Логотип журнала "Провизор"








Туберкулез: лекарства, люди, деньги

Н. П. Аржанов, г. Харьков

Запугивая читателей «прогнозами специалистов», по которым через 5-7 лет каждый третий гражданин Украины будет болен открытой формой туберкулеза (характерно, что самым ужасным последствием этого «эксперты» назвали «изоляцию от развитых стран»), наши СМИ настойчиво внушают: с туберкулезом (тбк) можно справиться лишь при массированном применении средств химиотерапии, для чего необходимы мощное бюджетное финансирование и зарубежные кредиты. Главные надежды возлагаются на национальную программу с привилегированным (относительно «простой» медицины) финансированием. Без нее-де нет средств, значит — и лекарств, а без лекарств тбк крепчает на глазах.

«Уже более пяти лет в лабиринтах власти блукает противотуберкулезная программа; вместо нее приняты другие документы, всецело зависящие от сиюминутного наличия средств у государства, которых всегда катастрофически не хватает».

«23.04.1999 г. Кабмин принял постановление № 667 «О комплексных мерах по борьбе с тбк», однако мероприятия, предусмотренные этим постановлением, не финансируются. В 1999 г. на программу не было выделено ни одной гривни, а запланированные на 2000 г. 27,5 млн. грн. пока также не удалось изыскать».

«Эффективность лечения тбк снизилась: удается остановить бактериовыделение лишь у 79,5% больных. Такая ситуация обусловлена недостатком бюджетных средств для закупки необходимых лекарственных препаратов».

А как решали эту проблему в те времена, когда тбк и вправду встречался на каждом шагу? На бюджетные средства никто не уповал, и заболевшие, помня поговорку «Каждый за себя, один Бог за всех», твердо знали: шансы на успех лечения зависят от толщины кошелька. Причем деньги нужны были в основном не на лекарства — в 1897 г. врачи не делали из последних культа и относились к фармакотерапии тбк скептически [1]:

«Специфическаго способа леченiя для легочной чахотки не существует. Поиск новых средств леченiя ея лекарствами и бактерiйными продуктами служит выраженiем стремленiя замънить дорогое, недоступное для бъдных больных гигiено-дiэтетическое леченiе болъе простым, дешевым и надежным средством. Над этой задачей уже давно и усердно работают; прежде это были только ревностныя пробы, но нынъ это уже опирающiяся на новъйших изслъдованiях изысканiя.

Руководящая мысль их — 1) умерщвленiе бугорковой палочки и 2) укръпленiе сопротивляемости, иммунитета легких и остального организма. Но в том и в другом направленiи существуют огромныя затрудненiя. Средства, которыя в состоянiи уничтожать бактерiи, должны примъняться в такой кръпости, что могут повредить человъку и даже умертвить его. Относительно средств, стремящихся повысить сопротивляемость, можно, по-видимому, сказать то же самое, или же они достигают цъли лишь окольными путями и то не вполнъ. Сюда присоединяется еще трудность точно судить об успъшности или неуспъшности средства; эта трудность при чахоткъ особенно велика».

Все же врачи конца XIX в., в отличие от сегодняшних фтизиатров, умели находить выигрышные моменты даже в невеселой реальности, и осуждали пессимистов [1]:

«Легочная бугорчатка излечима. Это положенiе должно стоять во главъ каждой статьи о терапiи чахотки, и его справедливость должна вытъснить прежнiя пессимистическiя воззрънiя. Многочисленные изслъдователи доказали, что явленiя легочной чахотки могут исчезнуть даже сами собою. Выздоровленiе это нельзя назвать абсолютным в строгом смыслъ слова, коль скоро рубцы включают еще способныя к развитiю бациллы. Чахотка может оставаться стацiонарной десятки лът, и многiе чахоточные не доживают до того, чтобы умереть от своей чахотки.

Обычно достигается сносное существованiе на большее или меньшее время, с частым возвратом болъзни, и притом под условiем строгаго соблюденiя гигiенически-дiэтетических правил. Но развъ это не крупный выигрыш, если (правда, с перерывами и извъстными ограниченiями в образъ жизни) чиновник годами может заниматься по службъ, купец в своем дълъ, ремесленник в каком-нибудь легком ремеслъ и таким образом содержать себя и свою семью? Мы слышим, к сожаленiю, от иных врачей пессимистическiй взгляд: «самое большое, что дает леченiе чахотки — это отсрочку катастрофы». Но мы отвергаем это воззрънiе — если имъются условiя, чтобы добиться остановки процесса».

Какие же это условия? Сто лет назад очень важным считали взаимопонимание врача и больного, сегодня заслоненное громкими требованиями лекарств и денег [1]:

«Пацiент является самым важным сотрудником врача. Поэтому безусловно необходимо посвятить больного в характер его болъзни и в опасности неповиновенiя. При этом я далек от того, что рекомендовать быть откровенным, ни на что не обращая вниманiя. Леченiе чахотки предъявляет величайшiя требованiя к такту врача. Чъм болъе распространен процесс и чъм меньше шансов на выздоровленiе, тъм осторожнъе надо быть с долей открываемой правды. Лучшим средством, чтобы успокоить больных, является искреннее увъренiе в излечимости. Если же приходится по чистой совъсти быть сдержанным в своих объщанiях, тогда цълесообразно и истинное положенiе раскрывать больному с оговоркой.

Для боязливых натур достаточно легкаго намека на серьезность положенiя, между тъм как люди с легкомысленным характером требуют основательнаго разъясненiя их положенiя. Осторожнъе всего надо быть, открывая глаза людям энергичным и в то же время страстным. Излишняя ясность может легко им повредить: часто они предпочтут жить короткое время, не измъняя образа жизни, нежели долго хворать.

Психическое воздъйствiе врача на пацiента является всегда весьма важным фактором в лечебном искусствъ, а при легочной бугорчаткъ едва ли не болъе, чъм при всякой другой соматической болъзни. Оно необходимо, чтобы побудить больного к точному выполненiю правил и облегчить ему продолжительное и тягостное леченiе.

Дабы добиться повиновенiя, необходимо, чтобы больной знал мотивы каждаго отдъльнаго преписанiя. Чахоточные в любом случаъ спрашивают: почему? Одним повелительным тоном тут далеко не уйдешь; приказанiе будет тогда обойдено либо из легкомыслiя, либо из оппозицiи. Протест выражается часто в том, что больные стараются отдълаться от неудобнаго совътника и ищут болъе покладистаго.

Классическое описанiе Деттвейлером пацiента, который во время важных разъясненiй о его болъзни слъдил глазами за упавшей запонкой, рисует нам върнъе, нежели длинныя разглагольствованiя, тъ затрудненiя, которыя ставит нам характер больного. Терпънiе врача часто подвергается тяжелому испытанiю. Но на чахоточных надо смотръть как на людей, психически не вполнъ нормальных, и обращаться с ними снисходительно.

Леченiе требует от больного не только того, чтобы он вполнъ этому отдался, но и крупных жертв: матерiальных затрат, временнаго оставленiя своей профессiи, разлуки с семьей и т. п. Однако как ни важна денежная сторона, она представляет не единственную трудность, которую надо преодолъть. На первом планъ предстоит побъдить глубоко коренящееся в народъ нерасположенiе ко всему, что имъет сродство с больницею».

Надо признать, что «нерасположение» нашего народа к лечебным учреждениям, как и непонятное иностранцам предпочтение «жить короткое время, не меняя образа жизни, нежели долго хворать (лечиться)», победить так и не удалось. Фтизиатры и сегодня сетуют на это, как и на сложности с выявлением больных тбк, почему-то не желающих лечиться:

«Не секрет, что 35% больных тбк не принимают назначенные им лекарственные средства, а нечеткое соблюдение режима лечения (прием не всех назначенных препаратов) приводит к возникновению устойчивых микобактерий».

«Обязательному медицинскому обследованию подлежат, к сожалению, лишь отдельные категории населения. Огромное количество людей не обращаются к специалистам; часть из них относится к группам риска в отношении тбк. Если эти граждане добровольно не встанут на учет, то выявить их будет едва ли возможно. Как же тогда обезопасить окружающих от источников инфекции?»

Пока у нас тоскуют по советским поголовным диспансеризациям, в России уже готовы к следующему шагу в тоталитарное прошлое:

«В связи с прошедшей амнистией количество больных тбк многократно возросло. Положение усугубляется тем, что амнистированные не хотят лечиться и, более того, даже не хотят становиться на учет в противотуберкулезных диспансерах по месту жительства. Надежда нижегородских медиков — принятие закона «О противотуберкулезной помощи населению и предупреждении распространения тбк в Нижегородской области». Одна из статей закона предусматривает принудительное лечение категорий населения, которые не желают добровольно лечиться от тбк и госпитализироваться в стационарах. Однако это вызывает нападки правозащитников, считающих, что нарушаются права человека».

Впрочем, по верному замечанию В. Золоторева, «права человека» у нас всегда понимались, как неоправданное желание повыпендриваться там, где «нормальные люди» терпят. А общественное сознание издавна воспитывалось традициями исправительных учреждений. Вот и 90 лет назад в благотворительных (!) противотуберкулезных заведениях естественным образом устанавливались тюремные порядки, а тюремное ведомство, в свою очередь, планировало строить специальные тюрьмы для чахоточных:

«Кiевская Мысль» (№ 235, 1913) сообщает о печальных порядках, воцарившихся в Одесской санаторiи для туберкулезных, сооруженной на средства, собранныя в дни «бълаго цвътка»: в санаторiи установлен был казарменный режим, больные были взяты под тайное и явное наблюденiе невъжественной и вызывающе грубой прислуги, врачи не гнушались прiемов откровеннаго сыска среди повышенно впечатлительных немощных людей, и даже эконом этого человъколюбиваго учрежденiя присвоил себъ право обращаться с пацiентами, как со своими подчиненными».

«В поступившей в Государственную Думу смътъ Министерства внутренних дъл по тюремной части констатируется, что к 1913 г. количество туберкулезных арестантов достигло 4473 человък. Теперешнее состоянiе тюрем не дает возможности изолировать больных от здоровых; поэтому въдомство намърено в 1914 г. построить двъ спецiальных тюрьмы для туберкулезных больных: одну — в средней Россiи, а другую — на Кавказъ» (Врачебная Газета, № 36, 1913).

Начавшаяся война затормозила обязательную регистрацию чахоточных в России, реализованную в полном масштабе уже при СССР. А в соседней «тюрьме народов» — Австро-Венгерской империи — распоряжение о слежке за больными тбк успелитаки издать. Его стоит прочесть, чтобы представить, к чему мы вскоре можем вернуться:

«Министр народнаго здравiя распорядился, чтобы офицiальной регистрацiи отнынъ подлежали всъ случаи бугорчатки. В городах обязательно оповъщенiе полицiи о всъх туберкулезных при переъздъ их на новую квартиру; далъе, о чахоточных, живущих среди скученнаго населенiя или в прiютах, меблированных комнатах и в гостиницах, служащих в ресторанах, хлъбопекарнях и других мъстах приготовленiя и продажи съъстных припасов. Сюда относятся также школьники и школьные учителя. Оповъщать должны: врач, пользующiй даннаго больного; глава семейства или коллектива, гдъ живет или служит пацiент; школьные директора» (Врачебная Газета, № 46, 1913).

Заботиться о лекарствах должен был (если хотел) сам больной. У врачей же скептическое отношение к фармакотерапии тбк было устойчивым, как сама бацилла Коха. В 1909 г. берлинский авторитет жаловался коллегам: «Большая часть лекарственных средств или не дает никаких результатов в лечении тбк, или же производит вредныя побочныя действiя (чаще всего на пищеварительный канал)» (Berlin. Klin. Wochenschrift, № № 42-43). Еще через 15 лет Ф. Мюллер по-прежнему констатировал [2]:

«Специфического средства против бугорчатки пока нет. Так как мы не знаем средства, которое было бы в состоянии уничтожить гнездящиеся в легких туберкулезные палочки, задержать их распространение или обезвредить образуемые ими ядовитые вещества, то приходится стремиться к тому, чтобы поддержать силы организма и дать ему возможность справиться с болезнью».

К началу 30-х гг. ничего не изменилось. Теперь уже отечественный авторитет иронизирует по поводу надежд на эффективность специфической фармакотерапии тбк [3]:

«С момента открытия бациллы Коха все устремления врачей направлены на изыскание средств, способных убить эти бациллы или по крайней мере задержать их размножение в организме. Вначале это выражалось в довольно примитивной форме — в применении так называемых «дезинфицирующих» средств; отсюда буковый креозот, гваякол, позже его производные в виде углекислого гваякола (дуотала), тиокола и т. п. Позже пытались достигнуть того же бактериеубивающего эффекта применением т. н. «пассивной иммунизации»; таковы сыворотки Маральяно, Марморека и др. Даже Кох, предлагая свой туберкулин, заведомо не убивающий бацилл, рассчитывал на отторжение «туберкулезной ткани».

После открытия Эрлихом сальварсана появились надежды на возможность «великой стерилизующей терапии» с помощью химиотерапевтических средств и при тбк. Отсюда — обширные экспериментальные исследования и испытания на людях солей тяжелых металлов, особенно меди и золота, отчасти также йода, гетола (natrium cinnamylicum), метиленовой сини и др.; отсюда — препараты цианистого золота, кантиридинового золота, кризолган, а в последнее время — много нашумевший санокризин Мольгарда, также купрол, медный лецитин, окись кремнезема и др. Все эти «дезинфицирующие» и химиотерапевтические препараты преследовали одну главную цель: исцелить больного путем «радикального» воздействия на бациллу Коха.

Теперь, после почти полувековых попыток, нужно откровенно сознаться, что пока все наши усилия в этом направлении оказались бесплодными, и что оснований ожидать успеха в ближайшем будущем не имеется.

Во врачебной практике до сих пор по традиции широко применяются креозот и его препараты. Не менее широко распространено употребление препаратов мышьяка, фосфора, железа, лецитина и глицерофосфатов, также и кальция в разнообразных модификациях и комбинациях. Теперь не рассчитывают уже по­влиять на туберкулезный процесс непосредственно, а имеют в виду общее действие этих средств: подъем питания, сил и общего состояния организма вообще.

Хотя точного обоснования и конкретного представления о сущности действия этих последних средств наука пока не выработала, мы не имеем никаких оснований отступать от «освященного веками» обычая прописывать эти препараты. Но, назначая их, врач должен иметь в виду, что действительное укрепление организма может быть достигнуто только применением общелечебных мер так называемого санаторного метода. Вообще в отношении применения фармацевтических средств я придерживаюсь следующего правила: если больной мало-мальски сознателен, я стараюсь ему с самого начала внушить, что его болезнь не излечивается лекарствами, и что успех достигается только строгим соблюдением режима.

Конечно, при легочном тбк трудно обходиться без назначения тех или других медикаментов, но все они имеют только симптоматическое значение. Так, при кровохаркании для окончательного успокоения больного следует прописать «кровоостанавливающее» средство в виде капель (Extr. Fl. Hydrastis canad. или Polygoni hydropiperis Кравкова), микстуры (Solutio calcii chlor. 10%, Infusum secalis cornuti), порошков, таблеток и т. п. Всем этим средствам нельзя придавать серьезного терапевтического значения при легочных кровотечениях, тем не менее в психотерапевтических целях я пользуюсь их старой репутацией и уверяю больного в прекрасном «кровоостанавливающем» действии этих препаратов».

Так и сегодня кажется, что государственное бумаготворчество имеет только симптоматическое, а чаще психотерапевтическое значение в борьбе с тбк, и что нас уверяют в его эффективности лишь для «окончательного успокоения»:

«5 июля 2001 г. подписан Закон Украины «О борьбе с заболеваемостью тбк», а 20 августа Президент Украины подписал Указ «О национальной программе борьбы с заболеваемостью тбк на 2002-2005 гг. ».

«На сегодняшний день ни в одной европейской стране нет такой расширенной законодательной базы в отношении борьбы с тбк, как в Украине. Только за последние 2 года были изданы 2 Указа Президента, принят Закон Украины, 3 постановления Кабмина, около 10 приказов Минздрава, касающихся профилактики и лечения этого заболевания».

А каких успехов добилась фармакотерапия? Главный фтизиатр Украины признает: «Последнее значительное событие в области лечения тбк произошло в 1965 г., когда был открыт рифампицин. С того времени кардинальных изменений здесь не происходило».

Зато кардинально изменяется микобактерия тбк: «В Украине почти у половины больных тбк определяется резистентность хотя бы к одному из противотуберкулезных препаратов (птбкп), а полирезистентность — у 10-15%».

Весь прогресс за последние 40 лет свелся к простому наращиванию числа одновременно назначаемых антибиотиков — вот уже их количество дошло до 6, а число «рядов» птбкп — до 3 (все это токсичные препараты, которые вредно влияют на печень, почки, выделительные органы — замечает главный фтизиатр). Ясно, что бюджетных денег на любую схему столь массированной терапии не будет хватать никогда:

«Наиболее эффективным методом борьбы с тбк является DOTS-терапия (Directly Observed Treatment Short-course). Согласно ей, пациент под контролем врача должен принимать 4-6 лекарственных препаратов в течение не менее 6 месяцев. Внедрение DOTS-терапии в практику отечественного здравоохранения было затруднено недостатком средств на закупку необходимого количества птбкп. Лечебные учреждения закупали 1-2 лекарства, что противоречит самой идее DOTS-терапии. В результате заболевание не излечивалось, а во многих случаях развивалась резистентность к применявшимся птбкп».

«До 1 января 2001 г. в Украине не хватало птбкп первого ряда. Сейчас осуществляются централизованные тендерные закупки птбкп из Государственного бюджета, и сегодня для каждого больного есть все птбкп первого ряда. К сожалению, по-прежнему не хватает птбкп для больных химиорезистентным и хроническим тбк».

«Эксперты отметили, что проблема состоит не только в недостатке средств, но и в нерациональном их использовании. Менеджмент системы здравоохранения Украины не способен обеспечить регулярную поставку качественных лекарств. Нерегулярные поставки птбкп и отсутствие прямого контроля за их использованием привели к распространению резистентных и полирезистентных форм заболевания. Не единичными стали случаи отправки в больницы просроченных птбкп, непомерного взвинчивания цен на них».

Сам Минздрав приказом № 413 от 15.11.2002 косвенно сознался в некачественном менеджменте, потребовав

«посилити контроль за терміном придатності та своєчасністю використання птбкп; терміново провести інвентаризацію залишків птбкп, закуплених у 2001-2002 рр.; звернутися до Державної інспекції з контролю якості лікарських засобів МОЗ з заявою про розгляд можливості подовження терміну придатності птбкп; дозволити передачу залишків птбкп, кількість яких перевищує потребу в них, іншим протитуберкульозним закладам та лікувальним установам Держдепартаменту з питань виконання покарань; дозволити застосування птбкп хворим усіх диспансерних груп; провести аналіз використання птбкп з метою більш ретельного підходу до планування потреби у них на 2003 р.».

Этот приказ — еще и признание в чрезмерности запросов на птбкп: даже полученное наша медицина не сумела использовать. Тем не менее она постоянно требует средств на еще большее количество лекарств. Уже несколько лет идут разговоры о крупном зарубежном кредите на их приобретение, хотя сами авторитеты признают: «Даже полное обеспечение только специфическими птбкп всех проблем не решает».

То есть дело опять-таки не столько в лекарствах, сколько в человеческом факторе. Наши медики винят в провалах не желающих лечиться больных тбк и требуют для контроля за ними «укрепления» фтизиатрической службы (т. е. опять-таки денег):

«Чтобы обеспечить надлежащий контроль за приемом пациентами птбкп, преодолеть недисциплинированность больных, фтизиатрическая служба должна располагать достаточным количеством специально обученного персонала».

Заграница, напротив, ставит условием выдачи кредитов сокращение избыточной, по ее мнению, противотуберкулезной службы Украины:

«18.10.2002 р. було підписано протокол між Україною та Всесвітнім банком про надання пільгової позики (терміном на 20 років) у розмірі 60 млн. дол. США, призначеної для фінансування Проекту здійснення контролю за епідеміями туберкульозу та ВІЛ/СНІДу.

Всесвітній банк рекомендує уряду України створити більш низьковитратну систему для здійснення контролю за поширенням туберкульозу на основі рекомендованої ВООЗ стратегії короткочасного курсу лікування з безпосереднім наглядом за пацієнтом (DOTS), яка складається з п'яти елементів:

  • розбудова інституційно-адміністративної спроможності держави для реалізації нової стратегії боротьби з тбк;
  • виявлення хворих тбк шляхом бактеріологічного аналізу мазків (а не рентгенологічних методів), здійснюваного мережею медичних лабораторій;
  • безпосереднє спостереження за проведенням стандартизованого короткого курсу лікування тбк;
  • регулярне безперервне постачання ліків через ефективну систему їх закупівель;
  • постійний контроль та оцінка здійснення програми»

(Аптека, № 42, 2002).

Но и те, и другие не хотят знать, чего же хочет сам больной тбк: его намерены осчастливить дарово-принудительным способом (не забыв, конечно, и себя при «прокрутке» бюджетно-кредитных траншей). Но очевидно, что любая казенщина не встретит понимания у тех многочисленных жителей Украины, которым само государство ясно дало понять, что ценит их не выше ломаного гроша, и вынужденных согласиться с этой оценкой. Таким короткая свобода от насильственной заботы государства дороже долгих лет прозябания «под колпаком». А ведь больше ста лет назад было написано [1]:

«Чъм больше больной хочет и может сдълать для своего здоровья, тъм болъе он имъет шансов выздороветь. Предсказанiе существенно зависит от характера больного, с одной стороны, и от его денежнаго состоянiя — с другой. Всъм, кто хочет и в состоянiи устроить свою жизнь на рацiональных основанiях, открывается возможность излечиться».

Может быть, надо и сегодня начать с того, чтобы побудить больного тбк захотеть лечиться? А для этого всем нам надо дать возможность зарабатывать — сначала для того, чтобы обрести самоуважение и, следовательно, стимул к лечению, затем — чтобы заплатить за услуги тем врачам, которых выберем мы сами, и, наконец — за лекарства. Система здравоохранения не должна стоять впереди пациента в потоке «деньги-товар-деньги».

Это и есть рациональные основания для эффективного лечения тбк.

Литература

  1. Пенцольдт Ф. Леченiе бугорчатки легких // Руководство по частной терапiи болъзней органов дыханiя и кровобращенiя. — С.-Петербург: Изданiе К. Л. Риккера, 1897. — С. 344-485.
  2. Мюллер Ф. Туберкулез легких // Руководство по внутренним болезням. Т. 1. — Петроград: Практическая медицина, 1924. — С. 259-288.
  3. Рубель А. Н. Туберкулез // Частная патология и терапия внутренних болезней. Т. I, ч. II. — М.-Л.: Госмедиздат, 1931. — С. 1-201.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика