Логотип журнала "Провизор"








Первая Всеукраинская

Л. В. Львова, канд. биол. наук

З метою розробки питань рентгенології у науковому, науково-навчальному та практичному відношеннях, систематизації зроблених до цього часу надбань у цій галузі закладається Перша Всеукраїнська рентгенівська академія, котра належить до віддання наркомздраву.

Из Постановления Совнаркома от 30 июля 1920 года

 

Сегодня в планах Института медицинской радиологии им. С. П. Григорьва АМН Украины — поиск путей направленной индукции апоптоза с целью разработки новых технологий лучевой терапии и изучение закономерностей суточных изменений токсичности радио- и хемотерапии с целью создания технологии циркадной радиохемотерапии, разработка системы обеспечения качества дозиметрии в лучевой диагностике и лучевой терапии, создание и исследование эталонов и единиц поглощенной дозы и мощности поглощенной дозы с целью обеспечения дозиметрии в медицинских учреждениях Украины и изучение закономерностей персистенции цитогенетических эффектов в лимфоцитах крови человека при локальном облучении, разработка методов реабилитации лучевых поражений и изучение радиомодифицирующих свойств новых микроэлементных композиций. Но все это сегодня. А до этого было более восьмидесяти лет напряженной работы.

Первый директор

Рентгенологией Сергей Петрович Григорьев заинтересовался еще студентом.

После окончания Харьковского университета он начал работать в рентгенологическом кабинете Харьковской Николаевской — ныне 2-ой клинической — больницы, который сам же и создал.

Прошло совсем немного времени, и недавний выпускник медицинского факультета, овладев всеми тонкостями рентгендиагностики, вошел в число лучших диагностов. Кстати говоря, сохранившиеся с тех пор снимки костно-суставной системы и органов желудочно-кишечного тракта рентгенологи и сейчас считают образцом технического мастерства.

Но Сергей Григорьев был не только блестящим диагностом. Он был еще и незаурядным ученым.

В декабре 1911 года на съезде российских терапевтов он выступил с докладом «Рентгенологический метод исследования червеообразного отростка», где впервые в мировой практике показал возможность рентгенологического изучения его (т. е. червеобразного отростка) в норме и патологии, в том числе при воспалительных процессах и их осложнениях. Использовать для этой цели докладчик предлагает новую, специальную методику рентгенологического исследования.

Год спустя, в декабре 1912, года на XII съезде российских хирургов в докладе «Рентгенологический метод исследования почек» Григорьев сообщил о результатах обычного рентгеноскопического обследования больных с использованием методов искусственного контрастирования. Правда, стол для исследования мочевыводящих путей был сконструирован самолично докладчиком. Наверное, поэтому ему и удалось не только определять локализацию конкрементов мочевыводящих путей, но и выявлять пери- и паранефрические процессы, да еще и наблюдать функциональные перемещения лоханок и мочеточников.

Последний предвоенный год стал для ученого годом подведения итогов.

В докладе «Общий принцип рентгенологического исследования» XIII съезду российских хирургов Григорьев, обобщая, по сути, результаты всех своих научных изысканий, подчеркивает, что «довольно часто в органах встречаются такие изменения, для наилучшего выявления которых с помощью рентгенограмм, с учетом свойства рентгеновских лучей центрально проецировать небезразлично под каким углом снимается данный участок; при предварительной же рентгеноскопии ошибки в этом отношении сводятся к минимуму». Свою точку зрения он проиллюстрировал на примере случаев, когда больные годами оставались с сомнительным диагнозом по причине противоречивости рентгенограмм позвоночника. И только многоосевое рентгеноскопическое исследование позволило выявить поражение тел позвонков и даже наличие абсцесса, что и было зафиксировано на пленке при рентгенографии в самой выгодной проекции.

Сразу же после октябрьской революции Сергей Петрович Григорьев обращается в Народный комиссариат охраны здоровья УССР с предложением создать рентгеновский отдел. Предложение было поддержано. В аппарате НКОЗ появился новый отдел. Начало рентгеновской службе в республике было положено.

Однако Григорьев на этом не останавливается. Он разрабатывает проект организации Рентген-академии. 30 июля 1920 года заместитель председателя Совнаркома В. Я. Чубарь подписывает Постановление о создании Первой Всеукраинской рентгеновской академии. Директором академии назначается Сергей Петрович Григорьев. Но реализовать свои замыслы ему не удается: 25 октября 1920 года в возрасте 42 лет первый директор уходит из жизни. Свое тело Сергей Петрович завещает, «как уникум для изучения изменений от длительного влияния рентгеновских лучей».

До войны

Уже через год после основания в Академии функционировали рентгенодиагностическое и рентгенотерапевтическое отделения, научно-пропедевтический рентгенкабинет, физическое отделение и стационар с химико-бактериологической лабораторией. В 1923 году, с реорганизацией Рентгеновской академии в Украинский рентгенорадиологический институт, число подразделений увеличилось. В состав института вошли клиника на 40 коек, биологический отдел, отдел глубокой радиотерапии, библиотека, музей на 3000 рентгенограмм, пансионат для врачей-стажеров.

Долгие годы рентгенрадиотерапевтическим отделением заведовала первая в СССР женщина-радиолог Анна Генриховна Ченч. В ее бытность, в 1925 году, отделение получило 316 мг радия из лаборатории Марии Кюри. С этого времени радиотерапия стала использоваться при лечении рака. Сначала — в Харькове. Потом — и в других городах Украины.

Биологический отдел вначале возглавил профессор А. В. Репрев, ныне известный как основатель украинской школы патофизиологов. Он же впоследствии организовал и патофизиологическую лабораторию.

Здесь, сначала под его руководством, а позже под руководством профессора Мищенко, изучались особенности метаболизма при злокачественных новообразованиях и влияние рентгеновского излучения на обмен веществ. В дальнейшем оригинальные исследования прострадиационных нарушений белкового обмена легли в основу диетологии для онкобольных.

В этот же период началось изучение функциональных изменений органов и систем под воздействием ионизирующего излучения. А в 1934 году тогдашний руководитель биологического отдела профессор А. Д. Тимофеевский организовал лабораторию культуры тканей, где был разработан метод получения эксплантатов злокачественных опухолей человека и способ их культивации вне организма. Монография, обобщившая результаты этих исследований, была удостоена Государственной премии.

Не менее плодотворно работали и экспериментальные мастерские института. Здесь, в частности, был модифицирован штатив типа «Омнископ», разработан и запущен в серийное производство надежный, доступный для большинства медучреждений томограф.

С самого начала в Рентгенорадиологическом институте большое внимание уделялось организационно-методической работе и подготовке онкологов и рентгенологов. В 1928 году впервые в истории онкологии по инициативе УРРИ в Украине, а потом и в других регионах СССР началось создание сети онкологических диспансеров. В 1930 году в Одессе, а несколько позже в Донецке и Днепропетровске появились филиалы Харьковского института. Благодаря усилиям сотрудников УРРИ, профессора А. Ю. Штермана и профессора Г. И. Шлифера в Харьковском медицинском институте и Украинском институте усовершенствования врачей были организованы кафедры рентгенологии. В 1931 году на базе института был создан техникум для подготовки среднего технического персонала для рентген-кабинетов.

Казалось бы, медицинской тематики вместе с организационно-методической и педагогической деятельностью можно и ограничиться. Ан нет. Ученые УРРИ в содружестве с коллегами из Физико-технического института АН УССР занимались фундаментальными исследованиями, да еще и регулярно проводили научные семинары. В некоторых из них участвовали крупнейшие физики — Нильс Бор, Яков Френкель и Лев Ландау.

… и после

В 1944 году, когда институт вернулся из эвакуации, сразу же началась работа по восстановлению рентгенологической и онкологической служб. Одновременно продолжалась разработка новых методов диагностики и лечения онкозаболеваний и предраковых состояний. Возобновились исследования в области экспериментальной онкологии и радиационной биохимии нуклеиновых кислот и белка. Именно на те годы приходится разработка метода цитологического диагностирования злокачественных новообразований и методики субоперационной диагностики злокачественных опухолей молочной железы, рентгенотерапии рака нижней губы и методов комплексного лечения рака шейки и тела матки, предоперационной терапии рака молочной железы и лучевого лечения рака кожи и век.

Одиннадцать лет спустя, когда после очередной реорганизации перед институтом ставится новая задача — создание научных основ медицинской радиологии — деятельность института разворачивается по трем основным направлениям. В области радиобиологии — это изучение острой лучевой болезни. В области радиационной гигиены — изучение хронической лучевой болезни, профилактика и лечение лучевых поражений. В области клинической радиологии — лечебно-диагностическое применение радиоактивных изотопов.

В конце 50-х в экспериментальном отделе института совместно с Харьковским физико-техническим институтом АН УССР начинается исследование особенностей биологического действия тормозного гамма-излучения с энергией от 3,5 до 4,5 МэВ. В 70-х годах результаты многолетней работы находят обобщение в докторской диссертации В. И. Шантыря «Особенности биологического действия тормозного гамма-излучения» и в монографии «Биологическое действие излучений высоких энергий».

При изучении механизмов лучевого поражения в организме удалось установить, что уже через минуту после облучения у экспериментальных животных развивается лейкоцитоз, происходят качественные и количественные изменения белковых комплексов сыворотки крови, повышается активность и меняется содержание ферментов — участников обмена нуклеиновых кислот. Словом, на облучение организм отвечает реакцией по типу лучевого стресса. При этом различные системы организма на облучение реагируют по-разному.

Важность полученных данных трудно переоценить. Мало того, что они позволяли оценить реакции тканей организма на облучение. Они еще послужили теоретическим обоснованием для разработки методов диагностики, профилактики и лечения лучевых поражений.

Что касается хронического лучевого поражения малыми дозами радиации, то и здесь было сделано немало.

Была определена лучевая нагрузка и структура заболеваемости сотрудников промышленных предприятий и научно-исследовательских институтов Харькова, имеющих дело с ионизирующим излучением. Более того, у людей, работающих в этих отнюдь не благоприятных для здоровья условиях, была исследована морфологическая картина периферической крови и изучены особенности функционирования двух важнейших систем организма — сердечно-сосудистой и нервной. Годы спустя, уже после Чернобыльской катастрофы, о многолетнем опыте лечения лучевых поражений сотрудники института расскажут в монографии.

Но это будет потом. А еще в самом начале в организационном плане эти исследования вылились в организацию специальных диспансерных комиссий во всех областях Украины. Со временем в содружестве с Центральным институтом экспертизы трудоспособности на основе собственного опыта диспансеризации и опыта диспансерных комиссий Рентгенорадиологический институт разработал методические рекомендации для медосмотров и методические материалы по лечебно-трудовой экспертизе при хронической лучевой болезни и временной утрате трудоспособности. А в 1978 году на базе института была создана центральная республиканская лаборатория индивидуальной дозиметрии и радиационной безопасности, предназначенная для контроля условий работы радиологов.

Примерно в те же годы институт становится крупнейшим центром по клиническому апробированию новых радиофармацевтических препаратов (РФП). В это время здесь разрабатываются методика радионуклидного исследования костного мозга с использованием отечественного РФП 111-индия-цитрина и метод лечения опухолевых заболеваний с использованием комизола. А вопросы применения радионуклидов в диагностике и лечении онкозаболеваний щитовидной железы и рака кожи освещаются в отдельных монографиях.

Точка отсчета

После Чернобыльской катастрофы в жизни института начинается новый этап, связанный с исследованием воздействия малых доз ионизирующей радиации, поиском методов профилактики и лечения патологии, возникающей под влиянием комбинированного действия малых доз радиации и других повреждающих агентов. Благо, что все возможности для этого были: сразу после аварии в поле зрения института попали не только ликвидаторы, но и жители г. Припять, эвакуированные в Харьков.

По данным цитогенетической лаборатории и у ликвидаторов, и у жителей г. Припять, эвакуированных в первые дни после аварии, пребывание в зоне ЧАЭС сказалось на генетическом аппарате лимфоцитов крови. И у тех, и у других в первые два года после аварии в три, а то и в четыре раза в сравнении с нормой увеличилась частота встречаемости хромосомных повреждений. При этом уровень цитогенетических нарушений коррелировал с отклонениями некоторых гематологических показателей. Со временем число хромосомных аберраций снижалось. Но очень медленно: даже спустя 7-8 лет хромосомные нарушения сохранялись. Правда, в меньшем количестве. (Для сравнения. При остром облучении во время рентгенологического обследования и радиотерапевтических процедур уровень хромосомных аберраций снижается до контрольных показателей через два — максимум через шесть — месяцев после облучения.)

Помимо радиационно-индуцированных аберраций хромосомного типа у ликвидаторов и жителей тридцатикилометровой зоны прослеживалось еще и трехкратное увеличение нарушений хроматидного типа, которые, как известно, являются следствием действия химических агентов. Именно поэтому повреждения генетического аппарата лимфоцитов харьковские ученые связали с синергетическим влиянием радиационного излучения и тяжелых металлов.

Но вернемся к хромосомным повреждениям.

Они, как выяснилось, бывают нестабильные и стабильные. Нестабильные хромосомные перестройки — дицентрики и кольцевые хромосомы — со временем элиминируются. В отличие от них стабильные аберрации — инверсии и реципрокные транслокации — годами сохраняются в геноме лимфоцитов периферической крови. Распознать стабильные транслокации можно с помощью сложных хромосомо-специфических проб к отдельным хромосомам (или хромосомному «коктейлю») в сочетании с панцентромерными ДНК-пробами, т. е. флуоресцентной in situ гибридизации. Дальше — «дело техники»: зная уровень транслокаций в «коктейле», по формуле легко определить общий уровень транслокаций в геноме.

Используя такой подход, цитогенетики разработали унифицированную систему оценки поражения генома человека, индуцированного малыми дозами ионизирующего излучения, и способ ретроспективной биодозиметрии радиационного воздействия.

Не меньший интерес вызывает и подход к диагностике иммунных нарушений радиационного генеза.

Дело в том, что общепринятый метод диагностирования подобных нарушений, основанный на изучении степени отклонения показателей от нормы, на взгляд харьковских иммунологов, не безупречен. Хотя бы потому, что наблюдаемые отклонения могут быть результатом компенсаторно-адаптивной реакции или каких-то индивидуальных особенностей организма. И даже в лучшем случае таким способом можно оценить состояние отдельного звена иммунной системы, но не состояние иммунитета в целом.

Основываясь на литературных данных о взаимосвязи главного комплекса гистосовместимости человека (HLA) с параметрами иммунной системы — как в норме, так и при патологии — сотрудники лаборатории выделили и описали два предельных типа иммунного статуса — гиперреактивный и гипореактивный.

Первый «иммунный» образ, ассоциированный с определенными генами HLA, отличается высокой стартовой готовностью к формированию первичного иммунного ответа. Проявляется это в высоком содержании неспецифического поливалентного IgM и Т-лимфоцитов на фоне снижения уровня В-лимфоцитов и Т-супрессоров, низкой бактерицидной активности нейтрофилов крови и пониженного уровня циркулирующих иммунных комплексов.

Гипореактивный тип ассоциирован с другими генами HLA. Этому «иммунному» образу присущи низкие уровни IgM и Т-лимфоцитов, повышенное количество В-лимфоцитов и Т-супрессоров, более высокие показатели фагоцитарной активности и уровня циркулирующих иммунных комплексов.

В дальнейшем, разрабатывая методологию постановки иммунологического диагноза, ученые принимали во внимание два ключевых момента: с одной стороны, диагностическую значимость лабораторных показателей, с другой — тесную связь с клиническим диагнозом. Однако визуальная диагностика по иммунограмме типа иммунной реакции, особенно объединенных типов, встречающихся в клинической практике довольно часто, сопряжена для врача-иммунолога с большими трудностями. Ведь он должен оценить всю совокупность показателей, выяснить их взаимосвязь, да еще и согласовать ее с клиникой. Во избежание этих трудностей в институте была разработана компьютеризированная экспертная система диагностики ведущего клинического синдрома и типов иммунной реакции, которая с успехом используется не только при исследовании иммунного статуса ликвидаторов аварии, но и для диагностики иммунных нарушений у онкобольных в процессе лучевой терапии.

То, что низкоинтенсивное облучение вызывает дезадаптационные нарушения, было известно еще в 70-х годах. После Чернобыльской катастрофы стало ясно, что у ликвидаторов дезадаптационный синдром является ведущим в развитии патологических процессов, способствует торпидному течению уже существующей патологии и иногда снижает эффективность терапии. Несколько позже появилась реальная возможность патогенетической коррекции дезадаптационных нарушений. И все благодаря многолетним наблюдениям за ликвидаторами, получившими суммарную дозу облучения в 250 МэВ. Вернее, за «поведением» их регуляторных систем — гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатоадреналовой.

Надо сказать, что «поведение» этих систем с течением времени менялось.

В первые три года после аварии у большинства обследованных сохранялся стойкий гиперкортицизм на фоне семикратного снижения уровня -эндорфина, что указывало на крайнее напряжение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. В этот же период, судя по экскреции катехоламинов, чрезвычайно напряженно работала и симпато-адреналовая система. Еще через три года показатели гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, как правило, нормализовались, а экскреция норадреналина резко снижалась. Тогда же наступала и «расплата» за чрезмерное напряжение симпато-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем — адаптационные резервы организма уменьшались.

Учитывая индивидуальные особенности реактивности симпато-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем харьковские ученые предложили несколько способов коррекции дезадаптационных нарушений (табл. 1).

Таблица 1

Пути коррекции дезадаптационных нарушений у ликвидаторов (Н. А. Митряева и др. Адаптивные системы регуляции у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, УРЖ, 3/95)

Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы Фармакологическое действие Использование специфического тренинга Механизм действия
В покое
1. Чрезмерное напряжение (выраженный гиперкортицизм, снижение уровня -эндорфина, повышение экскреции катехоламинов и т. д.) Метаболиты стресс-лимитирующей системы, синтетические аналоги: триптофан, даларгин; антиоксиданты - по показаниям   Ограничение стресс-реакции
2. Истощение (выраженный гипокортицизм) Адаптогены (нейротропин, амниоцен и др.), актопротекторы (бемитил и др.) Адаптация к повторным стрессовым воздействиям: краниоцеребральная гипотермия, магнитное поле, физические нагрузки Активационная терапия
При функциональных нагрузках. Ответ:
Нормальный      
Чрезмерный Метаболиты стресс-лимитирующей системы Адаптация к повторным стрессовым воздействиям  
Недостаточный Адаптогены, актопротекторы Адаптация к повторным стрессовым воздействиям  

Кстати, компенсаторные и адаптационные возможности организма имеют свойство увеличиваться с возрастом. Следовательно, с точки зрения классической радиологии и физиологии в молодости радиочувствительность организма выше. Этим, по мнению сотрудников лаборатории патофизиологии и радиационной терапии, и можно объяснить неоднозначное влияние комплекса вредных факторов аварии на развитие отдаленных последствий. В частности, на темпы биологического старения у ликвидаторов.

По прошествии 8-9 лет после аварии почти у всех обследованных ликвидаторов, независимо от календарного возраста, биологический возраст превышал стандарт на 11 лет. Совершенно иначе «вел себя» кардиопульмональный возраст, характеризующий состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем: у одних ликвидаторов он существенно увеличивался относительно нормы, у других — снижался (табл. 2). И что интересно, у молодых ликвидаторов износ дыхательной и сердечно-сосудистой систем не только превышал норму, но и был гораздо больше, чем у ликвидаторов старшей группы (табл. 3).

Таблица 2

Возрастные характеристики обследованной группы ликвидаторов 1

Возрастной показатель (годы) Статистические показатели
Календарный возраст на момент обследования 37,03 ± 0,86
Биологический возраст (БВ) 49,72 ± 0,89
Соответствующий биологический возраст (СБВ) 39,5 ± 0,52 ±
БВ — СБВ* >0 +11,00 ± 0,70 (95,5%)
<0 -1,40 ± 0,70 (4,5%)
Кардиопульмональный возраст (КПВ) 43,80 ± 0,83
Соответствующий кардиопульмональный возраст (СКПВ) 42,50 ± 0,51
КПВ — СКПВ** >0 +7,50 ± 0,54 (55%)
<0 -4,85 ± 0,53 (45%)

1 В таблицах 2-4 данные приведены согласно Л. И. Симоновой и др. Предикторы раннего срарения у ликвидаторов, как признаки отдаленных последствий аварии на ЧАЭС, УРЖ, 3/95.
*БВ — СБВ — индекс отклонения биологического возраста от соответствующих возрастных стандартов.
**КПВ — СКПВ — индекс отклонения кардиопульмонального возраста от соответствующих возрастных стандартов. И в первом, и во втором случаях положительное значение индексов означает, что степень старения индивида превышает соответствующие его календарному возрасту величины.

Таблица 3

Возрастные характеристики ликвидаторов младшей и старшей возрастных групп

Возрастной показатель (годы) Младшая группа, КВ — 20-25 лет Старшая группа, КВ — 35-40 лет
Количество человек 50 60
КВ на момент обследования 30,96 ± 0,31 43,50 ± 0,39
БВ 46,70 ± 1,70 54,70 ± 1,10
СБВ 33,60 ± 0,27 44,35 ± 0,35
  >0 +12,20 ± 1,60 (100%) +11,20 ± 1,00 (88%)
<0 - -1,35 ± 0,85 (12%)
КПВ 43,60 ± 0,92 44,40 ± 1,26
СКПВ 36,67 ± 0,22 45,43 ± 0,28
КПВ — СКПВ >0 +8,20 ± 0,70 (100%) +6,13 ± 0,58 (35,3%)
<0 - -4,87 ± 0,80 (64,7%)

Повышение содержания общего холестерина и липопротеинов низкой плотности относительно возрастной нормы наблюдалось и в младшей, и в старшей группах ликвидаторов. Но у молодых ликвидаторов эти показатели изменялись даже больше, чем у более старших. Кроме того, по уровню липопротеинов очень низкой плотности — непосредственных предшественников высокоатерогенных липопротеинов — младшая группа вдвое превосходила старшую. Более высоким у младшей группы было и содержание триглицеридов — небезизвестных предикторов старения (табл. 4).

Таблица 4

Показатели липидного и липопротеинового спектров крови у ликвидаторов разных возрастных групп

Показатели липидного и липопротеинового спектров крови (мМоль/л); коэффициент атерогенности (усл. ед.) Возраст на момент облучения
Младшая группа, КВ — 20-25 лет Старшая группа, КВ — 35-40 лет
Возрастные популяционные нормы Показатели ликвидаторов Возрастные популяционные нормы Показатели ликвидаторов
Общий холестерин <6,16 8,01 ± 0,21 <6,54 7,2 ± 0,24
Липопротеины высокой плотности 0,91-1,98 1,96 ± 0,16 0,91-1,84 1,77 ± 0,11
Липопротеины низкой плотности 2,33-4,53 4,21 ± 0,46 2,33-4,66 5,04 ± 0,4
Липопротеины очень низкой плотности <0,46 0,65 ± 0,02 <0,54 0,36 ± 0,07
Триглицериды <1,92 3,01 ± 057 <2,37 1,26 ± 0,45
Коэффициент атерогенности <3,00 3,36 ± 0,53 <3,00 3,21 ± 0,26

Все это указывало на то, что последствия воздействия комплекса повреждающих агентов (именно так расценивается пребывание в зоне аварии) во многом определятся возрастным фактором.





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика