Логотип журнала "Провизор"








Рациональный выбор антибактериальных препаратов — актуальная проблема амбулаторной практики

Во второй декаде декабря в Виннице состоялось очередное заседание межрегиональной школы семейных врачей, врачей амбулаторно-поликлинического звена и скорой помощи. Оно было посвящено проблеме рациональной антибиотикотерапии заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, в амбулаторной практике. Актуальна ли эта проблема? Безусловно, актуальна.

Инфекционные заболевания, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, относятся к наиболее частым заболеваниям человека. Большая часть этих инфекций встречается в амбулаторной практике, т. е. относится к внебольничным. Они имеют важное значение не только в медицинском, но и в социально-экономическом аспекте, так как характеризуются высокой частотой как у детей, так и у взрослых, приводят к ограничению трудоспособности, являются частой причиной госпитализации и возникновения хронических воспалительных заболеваний. Кроме того, наибольшая частота назначаемых антибиотиков приходится на амбулаторную практику, и в этой связи необходимо учитывать их влияние на экологию и эпидемиологию микробной резистентности. Хотя проблемы резистентности микроорганизмов специалисты ранее обычно обсуждали в аспекте госпитальных инфекций, тенденции 90-х годов прошлого столетия заставили обратить внимание на проблему резистентности в популяции как результат широкого, иногда чрезмерного, использования антибактериальных препаратов. Примером может служить глобальный рост резистентности S. pneumoniae к пенициллину и многим антибиотикам других групп, пиогенного стрептококка к макролидам, кишечной палочки к ампициллину и ко-тримоксазолу, гонококков к бензилпенициллину.

Указанные тенденции заставляют, с одной стороны, пересмотреть программы антибактериальной терапии внебольничных инфекций, с другой — постараться глобально ограничить назначение антибиотиков, по крайней мере в тех ситуациях, когда они не жизненно необходимы или не показаны.

Важной задачей является и рационализация выбора антибиотиков при внебольничных инфекциях, так как ведет к уменьшению частоты назначения этих препаратов, более полному клиническому и бактериологическому излечению больного и, в конечном итоге, к ограничению роста резистентности в популяции. Поэтому в настоящее время рекомендации по выбору оптимального антибактериального препарата должны основываться не только на данных клинической эффективности антибиотика, но и учитывать региональные тенденции антибиотикорезистентности, способность препаратов вызывать селекцию резистентных штаммов, фармакодинамические аспекты лечения.

Заведующий кафедрой поликлинической терапии и семейной медицины проф. В. М. Чернобровый в своем докладе подробно остановился на вопросах классификации антибактериальных препаратов, а также их рациональном применении в гастроэнтерологии и ревматологии.

Отдельный доклад был посвящен инфекциям мочевыводящих путей. Инфекции мочевыводящих путей (МВП) являются частыми заболеваниями в амбулаторной практике. Частота инфекций увеличивается с возрастом и при наличии хронических заболеваний, таких как сахарный диабет, мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы. В то же время острый цистит преимущественно наблюдается у молодых женщин. В молодом и среднем возрасте женщины заболевают значительно чаще мужчин, что объясняется короткой уретрой и близостью расположения уретры, влагалища и прямой кишки, которые в высокой степени колонизованы различными микроорганизмами. Большинство случаев инфекций МВП у женщин представляет собой восходящую инфекцию, когда микроорганизмы из перианальной области проникают в уретру, мочевой пузырь, а далее через мочеточники — в почки. У мужчин инфекции МВП в большинстве случаев вторичны, т. е. возникают на фоне каких-либо структурных изменений мочеполовых органов, чаще всего предстательной железы.

Лечение инфекций МВП, с одной стороны, проще по сравнению с инфекциями других локализаций, так как в этом случае практически всегда возможна точная этиологическая диагностика и, кроме того, концентрации антибактериальных средств в моче в десятки раз превышают сывороточные или концентрации в других тканях, что является важным условием эрадикации возбудителей. С другой стороны, при осложненных инфекциях МВП всегда имеется причина (обструкция или другая), поддерживающая инфекционный процесс, и в этом случае достигнуть полного клинического или бактериологического излечения сложно, если вообще возможно.

Более 95% инфекций мочевыводящего тракта вызывается одним возбудителем. По данным литературы, наиболее часто (70-95% случаев) неосложненные инфекции МВП вызываются Escherichia coli. Staphylococcus saprophyticus встречается в 5-20% случаев. Реже выделяют другие энтеробактерии — Proteus mirabilis, Klebsiella spp. или энтерококки. В результате проведенного в России в 1998 г. многоцентрового исследования (Москва, Смоленск, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Новосибирск) было выявлено, что в 80% инфекции МВП вызывались кишечной палочкой, 8,2% — Proteus spp., 3,7% — Klebsiella spp., 2,2% — Enterobacter spp., 0,7% — Pseudomonas aeruginosa, 3% — S. saprophyticus и 2,2% — Enterococcus faecalis.

Исходя из приведенных данных, можно заключить, что лечение инфекций МВП в амбулаторной практике возможно на эмпирической основе, основываясь на данных по чувствительности основного возбудителя E. coli к антибактериальным препаратам. В рутинной амбулаторной практике нет необходимости проводить микробиологическое исследование мочи при острых инфекциях МВП, за исключением особых клинических ситуаций (беременные женщины, часто рецидивирующая инфекция).

Прежде всего следует выделить антибактериальные средства, применение которых при инфекциях МВП нецелесообразно (табл. 1).

Таблица 1

Причины устойчивости микроорганизмов, вызывающих инфекции МПВ к антибактериальным препаратам

Препарат Причины
Ампициллин, амоксициллин, ампиокс Высокий уровень устойчивости уропатогенных штаммов E. coli к аминопенициллинам
Цефалоспорины I поколения — цефазолин, цефалексин, цефрадин Слабая активность в отношении грамотрицательных бактерий; высокая резистентность E. coli
Нитроксолин Недоказанная клиническая эффективность; высокий уровень резистентности возбудителей
Хлорамфеникол Высокая токсичность
Сульфаниламиды, ко-тримоксазол Рост резистентности E. coli; токсичность
Аминогликозиды Допустимо назначение только в стационаре при госпитальных инфекциях

Таблица 2

Чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам

Препараты Уровень чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (%)
S.aureus S.epider-midis Strepto-coccus Spp. E.coli Proteus Spp. K.pneu- moni ae P.aeru- ginosa
Ампициллин уст. 21 18 23 уст. уст. уст.
Рифампицин 65 56 61 уст. уст. уст. 47
Фурадонин 41 40 37 62 уст. 49 уст.
Фурагин 24 21 27 2 уст. 39 уст.
Левомицетин 44 50 54 76 59 75 уст.
Цефтриаксон 75 87 92 88 74 82 91
Кларитромицин 65 78 86 уст. ст. 48 49
Норфлоксацин 79 82 76 96 95 92 86
Офлоксацин 83 94 74 100 98 97 89
Ципрофлоксацин 82 92 74 100 98 87 92
Ломефлоксацин 80 87 70 91 94 89 86

Выбор рационального антибиотика и длительность терапии различных инфекций МВП определяется локализацией и условием возникновения инфекции.

Острый цистит относится к острым неосложненным инфекциям МВП, заболевают преимущественно женщины молодого и среднего возраста. В этиологии заболевания преобладает кишечная палочка с известным уровнем чувствительности, поэтому в амбулаторной практике проведение микробиологической диагностики при остром цистите нецелесообразно, исключение составляют только беременные женщины и рецидивирующая инфекция.

Препаратами выбора при остром цистите могут быть фторхинолоны или ко-тримоксазол, для которых доказана эффективность коротких курсов (в течение 3 дней). Также надежного эффекта можно достичь при назначении других антибиотиков — амоксициллин/клавуланата, нитрофуранов, нефторированных хинолонов — в этом случае курс лечения должен составлять 5 дней.

При наличии факторов риска рецидива инфекции (пожилой возраст, беременность, сахарный диабет, рецидив цистита) показан более длительный, 7-дневный курс антибиотикотерапии. При назначении терапии беременным женщинам следует помнить, что ряд антибиотиков им противопоказан: фторхинолоны, ко-тримоксазол, тетрациклины.

Пиелонефрит может быть самостоятельным заболеванием, но чаще осложняет течение различных заболеваний (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, заболевания женских половых органов, опухоли мочеполовой системы, сахарный диабет) или возникает как послеоперационное осложнение.

Неосложненные инфекции почек возникают при отсутствии структурных изменений у больных без серьезных сопутствующих заболеваний; они, как правило, наблюдаются в амбулаторной практике.

Осложненные инфекции возникают у больных с различными обструктивными уропатиями, на фоне катетеризации мочевого пузыря, а также у больных с сопут­ствующей патологией (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, иммуносупрессивная терапия и др.). У больных пожилого возраста закономерно наблюдаются осложненные инфекции.

Особое место занимает старческий пиелонефрит — основная проблема гериатрической нефрологической клиники. Его частота возрастает с каждым десятилетием жизни пожилого человека, достигая на десятом десятилетии 45% у мужчин и 40% у женщин.

Пиелонефрит является инфекционным воспалительным заболеванием почек с поражением лоханки и чашечек, паренхимы и интерстициальной ткани. В острую фазу заболевания, как правило, отмечается бактериемия. Клинические симптомы сепсиса могут наблюдаться у 30% больных пиелонефритом.

Основная роль в лечении пиелонефрита принадлежит антибактериальным средствам. Выбор антибактериальных препаратов должен основываться на спектре их антимикробной активности и уровне чувствительности к ним основных возбудителей пиелонефрита. В этой связи выбор антибактериальных препаратов для лечения пиелонефрита, возникшего вне стационара, может быть легко предсказуем с учетом данных региональных фармакоэпидемиологических исследований. В таблице 2 представлены результаты изучения чувствительности микроорганизмов, выделенных от больных микробно-воспалительными заболеваниями почек в городе Винница, к наиболее распространенным антибактериальным препаратам.

Важной проблемой является также профилактика рецидивов и повторных инфекций. При частых обострениях пиелонефрита общепринятым подходом является назначение ежемесячных профилактических курсов (1-2 нед.) антибактериальных препаратов. Однако к профилактическому применению антибактериальных средств при пиелонефрите следует относиться крайне осторожно. В настоящее время нет достоверных данных, свидетельствующих об эффективности и целесообразности профилактических курсов антибактериальных препаратов при пиелонефрите. Кроме того, следует учитывать, что профилактическое применение антибиотиков способствует селекции устойчивых штаммов микроорганизмов. Тем более следует признать необоснованным профилактическое назначение антибиотиков у больных пожилого возраста и пациентов с постоянным мочевым катетером, так как риск осложнений терапии существенно превышает потенциальную пользу.

Гораздо более оправданы немедикаментозные мероприятия по профилактике обострений пиелонефрита, которые включают адекватный питьевой режим — 1,2-1,5 л ежедневно (осторожно у больных с нарушенной функцией сердца), применение фитотерапии. В отношении последней, хотя и не существует достоверных доказательств ее эффективности, но она способствует улучшению мочевыведения и не приводит к развитию серьезных нежелательных явлений.

В заключение следует отметить, что осветить в полном объеме за одно заседание школы такую глобальную проблему, каковой является проблема рациональной антибиотикотерапии, конечно, невозможно, однако очертить круг проблем и наметить пути их решения винницким медикам, безусловно, удалось.

Ирина Палий





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика