Логотип журнала "Провизор"








Тип реакций симпатовагального баланса в острой фармакологической пробе и изменения показателей вариабельности сердечного ритма при терапии недостаточности эналаприла малеатом

Е. В. Игнаткина, Н. И. Яблучанский
Харьковский национальный университет им. В. Н. Каразина, факультет фундаментальной медицины

На 106 пациентах с сердечной недостаточностью (СН) II-III функционального класса (ФК) исследовали изменение показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) под влиянием терапии эналаприла малеатом в группах пациентов с различной реакцией симпатовагального баланса на острую фармакологическую пробу (ОФП) с препаратом эналаприла малеат. Способность эналаприла малеата улучшать показатели ВСР в нашем исследовании была подтверждена только в группе пациентов с повышением СВБ в ответ на острую фармакологическую пробу с эналаприла малеатом, тогда как у пациентов с его снижением позитивным моментов было только снижение симпатикотонии. Этот факт позволяет утверждать, что на пациентов со снижением СВБ в острой фармакологической пробе эналаприла малеат не оказывает должного эффекта, что требует более раннего изменения схемы их терапии.

Вариабельность сердечного ритма (ВСР) является доступным и достоверным методом определения состояния нейрогуморальной регуляции (НГР) [1]. По ее показателям оценивают тяжесть течения и риски развития осложнений многих заболеваний и синдромов [2, 3, 4].

Известный факт гиперактивации симпатической регуляции у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (СН) может контролироваться методом ВСР [1]. Лекарственные препараты, используемые при СН, действие которых реализуется через НГР, широко используются в клинической практике. Наиболее эффективными среди них являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, в частности эналаприла малеат, позитивное влияние которого на состояние пациентов с СН доказано [5]. Однако не среди всех пациентов с СН удается достигнуть желаемого результата под действием эналаприла малеата.

В данном исследовании с целью индивидуализации терапии пациентов с СН и контроля за изменениями показателей НГР оценивалось влияние эналаприла малеата на параметры ВСР в зависимости от типа реакции симпатовагального баланса (СВБ) на острую фармакологическую пробу с ним.

Материал и методы

В исследовании принимали участие 106 пациентов c CН II-III ФК. СН была обусловлена стабильной стенокардией напряжения, артериальной гипертен­зией (АГ) и их сочетанием. Возраст обследованных 65,5 ± 8,5 лет. Лиц мужского пола было 47 человек, женского — 59. Средняя длительность течения СН 6,9 ± 5,7 года. Перед включе­нием в исследо­вание пациентов обследовали по стандартной клинической схеме. Затем пациентам назначалась диуретическая терапия на необходимый срок. После этого, перед назначением ингибитора АПФ, проводили острую фармакологическую пробу с эналаприла малеатом, заключавшуюся в разовом приеме препарата в средней дозе 10,5 ± 5,8 мг. При этом все показатели ВСР, характеризующие реакцию НГР на острую фармакологическую пробу, регистрировались на высоте действия препарата, то есть через 120 минут после его приема. До начала терапии, в острой фармакологической пробе и в конце этапа терапии эналаприла малеатом, перед назначением β-адреноблокатора, регистрировали ритмограмму с использованием компьютерной диагностической системы «Cardiolab-2000» со спектральным анализом ВСР на пятиминутных интервалах электрокардиограммы, зарегистрированных в горизонтальном положении. Для анализа ВСР использовались параметры, рекомендованные Комитетом Экспертов Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии TP — общая мощность спектра в (мсек2); спектральные характеристики ритма: мощность спектра в области очень низких — VLF (мсек2); низких частот — LF (мсек2) и высоких частот — HF (мсек2). ТР является мерой общей мощности НГР, VLF — ее гуморального, LF — симпатического и HF — парасимпатического звеньев, LF/HF — соотношение мощностей низкочастотной и высокочастотной областей, отражающее СВБ [1]. По реакции СВБ на острую фармакологическую пробу пациенты были разделены на две группы: группу «СВБ+» — 47 человек, с повышением данного показателя, и группу «CВБ-» — 59 пациентов, с его понижением. Далее, в качестве стандартной терапии, пациенты получали эналаприла малеат ежедневно в суточной дозе 12,3 ± 7,3 мг в два приема, гидрохлортиазид и нитроглицерин по требованию.

Расчет статистических показателей производился с помощью пакета стандартных программ Microsoft Excel. Достоверность различий определялась с помощью непараметрической статистики.

Результаты и обсуждение

Показатели, отображающие состояние параметров ВСР на этапах терапии эналаприла малеатом, представлены в таблице. До начала терапии пациентов группы СВБ+ отличали достоверно более высокая ТР ВСР и более низкий СВБ. Структура составляющих ее доменов в группах существенно не отличалась. Острая фармакологическая проба с эналаприла малеатом в группе пациентов СВБ+ привела к двукратному снижению ТР ВСР, при этом величина LF не изменилась, а VLF и НF — достоверно уменьшилась. В группе СВБ- в острой фармакологической пробе ТР уменьшилась недостоверно, что происходило на фоне незначительного повышением НF. Данные, полученные на этапе окончания монотерапии эналаприла малеатом, показали, что в группе СВБ+ произошел достоверный рост ТР со снижением мощности спектрального домена, отражающего гуморальное влияние и отображаемого в структуре ВСР показателем VLF. Рост ТР сопровождался нормализацией СВБ. В группе СВБ- ТР оставалась на уровне, наблюдавшемся до начала терапии. Хотя ее структура осталась без существенных изменений, некоторые падение LF и рост HF обусловили нормализацию СВБ.

Спектральные показатели вариабельности сердечного ритма у больных сердечной недостаточностью II-III ФК до и по итогам терапии эналаприла малеатом с исходно разными реакциями симпатовагального баланса на острую фармакологическую пробу (ОФП)

Показатели ВСР Этап наблюдения Значение Процентили, %
М δ 25 50 75
Группа пациентов СВБ+ ТР, мсек2 До начала терапии 112 2022 538 745 960
После ОФП 103 1547 327 402 1265
По итогам терапии ЭМ 177 1909 368 1084* 1378
VLF, мсек2 До начала терапии 54 910 343 495 578
После ОФП 59 1190 218 260 988
По итогам терапии ЭМ 128 1517 224 520 942
LF, мсек2 До начала терапии 32 978 82 138 219
После ОФП 37 578 58 136 270
По итогам терапии ЭМ 29 398 126 218* 391
HF, мсек2 До начала терапии 13 418 34 48 179
После ОФП 6 167 22 34 64
По итогам терапии ЭМ 9 297 37 122* 175
LF/HF, безраз. До начала терапии 1,1 6,4 1,5 2,4 3,4
После ОФП 1,4 9 3,3 5,3 6,4
По итогам терапии ЭМ 0,2 9,5 1,2 1,5* 5,7
Группа пациентов СВБ- ТР, мсек2 До начала терапии 89 1996 264 564 729
После ОФП 31 1880 297 436 945
По итогам терапии ЭМ 184 1423 488 498 948
VLF, мсек2 До начала терапии 47 1205 168 352 496
После ОФП 20 1325 176 296 532
По итогам терапии ЭМ 90 1101 251 335 556
LF, мсек2 До начала терапии 17 950 86 148 244
После ОФП 4 604 51 126 211
По итогам терапии ЭМ 31 374 89 116* 175
HF, мсек2 До начала терапии 6 272 19 56 71
После ОФП 8 407 37 65 140
По итогам терапии ЭМ 11 334 39 45* 112
LF/HF, безраз. До начала терапии 1,2 6,1 2,1 2,8 4,2
После ОФП 0,4 4,6 1,3 1,6 2,2
По итогам терапии ЭМ 0,5 11,7 1,1 1,7* 3,5

Заключение

При том, что эналаприла малеат оказывает существенное влияние на параметры ВСР у пациентов с СН, данные, полученные разными авторами об этом влиянии, противоречивы. Так, в работах [6] говорится, что эналаприла малеат повышает, и в работах [7], что понижает СВБ. Противоречивость этих данных позволяет предположить, что эналаприла малеат по-разному способен влиять на симпатические и парасимпатические звенья НГР у разных пациентов. Предположение подтверждается нашим исследованием, когда было выявлено, что в группе пациентов с СВБ+ на этапе окончания терапии эналаприла малеатом показатель ТР ВСР увеличивался и в группе СПБ оставался практически без изменений. Позитивным моментом влияния терапии эналаприла малеатом на течение СН в обеих группах пациентов можно считать то, что вне зависимости от реакций в острой фармакологической пробе по итогам терапии он уменьшал СВБ в каждой из них.

Благоприятные изменения со стороны параметров ВСР в группе пациентов СВБ+ можно связать с заметным снижением активности гуморального звена НГР, что напрямую связано с желаемым фармакокинетическим эффектом эналаприла малеата [8].

Выявленная в результате исследования способность эналаприла малеата снижать СВБ показывает целесообразность применения его у всех пациентов с СН, вне зависимости от реакции СВБ в острой фармакологической пробе. Однако найденные различия в группах с разными реакциями СВБ на острую фармакологическую пробу с эналаприла малеатом, когда в группе СВБ- не отмечалось роста ТР ВСР, свидетельствует, что эти пациенты нуждаются в более раннем дополнении терапии СН лекарственными препаратами других групп.

Литература

  1. Heart rate variability. Standard of measurement, physiological, and clinical use. Task Force of European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology // Europ. Heart J.— 1996.— Vol. 17.— P. 354-381.
  2. Makikallio T. H., Huikuri H. V., Maki­kallio A. at al. Prediction of sudden cardiac death by fractal analysis of heart rate variability in elderly subjects. J Am Coll Cardiol 2001; 37(5): 1395-402.
  3. Dekker J. M., Crow R. S., Folsom A. R. at al. Low heart rate variability in a 2-minute rhythm strip predicts risk of coronary heart disease and mortality from several causes: the ARIC Study. Atherosclerosis Risk In Communities.Circulation 2000 Sep 12;102(11):1239-44.
  4. Lucreziotti S; Gavazzi A; Scelsi L. at al.Five-minute recording of heart rate variability in severe chronic heart failure: correlates with right ventricular function and prognostic implications. Am Heart J 2000 Jun;139(6):1088-95.
  5. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fraction and congestive heart failure. N Engl J Med 1991; 325: 293-302.
  6. Nakanishi T; Nishimura M; Kimura T Effects of enalapril maleate on heart rate variability: a pilot study. Clin Ther 1993 Jul-Aug;15(4):692-7.
  7. Inoko M, Fujita M, Nakae I Effect of angiotensin-converting enzyme inhibition on sympathetic tone in patients with mild to moderate heart failure. Jpn Circ J 2001 May;65(5):395-8.
  8. Лесневская В. М. Особенности фармакокинетики лекарственных средств, применяемых в кардиологии.— Москва, 2001.— С. 13-7.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика