот найдет, кто стучится — тому откроют», лат.)

Этим названием впору пугать не только детей, но и взрослых. В силу различных суждений, многие из которых не являются объективными, диагноз «хламидиоз» звучит чуть ли не родовым проклятием, являясь как бы мнимым синонимом неизлечимости.

По мнению Е. О. Комаровского (1999), «типичные описания хворей, явно вызванных хламидиями, имеются в древнеегипетских папирусах ХV века до нашей эры, и доподлинно известно — Гораций и Цицерон страдали хламидиозом». Хламидии поражают человека и многие виды животных, вызывая различные заболевания — от пневмонии до трахомы, от сепсиса до самопроизвольного аборта, от энтерита до менингоэнцефалита, т. е. поражают все органы, включая мочеполовые (Коханевич Е. В. и соавт., 1998).

Урогенитальный хламидиоз (УГХ) является одним из самых распространенных заболеваний, передающихся половым путем, что признается как ВОЗ, так и многочисленными исследователями этой проблемы. Ежегодная заболеваемость хламидиозом в мире составляет около 89 млн случаев. Не менее 5–10% сексуально активных людей инфицированы УГХ, в Украине он встречается в 2–3 раза чаще, чем гонорея (Венцковский Б. М. и соавт., 1999). Принимая во внимание, что УГХ часто протекает без выраженной симптоматики, нелегко лабораторно диагностируется, не всегда правильно и рационально лечится, нередко дает много осложнений, можно ожидать, что он постепенно может превратиться в своеобразную угрозу обществу (Машкилейсон А. Л. и соавт., 1995), так как наносит весьма ощутимый экономический и демографический ущерб. Например, в США экономические потери от лечения хламидиоза оценены в 1 млрд долл. в год.

Хламидийная инфекция у женщин связана с серьезными нарушениями репродуктивной функции и репродуктивными осложнениями. У 15–40% женщин с УГХ шейки матки развиваются воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ). Вследствие рубцово-спаечных изменений, возникающих внутри и вне маточных труб, примерно у 20% женщин с ВЗОМТ отмечается бесплодие, у 18% — длительные боли в области малого таза, у 9% — внематочная беременность. На основании данных исследователей разных стран можно утверждать, что примерно у 50% женщин, страдающих бесплодием, этиологическим фактором является хламидийная инфекция, а при трубном бесплодии эта цифра приближается к 70–75% (Кротов С. А. и соавт., 2001).

Частота выявления УГХ у беременных, по данным различных авторов, колеблется от 10 до 30–40% в зависимости от контингента обследованных. Поражая плаценту и оболочки, хламидии могут вызывать образование иммунных комплексов, что ведет к плацентарной недостаточности, задержке развития и гипотрофии плода. Поскольку вероятность передачи инфекции ребенку составляет 40–70%, то, по меньшей мере, 6–7% детей уже при рождении оказываются инфицированными хламидиями.

Возбудители описываемых инфекций относятся к семейству Chlamydiaceae (род Chlamydia). В пределах этого рода выделяют четыре вида хламидий: C. Trachomatis, C. Pneumoniae, C. Psittaci и C. Pecorum. Внутри каждого вида хламидий определяется значительное число сероваров, которые выделяют на основании определения антител. Так, среди вида C. Trachomatis выделяют три группы сероваров (15 серотипов): 1) возбудители трахомы (A, Ba, B, C); 2) возбудители УГХ (B, D, E, F, G, H, I, J, K); 3) возбудители венерической лимфогранулемы (L1, L2, L3).

Биологические особенности хламидий тесно связаны с облигатным внутриклеточным паразитизмом. Хламидии являются прокариотами, но их репродукция тесно связана с клеткой хозяина. Уникальный цикл развития этих микроорганизмов определяет их биологическую индивидуальность и самостоятельное положение в мире микробов. Основными морфологическими формами хламидий являются элементарные (ЭТ) и ретикулярные (РТ) тельца, в цикле развития определяются также промежуточные тельца. Инфекционными формами хламидий являются ЭТ — сферические микроорганизмы, ограниченные двумя трехслойными мембранами. Морфологически эти мембраны аналогичны мембранам клеточной стенки грамотрицательных бактерий. В ЭТ имеется хламидиоплазма, содержащая рибосомы и нуклеотид. ЭТ — зрелая форма возбудителя с низкой биохимической активностью, сохраняющаяся в окружающей среде. РТ являются неинфекционными (вегетативными) формами хламидий, образующимися в процессе размножения микроорганизмов в клетке хозяина и предшествующими новому поколению ЭТ.

Электронная микроскопия помогла прояснить этапы проникновения хламидий в клетку человека и размножения в ней. На первых этапах проходит специфический адсорбционный эндоцитоз: хламидии прикрепляются к специфическим рецепторам на поверхности клетки. ЭТ посредством эндоцитоза попадают в цитоплазму и окружаются вакуолью. На этапе превращения РТ в ЭТ происходит уплотнение поверхностных структур РТ, увеличение периплазматических пространств, возникновение септ между наружной и внутренней мембранами. Эти структурные превращения связаны с метаболизмом размножающихся хламидий и их энергетическим паразитизмом, обеспечивающим микроорганизмы необходимыми метаболитами из клетки хозяина (в том числе и АТФ). При окраске мазков по Романовскому—Гимзе, Маккиавелло и Маю-Грюнвальду—Гимзе ЭТ окрашиваются в розово-красный цвет, а колонии РТ — в синий. Эти цитоплазматические включения, описанные в 1907 году, носят название телец Хальберштедтера—Провачека. По химическому составу хламидии сходны с грамотрицательными бактериями и содержат обе нуклеиновые кислоты, все известные аминокислоты, а также углеводы.

При неблагоприятных условиях (воздействие антибактериальной терапии, иммунные реакции) хламидии часто трансформируются в малочувствительные к антибиотикам L-формы, которые могут длительно паразитировать внутри клетки. Все это вызывает малоактивную персистенцию инфекции. В периоды иммунодепрессии (при развитии иммунодефицитных состояний) возможна реверсия L-формы в исходные формы бактерий и их активное размножение, с чем и связывают обострение и рецидивы УГХ (Коханевич Е. В. и соавт., 1998).

Продолжительность цикла развития паразитов от момента инвазии клеток до их разрушения и выхода нового поколения готовых к инвазии ЭТ составляет 48–72 час. Источником инфекции является больной с манифестной или бессимптомной формой УГХ. Механизм передачи — контактный или вертикальный. Напомним значение этих терминов. Контактный механизм реализуется половым (при генитально-генитальных, генитально-анальных и генитально-оральных контактах) и неполовым (при бытовом заражении) путями. Вертикальный механизм реализуется при антенатальном (через плаценту) и интранатальном (в родах) заражении.

Классический вопрос врача «что беспокоит?» нередко остается без четкого и конкретного ответа, имеющего диагностическую ценность. Клиническая картина также не имеет специфических для УГХ симптомов, а проявляется в виде следующих неспецифических синдромов: уретрит, кольпит, цервицит, сальпингит, периаппендицит, перигепатит, конъюнктивит, венерическая лимфогранулема,— течение которых осложняется нарушением фертильности и бесплодием, развитием эктопической беременности, хронических абдоминальных болей, реактивного артрит-синдрома Рейтера, иногда комбинированным поражением гениталий и желудочно-кишечного тракта с отеком и стенозом (после венерической лимфогранулемы).

Хламидийные уретриты не имеют специфических проявлений, и больные редко отмечают дизурию. Кольпиты хламидийной этиологии встречаются относительно редко, так как плоский многослойный эпителий влагалища и кислая (в норме) его реакция препятствуют размножению хламидий. Цервициты встречаются как первичное и наиболее частое проявление хламидийной активности и характеризуются специфическими слизисто-гнойными выделениями без резкого запаха, шейка матки гиперемирована, отечна, слизистая оболочка рыхлая на участке эктопически расположенного цилиндрического эпителия. Часто образуется истинная либо псевдоэрозия.

Распространению хламидий из очагов, расположенных в нижних отделах урогенитального тракта, способствуют искусственные аборты, а также различные манипуляции на шейке матки. Сальпингиты и сальпингоофориты хламидийной этиологии встречаются от 19 до 85%, а после искусственных абортов на фоне указанного инфицирования ВЗОМТ развиваются у 63% пациенток, не всегда проявляются клинически и достаточно долго протекают латентно, приводя к трубному бесплодию либо внематочной беременности.

Бесплодие является характерным признаком УГХ и связано с образованием перитубарных спаек, ферментативных и иммунологических изменений, нарушением проходимости маточных труб, транспорта и нидации яйцеклетки, нарушениями сперматогенеза и овогенеза, поражением эндометрия, патологическими процессами в области шейки матки и влагалища (цервициты, кольпиты). Многими исследователями отмечается воздействие хламидий на овуляцию, оплодотворение, имплантацию эмбриона и дробление зиготы.

Урогенитальная хламидийная инфекция оказывает весьма неблагоприятное воздействие на течение беременности и развитие плода, а также на новорожденного. У 4–11% беременных УГХ протекает бессимптомно, наиболее часто объективно проявляясь в виде цервицита. Следует иметь в виду, что при поражении УГХ в сроке до 20 недель отмечается наибольшее число случаев осложненного течения беременности, родов и послеродового периода как для матери, так и новорожденного. Это связано с нарушением барьерной функции цервикальной слизи и возникновением условий для распространения патологического процесса на эндометрий, плодное яйцо, для инфицирования амниотической жидкости, приводящего к инфицированию плода при целых плодных оболочках. В 40–50% случаев УГХ беременных происходит инфицирование новорожденного, в 40–54% отмечаются преждевременные роды.

Одной из особенностей УГХ является его сочетание с другими сопутствующими инфекциями (моноинфекция регистрируется только у 20% пациентов). В большинстве случаев смешанная инфекция обусловлена сочетанием хламидий и гонококков, хламидий и гарднерелл, хламидий и микоплазм, хламидий и энтерококков и др. В некоторых случаях наблюдается одновременное сочетание трех, четырех и более возбудителей. Так, у больных гонореей сочетанную гонорейно-хламидийную инфекцию обнаруживают в 40–60% случаев. Наличие таких микробных ассоциаций способствует не только лучшей адаптации хламидий к внутриклеточному паразитированию, но и усиливает патогенные свойства каждого участника этой ассоциации, позволяя им лучше противостоять защитным механизмам организма и действию антибиотиков (Мартынова В. Р. и соавт., 1996). Показано, что при смешанной хламидийно-бактериальной инфекции происходит угнетение фагоцитарной активности полинуклеаров как в периферической крови, так и в очагах поражения. При гонорейно-хламидийной инфекции наблюдается фагоцитоз одной клеткой гонококка и хламидии, приводящий к возникновению клеток, в которых микроорганизмы способны длительно персистировать. При трихомонадно-хламидийной инфекции отмечено резервирование хламидий в фагосомах влагалищных трихомонад. Осложнения в результате смешанной инфекции бывают более тяжелыми и хуже поддаются лечению, чем при моноинфекции. Так, например, при сочетании хламидийной и микоплазменной инфекции частота развития бесплодия возрастает в 1,5–2 раза.

Следует помнить и о встречающихся в гинекологической практике экстрагенитальных хламидиозах, среди которых наиболее распространены перигепатит, артриты и конъюнктивиты. Во многих развивающихся странах встречаются также офтальмохламидиозы (трахома и паратрахома). Примерно у 7% больных хламидийным уретритом, преимущественно у мужчин, развивается болезнь Рейтера, характеризующаяся триадой: уретрит, артрит, конъюнктивит.

Памятуя, что Ignoti nulla curatio morbi («Нельзя лечить нераспознанную болезнь», лат.), особое значение имеет правильная, своевременная и надежная диагностика УГХ. Осуществлению диагностического поиска в отношении УГХ подлежат женщины с наличием воспалительных заболеваний гениталий, особенно с поражением шейки матки (цервицит, эрозия), бесплодием на протяжении 1–3 лет, беременные с отягощенным акушерским анамнезом (самопроизвольные аборты, замершая беременность, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела) и осложненным течением беременности.

Клинические проявления УГХ, включая данные кольпоскопии, важны, однако в большинстве случаев не являются патогномоничными. Поэтому особое значение приобретает лабораторная диагностика.

Цитологические методы (поиск телец Хальберштедтера—Провачека) являются малочувствительными и малоинформативными, особенно при хронических формах УГХ. «Золотым стандартом» диагностики хламидиоза является метод культуры клеток, но он весьма сложен, дорог, а его проведение занимает 2–3 дня. Значительно проще и, вместе с тем, достаточно информативно применение молекулярно-биологических методов, основывающихся на анализе нуклеотидной последовательности ДНК или рибосомальной РНК (метод ДНК-зондов, лигазная цепная реакция (ЛЦР), полимеразная цепная реакция (ПЦР), ДНК/РНК-гибридизация с хемолюминесценцией). Достаточно широко используются серологические методы (реакция связывания комплемента (РСК), реакция непрямой гемагглютинации (РНГА), реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), а также иммуноферментный анализ (ИФА) — определение антигенов хламидий с помощью моноклональных антител). Вспомогательное значение имеют кожно-аллергический тест и экспресс-тесты (ферментно-специфический метод), являющиеся в основном скрининговыми.

 

Таблица 1. Клинические и лабораторные критерии диагностики генитального хламидиоза (P. A. Mardh, 1990)

Формы заболевания Клинические критерии Лабораторные критерии
подозрение на хламидиоз диагностически значимые критерии
1. Слизисто-гнойный цервицит Слизисто-гнойные выделения из канала шейки матки, гиперемия, отек, контактная кровоточивость В мазке из цервикального канала более 10 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения иммерсионного микроскопа Положительная культура хламидий в клеточном слое, положительный прямой ИФ-тест
2. Острый уретральный синдром Дизурия, частое мочеиспускание, чувствительность (боль) при пальпации придатков матки, наличие ВМС Пиурия без бактериурии Положительная культура хламидий, положительный ИФ-тест (с шейки матки, эндометрия, уретры)
3. Перигепатит Боли в правом верхнем квадранте живота, наличие воспалительного процесса малого таза То же Высокий титр антител к Chlamydia trachomatis. Положительная культура хламидий.

 

По данным Д. И. Мавровой и В. В. Кутовой (2002) и некоторых других источников, выявляемость хламидий из отделяемого гениталий у женщин с воспалительными процессами зависит от фазы менструального цикла: максимальная наблюдается в раннюю лютеиновую фазу и в предменструальный период. При проведении же серологических исследований — наиболее высокий титр антител определяется в фолликулярной фазе менструального цикла.

Лечение УГХ должно быть комплексным, этиологически и патогенетически обоснованным и четко дифференцированным в зависимости от целого ряда факторов. Так как характерным для УГХ являются выраженные изменения функциональной активности иммунной системы с развитием сенсибилизации, бактериальной интоксикации и дисбактериоза, следует придерживаться следующих принципов терапии: обязательное и своевременное обследование и лечение половых партнеров, непременное использование не только антибактериальных препаратов, но и комбинированной многокомпонентной терапии, воздействующей на максимальное число звеньев патологического процесса, включающей иммуномодуляторы, интерфероны, гепатопротекторы, витамины, энзимы, эубиотики, биостимуляторы, методы аппаратной физиотерапии, местное лечение и др.

Но все же основную роль в лечении УГХ играют антибактериальные препараты. Предложено два основных варианта лечения: 1) непрерывный курс антибиотикотерапии (со сменой препаратов) на протяжении 21–28 суток (соответствует продолжительности 7 циклов развития паразита); 2) три курса лечения антибиотиками по 7–10 суток с перерывами в 7–10 суток (так называемая «пульс-терапия»).

По мнению И. И. Ильина и соавт. (1994), В. П. Сметник и соавт. (1997), Е. В. Коханевич и соавт. (1998), учитывая особенности биологии хламидий, нельзя рассчитывать на эффективность кратковременных курсов лечения. Не вполне рациональной является и длительный непрерывный курс приема антибактериальных препаратов. Рекомендуемая «пульс-терапия» необходима для того, чтобы оставшиеся в межклеточных промежутках после первого курса химиотерапии интактные ЭТ во время перерыва в лечении были нейтрализованы фагоцитами. Сформировавшиеся микроколонии могут погибнуть при последующем приеме противохламидийных средств. Продолжительность каждого из прерывистых курсов и перерывов между ними должна соответствовать продолжительности 2–3 циклов развития хламидий. Затем курс лечения следует повторить еще 2–3 раза (при хроническом течении УГХ).

Сразу следует отметить, что многие традиционно широко (нередко рутинно-стандартно) применяемые в гинекологической практике антибиотики, даже последнего поколения («суперновые» и «суперсильные») — полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и др., при УГХ практически неэффективны. В отношении возбудителей УГХ эффективны антибактериальные препараты лишь трех фармакологических групп:

  1. Тетрациклины (тетрациклин, доксициклин, метациклин).
  2. Фторхинолоны (ципрофлоксацин (менее эффективен), пефлоксацин, ломефлоксацин, офлоксацин (наиболее активен) и др.
  3. Макролиды (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин, ровамицин, джозамицин, мидекамицин, азитромицин и др.)

Согласно рекомендациям ВОЗ, одним из наиболее активных препаратов для лечения урогенитальных инфекций вообще, и УГХ в частности, является азитромицин. Его уникальной особенностью является диффузия из сосудистого русла в межклеточное пространство внутрь фагоцита, а затем и в фагосому, где локализуется так интересующий нас возбудитель, именуемый хламидией. Устойчивый антибактериальный эффект объясняется нахождением препарата в фагосоме длительное время в терапевтической концентрации, превышающей таковую в крови в десятки раз. При острых формах многих сексуально-трансмиссивных заболеваний применяется однократное назначение по 1 г обоим партнерам, при хронических осложненных инфекционных процессах: по 0,5 г 2 раза в сутки 5 дней, или по 1 г ежедневно 3 дня подряд, или по 0,5 г 6 дней подряд и т. д. Однако, на наш взгляд, наиболее целесообразной и рациональной является схема применения азитромицина по 1 г один раз в неделю (!) трехкратно, т. е. на 1, 7 и 14 день лечения. Это обеспечивает длительную (в течение трех недель) концентрацию антибактериального препарата именно там, где необходимо.

Для лечения УГХ у беременных применяют эритромицин (наиболее «пожилой» препарат, дающий к тому же наибольшее число побочных явлений, преимущественно диспептического характера), джозамицин (вильпрафен), ровамицин (спирамицин), азитромицин (сумамед). Имеются данные о достаточной эффективности и безопасности лечения УГХ у беременных амоксициллином. По мнению С. А. Кротова и соавт. (2001), оптимальным сроком лечения считается промежуток с 34 по 36 неделю беременности, поскольку более позднее терапевтическое воздействие может быть начато уже после инфицирования плода. Если провести курс лечения раньше, то имеется опасность реактивации инфекции до родов. Исключение составляют случаи угрозы прерывания беременности после 20 недель гестации с четким подтверждением активной формы инфекции в урогенитальном тракте, когда лечение должно быть проведено незамедлительно.

Кратко рассмотрев различные аспекты такого весьма не простого заболевания, как УГХ, мы абсолютно и полностью согласны с Е. О. Комаровским (1999), что «…хламидиоз не трагедия, а неприятность. От хламидиоза не умирают. Хламидиоз лечится».

Как призывал великий Гораций: «Nil desperandum!» («Не надо отчаиваться!», лат.)

 

Литература

  1. Абрамченко В. В., Башмакова М. А., Корхов В. В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии.— Санкт-Петербург: СпецЛит, 2000.
  2. Березняков И. Г. Сумамед: взгляд с позиций сегодняшнего дня // Клиническая антибиотикотерапия.— 2001.— № 3.— С. 16–18.
  3. Глазкова Л. К., Герасимова Н. М. Современные аспекты лечения хламидийной инфекции // Заболевания, передающиеся половым путем.— 1996.— № 4.
  4. Деримедведь Л. В., Перцев И. М., Шуванова Е. В., Зупанец И. А, Хоменко В. Н. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии.— Х.: Мегаполис, 2002.
  5. Іванов Д. Д. Інфекції, спричинені Chlamydia trachomatis, та їх лікування сумамедом // Український медичний Часопис.— 2002.— № 5.— С. 5–7.
  6. Комаровский Е. О. Здоровье ребенка и здравый смысл его родственников.— Харьков: Фолио; Москва: АСТ, 1999.
  7. Коханевич Е. В., Коноплянко В. В. Хламидийная мочеполовая инфекция, в кн. «Актуальные вопросы гинекологии».— Киев: Книга-плюс, 1998.— С. 35–47.
  8. Кротов С. А., Кротова В. А., Юрьев С. Ю. Хламидиозы: эпидемиология, характеристика возбудителя, методы лабораторной диагностики, лечение.— Кольцово, 2001.
  9. Кулаков В. И., Вихляева Е. М. Инфекционная патология репродуктивной системы женщины // Акушерство и гинекология.— 1995.— № 4.— С. 3–6.
  10. Мавров И. И. Хламидийная инфекция: активное изучение проблемы // Журнал дерматологии и венерологии.— 2001.— № 12.— С. 4–10.
  11. Мавров И. И., Черепова В. И., Кутовая В. В. Хламидийная инфекция у беременных, рожениц, родильниц, плода и новорожденных // Журнал дерматологии и венерологии.— 1999.— № 1.— С. 40–44.
  12. Маврова Д. И., Кутовая В. В. Новый подход к лабораторной диагностике хламидийной инфекции у женщин детородного возраста // Дерматология и венерология.— 2002.— № 3.— С. 32–36.
  13. Майоров М. В. Местное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний в практике амбулаторной гинекологии // Провизор.— 2001.— № 16.— С. 36–37.
  14. Майоров М. В. Применение фторхинолонов в практике амбулаторной гинекологии // Провизор.— 2000.— № 10.— С. 38–39.
  15. Шаткин А. А., Мавров И. И. Урогенитальные хламидиозы.— Киев: Здоровье, 1983.
  16. Campbell W., Dodson M. The treatment Chlamydia trachomatis infection in woman // Amer. J. Obstet. Gynecol., 1990.— 162.— C. 342–347.
  17. Ryan G. M., Abdella J. N., McNeeley S. G. Chlamydia trachomatis infection in pregnancy and effect of treatment on outcome. Amer. J. Obstet. Gynecol., 1990; 162: 34–9.
  18. Schonfeld W., Kirst H. A. Macrolide Antibiotics, Birkhauser Verlag, Switzerland, Basel, 2002.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика