Логотип журнала "Провизор"








Фармацевтическая опека: взаимодействие лекарств и пищи

И. А. Зупанец, А. П. Викторов, Н. В. Бездетко, Л. В. Деримедведь
Национальный фармацевтический университет, Институт кардиологии им. акад. Н. Д. Стражеско АМН Украины

Среди множества разнообразных факторов, способных повлиять на клиническую эффективность лекарств, существенное место занимает пища. Раздел клинической фармации, изучающий различные аспекты взаимодействия лекарств и пищи, имеет чрезвычайно важное практическое значение для оптимизации медикаментозной терапии, снижения частоты и выраженности побочных эффектов лекарственных препаратов. В то же время процессы, происходящие в организме человека при взаимодействии лекарственных средств и компонентов пищи, достаточно сложны для исследования, поэтому до настоящего времени изучены далеко не все аспекты данной проблемы. За последнее десятилетие рекомендации по рациональному сочетанию приема лекарств и пищи существенно пересмотрены и дополнены. Провизору, отпускающему лекарство больным в аптеке, необходимо знать основные закономерности взаимодействия пищевых продуктов и лекарственных препаратов. Рекомендации по рациональному сочетанию лекарств и пищи могут существенно повлиять на результаты лечения.

Клинико-фармацевтические аспекты взаимодействия лекарств и пищи

Основная цель развития клинического направления в фармации — повышение эффективности и безопасности лекарственной терапии. Основными путями оптимизации медикаментозной терапии являются создание новых лекарственных препаратов, разработка новых лекарственных форм и рациональное использование существующих лекарств.

Из всех путей поступления лекарственных веществ в организм наиболее распространенным является пероральный. В первую очередь, это связано с удобством для пациента. Кроме того, пероральный путь — наиболее естественный и относительно безопасный, благодаря естественному барьеру — печени. Он также позволяет использовать большое количество различных лекарственных форм. В то же время при пероральном пути введения лекарства могут находиться в пищеварительном тракте от нескольких часов до нескольких суток, где они взаимодействуют с пищеварительными ферментами и компонентами пищи. Взаимодействие лекарственных веществ при пероральном приеме с различными ингредиентами пищи может оказать весьма существенное влияние не только на развитие фармакологического эффекта, но и на возникновение осложнений фармакотерапии. С другой стороны, длительный прием лекарств может способствовать развитию нарушений функций пищеварительной системы.

Проблема взаимодействия лекарств и пищи имеет несколько аспектов, основные из которых следующие:

  • влияние компонентов пищи на терапевтическую эффективность лекарств;
  • влияние компонентов пищи на токсичность лекарств;
  • влияние лекарств на физиологические процессы пищеварения;
  • влияние лекарств на возникновение патологии пищеварительной системы;
  • клинико-фармацевтические аспекты применения биологически активных добавок;
  • компенсация лекарственными препаратами недостающих в пище физиологически активных элементов (витаминов, белков, микроэлементов и т. д.);
  • медикаментозное лечение заболеваний, вызываемых пищевыми продуктами.

При взаимодействии лекарств, их метаболитов и пищи в организме происходят сложные процессы, однако они подчиняются общим закономерностям, имеющим место при одновременном поступлении в организм различных чужеродных веществ (ксенобиотиков).

Основные факторы, имеющие значение при взаимодействии лекарств и пищи

  • Физико-химические свойства лекарственного вещества.
  • Особенности фармакокинетики лекарственного вещества.
  • Лекарственная форма.
  • Количество и состав пищи.
  • Физиологическое состояние органов пищеварительной системы.

Многие ведущие механизмы сложных и разнообразных явлений, возникающих при взаимодействии лекарств и пищи, близки (хотя далеко не идентичны) к тем, которые возникают при взаимодействии различных лекарственных средств и приводят к изменениям фармакокинетических и фармакодинамических свойств лекарств.

Пути возможного влияния пищи на фармакологические свойства лекарств

  • Влияние на всасывание лекарственных веществ из пищеварительного тракта.
  • Влияние на биодоступность лекарств (пресистемный метаболизм в стенках кишечника или в печени при первом прохождении).
  • Конкурентный антагонизм или синергизм лекарственных веществ и компонентов пищи на уровне механизма действия.
  • Влияние на скорость выведения препарата.

Наибольшее влияние пища оказывает на процесс всасывания лекарственных веществ в желудочно-кишечном тракте. При этом возможны следующие варианты взаимодействий:

  • химическое взаимодействие лекарственных веществ и компонентов пищи;
  • физическое взаимодействие лекарственных веществ и компонентов пищи (адсорбция лекарств на пищевом комке, покрытие лекарства слизью, вхождение лекарства внутрь пищевого комка и др.);
  • изменение рН в желудке и, как следствие, изменение степени ионизации лекарственных веществ;
  • конкурентный антагонизм лекарственных веществ и компонентов пищи за белки-переносчики (при активном механизме транспорта);
  • изменение времени нахождения лекарства в желудке (кишечнике);
  • метаболизм лекарственных веществ под действием микрофлоры кишечника.

На развитие фармакологического эффекта на этапе всасывания могут влиять также такие факторы, как степень наполнения желудка, физико-химические свойства лекарственных веществ (размер молекулы, растворимость, стабильность, степень ионизации и др.), способность лекарственных веществ к комплексо-, хелато- и ионообразованию, влияние объема, состава и вязкости секретинов, проницаемость слизистой оболочки пищеварительного тракта, повреждающее действие лекарственного препарата и пищевых продуктов на слизистую оболочку, влияние на микрофлору, участвующую в метаболизме препарата.

Существенное влияние на выраженность взаимодействия лекарств и пищи оказывает также лекарственная форма препарата. Само по себе значение рационального выбора лекарственной формы для оптимизации лекарственной терапии конкретного больного трудно переоценить. Он позволяет:

  • максимально использовать лечебное действие препарата;
  • свести до минимума возможные побочные эффекты;
  • существенно изменить характер действия препарата;
  • пролонгировать действие лекарственного вещества;
  • ускорить (замедлить) всасывание действующего ингредиента;
  • уменьшить аллергические реакции на действующий ингредиент;
  • устранить нежелательные действия физико-химических свойств ингредиента (цвет, запах, вкус) на психическую сферу больного;
  • повысить комплаентность пациента к лечению.

При рассмотрении вопроса о взаимодействии лекарств с пищей следует иметь в виду, что жидкие лекарственные формы менее подвержены влиянию пищи, так как могут относительно свободно перемещаться из желудка в кишечник, минуя пищевой комок. Твердые лекарственные формы при совместном приеме с пищей могут длительно задерживаться в полости желудка, что нарушает всасывание действующих веществ. Для твердых лекарственных форм степень взаимодействия с пищей зависит от величины частиц, наполнителей, материала покрытия. Наименее подвержены влиянию пищи препараты, полученные на основе микрогранул, и частицы с пленочным покрытием. Особенно чувствительны к приему пищи таблетки с кишечнорастворимым покрытием. Одновременный их прием с пищей задерживает нахождение таблеток в желудке и существенно препятствует всасыванию. Кроме того, при сочетании данной лекарственной формы со щелочной пищей (жидкостью) возможно растворение оболочки и разрушение действующего вещества во время нахождения препарата в желудке.

Лекарства и жидкости

Одним из распространенных вопросов, с которым обращаются пациенты к провизору, является вопрос: «Чем запивать лекарство?». Качество и количество жидкости, которым запивается лекарство, очень важно для максимального проявления эффекта лекарственных препаратов. Известно, что количество жидкости существенно влияет на всасывание препарата. Из концентрированного раствора всасывание, как правило, происходит дольше, чем из разведенного.

Получены экспериментальные данные, подтверждающие, что при пероральном использовании лекарств, имеющих кислый или щелочной характер, биодоступность разведенного раствора существенно выше, чем концентрированного (аспирин, фенобарбитал и др.). Это правило также справедливо для лекарств, трудно растворяющихся в воде (например, эритромицин).

Для всасывания ряда антибиотиков, например тетрациклинов, концентрация раствора не имеет значения. В меньшей степени зависит от объема выпитой с лекарством жидкости всасывание препаратов, которые хорошо растворяются в воде (аспирин, амоксициллин), хотя при употреблении больших количеств воды их биодоступность тоже повышается.

С учетом имеющихся на сегодняшний день клинических и экспериментальных данных можно дать следующие общие рекомендации для сочетания лекарств и жидкостей:

  • лекарства, предназначенные для резорбтивного действия, наиболее рационально принимать за 30–40 мин. до еды, запивая 50–100 мл кипяченой или дистиллированной воды;
  • биодоступность лекарств, плохо растворяющихся в воде, повышается, если запивать их большим количеством жидкости;
  • биодоступность лекарств, хорошо растворяющихся в воде, практически не зависит от количества выпитой жидкости.

Кроме перечисленных общих закономерностей, для ряда лекарственных препаратов установлены четкие результаты взаимодействия с определенными жидкими пищевыми продуктами.

Лекарства и молоко. Взаимодействие антибиотиков группы тетрациклина с молочными продуктами является классическим примером лекарственно-пищевого взаимодействия. Под влиянием желудочного сока казеиноген, содержащийся в молоке, превращается в казеинат кальция, выпадает хлопьями и образует с тетрациклином (а также с другими антибиотиками этой группы — метациклином, доксициклином) невсасывающийся комплекс. В результате молоко и молочные продукты на 20–80% снижают всасывание тетрациклиновых антибиотиков и, соответственно, их терапевтический эффект.

Установлено, что молоко снижает скорость и полноту всасывания пероральных антибиотиков группы пенициллинов и цефалоспоринов.

С другой стороны, молоко увеличивает скорость и полноту всасывания некоторых лекарств, к которым относятся нестероидные противовоспалительные средства (бутадион, вольтарен, индометацин), резерпин, препараты гормонов коры надпочечников (преднизолон, дексаметазон и др). Поэтому перечисленные препараты следует принимать за 30–40 мин. до еды и запивать молоком.

При назначении лекарств детям не следует смешивать их с молоком и давать в бутылочке с соской. В таком случае возможно осаждение значительного количества лекарства на стенках бутылочки, на соске, в результате чего ребенок не получит лекарство в необходимой дозе.

Щелочными минеральными водами не следует запивать лекарственные формы с кислотоустойчивым покрытием: это может привести к разрушению как оболочки, так и действующего вещества того или иного лекарственного препарата. В то же время целесообразно запивать ими сульфаниламидные препараты, которые подвергаются в организме ацетилированию.

Тонизирующие напитки «Фанта», «Пепси-кола» и т. п. содержат в своем составе ионы железа и кальция, которые образуют труднорастворимые комплексы с антибиотиками тетрациклинового ряда, макролидами и тем самым могут существенно снизить антибактериальный эффект соответствующих препаратов.

Уникальными свойствами обладает грейпфрутовый сок. Биологически активные вещества, входящие в его состав, угнетают в печени метаболизм препаратов из группы антагонистов кальция, в результате чего их токсичность существенно повышается. Она проявляется сильной головной болью, развитием нарушений ритма сердца, депрессией и другими нежелательными явлениями.

Кислые фруктовые и овощные соки путем изменения степени ионизации и биодоступности могут препятствовать проявлению терапевтического действия антибиотиков эритромицина и ампициллина. Действие других лекарственных средств — салицилатов, барбитуратов, нитрофуранов, ацетазоламида — они способны усиливать (вплоть до токсического).

Чай и кофе содержат целый ряд биологически активных веществ. При проведении лекарственной терапии кофеин способен изменять всасывание действующего начала ряда препаратов (например, эрготамина), повышать проницаемость гематоэнцефалического барьера и потенцировать анальгетический эффект парацетамола и ацетилсалициловой кислоты, ускорять выведение из организма тех лекарственных средств, которые выделяются путем фильтрации в почечных канальцах (например, ампициллина). Танин, в значительных количествах содержащийся в чае, уменьшает скорость и степень всасывания алкалоидов атропина, кодеина, морфина, папаверина и платифиллина, нейролептиков аминазина и галоперидола, Н2-антагониста циметидина, пероральных контрацептивов.

Лекарства и пища

Рассматривая вопрос взаимодействия лекарственных средств и различных пищевых продуктов, следует обязательно учитывать ряд общих положений.

  • При назначении лекарств до еды уменьшается возможность взаимодействия лекарств с компонентами пищи, исключается влияние компонентов пищи на всасывание лекарств и ограничивается отрицательное воздействие пищеварительных соков на лекарства.
  • Пища стимулирует выделение желчи, что способствует всасыванию липофильных веществ, поэтому липофильные средства целесообразно назначать после еды.
  • Обильная мясная и растительная пища, молоко сдвигают рН мочи в щелочную сторону и способствуют выведению лекарств — слабых кислот (салицилаты, барбитураты и др.).
  • Пищевые продукты, богатые кислыми эквивалентами (цитрусовые, клюква, сливы и др.), способствуют выведению лекарств — слабых оснований и усиливают действие лекарств — слабых кислот.

Ряд пищевых продуктов содержит фармакологически активные вещества, что может оказывать влияние на фармакодинамику принимаемых одновременно с такими продуктами лекарственных средств. Например, некоторые овощи (белокочанная капуста, листовой салат, редька) содержат вещество прогватрин, оказывающее антитиреоидное действие. Совместное употребление этих овощей и антитиреоидных препаратов усиливает терапевтический эффект последних и, наоборот, может ослаблять действие гормональных препаратов щитовидной железы.

Калина, черноплодная рябина, земляника, свекла содержат биологически активные вещества, способствующие расширению периферических сосудов и снижению артериального давления, поэтому способны потенцировать гипотензивный эффект различных гипотензивных препаратов и приводить к резкому снижению АД.

Механизм действия непрямых антикоагулянтов основан на их антагонизме с витамином К. Поэтому терапевтический эффект препаратов этой группы может быть существенно снижен при их сочетании с пищей, богатой витамином К: шпинат, свиная печень, помидоры, зеленый горошек, капуста белокочанная.

Аналогичная закономерность имеет место при совместном приеме антибактериальных сульфаниламидных препаратов, механизм действия которых основан на блокаде синтеза фолиевой кислоты микробными клетками, и пищевых продуктов, содержащих фолиевую кислоту в большом количестве — говяжья печень, бобы, дрожжи, петрушка, шпинат, томаты.

Продукты, содержащие серу (яйца и др.), способствуют образованию метгемоглобина при одновременном приеме сульфаниламидов.

Пища, богатая витамином В6 — мясо, рыба, молоко, сыр, соя, мука пшеничная и ржаная, кукуруза, ячмень, дрожжи,— может существенно снизить эффективность препаратов леводопы (Наком, Мадопар, Синемет). Витамин В6 активно участвует в обмене аминокислот, а также ускоряет превращение леводопы в дофамин, который плохо проникает через гематоэнцефалический барьер.

Классическим примером взаимодействия лекарств и пищи является «сырный синдром», который развивается при сочетании пищевых продуктов, богатых тирамином и серотонином, с лекарственными препаратами, действие которых связано с повышением уровня катехоламинов: ингибиторы моноаминооксидазы (МАО), психостимуляторы, сосудосуживающие средства. При сочетании ингибиторов МАО и продуктов с высоким содержанием тирамина развиваются гипертонические кризы и ряд тяжелых осложнений, связанных с прессорным действием биогенных аминов: сильная головная боль, тахикардия, резкое повышение АД, внутричерепные кровоизлияния и др. Поэтому при приеме препаратов группы ингибиторов МАО и психостимуляторов из диеты следует исключать сыр, брынзу, маринованную и копченую сельдь, мясные и рыбные консервы, красную и черную икру, копченые колбасы, кофе, шоколад, пиво, вина (рислинг, херес), бананы, ананасы, лимоны, апельсины, мандарины, виноград, черную, белую и красную смородину, финики.

Опасное осложнение — образование нитросоединений с канцерогенной активностью — возможно при одновременном употреблении пищевых продуктов, богатых нитратами и нитритами и следующих лекарственных препаратов: антигистаминных средств (Н1-блокаторов); Н2-блокаторов (ранитидин, циметидин, фамотидин); сахароснижающих, производных сульфонилмочевины (глибенкламид, гликлазид); органических нитратов (нитроглицерин и др.). Имеющиеся на сегодняшний день сведения о возможном влиянии пищи на действие лекарственных средств суммированы в таблице.

Все вышеизложенное убедительно свидетельствует, что рекомендации провизора пациентам и врачам по рациональному сочетанию лекарственных средств и пищевых продуктов могут существенно повысить эффективность лекарственной терапии без каких-либо дополнительных затрат.

Взаимодействие лекарств и пищи

Пищевые продукты Лекарственные препараты Результат взаимодействия
Молоко Глюкокортикостероиды: преднизолон, дексаметазон Увеличение скорости и полноты всасывания
Вольтарен, индометацин, бутадион Увеличение скорости и полноты всасывания
Антибиотики группы тетрациклина Образование невсасывающихся комплексов
Антибиотики группы пенициллинов и цефалоспоринов Снижение скорости и полноты всасывания
Соли калия, Панкреатин, Панкурмен, Бисакодил Растворение кислотоустойчивой оболочки таблеток, нарушение всасывания, разрушение действующего вещества
Щелочные минеральные воды Лекарства в форме таблеток с кислотоустойчивым покрытием Разрушение оболочки, уменьшение всасывания лекарственных веществ, снижение их эффективности
Сульфаниламиды Усиление всасывания, уменьшение вероятности выпадения продуктов ацетилирования сульфаниламидов в осадок и образования мочевых камней
Грейпфрутовый сок Антагонисты кальция (кроме амлодипина, дилтиазема), терфенадин, циклоспорин Угнетение метаболизма препаратов в печени, повышение их эффективной концентрации в сыворотке крови, развитие токсического эффекта
Кислые фруктовые и овощные соки Салицилаты, барбитураты, ацетазоламид, нитрофураны, буформин Усиливают фармакологический эффект (вплоть до токсического)
Эритромицин, ампициллин, циклоспорин Снижение эффективности препаратов
Вишневый и смородиновый сок Кальция хлорид, ибупрофен, фуросемид, изониазид, метамизол, тетрациклин Замедление всасывания препаратов
Сахарные сиропы Эритромицин, ампициллин, ибупрофен, фуросемид Замедление всасывания препаратов
Продукты, содержащие танин и кофеин (кофе, чай) Парацетамол, ацетилсалициловая кислота, циметидин, морфин, кодеин, атропин, галоперидол, оральные контрацептивы Уменьшение скорости и степени всасывания препаратов
Нейролептики фенотиазинового ряда Снижение эффективности вследствие выпадения в осадок
Тонизирующие напитки «Фанта», «Пепси-кола» и т. п. Макролиды (эритромицин, олеандомицин, спиромицин, кларитромицин, линкомицин, клиндамицин, тетрациклины) Уменьшение всасывания, снижение эффекта
Пища, богатая витамином К: шпинат, свиная печень, помидоры, зеленый горошек, капуста белокочанная Антикоагулянты Снижение терапевтической эффективности
Пища, богатая щавелевой кислотой: шпинат, портулак, ревень, щавель Соли кальция Образование нерастворимых соединений, снижение терапевтической эффективности
Калина, черноплодная рябина, земляника, свекла Гипотензивные препараты Потенцирование гипотензивного эффекта, резкое снижение АД
Пища, богатая солями калия (картофель «в мундире», изюм, курага, инжир, орехи) Калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтерен) Гиперкалиемия, ведущая к нарушениям сердечного ритма
Пища, богатая жирами Изониазид Уменьшение всасывания
Пища, богатая тирамином: сыр, брынза, маринованная и копченая сельдь, мясные и рыбные консервы, красная и черная икра, копченые колбасы, кофе, шоколад, пиво, вина (рислинг, херес), бананы, ананасы, лимоны, апельсины, мандарины, виноград, черная и красная смородина, финики Антидепрессанты (ингибиторы МАО), психостимуляторы «Сырный синдром» - резкое повышение артериального давления, гипертонические кризы, судороги
Огурцы, кабачки, петрушка Аскорбиновая кислота (витамин С) Снижение терапевтической эффективности
Пища, богатая витамином В6: мясо, рыба, молоко, сыр, соя, мука пшеничная и ржаная, кукуруза, ячмень, дрожжи Препараты леводопы: Наком, Мадопар, Синемет Снижение терапевтической эффективности
Продукты, содержащие фолиевую кислоту: бобы, томаты, печень, почки Сульфаниламидные препараты Снижение терапевтической эффективности (вплоть до полного отсутствия антибактериального эффекта)
Пища, богатая нитратами Антигистаминные препараты (Н1-блокаторы), Н2-блокаторы: ранитидин, циметидин, фамотидин; сахароснижающие, производные сульфонилмочевины: глибенкламид, гликлазид; органические нитраты: нитроглицерин Образование нитросоединений с канцерогенной активностью

Литература

  1. Базисная и клиническая фармакология / Под ред. Бертрама Г. Катцунга.— М.—СПб: Бином-Невский Диалект, 1998.— 670 с.
  2. Байч Н. Грейпфрутовый сок: взаимодействие с лекарственными препаратами // Провизор.— 1999.— № 10.— С. 48.
  3. Васильченко Н. Самолiкування та його продукти // Аптека Галицька.— 2002.— № 3.— С. 23-25.
  4. Викторов А. П. Пища и лекарства, лекарства и пища // Лiкування та диагностика.— 2000.— № 3.— С. 41-47.
  5. Викторов А. П., Передерий В. Г., Щербак А. Г. Взаимодействие лекарств и пищи.— К.: Здоровье, 1991.— 240 с.
  6. Витамины /Пименов А. Ф., Деримедведь Л. В., Прокопенко Т. С. и др.— Харьков-Донецк, 2001.— 148 с.
  7. Деримедведь Л. В., Перцев И. М., Шуванова Е. В., Зупанец И. А., Хоменко В. Н. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии.— Х.: Изд-во «Мегаполис», 2002.— 784 с.
  8. Каркищенко Н. Н., Хоронько В. В., Сергеева С. А., Каркищенко В. Н. Фармакокинетика.— Ростов-на-Дону: Феникс, 2001.— 383 с.
  9. Компендиум 2001/2002 — лекарственные препараты / Под ред. В. Н.Коваленко, А. П. Викторова.— К.: Морион, 2002.— 1476 с.
  10. Лоуренс Д. П., Бенитт П. Н. Клиническая фармакология: В 2-х томах.— М.: Медицина, 1993.— Т. 1.— 640 с.— Т. 2.— 672 с.
  11. Михайлов И. Б. Основы рациональной фармакотерапии: Учебное пособие по клинической фармакологии.— СПб: Фолиант, 1999.— 480 с.
  12. Муравьева Т. И. Взаимодействие лекарств с пищей // Медицинская сестра.— 1999.— № 3.— С. 16-18.
  13. Перцев И. М., Шевченко Л. Д., Гудзенко А. П. Влияние взаимодействия лекарств и пищи на эффективность фармакотерапии.— Луганск, 1998.— 50 с.
  14. Сметанiна К. I. Фармацевтична опiка при лiкуваннi соками // Аптека Галицька.— 2002.— № 3.— С. 22-23.
  15. Современные лекарства безрецептурного отпуска / Под ред. А. Л. Трегубова.— М.: ООО «Гамма-С. А.», 1999.— 362 с.
  16. Хаберман Э. Взаимодействие лекарств // Провизор.— 1997.— № 16.— С. 21-25.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика