Логотип журнала "Провизор"








В центре внимания

Л. В. Львова, канд. биол. наук

Вторые Данилевские чтения, проходившие в последние два дня зимы, 27 и 28 февраля, в помещении Харьковского государственного медицинского университета были посвящены современным направлениям развития эндокринологии. Из всего разнообразия докладов, прозвучавших на конференции, можно условно выделить семь основных направлений. В этом номере мы расскажем о четырех из них.

«Не так страшен диабет, как его осложнения»
(из высказываний эндокринологов)

Одно из самых грозных осложнений сахарного диабета — диабетическая ретинопатия — в числе наиболее часто встречающихся причин слепоты и инвалидизации по зрению людей отнюдь не пенсионного возраста. В Украине за последние десятилетия распространенность диабетической ретинопатии выросла более чем в 10 раз. Если в 1975 году уровень обращений к офтальмологу по поводу диабетической ретинопатии составлял 1,2 на 10 тыс. населения, то в 1991 году этот показатель увеличился до 8,4, а в 2001 году он достиг 15,2 (Е. А. Анина «Диабетическая ретинопатия среди населения Украины»). Естественно, что в такой ситуации специалисты стремятся разработать новые подходы к ранней диагностике ретинальных осложнений.

Пример тому — прогностические диагностические тесты, созданные с учетом иммунологических и биохимических факторов, задействованных в развитии и прогрессировании ретинальной патологии.

Эти тесты основаны на том, что манифестации ретинопатии непременно предшествует появление в сыворотке крови интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли (ФНО-) на фоне нарастающего дефицита интерлейкина-4. Благоприятное течение заболевания ассоциируется с низким содержанием липидов в сыворотке крови. Снижение или асимметрия слезопродукции являются «предвестниками» прогрессирования. А переход в стадию пролиферации сопровождается нарастанием активной и латентной форм трансформируемого фактора роста (ТФР-1) в сыворотке крови и интерферона - — в слезе.

При сахарном диабете первого типа факторами риска развития ретинопатии являются протеинурия и артериальная гипертензия любого генеза. При сахарном диабете второго типа в развитии диабетической ретинопатии ключевую роль играет длительное нарушение гликемического контроля, хотя окислительный стресс, обусловленный снижением антиоксидантной защиты, тоже вносит свой вклад в генез заболевания. При ювенильном сахарном диабете основные факторы риска развития ретинопатии и оптической нейропатии — компенсация гликемии, препубертантный возраст манифестации и длительность диабета (Т. Новикова-Билак и др. «Прогнозирование риска развития и подходы к ранней медикаментозной профилактике диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом первого типа», М. Горшунская «Ретинопатия у женщин, больных сахарным диабетом II типа», О. Новецкая «Ранняя диагностика изменений органа зрения при ювенильном сахарном диабете»).

При непролиферативной форме диабетической нейропатии традиционно применяется комплексная терапия, включающая ангиопротекторы, реокорректоры, анаболические стероиды и витамины. Эффективность такого лечения порой оставляет желать лучшего. Тогда как, по имеющимся немногочисленным сведениям, при лечении сосудистой патологии органа зрения высокий терапевтический эффект обеспечивает применение фетальных тканей. Именно это и подтолкнуло харьковских специалистов к использованию гемонейронала, препарата, приготовленного из эмбрионов человека 8-10 недель гестации. Выбор оказался верным: по эффективности гемонейронал значительно превзошел традиционную терапию (Ю. Демин и др. «Опыт использования гемонейронала в терапии диабетической ретинопатии).

Не менее грозным и к тому же чрезвычайно распространенным осложнением сахарного диабета — как 1-го, так и 2-го типа — эндокринологи считают синдром диабетической стопы.

Патологическое поражение стоп, проявляющееся острыми и хроническими язвами, костно-суставными и гнойно-некротическими процессами, развивается на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи, мягких тканей, костей и суставов.

Факторы риска развития синдрома диабетической стопы принято подразделять на две основные группы. В первую группу входят периферические микро- и макроангиопатии. Во вторую — периферические нейропатии, которые в свою очередь делятся на:

  • дистальную симметричную полинейропатию (сенсорную, моторную и вегетативную, смешанную моторно-сенсорно-вегетативную);
  • симметричную проксимальную моторную полинейропатию;
  • локальные и множественные нейропатии (асимметричную проксимальную моторную полинейропатию, нейропатию черепных нервов, нейропатию межреберных нервов туннельную нейропатию).

В основе патогенеза синдрома лежат три основных фактора: нейропатия, ангиопатия нижних конечностей и инфекция.

Проявляется синдром диабетической стопы в трех клинических формах: нейропатической, нейроишемической и смешанной. Для нейропатической формы характерно поражение симпатической и вегетативной нервной системы при сохранении достаточного артериального кровообращения нижних конечностей. При нейроишемической форме к нейропатии добавляются поражения сосудов нижних конечностей в виде микроангиопатии, атеросклероза или кальциноза артерий. При смешанной форме помимо нейропатии, макро- и микроангиопатии возникает поражение костно-суставного аппарата стопы. При этом, судя по данным исследований сотрудников Харьковского государственного медицинского университета, у пожилых больных синдром диабетической стопы имеет некоторые особенности.

У всех обследованных обнаруживаются признаки диабетических нейропатий и ангиопатий. Только у больных сахарным диабетом первого типа преобладают нейропатии — сенсорные, моторные, вегетативные, а у больных диабетом второго типа — микро- и макроангиопатии.

У большинства больных, независимо от типа сахарного диабета, отмечается поражение суставов и костей фаланг, плюсны, предплюсны и голеностопного сустава: в плюсне и фалангах доминируют резорбтивные изменения, а  в предплюсне и голеностопном суставе — дегенеративные. Причем вид и степень дегенеративно-дистрофических изменений твердых тканей стопы не зависели от разновидности инсулиновой недостаточности.

Вне зависимости от формы диабета проводится и лечение таких больных. Им назначаются инсулины короткого действия, нейротропные препараты, ангиопротекторы, антибиотики, витаминно-минеральные комплексы и местная терапия язв (Л. Пасиашвили и др. «Особенности синдрома диабетической стопы у геронтологических больных»).

Как показали исследования, проведенные в городском эндокринологическом отделении диабетической стопы (г. Харьков), при нейропатической форме синдрома, особенно при дистальной нейропатии, хороший эффект дает длительный прием эспа-липона: на фоне его применения улучшаются все виды сенсорной чувствительности, восстанавливаются пателлярный и ахиллов рефлексы, уменьшается интенсивность болевого синдрома и чувство онемения нижних конечностей. На ишемический индекс прием эспа-липона влияния не оказывает. Однако при нейроишемической форме синдрома его назначение тоже оправдано: в комплексе с ангиотропной терапией эспа-липон улучшает общее состояние больных. Хотя более выраженное действие при нейроишемической форме заболевания оказывает алпростадил (простагландин Е). При ишемии І-ІІ степени применение этого препарата позволяет улучшить качество жизни пациентов и предотвратить дальнейшее прогрессирование болезни. При тяжелой ишемии, в случае невозможности проведения реконструктивной операции на артериях нижних конечностей, назначение алпростадила, на взгляд исследователей, является единственной альтернативой ампутации (Н. Никонова и др. «Факторы развития синдрома диабетической стопы и метод лечения», И. Трофимов и др. «Оценка эффективности применения простагландинов у больных со смешанной формой синдрома диабетической стопы»).

Но, как выяснилось, предотвратить ампутацию нижних конечностей можно и другим способом — путем перфузии лекарственных средств в бедренную артерию в виде аутолейкоцитарной взвеси.

Лейкоцитам в этом методе отводится роль своеобразных контейнеров, доставляющих к месту воспаления смесь лекарств из пролонгированного инсулина, цефтриаксона, гепарина и даларгина. Такая «транспортировка» обеспечивает длительное поддержание эффективной терапевтической дозы лекарств непосредственно в очаге поражения. При этом дозы препаратов значительно снижаются — разовая доза становится суточной.

Каждое лекарство используемой смеси выполняет свою функцию.

Пролонгированный инсулин компенсирует углеводный обмен в очаге воспаления. Гепарин играет роль прямого антикоагулянта, предупреждает образование тромбов и улучшает реологию крови. Цефтриаксон, обладая широким спектром антибактериальной активности, медленно выводится из организма. Даларгин усиливает тканевую и внутриклеточную репарацию и регенерацию, стимулирует фагоцитоз, модулирует иммуногенез, улучшает микроциркуляцию и гемореологию. Эффективность же этого «лекарственного коктейля» выше эффективности традиционной терапии. У больных с нейропатической и нейроишемической формами синдрома его применение сокращает продолжительность воспалительного процесса и грануляции, ускоряет заживление гнойно-некротических язв и улучшает показатели кровотока. И еще два немаловажных достоинства новой терапии — значительное снижение стоимости лечения, обусловленное использованием малых доз дешевых препаратов, и уменьшение травматичности терапии за счет сокращения числа инъекций до одной (С. Дмитренко «Новый метод лечения больных синдромом диабетической стопы»).

При диабетической полинейропатии — одного из факторов риска развития синдрома диабетической стопы — положительного эффекта можно достичь одновременным применением актовегина и инстенона. Актовегин оказывает метаболическое и инсулиноподобное действие, а инстенон обладает ноотропным, сосудистым и нейрометаболическим действием. Лечение этими препаратами рекомендуется проводить ежегодно (О. Г. Морозова «Неврологические осложнения сахарного диабета и методы их терапевтической коррекции»).

Но наиболее выраженный эффект при лечении нейропатий обеспечивают, пожалуй, препараты тиоктовой кислоты. Применению препаратов -липоевой кислоты — берлитиона и эспа-липона были посвящены 2 сообщения, представленные на конференции.

И при внутривенном, и при пероральном введении -липоевая кислота очень быстро включается в метаболизм. Период полувыведения -липоевой кислоты из крови при внутривенном введении составляет 25-30 минут. Время пребывания в паренхиме печени и нервной ткани, к которой препарат имеет высокое сродство, зависит от интенсивности основного обмена и состояния микроциркуляторного русла, но в любом случае не превышает 10-12 часов.

С учетом всех этих обстоятельств берлитион рекомендуется применять по следующей схеме.

Утром с целью антиоксидантной поддержки больным вводится 300 мг берлитиона внутривенно, поскольку именно внутривенное введение гарантирует максимальное включение сульфгидрильных групп препарата в соединение со свободными радикалами, присутствующими, как в кровотоке, так и в тканях. Затем, обычно через 10-12 часов, больные принимают одну таблетку берлитиона. При пероральном применении препарат через портальный кровоток попадает в печень и там частично элиминируется. Основная доза берлитиона с помощью транспортных белков попадает в ткани нервной системы и в качестве митохондриального кофермента включается в деятельность цикла Кребса, обеспечивая восстановление энергетических резервов в поврежденных структурах.

После 2-3 недель сочетанного внутривенного и перорального применения берлитиона больных переводят на двукратный пероральный прием берлитиона, а через 1,5-2 месяца — на однократный вечерний пероральный прием препарата в течение 1,5 месяцев (В. Науменко «Эффективная схема применения берлитиона в лечении диабетической полинейропатии»).

Еще один препарат -липоевой кислоты — эспа-липон прекрасно зарекомендовал себя при лечении жировой дистрофии печени у больных сахарным диабетом первого типа.

Применение эспа-липона полностью корригирует показатели обмена желчных кислот, устраняет признаки коагулопатии, нормализует протромбиновый индекс и уровень фибриногена в плазме крови, восстанавливает иммунный статус и цитокиновый баланс, улучшает показатели перекисного окисления липидов, за счет снижения уровня малонового альдегида и одновременного увеличения активности ферментов-антиоксидантов (В. Хворостинка, Т. Моисеенко «Эффективность эспа-липона в лечениии жировой дистрофии печени у больных сахарным диабетом первого типа»).

Из жизни «универсального адаптогена»

На слабые раздражители — будь то легкая анемия, легкая гипоксия или периодические легкие стрессы — эпифиз плода «отвечает» гиперплазией. В ответ на сильные раздражения замедляется пролиферация и ускоряется дифференцировка эпифизарных клеток. Морфофункциональная активность пинеалоцитов возрастает. Многие из них быстро «изнашиваются» и погибают.

В раннем детстве пинеальная железа (эпифиз) приобретает целлюлярный тип строения — все ее пинеалоциты становятся зрелыми, способными продуцировать индоламины (серотонин, мелатонин) и полипептиды. При умеренных раздражениях — неважно, внутренних или внешних — малая часть пинеалоцитов специализируется либо на продуцировании полипетидов, либо на продуцировании гормонов. Большинство же пинеальных клеток синтезируют обе разновидности биологически активных веществ. При эпизодическом сильном раздражении синтез полипептидов резко падает — эпифиз «переключается» на продуцирование серотонина и мелатонина.

С возрастом число пинеалоцитов уменьшается. Одновременно меняется структура ткани: сначала железа приобретает дольковое, а потом — альвеолярное строение. Длительная потребность в эпифизарных гормонах заканчивается опустошением железы — исчезновением пинеалоцитов, появлением кист, очагов глиозов, кальцинозов.

Все это позволяет предположить, что именно недостаток биологически активных эпифизарных веществ и приводит к exitus letalis «в случаях балансирования между жизнью и смертью». И не исключено, что избежать столь печального исхода можно с помощью тканевой пинеальной терапии. Ведь неспроста же пинеальную железу называют универсальным адаптогеном (Г. Губина-Васкулик «Морфология эпифиза мозга в онтогенезе и в связи с развитием патологических состояний организма».)

Характер взаимоотношений универсального адаптогена с внутренними органами и системами организма определяется ритмичностью его функционирования. К примеру, днем, когда пинеальная железа синтезирует минимум мелатонина, активность гипофизарно-тиреоидной системы усиливается. Ночью все наоборот: пинеалоциты продуцируют максимальное количество мелатонина, и интратиреоидный гормоногенез соответственно замедляется.

Харьковские исследователи решили выяснить, как скажется на щитовидной железе длительное ослабление меланинобразующей функции эпифиза (Л. Бондаренко, Г. Губина-Вакулик та др. «Эпифизарно-тиреоидные взаимоотношения: хроноэндокринологические аспекты»). Вот что у них получилось.

В течение первого месяца после моделирования гипопинеального состояния с помощью круглосуточного освещения в крови подопытных животных резко возрастает содержание трийодтиронина и тиреотропина. В последующие четыре месяца эти показатели постепенно снижаются. Впрочем, как и уровень тироксина. Причем все эти изменения протекают на фоне уменьшения массы и значительных изменений микроструктуры щитовидной железы.

Не менее пагубное влияние оказывает угнетение мелатонинобразующей функции эпифиза и на сердечно-сосудистую систему (В. Гаргин, И. Кондаков и др. «Влияние активности пинеальной железы на состояние сердечно-сосудистой системы»).

Проявляется это влияние в ускорении ремоделирования сосудистой стенки, дистрофических и склеротических изменениях сердечной мышцы, инволютивных изменениях вегетативной нервной системы сердца.

Само по себе угнетение меланинобразующей функции пинеальной железы сказывается и на метаболизме липидов. Судя по результатам экспериментов, содержание подопытных животных при постоянном освещении вызывает развитие прогрессирующей холестеринемии. К окончанию опытов увеличивается уровень общих фосфолипидов, а в липопротеинах низкой плотности вдвое возрастает содержание холестерина. Но особенно ярко изменения, инициированные функциональным гипопинеализмом проявляются на фоне алиментарной гиперхолестеринемии (И. Кузьмина, Н. Кавок, Л. Бондаренко «Липидный и липопротеиновый спектры крови при функциональном гипопениализме у кроликов на фоне гиперхолестеринемии»).

В поисках новых препаратов

Один из самых «популярных» тиреостатиков — мерказолил — наряду с терапевтическим эффектом обладает и побочным действием. Именно это и побуждает ученых вести поиск новых классов веществ с антитиреоидным действием.

Недавно такие соединения были обнаружены среди производных тиазолопиримидина: в скрининговых исследованиях на интактных крысах разную степень антитиреоидной активности в дозах 0,1 ммоль/кг выявили все вещества. Наибольшую эффективность продемонстрировало производное тиазолопиримидина с условным названием мюнхон: по способности снижать уровень трийодтиронина он несколько уступает мерказолилу. Зато по тироксинснижающей способности превосходит препарат сравнения. Изучение этого класса соединений продолжается. (О. Збруев, В. Вакула та др. «Синтез и антитероидное действие производных тиомюнхона»).

Большие надежды специалисты связывают еще с одним потенциальным тиреостатиком — тетраконом. Мало того, что тетракон обладает выраженным специфическим действием, превосходящим мерказолил. Он к тому же мало токсичен и способен полностью восстанавливать активность одного из ключевых ферментов антиоксидантной защиты — каталазы, что выгодно отличает его от мерказолила (В. Кравченко, Л. Воронина «Влияние нового соединения с антитиреоидным эффектом на активность каталазы печени тиреотоксикозных крыс»).

Вместе с тем для некоторых препаратов антитиреоидная активность превращается в недостаток. Пример тому — 1-(2'-ацетоксил-3',5'-дийодсалициол)-5-фторурацил (АДФУ) — противоопухолевое соединение, предназначенное для лечения рака щитовидной железы.

В опытах на крысах АДФУ демонстрировал отчетливое антиканцерогенное действие в сочетании с сильным антитиреоидным эффектом. Нивелировать нежелательную антитиреоидную активность, сохранив при этом мощный противоопухолевый эффект, позволяет совместное введение АДФУ и эпиталамина (эпифизарного полипептида). Ингибирующее влияние АДФУ на функцию щитовидной железы заметно уменьшается и при его совместном применении с мелатонином. Только в этом случае несколько снижается и противоопухолевый эффект АДФУ. Тем не менее, использование пинеальных пептидов и гормонов в качестве модуляторов тиреоидной функции в комплексной терапии опухолей щитовидной железы авторы исследования склонны считать одним из самых перспективных направлений современной тиреоидологии (Е. Сомова и др. «Влияние мелатонина и эпиталамина на противоопухолевое действие йодсодержащих производных 5-фторурацила»).

У них, и у нас

В развитых странах первичный гиперпаратиреоз — заболевание, обусловленное чрезмерной продукцией паратгормона, по распространенности уступает лишь сахарному диабету и патологии щитовидной железы. Реальная возможность выявления первичного гиперпаратиреоза там появилась в 70-х годах прошлого века, когда было введено обязательное скрининговое определение уровня кальция в сыворотке крови всех пациентов, обратившихся за медицинской помощью. В Украине такой скрининг не проводится, и выявляемость этого заболевания оставляет желать лучшего, что еще раз подтвердили исследования, выполненные в Львовском государственном медицинском университете.

Результаты этих исследований свидетельствуют о том, что на Львовщине с 1977 по 2001 год перед операцией первичный гиперпаратиреоз диагностировался только у трети пациентов. Для подавляющего большинства больных гиперпаратиреоз был лишь «морфологічною знахідкою» при хирургическом лечении патологий щитовидной железы.

Что касается форм гиперпаратиреоза, то здесь несомненным лидером оказалась бессимптомная форма: она была выявлена более чем у половины больных. Второе место досталось смешанной форме гиперпаратиреоза, характеризующейся одновременным поражением нескольких систем организма.

Чаще всего, примерно в 70% случаев, возникновение заболевания было связано с аденомой паращитовидной железы. Особую обеспокоенность исследователей вызвала довольно высокая распространенность рака паращитовидной железы: рак диагностировался у 15% больных (М. Павловский, В. Хомяк «Первичный гиперпаратиреоз: диагностика, лечение, отдаленные результаты оперативного лечения»).

Судя по прозвучавшим на конференции докладам, в России дела с первичным гиперпаратиреозом обстоят не лучше. Правда, данные о частоте встречаемости различных форм первичного гиперпаратиреоза отличаются: по данным россиян, лидирующие позиции удерживает смешанная форма, второе место — висцеральная, а бессимптомная форма заболевания встречается крайне редко. Кстати говоря, эти сведения — «побочный продукт» изучения патогенеза нефролитиаза при первичном гиперпаратиреозе, предпринятого сотрудниками Московского научно-исследовательского клинического института (Р. Тишенина и др. «Первичный гиперпаратиреоз и гиперкальциурия»).

Основные результаты работы изменяют привычные представления о ведущей роли гиперкальциурии в развитии нефролитиаза при первичном гиперпаратиреозе.

Проанализировав данные о содержании кальция в моче, уровне паратиреоидного гормона, креатинине крови и уровне ионизированного кальция крови в пред- и послеоперационные периоды у больных без нефролитиаза и с нефролитиазом (таблица), авторы исследования предложили следующую модель развития нефролитиаза.

Данные лабораторных исследований до операции и в отдаленные сроки после хирургического лечения (Р. Тишенина и др. «Первичный гиперпаратиреоз и гиперкальциурия»)

Параметры До операции После операции
с нефролитиазом
(n = 16)
без нефролитиаза
(n = 11)
с нефролитиазом
(n = 48)
без нефролитиаза
(n = 17)
Концентрация кальция в моче (ммоль/л) 7,84 ± 0,52 7,15 ± 0,60 3,60 ± 0,22 2,29 ± 0,60
Паратиреоидный гормон (ммоль/л) 103,09 ± 13,86 299,44 ± 142,24 20,59 ± 2,68 21,93 ± 2,89
Уровень ионизированного кальция в крови (ммоль/л) 1,56 ± 0,05 1,52 ± 0,06 1,09 ± 0,03 1,08 ± 0,03
Уровень креатинина крови (ммоль/л) 117,10 ± 10,30 113,91 ± 7,73 102,18 ± 6,11 102,74 ± 7,20

На начальных стадиях первичного гиперпаратиреоза небольшое повышение уровня кальция в моче, связанное с изменениями в почках (с идиопатической гиперкальциурией, к примеру), может, по всей вероятности, способствовать развитию нефролитиаза. Однако в дальнейшем при более высоких уровнях паратиреоидного гормона и ионизированного кальция крови различия концентраций кальция в моче у больных без нефролитиаза и с нефролитиазом нивелируются. А это означает, что патогенетической причиной формирования камней в почках может быть не только гиперпаратиреоидное состояние, но и какие-то другие предрасполагающие факторы.





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика