Логотип журнала "Провизор"








О рациональном применении лекарств, или Составляющие успешной терапии

Сегодня медицинская и фармацевтическая общественность все больше внимания уделяет повышению эффективности и безопасности лекарственной терапии конкретного больного. Гарантировать пациенту надлежащее качество лекарственной помощи возможно только при объединении усилий врача и фармацевта. Как показал проведенный 18-19 марта в г. Чернигове третий региональный научно-практический симпозиум «Актуальные проблемы клинической фармации и фармакологии в современных условиях», тем для обсуждения у медиков и фармацевтов достаточно. Благодаря умелой работе организаторов — Черниговское областное коммунальное предприятие «Ліки України», Национальный фармацевтический университет, Всеукраинская аптечная ассоциация,— узнать много нового и необходимого в работе, поделиться своими проблемами смогли более двухсот врачей различных специальностей, провизоров и студентов.

Концепция ответственного самолечения

Эта тема была поднята в докладе профессора, член-корр. НАН Украины, ректора Национального фармацевтического университета (НФаУ), доктора фарм. наук, доктора хим. наук В. П. Черныха. Он отметил, что основой стратегии реформирования здравоохранения является концепция ответственного самолечения.

Сегодня к этому все более склоняются как сами пациенты, которые желают активно воздействовать на свое здоровье (здоровый образ жизни, желание использовать современный спектр медицинских услуг, самостоятельный выбор профилактических препаратов, средств для облегчения симптомов заболеваний и лечения незначительных недомоганий), так и государственные органы, которым необходимо проявлять заботу о здоровье граждан и одновременно удерживать расходы на социальные нужды на разумном уровне.

Положительными моментами внедрения концепции ответственного самолечения в структуру здравоохранения являются экономия времени и средств пациента; уменьшение нагрузки на ЛПУ и врачей; экономия бюджетных средств; активное внедрение в практику аптечных учреждений фармацевтической опеки; увеличение прибыли аптечных учреждений; активное участие врачей и провизоров в формировании номенклатуры ОТС-препаратов.

К отрицательным моментам следует отнести: существование опасности несвоевременного обращения к врачу и, как следствие, — высокий риск осложнения заболеваний; высокий риск развития побочных эффектов в результате неправильного применения лекарств. Поэтому концепция ответственного самолечения подразумевает, что первый совет по использованию препарата должен исходить от врача или провизора в аптеке.

Сегодня неотъемлемой частью профессиональной деятельности провизора является фармацевтическая опека пациента. Данное понятие включает в себя комплексную программу взаимодействия провизора и пациента в течение всего периода лекарственной терапии. Именно провизор принимает ответственность перед конкретным пациентом за результат лечения безрецептурными препаратами. На основании своих профессиональных знаний и опыта провизор определяет, в каком случае пациент должен обратиться к врачу.

Акцентируя внимание участников симпозиума на вопросах безопасности лекарств, проф. В. П. Черных отметил, что этому критерию уделяется значительное внимание при разработке фармакологически активных субстанций, регистрации лекарственного препарата и всех этапах его производства и применения. Вместе с тем ВОЗ регистрирует до 2 млн серьезных лекарственных осложнений в год.

Одним из путей уменьшения побочного действия лекарств является терапия с учетом индивидуальных особенностей больного и свойств лекарственного средства.

Наиболее часто встречающимися врачебными ошибками являются неправильный подбор дозы препарата, режима лечения, неадекватный путь введения, несвоевременное выявление побочного эффекта, назначение препарата без учета наличия у больного сопутствующей патологии и проводимой смежными специалистами терапии.

Среди ошибок фармацевта можно выделить неправильно выбранный препарат или лекарственную форму, неправильное хранение препарата.

Таким образом, функциональность системы «качество лекарств — качество фармакотерапии — качество жизни» во многом определяют врач и провизор.

Безопасность применения НПВС

Рекомендации по выбору НПВС были даны в докладе И. А. Зупанца, профессора, заведующего кафедрой клинической фармации НФаУ.

НПВС относятся к числу часто применяемых и наиболее эффективных средств для лечения патологии опорно-двигательного аппарата, в первую очередь с точки зрения их анальгетической эффективности. Однако широкое применение препаратов этой группы ограничивает их побочное действие: влияние на слизистую оболочку ЖКТ, нарушение функции почек, нарушение агрегации тромбоцитов и др.

Исходя из того, что противовоспалительное, жаропонижающее и анальгетическое действие НПВС определяется их способностью ингибировать синтез простагландинов через систему ЦОГ-2, а наиболее часто встречающиеся побочные эффекты вызваны подавлением активности ЦОГ-1, докладчик выделил следующие группы НПВС:

  • традиционные НПВС — ингибируют ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (диклофенак, ибупрофен, индометацин, напроксен и др.);
  • селективные ингибиторы ЦОГ-1 (низкие дозы ацетилсалициловой кислоты применяются как антиагрегантное средство);
  • селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, этодолак, набуметон);
  • специфические ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, рофекоксиб, вальтекоксиб);
  • ингибитор ЦОГ-3 (парацетамол, проявляющий более высокую активность в головном и спинном мозге).

Назначая НПВС, необходимо помнить, что селективность в отношении различных форм ЦОГ определяет их потенциальную токсичность. Более безопасны селективные и специфические ингибиторы ЦОГ-2. Недостатками селективных ингибиторов ЦОГ-2 является меньшая выраженность противовоспалительного и анальгетического эффектов по сравнению с традиционными НПВС, а при увеличении дозы селективность нивелируется.

Специфические ингибиторы ЦОГ-2 более эффективны и безопасны по сравнению с селективными. При этом с увеличением дозы селективность не изменяется.

Основным негативным свойством всех НПВС является высокий риск развития нежелательных реакций со стороны ЖКТ. В настоящее время выделен специфический синдром — НПВС-гастродуоденопатия. Он лишь отчасти связан с локальным повреждающим влиянием НПВС (большинство из них — органические кислоты) на слизистую и в основном обусловлен ингибированием изофермента ЦОГ-1 в результате системного действия препаратов. Поэтому гастротоксичность может иметь место при любом пути введения НПВС.

Определенными факторами риска проявления НПВС-гастропатий являются пожилой возраст; патология ЖКТ в анамнезе; сопутствующие заболевания и их фармакокоррекция; прием высоких доз НПВС; одномоментный прием нескольких НПВС; сочетанный прием НПВС с глюкокортикоидами, антикоагулянтами; прием НПВС с длительным периодом полувыведения и неселективных в отношении ЦОГ-2. К возможным рискам относятся: женский пол; курение; прием алкоголя.

Наибольшую гастротоксичность проявляют ацетилсалициловая кислота, индометацин, пироксикам.

Нефротоксичность является второй по значимости группой нежелательных реакций НПВС. Факторы риска нефротоксичности: возраст старше 65 лет, цирроз печени, предшествующая почечная патология, длительный прием НПВС, сопутствующий прием диуретиков.

Наиболее выраженным влиянием на почечный кровоток обладают индометацин, фенилбутазон.

При назначении НПВС при заболеваниях опорно-двигательного аппарата приобретает важность такой критерий как влияние на хрящевую ткань. Отрицательное действие на хрящевую ткань проявляют индометацин, ибупрофен, салицилаты, не влияют на хрящевую ткань диклофенак, мелоксикам, теноксикам, стимулируют образование хрящевой ткани парацетамол, тиопрофеновая кислота, сургам.

Профилактика и терапия системного остеопороза

Обращая внимание врачей и провизоров, на всевозрастающую актуальность проблемы осеопороза, проф. И. А. Зупанец отметил, что сегодня этим заболеванием страдают боле 210 млн чел., а число переломов, обусловленных остеопорозом, около 1,5 млн в год. К 2060 г. их число увеличиться до 6 млн в год. По данным ВОЗ остеопороз занимает четвертое место среди неинфекционных заболеваний после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологических заболеваний и сахарного диабета. Для Украины проблема остеопороза еще более актуальна в связи с влиянием чернобыльской катастрофы: в костной ткани депонируется 99% стронция.

К факторам риска остеопороза относятся: пожилой возраст, нарушения менструального цикла, ранняя менопауза, гиподинамия, длительная иммобилизация, принадлежность к европеоидной или монголоидной расе, курение, злоупотребление алкоголем, кофе, недостаточное употребление кальция, длительная лекарственная терапия (кортикостероиды, противосудорожные средства, гепарин, тироксин и др.), заболевания эндокринной системы, почек, желудочно-кишечного тракта, наследственная предрасположенность и др.

Сложность ранней диагностики остеопороза объясняется часто бессимптомным или малосимптомным его течением. Заболевание нередко выявляется при диагностике переломов, возникая намного раньше.

При рентгенологических исследованиях остеопоротические изменения диагностируются при потере костной массы, превышающей 30-40%. Наиболее точная диагностика проводится с использованием денситометрии, позволяющей количественно оценить параметры костной ткани. Учитывая, что в Украине имеется всего лишь 15 ультразвуковых денситометров и достаточную дороговизну исследования, ранняя диагностика остеопороза практически не проводится.

Комплексная профилактика и терапия системного остеопороза включает в себя такие направления:

  • базисная профилактика и терапия — препараты кальция, витамин D и его метаболиты. Самостоятельного значения в лечении остеопороза эти препараты не имеют, но являются основным фактором профилактики остеопороза и необходимы в комплексном лечении с большинством остеотропных препаратов.
  • коррекция структурно-функционального состояния костной ткани — препараты, уменьшающее резорбцию костной ткани (препараты кальцитонина, бисфосфонаты) и стимуляторы формирования костной ткани (препараты фторида и монофлюорофосфата натрия, иприфлавон /остеохин/, анаболические стероиды, оссеин-гидроксиаппатитный комплекс /остеогенон/, паратиреоидный гормон).
  • заместительная гормональная терапия (ЗГТ) назначается при лабораторно подтвержденном дефиците эстрогенов. Решение о профилактическом назначении ЗГТ принимается в случае наличия факторов риска постменопаузального остеопроза, а также при диабете, терапии глюкокортикоидами и тироксином.
  • вспомогательная терапия и меры профилактики — физиотерапевтические процедуры, изменение стиля жизни пациента (отказ от курения и приема алкоголя, недопустимость тяжелых физических нагрузок, регулярность физических упражнений, прием пищи с высоким содержанием кальция и витамина D3 и низким содержанием фосфатов, поваренной соли, клетчатки).

Врачу и провизору необходимо помнить, что несмотря на кажущуюся дороговизну лечебно-профилактических мероприятий остеопороза, они на порядок ниже затрат на лечение остеопоротического перелома — эндопротезирование, предоперационная подготовка, оплата листка нетрудоспособности больного, составляющие для Украины около 3,5 тыс. долл.

Эффективность лечения остеопороза во многом зависит от систематичности, последовательности и длительности терапевтических мероприятий, лечения сопутствующих заболеваний.

Лекарственная болезнь как самостоятельное мультифакторное заболевание

Лекарственная болезнь — своеобразная стойкая неспецифическая реакция организма, возникающая при применении терапевтических доз лекарственных средств, отметил в своем докладе С. Б. Попов, профессор кафедры клинической фармации НФаУ. Понятие «лекарственная болезнь» включает в себя аллергическую болезнь, генетические нарушения, связанные с приемом лекарств, тератогенное и канцерогенное действие ЛП.

Поставить диагноз «лекарственная болезнь» часто бывает достаточно сложно:

  • нет единого взгляда на терминологию и классификацию лекарственной болезни;
  • отсутствуют объективные критерии дифференциальной диагностики истинных аллергических и псевдоаллергических реакций на лекарственные препараты;
  • нередко встречаются атипичные клинические проявления лекарственной болезни в условиях неблагоприятной экологической ситуации;
  • сложность дифференциальной диагностики лекарственной болезни и истинных дерматозов (крапивница, васкулит, экзема и т. д.), некоторых инфекционных заболеваний (скарлатина, корь, краснуха и др.), психогенных реакций на лекарственные средства.

Поэтому больным лекарственной болезнью нередко ставят другие диагнозы. Положение усугубляется тем, что даже в том случае, если на основании данных аллергологического анамнеза и клиники возникает подозрение о развитии у больного лекарственной болезни, то большинство врачей не могут подтвердить свой клинический диагноз результатами специфических иммунологических тестов.

Чаще всего лекарственная болезнь развивается на фоне лечения соматической патологии, особенно желудочно-кишечного тракта, простудных заболеваний, патологии нервной, эндокринной, мочевыводящей систем. В последние годы отмечается рост лекарственной болезни среди больных распространенными дерматозами.

По данным Э. Н. Солошенко, доктора мед. наук, профессора (Институт дерматологии и венерологии АМН Украины, г. Харьков), наиболее частыми этиологическими факторами лекарственной болезни являются пенициллин и его аналоги (25,8%), анальгин (15,7%), новокаин (13,2%), амидопирин (10,5%), аспирин (8,5%), антигистаминные средства и кортикостероиды (7,8%), витамины группы В (6,9%), а также лекарственные препараты различных фармакологических групп, на долю которых приходится 11,6% всех аллергических реакций.

Клинические проявления лекарственной болезни характеризуются большим полиморфизмом. Ее течение может быть острым (анафилактический шок, бронхиальная астма, отек Квинкве, ринит) или замедленным (синдром Лайелла, синдром Стивенса-Джонса).

Учитывая опасность лекарственной болезни для жизни пациента (острая клиническая картина заболевания, высокий процент летальности) и сложный терапевтический комплекс мероприятий по ее лечению, первоочередной задачей провизора и фармацевта является ее профилактика.

Основные профилактические мероприятия лекарственной болезни:

  • не назначать ЛС без 100% уверенности в их необходимости;
  • предупреждение пациента о вреде бесконтрольного применения лекарств;
  • не допускать полипрагмазии;
  • учитывать наличие предшествующей аллергизации и наследственную предрасположенность к ее возникновению;
  • остерегаться попадания в порочный круг «каскад назначений».

Лекарства и беременность

Беременность и роды, протекающие без патологий, составляют 15-20% от общего количества рожениц и беременных,— сообщила в своем выступлении А. В. Зайченко, канд. мед. наук, проректор по учебной работе и международным связям НФаУ. Частота назначения лекарственных средств беременным женщинам составляет до 84%.

Причины назначения лекарственных препаратов беременным:

  • профилактика осложнений хронических заболеваний;
  • восполнение дефицита витаминов, микро- и макроэлементов;
  • коррекция патологических проявлений беременности;
  • перинатальная терапия плода;
  • повышение качества жизни беременной и/или плода.

Прием любого лекарственного средства сопряжен с определенным риском возникновения побочного действия. Опасность осложнений терапии беременных вызвана возможностью проявления эмбриотоксического, эмбриолетального, фетотоксического, тератогенного действия препаратов, которые обязательно должен учитывать врач.

Среди лекарств, не применяющихся при беременности: цитостатики, противогрибковые антибиотики, иммуносупрессоры, большинство психотропных препаратов.

Лекарства, вызывающие повышенный риск развития побочных эффектов: антибиотики-аминогликозиды, тетрациклины, цефалоспорины, рифампицин, антималярийные средства, средства для лечения коллагенозов.

Лекарства значительного риска, применяющиеся по жизненным показаниям: стероидные и нестероидные противовоспалительные средства, противоэпилептические средства, производные налидиксовой кислоты, производные фенотиазина, производные сульфонилмочевины.

К лекарствам с умеренным риском проявления побочного действия относятся антипротозойные, противопаркинсонические средства.

Лекарства, риск применения которых при беременности дискутируется: адельфан, кристепин, клонидин, ингибиторы АПФ, гиполипидемические средства, антикоагулянты, фибринолитики, тиреотропные средства, ингибиторы МАО.

Отпуская лекарства беременным провизору необходимо помнить, что при беременности все препараты, включая ОТС, назначает только врач, обязательно фиксируя это в карте беременной или истории болезни.

С целью информирования пациента о возможных проявлениях нежелательного действия лекарств при беременности, в США на упаковках препаратов предусмотрена специальная маркировка:

  • категория А — тератогенное действие не выявлено ни в клинике, ни в эксперименте, можно применять при беременности;
  • категория В — тератогенность в эксперименте не подтверждена, однако клинических данных о тератогенности нет;
  • категория С — неблагоприятное действие на плод в эксперименте выявлено, но адекватного клинического контроля нет;
  • категория D — возможен тератогенный эффект, но препарат применяется по жизненным показаниям;
  • категория Х — применять при беременности нельзя.

В Украине пока такой маркировки нет, но фармакологи планируют ее введение.

Фармакология сна

Обращая внимание на тот факт, что во сне человек проводит треть жизни, А. В. Зайченко отметила важность для организма этого физиологического процесса.

Для лечения расстройств сна, характеризующихся нарушением количества, качества или времени сна — инсомний, широко применяются снотворные средства (гипнотики). Их применение показано при затруднении засыпания более 45-50 мин., недостаточной продолжительности сна (6 и более пробуждений), длительности сна менее 6 часов в течение четырех дней подряд.

При назначении гипнотиков необходимо учитывать следующее:

  • Лицам, находящимся в состоянии психического дискомфорта необходимо обязательное проведение сеансов психотерапии — только гипнотики применять нельзя.
  • Для лечения инсомний, характеризующихся быстрым засыпанием и ранним пробуждением, может быть достаточно только дополнительного дневного сна.
  • Лицам, просыпающимся повторно от боли или каких-либо дискомфортных ощущений, необходимо назначить средства для лечения основного заболевания, а не для коррекции сна.
  • У лиц с выраженной депрессией назначать угнетающие ЦНС гипнотики нельзя.
  • Причиной инсомний может быть злоупотребление на ночь кофе, поздний ужин, работа в ночные часы. Таким пациентам для восстановления нормальной глубины и продолжительности сна достаточно изменить стиль жизни.
  • Также инсомнию вызывают прием некоторых биодобавок, в том числе для похудения, препараты для терапии энуреза, α-адреномиметики, противокашлевые средства центрального действия
  • Инсомния может быть вызвана употреблением алкоголя.

Из группы гипнотиков самые сильные по действию барбитураты — в терапевтических дозах они могут вызвать сон у здорового человека. Широкое клиническое применение препаратов данной группы ограничивают их существенные недостатки: небольшой диапазон терапевтического действия — летальный исход возможен при превышении дозы в 8-10 раз; эти препараты резко изменяют структуру сна — увеличивают фазу медленного сна, укорачивают фазу быстрого волнового сна; при резкой отмене возможны повышение АД, спазм бронхов, стенокардия, язва желудка; постсомнические расстройства и др.

В качестве гипнотиков сегодня применяются барбитураты длительного действия (барбитал, фенобарбитал).

Сегодня для лечения инсомний все чаще применяются производные бензодиазепина. Уменьшая эмоциональное возбуждение и раздражительность, состояние страха, тревоги, они уменьшают выраженность невротических растройств. И как следствие — нормализуют сон. Как снотворные эти препараты применяются при нарушении акта засыпания.

Преимуществами бензодиазепинов является меньшее по сравнению с барбитуратами влияние на фазы сна, они не вызывают постсомнических расстройств, обладают низкой токсичностью, имеют меньший риск передозировки. Недостатками являются повышенный риск возникновения апноэ во сне, особенно у пациентов с легочной недостаточностью. Кроме того, эти препараты нельзя применять при беременности.

Как снотворные чаще всего применяются нитразепам и диазепам.

В качестве снотворного средства также применяется препарат группы Н1-гистаминоблокаторов — доксиламин, обладающий выраженным седативным и снотворным эффектом.

В 1987 г. появились истинные гипнотики — производные циклопиролонов (зопиклон) и имидазопиридинов (золпидем).

Зопиклон и зопидем имеют более выраженное физиологическое действие в сравнении с наиболее распространенными снотворными препаратами, не вызывают постсомнических расстройств, не влияют на дневную активность пациента и имеют наименьшую вероятность формирования привыкания, нормализуют структуру сна при всех видах расстройств.

Назначая и отпуская гипнотики, врачу и провизору важно помнить, что основной их задачей является не позволить больному превратить лекарственные препараты в способ решения жизненных проблем. В то же время необходимость в фармакологической коррекции сна очевидна, так как длительная и хроническая инсомния приводит к стойкому изменению личности и характера.

Подводя итоги конференции, ее участники и организаторы были единодушны во мнении, что результаты обсуждения актуальных проблем и обмен практическим опытом будут способствовать углублению знаний специалистов, рациональному применению лекарственных средств, обеспечению качественно нового уровня оказания медицинской помощи населению.

Подготовила Мирослава Закотей





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика