Логотип журнала "Провизор"








Туберкулез: Кох и Пирке

Н. П. Аржанов, г. Харьков

Историю специфических средств диагностики и лечения туберкулеза (тбк) делали десятки людей, имена которых некогда были широко известны, но сегодня их мало кто помнит. Огромный когда-то «туберкулиновый материк» почти целиком ушел на дно океана забвения, оставшись на поверхности современности несколькими высочайшими вершинами. Часть этих островков сохранила прежние имена — «палочка Коха», «проба Манту»; имена других «свернулись» в аббревиатуры, полное написание которых вспоминается все труднее («вакцина БЦЖ»); третьи и вовсе стали безымянными.

Выбор истории неисповедим, как пути Господни: имена некоторых ученых прошлого, поминаемых в сегодняшней полемике о целесообразности прививок, остались на поверхности благодаря одному лишь эпизоду в начале карьеры, посвященной затем совсем иным интересам. Другим не повезло, и они не получили этой посмертной награды за десятилетия верности теме тбк.

По справедливости удостоился пожизненных почестей и по праву не забыт до сих пор лишь Роберт Кох (1843-1910). Это он в 1905 г. за «исследования и открытия, касающиеся лечения тбк» был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине.

Роберт Кох

С Коха, собственно, и началась эта история, и современники не слишком преувеличивали в оценках «великого учителя, творца современной бактериологии»:

«С задворков медицины, гдъ она еще недавно влачила жалкое существованiе сомнительной гипотезы, бактерiологiя возносится на головокружительную высоту и превращается в могучiй центр, из котораго радiарно расходятся лучи во всъ отрасли бiологiи. И этим она всецъло обязана Роберту Коху и созданной им школъ» [1].

Сам Кох скромно объяснял свои успехи везением — ему-де просто посчастливилось найти такие области, где «золото лежит у самой дороги». Но не забудем и любознательность, без которой трудно вырваться из наезженной колеи и увидеть что-то на обочине; трудолюбие и аккуратность, без которых удачливый старатель не сумел бы выработать золотую жилу до последней крупинки. Авторство «крутого переворота», изменившего представления о тбк, системы идей, сохранивших силу и сегодня, записано историей за Кохом:

«Туберкулез — инфекционная болезнь. Этот факт был установлен в 1868 г. Виллемином, показавшим, что тбк может быть вызван у животных путем прививки туберкулезного материала. Далее Таппейнер вызвал у животных заражение тбк путем вдыхания мокроты туберкулезных больных. В 1882 г. Р.Кох открыл туберкулезные бациллы и доказал, что они являются возбудителем тбк. Это обусловило крутой переворот в воззрениях на задачи лечения тбк» [2].

О Кохе написано очень много (Яновская М. И. Роберт Кох.— М.: Молодая гвардия, 1962, и др.). Проследим биографию этого человека, счастливо совместившего способности широко видеть мир, глубоко копать в поисках истины и находить для этого адекватные инструменты. Современники скупы на детали ее первых 30 лет:

«Роберт Кох, сын горнаго инженера, родился в 1843 г. в городъ Клаусталъ. Окончив в 1866 г. курс медицинских наук в Геттингенъ, он в теченiе нъскольких лът занимался частной практикой в различных провинцiальных городах, пока в 1872 г. не получил мъста окружного врача в г. Вольштейн (Восточная Пруссiя)» [1].

В университете будущий бактериолог не сразу занялся медициной, а 2 семестра отдавал предпочтение физике и ботанике. Версии о времени и месте появления микроскопа и науки в жизни Коха не вполне совпадают:

«В душе молодой медик был искателем приключений. Он мечтал поступить на военную службу хирургом или судовым врачом и объездить весь мир. Реальность оказалась прозаичнее: ему досталась должность младшего врача в Гамбургском доме умалишенных.

В 1870 г. началась франко-прусская война, и Роберт добровольно стал врачом полевого госпиталя, где приобрел опыт в лечении инфекционных болезней, в частности, холеры и брюшного тифа. Он изучал под микроскопом водоросли и крупные микробы, совершенствуя свое мастерство в микрофотографии».

«В 1871 г. Кох демобилизовался и в следующем году был назначен уездным санитарным врачом в Вольштейне. Так и текла бы дальше жизнь деревенского доктора, если бы однажды фрау Кох не подарила мужу, мечтавшему о джунглях Индии и пампасах Патагонии, на день рождения микроскоп.

Кох организовал домашнюю лабораторию; обнаружив, что в окрестностях распространена сибирская язва, с помощью микроскопа он проследил весь жизненный цикл бактерий. Проведя серию экспериментов, Кох установил возбудитель сибирской язвы, сумел получить его чистую культуру, доказать бактериальное происхождение заболевания».

«Изученiе сибиреязвенной палочки, ранъе открытой Поллендером и Брауэллом, было первою научною работою Коха, положившей основанiе его грядущей славъ. Несмотря на изслъдованiя Давена, Клебса и Тигеля, доказавших, что заразительность сибиреязвеннаго матерiала неразрывно связана с присутствiем в нем этих палочек, на послъднiя продолжали смотръть, как на кристаллическiя образованiя, составляющiя не причину, а слъдствiе заболъванiя. Кох первый неопровержимо установил живую организованную природу этих образованiй (1876).

К перiоду пребыванiя в Вольштейнъ относятся и его изслъдованiя об инфекцiонных болъзнях ран и септицемiи, привлекшiя вниманiе всего медицинскаго мiра и побудившiя прусское правительство перевести Коха в Берлин непремънным членом Имперскаго санитарнаго совъта (1880) и снабдить достаточными средствами для продолженiя научной дъятельности» [1].

В столице Кох очень быстро обогатил науку как ценнейшими методическими приемами, так и открытием туберкулезной бациллы. В 1881 г. он опубликовал работу «Методы изучения патогенных организмов», в которой описал способ выращивания микробов в твердых средах. Кох первым стал использовать желатиновые полоски для посева бактерий. Считают, что он был первым человеком, сумевшим сфотографировать бактерии с помощью изобретенного им приспособления для микросъемки и внес много нового в методы окраски препаратов.

«Просто и остроумно задача разъединенiя бактерiй из их смъсей разръшена была Кохом с помощью выработаннаго им способа культивированiя их на плотных и прозрачных питательных средах. Коховские «пластинчатыя культуры» дают возможность быстро получить констатируемые микроскопически бактерiи в чистой разводкъ и прививками таких культур установить их специфическое значенiе. С этим открытiем Коха отысканiе болъзнетворных возбудителей различных инфекцiй превратилось в сравнительно легкую задачу» [1].

А 24 марта 1882 г. на заседании Берлинского физиологического общества немецкий бактериолог в докладе «Этиология тбк» известил мир об открытом им возбудителе и продемонстрировал последний под микроскопом. В честь открывателя возбудитель назвали «палочкой Коха» (Mycobacterium tuberculosis R.Koch).

Два слова о бацилле Коха (БК):

«О сновным морфологическим типом БК считается стройная палочка в 2-4 микрона длиною и в 0,2-0,4 микрона шириною. Однако этот основной тип далеко не отличается постоянством и нередко, особенно в старых культурах, микроб морфологически напоминает мицелий грибков. Это давно уже заставило Мечникова причислять БК к формам, промежуточным между дробянками и грибками, а ботаники (Леман) причисляют ее к особой группе грибковых — Mycobacterium» [3].

Всю последующую жизнь Кох, теперь получивший возможность реализовать мечты молодости, охотится за микробами по всему миру — Африка, Индия, Новая Гвинея и т.д. На его счет записывают идентификацию возбудителей холеры, бубонной чумы, сонной болезни (трипаносомоза) и проч.; успехи «сафари» приносят трофеи и иного рода:

«В 1882 г., вслъд за открытiем бугорчатой палочки, Кох во главъ снаряженной правительством экспедицiи для изученiя холеры отправляется в Египет и Индiю. По возвращенiи на родину он получил от правительства за открытiе холернаго вибрiона 100 тысяч марок.

В 1885 г. Кох получает первую в Пруссiи кафедру гигiены при Берлинском университетъ, которую оставил в 1891 г., чтобы всецъло посвятить себя научным изысканiям в спецiально для него учрежденном Институтъ инфекцiонных болъзней, который вскоръ становится могучим притягательным центром для врачей и бактерiологов всего мiра. Многiе годы он посвящает стремленiю найти иммунизирующее и цълебное средство против бугорчатки» [1].

В 1890 г. на X Международном медицинском конгрессе Кох объявляет научному миру: им создано средство специфической диагностики и лечения тбк — туберкулин. Этот продукт биотехнологии, затем переименованный в «старотуберкулин» (по-немецки Alttuberkulin, отсюда сокращение АТК), положил начало целому семейству диагностических, лечебных и профилактических препаратов:

«Старотуберкулин Р. Коха. Способ полученiя: двухмъсячныя разводки БК, вырощенныя на 4% глицеринопептоновом бульонъ, сгущают на водяной банъ при 90° до 0,1 их первоначальнаго объема. Затъм процеживают через глиняный фильтр. Получающiйся старотуберкулин содержит выщелоченныя тъла бактерiй и перешедшiе в бульон продукты вещественнаго обмъна (токсины) БК. Кромъ того, старотуберкулин заключает в себъ около 40% глицерина, равно как и составныя части мясного бульона. Это прозрачная, бурая жидкость своеобразно прянаго запаха. Из этого жидкаго туберкулина получают также твердый препарат.

Опредъленiе силы туберкулина производится путем сравненiя с его постоянным образцом на туберкулезных морских свинках, находящихся в одинаковом, достаточно развитом перiодъ болъзни. На таких животных опредъляется посредством образцоваго и испытуемаго туберкулина смертельная доза (смерть должна послъдовать в 24 часа). Если туберкулин слабъе образцоваго препарата, то его бракуют, если же кръпче — разводят» [4].

Выпаривание «бульона» как основная технологическая операция было одной из тем многочисленных анекдотов о Кохе:

«В лабораторю Роберта Коха зашъл молодой врач и застал его у кипящей кастрюли.
— Угадайте, что у меня здъсь? — обратился к врачу Кох.
— Стрептококки, — неувъренно ответил тот.
— Нът.
— Холерный виброн?
— Нът.
— Туберкулъзные палочки?
— Тоже нът.
И открыв крышку, Кох, улыбаясь, сказал:
— Сосиски, юноша, сосиски!»

Потом в ход пошли, кроме кастрюль, шаровые мельницы и центрифуги; технология усложнялась, но тонкие механизмы действия туберкулина не поддавались расшифовке, и все версии препарата так и оставались «вещью в себе»:

«Затем Кох предложил ряд новых туберкулиновых препаратов. В противоположность АТК, содержащему, как он полагал, только перешедшiе из бацилл в бульонную культуру токсины, в новых туберкулинах, выпускаемых фабрикою в Хехстъ, содержатся сами бациллы или яды из их тъл (эндотоксины). БК высушивают, затъм продолжительным растиранiем механически размельчают, взвъшивают физiологическим раствором и центрифугируют, причем отдъляется верхнiй слой (ТО) и нижнiй (TR). Новотуберкулиновая бациллярная эмульсiя (ВЕ) представляет взвъшенныя в растворъ поваренной соли (уже не центрифугированныя) растертыя БК, к которым для консервированiя прибавлено 50% глицерина. По Коху, посредством ТО достигается иммунитет против токсинов БК, а TR, самый нъжный из коховских туберкулинов, и ВЕ создают также бактерiальный иммунитет против самих БК.

Химическому анализу перечисленные препараты, конечно, недоступны. Им свойственна лишь специфическая реакцiя, вызываемая ими в туберкулезном организмъ при такой дозъ, которая недъйствительна для здороваго человъка. Едва ли можно сомнъваться, что всъ туберкулины содержат нъчто общее, именно элементы, вступающiе с туберкулезною тканью в специфическую связь, которая и вызывает реакцiю. Но столь же мало можно сомнъваться в том, что всякiй туберкулин содержит, кромъ того, больше или меньше других веществ, и возникает вопрос — представляют ли всъ эти составныя части туберкулина только вредныя побочныя вещества?» [5].

До наших дней АТК дожил в качестве диагностического средства. На это поприще вывел его сам Кох, но предложенная им технология имела ряд недостатков:

«С тъх пор, как Кох изобръл свой туберкулин и предложил его для распознаванiя бугорчатки, мы имъем цънное специфическое дiагностическое средство. Впервые туберкулин примънялся в видъ подкожнаго введенiя — так называемой «классической пробы Коха», которая является самой совершенной из других. Однако большого распространенiя эта проба не нашла, ибо она требует частых температурных измъренiй и крайне точной дозировки. Кромъ того, проба Коха ограничивается многими противупоказанiями, среди которых первое мъсто занимает повышенiе температуры. А как раз случаи с лихорадкой и возбуждают подозрънiе на бугорчатку, и при них-то и желательно имъть хорошее распознавательное средство» (Русскiй Врач, 1910, № 46).

«Предложенное Кохом диагностическое применение туберкулина заключается в том, что впрыскивают под кожу спины или плеча раствор 0,5-1 мг старого туберкулина в 1 см3 воды. В случае отрицательного результата реакции не замечается никаких ненормальных явлений. Положительный результат может выразиться трояким образом. Местная реакция проявляется появлением на месте впрыскивания более или менее болезненной припухлости и красноты. Общая реакция выражается в виде разбитости, головной боли, ломоты в членах и повышения температуры. Наконец, на месте туберкулезного процесса может развиться воспаление; для легочного тбк эта очаговая реакция выражается увеличением хрипов и притупления.

Туберкулинная реакция основана на установленном Кохом факте, что организм, подвергшийся раньше заражению тбк, приобретает вследствие этого повышенную чувствительность по отношению к туберкулину. Туберкулинные реакции указывают на то, что когда-то произошло заражение тбк, но не доказывают, что процесс в данное время является активным. Напротив, они могут давать положительный результат у лиц, у которых процесс клинически зажил, т.е. совершенно инкапсулирован и заглох. Значение туберкулинных реакций умаляется еще и тем, что они дают иногда отрицательный результат у больных с ясно выраженным и далеко зашедшим тбк» [2].

«Всъм памятен еще восторг, с которым встретил культурный мiр это открытiе Коха, памятно и разочарованiе, наступившее послъ того, как возложенныя на туберкулин преувеличенныя надежды не оправдались» [1].

Еще при жизни Коха его диагностический метод начали вытеснять другие:

«Прежде практиковавшiяся впрыскиванiя туберкулина для распознавательных цълей теперь оставлены ввиду нъкоторой опасности для больного и ненадежности получаемых результатов» (Практическiй Врач, 1909, № 50).

Скончавшись 14 мая 1910 г. в Баден-Бадене «в неожиданном припадкъ грудной жабы», корифей бактериологии оставил миру плеяду учеников.

«Тъло Коха на третiй день послъ кончины его предано было сожженiю в крематорiи согласно волъ великаго почившаго, как бы не желавшаго сдълаться послъ смерти добычею тъх самых бактерiй, борьбъ с которыми он при жизни отдавал свои богатыя силы и свой могучiй ум.

Р. Кох создал блестящую школу учеников, заботливо выравнивая дорогу перед тъми, кто этого заслуживали своими дарованiями и трудами, но он чутко относился ко всякому таланту, гдъ бы его не встръчал. Всъм извъстно то горячее участiе, которое принял Кох в судьбъ П. Эрлиха, когда этот даровитъйшiй ученый долгое время по чуждым наукъ мотивам не находил подобающей обстановки для приложенiя своих сил. Почти всъ кафедры гигiены и бактерiологiи в Германiи и нъмецкой Швейцарiи заняты его ассистентами и учениками, составляющими нынъ украшенiе медицинской науки. Достаточно назвать такiя имена, как Беринг, Гаффки, Леффлер, Пфейфер, Вассерман, Колле, Крузе» [1].

Но все они почти не занимались туберкулинами; диагностику развивали другие люди. Впрочем, изменилась лишь технология пробы — АТК остался в силе, и авторы новых методов, давшие им свои имена, все так же им пользовались:

«Явилась необходимость в поправках к пробъ Коха. Понятны поэтому тот интерес и вниманiе, которые вызвали предложенныя почти одновременно кожная туберкулиновая реакцiя Пирке и конъюнктивальная Вольф-Эйснера — Кальметта, вызывающiя лишь мъстную реакцiю» (Русскiй Врач, 1910, № 46).

Кожная проба Пирке (при жизни австрийского педиатра, по некоторым данным — барона, у нас именовали фон Пиркет — von Pirquet) распространилась по всему миру, и хотя в СССР ее еще в 60-е гг. вытеснила проба Манту, многие из нас в детстве имели дело как раз с Пирке. А некоторые авторы начинают историю методов массовой туберкулинодиагностики именно с него:

«Кожная проба была впервые введена для опредъленiя бугорчатки в дътской практикъ Чезенатико Клеменс Пирке, сообщившим о результатах своих наблюденiй в Берлинском медицинском Обществъ 13 мая 1907 г. Техника пробы ничъм не отличается от обыкновенных прививок оспы и производится 25% АТК. У больных бугорчаткою дътей на мъстъ прививки появляется папула на 2-3-й день послъ прививки, в то время как небугорчатковыя дъти на эту прививку не отвъчают вовсе. За реакцiей Пирке очевидныя выгоды: мъсто ея примъненiя не ограничено; она вполнъ безопасна, не вызвает непрiятных ощущенiй у больных, если не считать иногда легкаго чувства жженiя на мъстъ прививки» (Русскiй Врач, 1910, № 46).

Кожную пробу сразу же стали активно совершенствовать (некто Моро, например, рекомендовал использовать накожно туберкулин-содержащую мазь), но из нововведений прижился только скарификатор для повреждения эпидермиса, предложенный в 1913 г. швейцарцем по фамилии Петрушки для замены «специального борика» Пирке:

«Кожная реакция по Пирке производится следующим образом: на коже предплечья тупым ножичком образуют две поверхностные, не кровоточащие эрозии; на одну из них пускают каплю воды, на другую — каплю не разбавленного старотуберкулина. При положительном результате реакции в ближайшие 24 часа образуется плотная красная папула или волдырь диаметром приблизительно в 1 см. При отрицательном результате реакции смоченная АТК эрозия не представляет никаких изменений» [2].

Пытаясь компенсировать возрастное увеличение ложно-положительных реакций, продолжатели дела венского педиатра снизили концентрацию туберкулина:

«Пирке нашел, что кожная проба имъет безусловно распознавательное значенiе у дътей грудного возраста, но с годами она теряет это значенiе, ибо клинически здоровыя дъти 8-14 лът дают уже 35% положительных реакцiй, а взрослые — почти поголовно (больше 90%).

Возникает вопрос, нельзя ли как-нибудь уменьшить чувствительность реакцiи Пирке к скрытой бугорчаткъ, не вредя при этом чувствительности ея к активной? Этого можно достигнуть разведенiем употребляемых растворов до 1-3%» (Русскiй Врач, 1910, № 46).

Сам Пирке этим уже не занимался: кожная проба была ярким, но эпизодом его биографии — как и оригинальные идеи по части аллергии (кстати, этот термин введен в оборот именно им). Однако только благодаря таким эпизодам «остров Пирке» еще не стал частью шельфа и продолжает возвышаться над поверхностью «океана» современности; все остальное, из чего складывались жизнь и карьера, уже забылось.

Клеменс Пирке

Пирке, в отличие от чистого ученого Коха, был по преимуществу практиком — «организатором здравоохранения», причем со склонностью к странноватым расчетам и, опять-таки по современной терминологии, с «активной жизненной позицией», многих раздражавшей. Возможно, поэтому его изобразил таким Иосиф Бродский в своей балаганной «Истории XX века». Медицинских ошибок в нижеследующем фрагменте (перевод Е.Финкеля) множество, даже год указан неправильно, но печальный знак безвозвратности наш нобелевский лауреат помянул к месту:

Год 1906-й. Повисают стрелки.
Время устало. Устали стенки
суммой немых переплетов Фрейда
быть в знаменателе века...
Никто не зван.
Родился Беккет. Умер Сезанн.

Человек года — герр фон Пирке.
Коли, губи, руби
со шприцем Гамлета в руке:
Ту-Би о нот Ту-Би?
«Поверьте, аллергия — не просто сыпь.
Коллеги, дорогие, чужой красы
не жаль, но эти пятна — печальный знак:
вам завтра безвозвратно уйти во мрак.
Теперь мой новый принцип: своей иглой
ввожу, посредством шприца, совсем иной,
и в то же время — вирус (не надо слез);
но если вирус вырос — туберкулез».

Своей Нобелевской премии Пирке этими трудами так и не заработал, научной школы, как Кох, не создал. И книг о нем, похоже, не написали. Пристатейный список русскоязычной литературы в БСМЭ состоит только из некролога [6]:

«28 февраля 1929 г. трагически погиб, покончив вместе со своей женой самоубийством, директор венской детской клиники проф. Клеменс Пирке. Покойный родился в 1874 г.; по окончании средней школы изучал теологию в Инсбруке, предполагая сделаться священником. После, заинтересовавшись философией, занимался ею 2 семестра в католическом университете и, наконец, обратился к изучению медицины, намереваясь стать психиатром. В 1900 г. по окончании медицинского факультета был приглашен Эшерихом в детскую университетскую клинику, где работал до 1909 г., когда поехал в Балтимор, на кафедру педиатрии университета Дж. Гопкинса.

К первому венскому периоду жизни Пирке относятся наиболее блестящие работы, доставившие ему мировую известность. В 1905 г. появляется сообщение о сывороточной болезни, в 1907 г.— о вакцинации, а также о кожном действии туберкулина, в 1908 г.— об аллергии. Множество важных наблюдений, систематизированных логикой творческой мысли, привели к кожной туберкулиновой пробе. Характерно, что она явилась результатом простых повседневных наблюдений, мимо которых поколения врачей проходили равнодушно. Продемонстрированная Пирке впервые 8 мая 1907 г. в Берлинском медицинском обществе, реакция быстро приобрела повсеместное распространение. Ее огромное диагностическое значение и роль в выяснении общей инфицированности населения, особенно раннего детского возраста, бесспорно установлены.

В 1911 г. Пирке, вернувшийся за год до того в Европу для занятия освободившейся бреславльской кафедры педиатрии, избирается в Вену. Организация врачебно-педагогического отделения, образцового туберкулезного отделения; методика системного использования гигиенических факторов в стенах клиники; школы ухода за больными для сестер и врачей; система предохранения от внутригоспитальных заражений; придание всей работе клиники медико-социального характера — все это, тщательно разработанное, скоро стало достоянием всего педиатрического мира.

Последние годы Пирке посвятил рационализации детского питания, создав специальную систему. Он не относился к той, многочисленной на Западе категории ученых, замкнувших свои интересы в узкой, чисто клинической работе. В голодные годы, когда детское население Австрии терпело невероятные лишения от последствий империалистической войны, Пирке организует и блестяще руководит работой ряда американских обществ помощи. Научная и особенно общественная работа доставили ему такую популярность, что при последних выборах он считался самым вероятным претендентом на место австрийского президента».

Загадка смерти Пирке остается (некоторые считают, что самоубийство было инсценировано). Украинский читатель, знакомый с реалиями современного здравоохранения, может предположить: обычное дело — запутался барон с американской «гуманитаркой» или кредитами. Но поступить так, как принято в таких случаях у нас, Пирке помешал аристократический предрассудок — честь приставки «фон». Наш человек, проиграв выборы, в крайнем случае утрется…

Впрочем, не стоит мерить крупные личности прошлого, для которых слово «честь» еще не стало пустым звуком, нашими измельчавшими мерками. Жизнь в нашей среде, хочешь ты того или не хочешь, но воспитывает своеобразный иммунитет к требованиям высокой морали («поживешь среди дегтя — поневоле запачкаешься» — говаривал об этом Джон Сильвер). Поэтому тайну смерти Пирке, прижизненной и посмертной неприязни к этой незаурядной личности, нам не разгадать.

Литература

  1. Раскина М. Роберт Кох // Практическiй Врач.— 1910.— № 23.— С. 385-390.
  2. Мюллер Ф. Туберкулез легких // Руководство И.Меринга по внутренним болезням. Т.1.— Петроград: Практическая медицина, 1924.— С. 259-288.
  3. Рубель А. Н. Туберкулез // Частная патология и терапия внутренних болезней. Под общей редакций Г. Ф. Ланга и Д. Д. Плетнева.— Том первый, часть вторая.— М.—Л.: Госмедиздат, 1931.— С.1-201.
  4. Эвальд К. А., Геффтер А. Руководство к прописыванiю лъкарств (общая и частная рецептура).— Харьков: Изданiе Б. В.Хавкина, 1913.— 822 с.
  5. Клемперер Ф. О леченiи легочной бугорчатки туберкулинами // Практическiй Врач.— 1909.— № 22-25.— С.401-402; 419-421; 438-440; 454-456.
  6. Шаферштейн С. Клеменс Пирке // Врачебное дело.— 1929.— № 9.— С. 632-633.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика