Логотип журнала "Провизор"








Проблемы терапии обсуждают профессионалы

Всеукраинская научно-практическая конференция с международным участием «Современные методы диагностики и лечения в клинике внутренних болезней», прошедшая в Виннице, организована силами сотрудников кафедры факультетской терапии Винницкого национального медицинского университета (зав. кафедрой — проф. В. К. Серкова). В работе конференции приняли участие ведущие ученые Украины, занимающиеся вопросами внутренних болезней. В первую очередь это винницкие профессора В. К. Серкова, В. И. Денесюк, Ю. М. Мостовой, В. П. Маленький, В. Н. Чернобровый, В. Н. Жебель, О. А. Яковлева, Н. А. Станиславчук. Для участия в конференции в Винницу приехали гости из Киева, Днепропетровска, Черновцов, Одессы, Ивано-Франковска, Донецка, Харькова, Симферополя, Львова. Послушать доклады, поучаствовать в дискуссии пришли врачи-практики г. Винницы и районов области.

Программа работы конференции состояла из нескольких пленарных заседаний, посвященных вопросам кардиологии, ревматологии, пульмонологии и нефрологии, гастроэнтерологии.

Большое внимание на конференции было посвящено вопросам лечения и профилактики артериальной гипертензии.

В новых рекомендациях Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологии по лечению артериальной гипертензии, пришедших на смену руководству ВОЗ/МОАГ 1999 года, а также в новых рекомендациях Объединенного Национального комитета США по выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления (JNC) четко определены последовательность диагностических мероприятий, критерии диагноза болезни, стратификация риска и принципы лечения артериальной гипертензии (АГ). Кроме того, обращено внимание на особенности терапии некоторых категорий больных, отличные от лечения больных с неосложненной артериальной гипертензией. К этим пациентам отнесены лица преклонного возраста, а также лица, имеющие сопутствующую патологию — сахарный диабет 2 типа (СД 2), обструктивные заболевания легких, выраженные метаболические нарушения (так называемый метаболический синдром), ишемическую болезнь сердца (ИБС) и др.

Практические врачи хорошо знают, что основную массу больных составляют именно лица с сочетанной патологией (причем, как правило, это лица преклонного и старческого возраста). Именно полипатия у лиц преклонного и старческого возраста, страдающих АГ, представляет наибольшую сложность в лечении.

В настоящее время не возникает сомнений в необходимости лечения АГ у лиц преклонного и старческого возраста. Уже в прошлом представления о «физиологическом» повышении АД и необязательности лечения АГ у немолодых пациентов. По данным Фремингемского исследования, с возрастом повышается риск возникновения самых различных сердечно-сосудистых «событий» (острый инфаркт миокарда (ОИМ), хроническая сердечная недостаточность (ХСН)). Многоцентровые исследования (Syst–Eur, Syst–China, SHEP, STOP–Hypertension, STONE и более ранние — MRC, EWPH, C&W, австралийское) убедительно показали необходимость лечения АГ у лиц преклонного и старческого возраста. Обобщение полученных результатов позволяет считать:

  • АГ у немолодых необходимо лечить;
  • эффективное лечение АГ позволяет предупредить ОИМ, ХСН;
  • целевой уровень АД у немолодых пациентов составляет 140/90 мм рт. ст. (в случаях длительно нелеченной АГ достаточно снижения до 160/90 мм рт. ст.).

У лиц преклонного и старческого возраста АГ имеет ряд особенностей, и это, прежде всего, высокая частота изолированной систолической АГ (иСАГ, когда САД > 140 мм рт. ст., а ДАД < 90 мм рт. ст.). Кроме того, нередки постпрандиальная и ортостатическая гипотония, а также повышенная вариабельность артериального давления.

Следует отметить такие особенности медикаментозной терапии АГ у немолодых пациентов:

  1. Начальные дозы должны быть вдвое меньше, чем у пациентов молодого и среднего возраста.
  2. Необходим постепенный подбор дозы с обязательным контролем АД в положении стоя.
  3. Необходимо использовать простой режим лечения.
  4. Необходимо контролировать функцию почек и электролитный состав крови при лечении диуретиками и/или иАПФ.

Рекомендуется начинать лечение с диуретиков, поскольку доказана их способность снижать частоту осложнений в немолодом возрасте. Обычно препаратом выбора является гидрохлортиазид в невысокой дозе — 12,5 (реже — 25) мг/сутки.

Ингибиторы АПФ у больных с АГ пожилого возраста следует назначать с самого начала лечения в следующих случаях:

  • выраженная гипертрофия левого желудочка;
  • наличие хронической сердечной недостаточности;
  • перенесенный инфаркт миокарда;
  • сахарный диабет;
  • метаболические нарушения.

Но, как известно, монотерапия обычно действенна лишь в течение нескольких месяцев, потом ее эффективность постепенно снижается (за счет так называемого «эффекта ускользания»), что хорошо известно клиницистам. В связи с этим целесообразно сразу приступать к комбинированной терапии. Такой подход впервые предложен именно в международных рекомендациях 2003 года, все предыдущие рекомендации предусматривали монотерапию в начале лечения, а комбинированную терапию только при неэффективности предыдущей.

Особенно удачной является ситуация, когда есть возможность сразу использовать фиксированные комбинации препаратов. Одной из наиболее оптимальных комбинаций в течение многих лет считается сочетание каптоприла с гидрохлортиазидом как в связи с взаимным потенцированием гипотензивного эффекта, так и взаимным нивелированием побочных явлений. Наиболее клинически удобной и взвешенной можно считать комбинацию этих препаратов в следующей дозировке: 50 мг каптоприла и 12,5 мг гидрохлортиазида. Такое сочетание позволяет использовать препарат для длительного приема и выбирать разнообразные варианты схем назначения, не опасаясь возникновения побочных явлений и осложнений. Препаратом, отвечающим указанным требованиям, является Капотиазид-КМП.

На конференции был представлен доклад группы винницких авторов, посвященный результатам изучения возможности и безопасности применения препарата Капотиазид-КМП для лечения артериальной гипертензии у лиц пожилого и старческого возраста. В результате проведенного исследования они получили возможность сформулировать следующие выводы о том, что Капотиазид-КМП является эффективным и безопасным препаратом для лечения артериальной гипертензии у пациентов преклонного и старческого возраста. Отсутствие негативной динамики со стороны основных биохимических параметров в процессе проведенного лечения дает возможность рекомендовать препарат для назначения пациентам с сопутствующей патологией внутренних органов.

Многие доклады на конференции были посвящены вопросам пульмонологии, в частности негоспитальной пневмонии. Это доклады проф. Ю. М. Мостового, проф. О. А. Яковлевой, доктора медицинских наук И. Г. Палий.

Инфекционные заболевания, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, относятся к самым частым заболеваниям человека. Большая часть этих инфекций встречается в амбулаторной практике.

Наибольшая частота назначаемых антибиотиков приходится на амбулаторную практику, и в этой связи необходимо учитывать их влияние на экологию и эпидемиологию микробной резистентности.

Важной задачей является рационализация выбора антибиотиков при внебольничных инфекциях, поскольку это ведет к уменьшению частоты назначения этих препаратов, более полному клиническому и бактериологическому лечению больного и, в конечном итоге,— к ограничению роста резистентности в популяции.

Этиология внебольничных респираторных инфекций обычно обусловлена нормальной микрофлорой верхних отделов дыхательных путей. Из множества видов микроорганизмов, колонизирующих верхние отделы дыхательных путей, лишь некоторые, имеющие повышенную вирулентность, способны при проникновении в нижние дыхательные пути вызывать воспалительную реакцию уже при минимальных нарушениях защитных механизмов. Такими типичными бактериальными возбудителями внебольничных инфекций нижних дыхательных путей (пневмонии и бронхита) является Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, реже встречаются Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae. Определенное значение в этиологии имеют атипичные возбудители — Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila.

В настоящее время как основные средства стартовой терапии внебольничных респираторных инфекций в амбулаторной практике обычно рекомендуются аминопенициллины (амоксициллин), защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат), пероральные цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил), макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин), фторхинолоны II поколения (левофлоксацин).

Аминопенициллины (амоксициллин) характеризуются высокой природной активностью в отношении S.  pneumoniae. Они рекомендуются для лечения внебольничных инфекций нижних дыхательных путей, причем в большинстве отечественных и зарубежных клинических рекомендаций по лечению внебольничной пневмонии в амбулаторной практике амоксициллин позиционируется как средство выбора.

Препаратами второго ряда можно считать макролиды. Их преимущества известны: существуют преимущественно «оральные» формы; препараты имеют хороший профиль надежности, широкий антимикробный спектр, обладают высокой устойчивостью к кислой среде желудка, улучшенную абсорбцию, имеют длительный период полураспада, следовательно, вводить их нужно 1–2 раза в сутки, редко вызывают желудочно-кишечные осложнения. Главным недостатком современных макролидов можно считать высокую курсовую стоимость препаратов.

Следует отметить, что назначение некоторых антибиотиков, практикующееся в современной амбулаторной практике при внебольничных респираторных инфекциях, должно быть полностью исключено. Это следующие препараты:

  • гентамицин (не активен против S.  pneumoniae, токсичен);
  • ампиокс (нерациональная комбинация антибиотиков, дозы ампициллина и оксациллина, входящие в его состав, намного ниже терапевтических);
  • пероральные цефалоспорины ІІ поколения (цефалексин, цефадроксил — не активны в отношении H. influenzae, низкая активность в отношении S. pneumoniae);
  • пероральные цефалоспорины III поколения (прежде всего, цефтибутен из-за низкой антипневмококковой активности).

Исходя из вышесказанного, можно сформулировать следующие выводы:

  • стартовыми антибиотиками в большинстве случаев следует считать аминопенициллины, заменяя их при необходимости на макролиды/ цефалоспорины или макролиды + цефалоспориновые антибиотики или «респираторные» фторхинолоны;
  • длительность антибактериальной терапии, обусловленная необходимостью полной элиминации возбудителя, составляет в среднем 7–14 дней;
  • отсутствие эффекта в течение 72 часов обусловливает изменение антибиотика.

Ирина Палий





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика