Логотип журнала "Провизор"








Политика в отношении лекарственных препаратов. Что запрещать и почему?

С. В. Дворяк канд. мед. наук, программный советник и эксперт ПРООН в Украине, руководитель исследовательских программ Всеукраинской наркологической ассоциации

Мы сталкиваемся с удивительной проблемой: не каждый лекарственный препарат можно купить в аптеке, даже если он необходим. Возникает вопрос: почему? Почему никто не учитывает, что вред для здоровья людей, не имеющих возможности приобрести жизненно важные лекарства, может быть очень велик? Ответа на этот животрепещущий вопрос пока нет. Что же можно сделать для изменения существующего положення?

В декабре 2003 г. мы стали свидетелями шумной медиа-кампании, направленной против попыток ввести НДС на лекарственные препараты. Перед телекамерами выступал сам Президент, а что касается вице-премьера, тот просто не сходил с экранов, объясняя, что повышения цен на лекарства не ожидается. Это говорит о том, что вопросы, связанные с доступностью лекарств для населения, признаются нашим государством как приоритетные.

Доступность лекарств, кроме цены на них, определяется еще и тем, каким способом их можно приобрести: в свободной продаже, только по рецепту или по специальному рецепту, право выдавать который имеет ограниченный круг врачей; можно ли купить препарат в аптеке, или он продается в киоске, в одном из отделов супермаркета или, может быть, распространителями в метро.

Поскольку лекарства — это, прежде всего, вещества, имеющие специфические и иногда очень опасные для человека свойства, то обществом всегда осознавалась необходимость каким-то образом регулировать доступ к ним и обеспечивать их использование исключительно в добрых целях.

Но в реальной жизни постоянно возникают конфликты между юридическими и материальными интересами производителей, продавцов и покупателей. Сложнее всего найти ту «золотую середину», благодаря которой удастся не ущемить ничьих прав и никому не причинить вреда

Вне всякого сомнения, во все времена в центре интересов потребителя будут находиться совершенно безопасные и традиционно применяемые средства вроде зеленки и аспирина, а по краям — традиционно запрещаемые цианиды и стрихнин. Но между ними оказывается огромное количество препаратов, отношение к которым зависит от особенностей текущего момента и склоняется то к полному контролю за их продажей и распространением, то к его совершенной отмене. Определяется это не в последнюю очередь и тем, кто в данный момент находится «у руля». Кто готовит и лоббирует законодательство и подзаконные акты в отношении запретов или, напротив, разрешительных механизмов для продажи лекарственных препаратов.

Сейчас, к примеру, в Верховной Раде находится на рассмотрении несколько вариантов нового Закона о лекарствах, и каждый из них содержит больше или меньше разрешительно-запретительных положений в зависимости от того, какая группа депутатов или представителей исполнительной власти готовила проект.

Современное украинское общество можно именовать по-разному, но никому не придет в голову назвать его либеральным. А это означает, что запрещать у нас гораздо легче, чем разрешать. Запрещающие институты и механизмы традиционно сильнее настолько же, насколько прокуратура весомее адвокатуры, а министерство внутренних дел тяжелее минздрава.

Кроме гуманных соображений в вопросе разрешения производства и продажи лекарств, существуют и экономические интересы. Лекарства — это товар, а следовательно, деньги. Но рецепты тоже можно рассматиривать как товар. Возникает вопрос: кто получает доходы в том или ином случае? Только ли фармацевтическая промышленность вместе со своими дистрибьюторами, или к получению доходов причастно и врачебное сообщество. Например, в США, где очень мощно врачебное лобби, в большинстве штатов существуют чрезвычайно жесткие ограничения на продажу лекарств без рецепта. Не только психотропные средства и антибиотики, но и большинство сульфаниламидных, сердечных препаратов, любых средств, используемых в педиатрической практике, можно приобрести только по рецепту врача. Причем на рецепте всегда должен присутствовать телефон врача, и фармацевт непременно позвонит ему, как только у него возникнут малейшие сомнения. Фармацевтам запрещено консультировать пациентов и давать им рекомендации, какой препарат стоит принимать. Эта прерогатива полностью принадлежит врачам. При этом не следует забывать еще одну особенность американского общества: принятые там законы абсолютным большинством граждан исполняются. И уж если какой-то препарат можно купить только по рецепту, то не стоит тратить время на поиски аптеки, где его вам продадут просто так.

Зато в Индии все совсем иначе. Там значительно большую роль играют фармацевтические компании. Такой, предположим, препарат, как бупренорфин, относящийся к классу агонистов (парциальных) опиатов и причисляемый к группе наркотических анальгетиков, свободно продается в аптечных киосках. Доступ к большинству имеющихся лекарственных препаратов невероятно упрощен и, в конечном счете, определяется только покупательной способностью клиента. Врачи, понятно, при таком подходе теряют часть своих доходов, а потребитель приобретает, как минимум, право на самолечение. Там, где врачебная помощь стоит дорого, а уровень жизни населения низок, такое решение не может не считаться оправданным.

К какой же модели ближе сегодня украинское общество? К американской или к индийской? Вряд ли у кого-то есть четкий, а главное, аргументированный ответ. Конечно же, Украина — во многом не Индия, и по проценту людей, умеющих читать и писать, мы опережаем даже Америку, но вот что касается готовности большинства наших граждан пойти к врачу за рецептом или их обеспеченности медицинским страхованием, тут мы, пожалуй, недалеко ушли. Наша сегодняшняя реальность — это сотни тысяч пенсионеров и малообеспеченных граждан, осаждающих аптечных работников вопросами, какое лекарство при той или иной хвори обладает наилучшими достоинствами (включая доступную цену), с одной стороны, и тысячи фармацевтов, дающих бесконечные консультации, которые, по сути, есть реклама собственного товара, — с другой.

В то же время, многие врачи стали дистрибьюторами по совместительству, и приходящие к ним за помощью больные рассматриваются ими не столько как потребители медицинских услуг, сколько как потенциальные покупатели того или иного продукта.

В подобной ситуации речь идет, в первую очередь, о врачебной этике: больные должны обращаться к врачам и получать профессиональные рекомендации, а заодно и рецепты необходимых лекарств, которые не окажутся в лучшем случае бесполезными, а в худшем такими, которые приведут к различным осложнениям.

Однако вернемся к запретам на свободную продажу лекарств. Больше других пострадала группа психотропных препаратов, в первую очередь, транквилизаторов, психостимуляторов и, конечно же, наркотических анальгетиков, которые потенциально опасны, поскольку могут вызвать болезненное привыкание и зависимость. Когда-то бензодиазепины были чемпионами продаж и по популярности у населения могли сравниться разве что с аспирином. Теперь каждый врач десять раз подумает, прежде чем решится назначить элениум или реладорм, поскольку контроль за назначением этих средств достаточно серьезен, а санкции за нарушение порядка очень жестки. Теоретически такое положение дел обусловлено заботой о здоровье граждан, так как известно, что бесконтрольное использование транквилизаторов может вызвать зависимость. Что же происходит на самом деле? Если обратиться к статистике, то окажется, что людей, страдающих от зависимости в связи с употреблением исключительно бензодиазепинов, никогда не было столько, чтобы считать это самостоятельной проблемой. Как правило, таковыми становятся больные, уже имеющие зависимость от алкоголя. С помощью врача или в результате самолечения алкогольная зависимость дополняется или заменяется зависимостью от транквилизаторов. Трудно однозначно оценить последствия такого варианта заместительной терапии, ясно только, что теперь из-за желания оградить от опасности одну группу пациентов лишают права на получение помощи другую, значительно более многочисленную группу людей: с неврастеническими реакциями, последствиями стресса, невротическими расстройствами соматогенного типа, хронической бессонницей и т. д.

Как видим, последствия запретов — не только снижение риска. Чаще всего, одни оказываются в выигрыше (сомнительном, правда, если посмотреть в перспективе) за счет увеличения риска для других. Одно и то же действие имеет для одних позитивный результат, а для других негативный. Таким образом, речь идет о выборе между двумя плохими решениями. Ведь если кто-то не получил адекватной медицинской помощи, особенно в такой тонкой сфере, как психическая, то практически всегда можно говорить о негативных последствиях. В данном случае это соматизация невротических расстройств в виде роста числа заболеваний желудочно-кишечного тракта и/или сердечно-сосудистой патологии; повышение бытового травматизма и рост насилия в семье; рост употребления алкоголя и связанные с этим расстройства и т. д.

Важно, чтобы люди, принимающие решения, отдавали себе отчет в том, что не бывает ограничительных решений, которые несли бы исключительно добро. Последствия всегда бывают двухсторонними. Вместе с позитивными возникают и негативные. Весь вопрос в том, каких больше. В какой-то момент предлагаемое лекарство может оказаться хуже болезни.

Любые разговоры об ограничениях на продажу психоактивных веществ могут выглядеть фарисейством в обществе, где алкоголь продается 24 часа в сутки и рекламируется всеми возможными способами, включая национальное телевидение. А что касается табака, то уже давно доказано, что убийцей номер один на планете является никотин, но что-то никому еще не приходило в голову выдавать сигареты по рецепту. Остается только надеяться, что табак не продадут несовершеннолетнему. Общество считает, что научные данные — это одно, а традиции и интересы богатых корпораций — нечто другое. Нельзя жить в обществе и быть от него свободным. Наше общество сегодня вряд ли готово отказаться от никотина и алкоголя либо существенно сократить их потребление, хотя именно они с огромным отрывом идут впереди всех остальных веществ по числу негативных последствий как для отдельно взятой личности, так и для общества в целом. Очевидно, что эти вещества еще долго будут считаться пищевыми продуктами, и регулировать их потребление общество будет разве что экономическими мерами, т. е. налогами, акцизами, ценами и т. п.

А как же быть с теми средствами, которые традиционно продаются в аптеках? Недавно Всеукраинская наркологическая ассоциация по заказу Государственного фармакологического центра провела небольшое исследование, в задачу которого входило выяснить оправданность свободной продажи препаратов, содержащих псевдоэфедрин, в частности адвил колд, грипекс, мульсинекс, пиранол плюс, рекофаст плюс, теофедрин-Н, теофедрин-нео, терафлю, т-федрин. Известны случаи, когда из этих препаратов в домашних условиях готовят амфетамины и принимают их (в том числе и внутривенно) с целью достижения эйфории.

А вот сведения другого порядка. По данным наркологической службы (2002 г.), численность больных с расстройствами психики и поведения вследствие употребления стимуляторов (к которым принадлежат псевдоэфедрин и самодельные амфетамины) составляет: 0,62 на 100 тыс.— заболеваемость и 2,66 на 100 тыс.— распространенность.

Это примерно 0,17% от всей наркологической патологии. Для сравнения приведем пример процентного соотношения больных с опиоидной зависимостью — 10,14% и с хроническим алкогольным синдромом — 86,34%. Выяснилось, что злоупотребление стимуляторами, изготавливаемыми из указанных препаратов, распространено преимущественно среди подростков (до 18 лет). Таким образом, если ввести возрастной ценз на продажу этих препаратов, можно частично снять проблему. Кроме того, стимуляторы для продажи изготавливаются, как правило, из кристаллического эфедрина, который получают из промышленных источников или контрабандой. Таким образом, данные, полученные научно, свидетельствуют, что применяемые ограничения, как минимум, неэффективны, поскольку не направлены против реальной угрозы.

Еще в 60-е годы определили 3 критерия, по которым вещество можно отнести к наркотикам: фармакологический, социальный и юридический. То есть, во-первых, вещество должно обладать определенными химическими свойствами: вызывать эйфорию, влиять на психическую сферу, обусловливать развитие зависимости и т. д. Во-вторых, обладать довольно расплывчатым набором признаков, объединенных понятием «социальная проблема» (иметь устойчивые нежелательные последствия). Например, до 1906 года употребление экстракта из листьев коки (кокаина) в США не было источником социальных проблем, поэтому его добавляли во многие напитки, в том числе в кока-колу, и продавали в магазинах. После 1906 года появились проблемы, и кокаин запретили, а вместо него стали добавлять кофеин, хотя название напитка не изменилось. В наши дни частое применение клофелина в качестве снотворного средства еще не превратилось в настолько значительную проблему, чтобы возникла потребность перевести названный препарат в категорию наркотиков (кстати, это было бы вполне справедливо, уже хотя бы потому, что «наркотикос» и есть дословно с латыни «усыпляющий»).

Третьим, самым простым критерием, является юридический: наркотиком считают тот препарат, который внесен уполномоченным лицом (в нашей стране — министром здравоохранения с визой Кабинета Министров Украины) в официальный список наркотических веществ. Этот список составляется на основании перечней, определенных Международной конвенцией.

Таким образом, первый критерий — самый объективный. Он связан с химическими особенностями вещества и его способностью вызывать те или иные фармакологические феномены. Третий критерий, напротив, сугубо субъективный: внесли в список  — есть наркотик, не внесли — нет наркотика. Получается, что первый критерий обусловлен природой, а третий — исключительно волей человека. Самые большие сложности, конечно, связаны со вторым критерием. Что такое «значимая социальная проблема»? Кто, по каким признакам и на какой срок должен это установить? Ведь социальные проблемы — вещь очень динамичная и изменчивая. Сегодня это так, а через несколько лет — совсем иначе.

Вот только один пример. Уже несколько лет не удается реализовать государственную программу по профилактике и борьбе с ВИЧ/СПИД в той части, где речь идет о внедрении заместительной терапии для наркозависимых. Этот вид терапии, как доказано многочисленными научными исследованиями, ведет к значительному снижению рискованного поведения, что дает основания рассматривать заместительную терапию как средство профилактики ВИЧ/СПИДа. Если благодаря лечению человек перестает колоться, то у него значительно снижается вероятность заболеть, поскольку основным путем передачи ВИЧ-инфекции на сегодняшний день в Украине остается инъекционный. Мероприятия по снижению риска заболевания называются профилактикой данного заболевания. Вторым важным обстоятельством в пользу заместительной терапии является то, что большинство больных СПИДом, нуждающихся в ВААРТ (высоко активной антиретровирусной терапии),— это инъекционные потребители опиатов. Чтобы их лечить (а лечение для них буквально вопрос жизни и смерти), необходимо сначала добиться хотя бы минимальной стабилизации их поведения. ВААРТ требует от пациента дисциплины и неуклонного, ежедневного следования всем предписаниям врача, т. е. приверженности лечению. Достичь этого у больного, который ежедневно побуждаем своей болезнью добывать дозу наркотика, практически невозможно. Стало быть, чтобы обеспечить приверженность к лечению СПИДа, нужно сначала помочь человеку справиться с влечением к наркотику. Именно это достигается благодаря заместительной терапии. В данном случае эффект двойной. Больному выдается и заместительная терапия, и ВААРТ, причем нет никаких проблем с его явкой за лекарствами, поскольку потребность в наркотике гарантируется природой болезненного влечения. Однако даже начать эту терапевтическую программу, не говоря уже о том, чтобы внедрить ее по всей стране, так и не удается. Причина — чрезвычайно строгий контроль обращения наркотиков, в частности метадона. Хотя многочисленные исследования доказали, что регулярный прием метадона перорально в медицинском учреждении под контролем врача значительно снижает степень отрицательных последствий опиатной наркомании (лечение этим препаратом успешно проводится в Польше, Болгарии, Словакии, странах Балтии, Кыргызстане, не говоря уже о странах Западной Европы и США); применение его в Украине встречает отчаянное сопротивление. При этом нелегальный метадон для инъекций уже давно поступает на черный рынок в Киеве в довольно большом количестве. То есть имеет место совершенно парадоксальная ситуация: меры контроля мешают лечению, но пока не могут повлиять на незаконный оборот. Кстати, все международные конвенции, направленные на запрещение нелегального использования наркотиков, предусматривают их применение для медицинских целей и утверждают, что запретительные меры не должны мешать лечению. Так что же тогда считать «значимой социальной проблемой»: возможную, но пока только гипотетическую утечку метадона из клиники на «черный рынок», где он и без того уже занял прочное место, или продолжающуюся эпидемию ВИЧ/СПИДа и увеличивающееся количество умерших больных, которые не получили своевременной медицинской помощи?

Вернемся к проблеме наркотиков и наркозависимости. Жизнь наркомана порой представляется неопытному глазу безмятежной и комфортной. Для того чтобы потребителю наркотиков «усложнить» существование, часто используют все доступные средства. Но есть среди этого арсенала и такие, которые вызывают обратную реакцию: бессознательный страх перед неким таинственным веществом, которое наделяется мистическими дьявольскими свойствами. Чего стоят только ставшие уже ходовыми эпитеты: «белая смерть», «убийственная зараза» и т. п. Спору нет, проблемы, связанные с наркотиками, наносят серьезный ущерб обществу. Но анализ ситуации в разных странах и, в частности, применение программ снижения вреда показывают, что ущерб связан не столько с приемом веществ, сколько с драконовскими средствами, которые используются для борьбы с этим феноменом. В нашу задачу не входит перечисление всех отрицательных для общества последствий, возникающих в результате «войны с наркотиками». На войне как на войне. Жертв не сосчитать. В докладе Каси Малиновской, директора Международной программы снижения вреда при употреблении наркотиков, который был сделан в апреле 2003 г., говорится, что неразумное применение Конвенции по борьбе с наркотиками в странах бывшего СССР и Восточной Европы привело к беспрецедентному росту ВИЧ/СПИДа и увеличению числа заключенных. Кстати, численность людей, содержащихся за решеткой в США, также значительно бы уменьшилась и позволила бы этой стране покинуть одно из первых мест в мире по количеству заключенных, если бы политика в отношении наркотиков диктовалась разумом и научными данными, а не косными традициями и застарелыми предрассудками. В обоснование этого тезиса можно поставить в пример опыт Нидерландов, где благодаря достаточно взвешенной и прагматичной политике не только нет такого большого количества осужденных за преступления, связанные с наркотиками, но и уровень потребления так называемых тяжелых наркотиков значительно ниже, чем в США. Еще более неожиданным оказался тот факт, что численность активных потребителей каннабиса в процентном отношении в Голландии меньше, чем в Америке, хотя марихуанна продается там практически в любой кофейне.

Таким образом, на примере двух стран можно отчетливо пронаблюдать, как строжайшие запретительные меры оказываются куда менее эффективными, чем терпимая позиция власти.

Некоторые политики, принимающие решения, рассуждают весьма прямолинейно. Они, похоже, считают, что от совершения опасных действий людей может удерживать только запрет и страх наказания (им будто бы неведомо, что очень часто запреты больше стимулируют желания и провоцируют нарушения). Чтобы убедиться в обратном, достаточно хотя бы взглянуть на ситуацию с алкоголем. Разве его абсолютная доступность привела к тому, что все население сегодня находится в состоянии опьянения. Разве можно сказать, что у большинства людей отсутствуют разум и инстинкт самосохранения и в поисках забвения они льют в себя спиртное без остановки. И разве готово общество на основании имеющихся фактов отравления алкоголем и алкогольной зависимости ввести «сухой закон» и полностью запретить этот продукт, лишив тем самым огромное количество людей всех радостей, которые им доставляют как напитки, так и ритуал, связанный с их приемом. Вполне понятно, что, формируя политику в отношении алкоголя в государстве, не следует оценивать опасность только взглядом из палаты интенсивной терапии, где содержатся больные белой горячкой.

Но именно так смотрят многие на проблему наркотических и психотропных веществ. Определенные расчеты показали, что не более 2% людей, имеющих вызванные психотропными веществами расстройства, получают их через легальную систему больниц и аптек. Все остальные пользуются совершенно иными источниками. Однако никто не посчитал, сколько людей (в том числе умирающих) осталось без жизненно необходимых им обезболивающих средств; сколько человек страдает от невозможности снять кашель из-за недоступности кодеина; сколько вынуждено обходиться без транквилизаторов и снотворных из-за того, что их выдают теперь только по специальным рецептам, и большинство врачей, предпочитая не рисковать, перестало вообще их прописывать. А разве оправдано, что онкологические больные в терминальной стадии остаются без эффективных средств лечения болевого синдрома потому, что кто-то может эти средства применять без назначения врача?

У многих из нас воспитано с детства убеждение, что лечение должно быть болезненным и неприятным, а все, что вызывает удовольствие,— опасно. Частично это подтверждается опытом, но это не догма и не закон природы. Как показывает современная медицина, в частности анестезиология, лечение может быть совершенно безболезненным. Почти всегда при правильном подходе к лечению страдание может быть уменьшено. Для этого существуют обезболивающие и антидепрессанты, успокаивающие и снотворные. От многих неприятных ощущений человек может избавиться, не обязательно рискуя приобрести еще более тягостные. Главное, что многие забывают, — больной имеет право на эффективное лечение, а его этого права часто необоснованно лишают, ограничивая доступность тех или иных препаратов. И еще. У больного при всех обстоятельствах должен быть открыт доступ к правдивой информации. Информации о последствиях применения лекарств, возможном риске, необходимых мерах предосторожности и защиты при использовании тех или иных веществ. Если потребителя обеспечили надлежащей информацией, то он чаще всего сам может сделать правильный выбор в пользу приема или отказа от лекарства. Такой подход более оправдан, чем простое лишение человека права на обладание каким-то средством, которое само по себе нейтрально и не несет ни пользы, ни вреда, пока не будет применено.

Кстати, благодаря развитию программ профилактики наркомании установлено, что профилактика наркозависимости складывается из многих факторов, и ограничение доступа к наркотикам и прекурсорам — только один из них. Тактика устрашения и рассказы о жутких последствиях приема наркотиков вообще практически безуспешна. Во-первых, далеко не все дети и подростки подвержены риску заболевания. К счастью, большинство подростков либо никогда не пробует наркотики, либо, даже пройдя короткий этап экспериментирования, не становится проблемным потребителем. Есть определенная группа (не более 10–15%) так называемых проблемных детей и подростков, относящихся к группе риска. Именно на них должны быть направлены меры профилактического характера. Во-вторых, успех имеет не запугивание, а воспитание навыков социальной коммуникации и умений решать текущие проблемы, а также повышение самооценки; для чего необходимо использовать известные психологические методики, позволяющие осознать и уменьшить агрессивность, подавить саморазрушительные тенденции, чувство зависти, страха, тревоги и т. д. В-третьих, для успешной профилактики необходимо воспитывать в подростках ответственность, а это возможно лишь путем диалога. Иными словами, меры ограничения мало эффективны, поскольку обращены совсем не к причинам, породившим проблему, а лишь поверхностно касаются ее последствий.

Если подвести итог всему сказанному, то получается следующее. Необходим разумный баланс между разрешениями и запретами в обороте лекарств. При этом необходимо учитывать количественно все возможные результаты той или иной политики, имея в виду, что и ограничения могут привести к отрицательным последствиям. Для того чтобы вести мониторинг и оценку таких последствий, необходимо обеспечить достаточно серьезный научный подход, который бы, в первую очередь, учитывал эмпирическую реальность и только во вторую — системные предрассудки, уходящие корнями в традицию. Безусловно, оправданным было бы не только внимательное наблюдение за тем, что делают в этом направлении передовые страны, но и проведение научных исследований, оценивающих недостатки и достоинства от внедрения той или иной политики в отношении лекарств. И, наконец, необходимо более цивилизованно строить взаимоотношения с потребителем. Он имеет право, по меньшей мере, на информированность и осознанный, квалифицированный выбор.





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика