Логотип журнала "Провизор"








Диагностика, антибактериальная терапия и профилактика ревматизма (острой ревматической лихорадки)

И. Г. Березняков
Харьковская медицинская академия последипломного образования

Введение

В соответствии с Международной классификацией болезней и причин смерти X пересмотра (МКБ X), заболевание, широко известное в нашей стране под названием «ревматизм», правильно именовать «острой ревматической лихорадкой» (ОРЛ). Под ОРЛ понимают постинфекционное осложнение инфекции, вызванной -гемолитическим стрептококком группы А, в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани, развивающееся у предрасположенных лиц, главным образом, детей и подростков (7–15 лет) [1].

Хотя ОРЛ нередко является семейным заболеванием, доказательства какого-либо генетического дефекта являются неубедительными. Предположения о склонности к заболеванию ОРЛ в отдельных географических регионах или среди представителей отдельных рас также не нашли своего подтверждения. На сегодняшний день общепризнанно, что ОРЛ развивается чаще в бедных и перенаселенных регионах, в условиях антисанитарии и при ограниченном доступе к квалифицированной медицинской помощи. В развитых странах частота встречаемости ОРЛ колеблется в пределах 0,2–0,5 на 100 тыс. населения. В то же время, неодинаковое состояние профилактической медицины в разных этнических группах, населяющих одну и ту же страну, обусловливает разительные различия в заболеваемости ОРЛ. Так, среди белого населения Австралии распространенность заболевания сопоставима с показателями в странах Западной Европы. Среди аборигенов Северной Австралии заболеваемость ОРЛ составляет в среднем 9,6 на 1 тыс. человек, а в одном из крупных сельских поселений достигает 24 на 1 тыс. населения [2].

ОРЛ вызывается β-гемолитическими стрептококками группы А. Возникновение ОРЛ хронологически связано с предшествующей стрептококковой инфекцией глотки. Однако далеко не все стрептококки группы А, инфицирующие носоглотку, могут вызвать ОРЛ. Во избежание гипердиагностики этого заболевания следует учитывать, что: 1) многие случаи носоглоточных инфекций в действительности вызываются не стрептококками, а вирусами; 2) стрептококковые фарингиты у школьников, сопровождающиеся повышением титра антистрептококковых антител в крови, не приводят к возникновению ОРЛ, если возбудитель не принадлежит к «ревматогенным» штаммам.

ОРЛ и острый гломерулонефрит крайне редко возникают у одного и того же пациента, перенесшего стрептококковый фарингит. Установлено, что нефритогенными свойствами обладают только некоторые штаммы стрептококков группы А, отличающиеся (в отличие от ревматогенных штаммов) тропизмом к коже.

Диагностика

В настоящее время нет какого-либо одного специфического метода исследования, результаты которого позволяли бы диагностировать ОРЛ. Диагноз ставится на основании клинических данных, подтвержденных лабораторными исследованиями. Клиническая картина ОРЛ не зависит от географического региона и не имеет отличий у больных, принадлежащих к разным этническим группам. Кардит (изолированно и в сочетании с полиартритом и/или хореей) встречается приблизительно в 77% случаев, полиартрит (изолированно и вместе с кардитом и/или хореей) — в 75%, хорея — в 28% (причем только у 4–5% больных — изолированно) [2].

Можно выделить следующие обстоятельства, затрудняющие своевременную диагностику ОРЛ. Сходная клиническая картина иногда наблюдается у больных инфекционным эндокардитом, вирусными полиартритами, в начальном периоде ревматоидного артрита и при ряде других болезней. У части пациентов, перенесших острую стрептококковую инфекцию, в течение нескольких недель могут сохраняться небольшая лихорадка, сонливость, недомогание, незначительное повышение СОЭ. Отличить ОРЛ от подобных реактивных состояний позволяет наличие абсолютных критериев заболевания (см. ниже) и более длительное течение приступа (обычно 10–15 недель и более). Шум незначительной врожденной аномалии сердца может быть впервые выслушан у ребенка во время вирусной инфекции. Дифференциальная диагностика пролапса митрального клапана или небольшого врожденного стеноза устья аорты с ревматическим поражением клапанов может оказаться затруднительной даже для опытного врача. В подобных случаях на ревмокардит будут указывать изменения характера шумов и признаки вовлечения в патологический процесс митрального и аортального клапанов.

Основные симптомы ОРЛ — полиартрит, кардит, хорея и, более редкие, но не менее характерные — подкожные узелки и кольцевидная эритема. В 50-х годах Т. Д. Джонс объединил эти ведущие симптомы с малыми признаками системного воспаления (лихорадка, ускоренная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), повышение концентрации С-реактивного белка) в группу специфических критериев диагностики ОРЛ.

В настоящее время для обоснования диагноза ОРЛ и уменьшения гипердиагностики в клинической практике используют критерии Т. Д. Джонса, пересмотренные в 1992 г. Комитетом экспертов Американской Ассоциации Сердца (American Heart Association). Они включают в себя:

Большие (основные, абсолютные) критерии:

  • кардит;
  • полиартрит;
  • хорея;
  • кольцевидная эритема;
  • ревматические узелки.

Малые (дополнительные) критерии:

  • ОРЛ в анамнезе или ревматические пороки сердца;
  • артралгия (учитывается только в отсутствие явного артрита);
  • лихорадка;
  • ускоренная СОЭ, положительный тест на С-реактивный белок (СРБ) или лейкоцитоз;
  • удлинение интервала P-R на электрокардиограмме (ЭКГ);

Признаки недавней инфекции стрептококками группы А:

  • повышенный титр антистрептококковых антител;
  • обнаружение стрептококков группы А при исследовании мазка из горла;
  • недавняя скарлатина.

Наличие у больного 2-х основных либо 1-го основного и 2-х дополнительных критериев делают диагноз ОРЛ весьма вероятным, если подтверждаются признаками предшествующей стрептококковой инфекции. Отсутствие последних делает диагноз сомнительным, за исключением случаев, когда ОРЛ впервые выявляется спустя длительный латентный период после перенесенной стрептококковой инфекции (например, когда заболевание манифестируется хореей или малоактивным кардитом).

Поражение суставов

Чаще всего поражаются крупные и средние суставы (коленные, голеностопные, локтевые, плечевые, лучезапястные), реже — тазобедренные, еще реже — мелкие суставы кистей и стоп и почти никогда — суставы позвоночника. При объективном исследовании обычно обнаруживают небольшую припухлость, покраснение кожи и местное повышение температуры над вовлеченными в патологический процесс суставами. Характерна диссоциация между скудными клиническими данными и резко выраженной субъективной симптоматикой — мучительными болями в пораженных суставах, особенно при движениях. После назначения нестероидных противовоспалительных средств (ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен и др.) суставные проявления исчезают в течение нескольких дней, а нередко и часов. Отличительной чертой ОРЛ является «летучесть» артрита: воспалительные изменения в каком-либо одном суставе сохраняются 2–3 дня, затем появляются в другом суставе и т. д. Однако возможно одновременное поражение 2–3-х суставов и более. В очень редких случаях в патологический процесс вовлекается один-единственный сустав. Как правило, чем старше дети, тем меньшее число суставов поражается. При рентгенологическом исследовании эрозии суставных поверхностей не выявляются.

У большинства больных ревматический полиартрит претерпевает полное обратное развитие. В редких случаях синовит приобретает хроническое течение и может сохраняться на протяжении нескольких лет, а затем бесследно исчезает. У больных ревматическим пороком сердца казуистически редко воспалительный процесс может обусловить хроническую деформацию пораженных суставов, внешне напоминая ревматоидный артрит. Подобный синдром впервые описан в 1869 г. Жакку (Jaccoud).

В популяциях, где ОРЛ встречается редко, не всегда легко доказать ревматический генез сочетания изолированного полиартрита с лихорадкой и повышением острофазовых показателей (увеличение СОЭ, появление С-реактивного белка) — в силу неспецифического характера симптомов. Поскольку полиартрит чаще всего возникает в начальном периоде ревматической атаки, т. е. тогда, когда в крови титр антител к стрептококку достигает максимума, то отсутствие существенного повышения концентрации этих антител (например, антистрептолизина О) является ценным предсказательным фактором, указывающим на крайне низкую вероятность ОРЛ у данного больного. С другой стороны, если титр антител повышен, то диагноз ОРЛ все равно остается предположительным. Например, повышение концентрации антител к стрептококку может быть обусловлено перенесенной недавно ангиной, не связанной с нынешним заболеванием больного. Только дальнейшее наблюдение за эволюцией артрита (хронизацией, рецидивированием во время антистрептококковой профилактики) сможет дать ответ, является ли он симптомом ОРЛ.

В отсутствие артрита единственным признаком поражения суставов могут быть артралгии, интенсивность которых варьирует в широких пределах: от небольшого дискомфорта до сильных болей. В подобных случаях суставная симптоматика самопроизвольно стихает через 1–4 недели.

Поражение сердца (кардит)

При остром течении ОРЛ (лихорадка + артрит) признаки поражения сердца определяются в течение первой недели заболевания у 3/4 больных. При подостром течении (субфебрилитет, бледность, боли в суставах) сердце в патологический процесс вовлекается позже.

Ревмокардит всегда сочетается с появлением при аускультации шумов, свидетельствующих о вовлечении в патологический процесс клапанов сердца. Изолированные миокардит или перикардит, не сопровождающиеся подобными шумами, вовсе не обязательно ревматические по происхождению. Следовательно, ревмокардит можно легко диагностировать с помощью аускультации. В то же время, при выслушивании систолического шума на основании сердца у лихорадящих детей могут возникнуть диагностические трудности. Аналогичные трудности появляются и при доказательстве рецидива заболевания у больных с ранее диагностированным ревмокардитом. В подобных случаях на рецидив будет определенно указывать появление нового шума при аускультации сердца (свидетельство вовлечения в патологический процесс ранее непораженного клапана) либо присоединение прежде отсутствовавших признаков поражения сердца: острого перикардита, внезапного увеличения размеров сердца, застойной сердечной недостаточности.

Большую помощь в диагностике ревмокардита оказывает ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца, которое, особенно в сочетании с доплеровским исследованием, превосходит аускультацию по чувствительности и специфичности. Кроме того, врачи получают визуальное подтверждение того, что они слышали (или, напротив, не слышали). С другой стороны, большинство случаев ревмокардита протекает не настолько тяжело, чтобы вызвать какие-либо жалобы, а диагноз обычно ставится только по результатам аускультации. Приблизительно в 80% случаев митральная регургитация, выявленная с помощью УЗИ сердца, легко диагностируется при аускультации. Поэтому для постановки диагноза в равной мере важны и инструментальная диагностика, и аускультация сердца.

Хорея

По сравнению с артритом и кардитом, характеризуется длительным латентным периодом, который может длиться от 1-го до 6 месяцев. В тех редких случаях, когда хорея является единственным симптомом ОРЛ, острофазовые показатели и титры антистрептококковых антител часто возвращаются к исходному уровню.

Хорея проявляется отрывистыми бесцельными движениями, которые становятся более выраженными при физическом напряжении, но исчезают во сне. Ребенок с хореей производит впечатление неуклюжего, гримасничающего, с нечеткой речью. Вообще, неуклюжесть, иногда — в сочетании с эмоциональной лабильностью,— наиболее характерные проявления хореи. В тяжелых случаях развивается прогрессирующая слабость.

Другие проявления ОРЛ

Кольцевидная эритема представляет собой весьма характерный, но редкий признак ОРЛ. Кроме того, она может сопутствовать острому гломерулонефриту, возникать при приеме некоторых лекарств, а иногда — без видимой причины. Кольцевидная эритема возникает в виде красноватых или бледно-розовых незудящих пятнистых высыпаний, постепенно расширяющихся кнаружи с одновременным восстановлением нормального цвета кожи в центральной части. В результате сыпь приобретает вид тонких кольцевидных ободков с четкими наружными и менее четкими внутренним краями. Какое-либо уплотнение краев отсутствует; при надавливании элементы сыпи бледнеют. Высыпания располагаются на плечах и туловище, реже на ногах, шее, лице; элементы могут сливаться. В течение суток кожные высыпания обычно увядают, но иногда спустя многие месяцы появляются вновь. Чаще всего сыпь обнаруживают у  больных ревмокардитом. К сожалению, она часто остается незамеченной, в особенности у смуглых людей. Более того, редкость появления сыпи на лице, кистях рук и стопах обусловливает то, что обычно она скрывается под одеждой, и сам больной зачастую не ведает о ее существовании.

Ревматические узелки, как правило, обнаруживаются у больных с давним (т.е. длительно существующим) кардитом. Плотные, малоподвижные, безболезненные, диаметром от 0,5 до 2 см, они располагаются во влагалищах сухожилий мышц или над костными выступами. Излюбленная локализация узелков — разгибательные поверхности локтевых, коленных, пястно-фаланговых суставов, область лодыжек, остистые отростки позвонков и др. Обнаружение этих образований возможно только при тщательной пальпации в указанных областях, особенно в затылочной части скальпа и над остистыми отростками позвонков. Больные обычно не замечают появления узелков. Последние в течение 1–2-х месяцев подвергаются обратному развитию без остаточных явлений.

Лабораторные исследования

У всех больных в обязательном порядке исследуют мазки из горла (хотя стрептококки группы А выделяются только в 15–20% случаев). В клиническом анализе крови нередко обнаруживают анемию и небольшой лейкоцитоз. Для исключения инфекционного эндокардита производят посев крови. Еженедельно определяют острофазовые показатели — СОЭ и СРБ. Хроническая сердечная недостаточность может маскировать увеличение СОЭ, однако тенденция к повышению СРБ, как правило, сохраняется. На продвинутом этапе заболевания небольшое повышение СОЭ может персистировать после нормализации СРБ. В подобных случаях чаще всего заключают, что активность ОРЛ низкая, хотя воспалительный процесс может не совсем еще стихнуть.

Титры антистрептококковых антител должны измеряться трижды через 2-недельные интервалы времени. Желательно определение различных противострептококковых антител: антистрептолизина О (АСЛ-О), антидезоксирибонуклеазы В (анти-ДНКазы В), антистрептогиалуронидазы (АСГ). Двукратное повышение титра может рассматриваться как диагностически значимое.

Антибактериальная терапия и профилактика

Всем больным с ОРЛ показана госпитализация. Большое значение придается соблюдению постельного режима, в особенности у больных с ревмокардитом.

Этиотропная (антимикробная) терапия направлена на эрадикацию (истребление) β-гемолитических стрептококков группы А. Несмотря на 60-летнюю историю клинического использования пенициллина, данные микроорганизмы сохраняют 100%-ную чувствительность к этому антибиотику. Препарат назначается сроком на 10–14 дней в следующих дозировках: детям по 100000–150000 ЕД внутримышечно (в/м) 4 раза в сутки, взрослым и подросткам — 400000–1000000 ЕД 4 раза в сутки в/м. В случае непереносимости препаратов пенициллина рекомендуют использовать макролиды и линкосамиды. Следует отметить, что достоверных данных о чувствительности -гемолитических стрептококков группы А к перечисленным классам антибиотиков в Украине нет. В то же время, в России в среднем более 10% пиогенных стрептококков устойчивы к макролидам (в отдельных регионах, например, в Сибири — до 25%). Устойчивость к клиндамицину регистрируется реже — в 0–6,9% случаев [4]. В другой сопредельной с Украиной стране — Польше — резистентность пиогенных стрептококков к макролидам превышает 40%. Поэтому рекомендации по использованию макролидов при повышенной чувствительности пациента к антибиотикам группы пенициллинов, возможно, справедливы не для всех регионов Украины.

Исключительное значение придает антибактериальной профилактике повторных атак ОРЛ, которая начинается сразу после завершения курса этиотропной терапии. В «доантибиотическую» эру рецидивы заболевания регистрировались в 73% случаев. Наибольший риск повторной атаки ОРЛ отмечается в первые 3 года после первого приступа, у больных молодого возраста и пациентов с ревматическим поражением сердца. Каждому рецидиву предшествует новый эпизод стрептококковой инфекции.

Профилактика ОРЛ производится бензатин бензилпенициллином в следующих дозировках: детям с массой тела меньше 25 кг — по 600000 ЕД в/м 1 раз в 3 нед., детям с массой тела больше 25 кг — по 1200000 ЕД в/м 1 раз в 3 нед., взрослым и подросткам — по 2400000 ЕД в/м 1 раз в 3 нед. Ежегодная частота рецидивов у больных, получающих бензатин бензилпенициллин, не превышает 0,5%.

Длительность профилактики устанавливается индивидуально. Минимальная длительность (у больных без кардита) составляет 5 лет (либо до достижения ими 18-летнего возраста). Тем не менее, после прекращения 5-летней профилактики повторные атаки ОРЛ регистрируются, в зависимости от возраста, у 6–11% больных. Поэтому желательно увеличить минимальную длительность профилактики до 10 лет, а у пациентов с ревматическим поражением сердца — еще дольше (рекомендуется по крайней мере до достижения 45-летнего возраста) [2, 3]. На сегодняшний день накапливается все больше данных в пользу увеличения длительности профилактики до достижения пациентом 60-летнего возраста (возможно, и далее). Важно подчеркнуть, что профилактика проводится круглогодично, а не по сезонам.

Исследования последних лет убедительно показали, что бициллин-5 (смесь 1200000 ЕД бензатин бензилпенициллина и 300000 ЕД новокаиновой соли бензилпенициллина) не способен длительно поддерживать адекватную противострептококковую концентрацию бензилпенициллина в сыворотке пациента. Поэтому в настоящее время этот препарат рассматривается как несоответствующий фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к препаратам, которые назначаются с профилактической целью, и не является приемлемым для полноценной профилактики ОРЛ [1].

В заключение следует обратить внимание на тот факт, что профилактическое введение бензатин бензилпенициллина не предохраняет от инфекционного эндокардита. Поэтому, например, при зубоврачебных манипуляциях с целью профилактики инфекционного эндокардита назначаются высокие дозы аминопенициллинов (амоксициллина внутрь, ампициллина (в комбинации с гентамицином) — парентерально) [5].

Литература

  1. Острая ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца. В кн.: Насонова В. А., Насонов Е. Л., редакторы. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Москва: Издательство «Литтерра», 2003. с. 70–78.
  2. Stollerman G. H. Rheumatic fever. Lancet 1997; 349: 935–42.
  3. Березняков И. Г. Ревматизм, ревматическая полимиалгия, палиндромный ревматизм: диагностика и лечение. В кн.: Березняков И. Г., редактор. Актуальные вопросы ревматологии. Харьков: Константа; 1997. с. 4–23.
  4. Страчунский Л. С., Богданович Т. М. Состояние резистентности к антиинфекционным химиопрепаратам в России. В кн.: Страчунский Л. С., Белоусов Ю. Б., Козлов С. Н., редакторы. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. М.: Боргес, 2002. с.32–9.
  5. Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Современная антимикробная химиотерапия. Москва: Боргес, 2002.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика