Логотип журнала "Провизор"








Верность традициям

Л. В. Львова, канд. биол. наук

«Научная работа только тогда может считаться законченной, когда она внедрена в широкую практику, а последняя всегда дает правильную оценку качества работы».

Эти слова принадлежат Михаилу Ивановичу Ситенко, которого по праву называют основоположником отечественной ортопедии и травматологии. За свою почти вековую историю институт патологии позвоночника и суставов, не раз менял название. Но не изменял принципам, сформулированным более полувека назад профессором М. И. Ситенко.

День вчерашний

История Института патологии позвоночника и суставов им. проф. М. И. Ситенко началась в далеком 1907 году, когда по решению съезда горнопромышленников юга России с целью лечения и определения степени утраты работоспособности рабочих, получивших увечья на предприятиях горнорудной промышленности, в Харькове был создан Медико-механический институт.

Благодаря усилиям директора К. Ф. Вегнера, который, кстати говоря, занимался детальной разработкой функционального лечения переломов и первым в России применил скелетное вытяжение, институт из закрытой специализированной лечебницы к началу 20-х годов превращается в научную организацию ортопедо-травматологического профиля. В 1921 году институт переходит в ведение Наркомздрава Украины, а четыре года спустя по постановлению Наркомздрава Украины реорганизуется во Всеукраинский государственный клинический НИИ ортопедии и травматологии. В 1926 году директором института назначается доктор медицины М. И. Ситенко, который блестяще справляется с поставленной перед институтом задачей — улучшением специализированной помощи населению и созданием ортопедо-травматологической службы, в том числе протезного дела и протезирования.

Начинает профессор М. И. Ситенко с преобразований в самом институте. Создает амбулаторию с необходимыми кабинетами и службами. Налаживает систему повторных осмотров больных, лечившихся в клинике. В организационную систему института внедряется обоснованный им принцип объединения амбулаторной и стационарной служб с обеспечением последовательности и преемственности в их работе при оказании помощи ортопедо-травматологическим больным. После Отечественной войны организационная система института будет узаконена органами здравоохранения, и многие лечебные учреждения бывшего Союза начнут использовать опыт института на практике. Но все это будет потом. А тогда, в конце 20-х, институт занимается развитием сети и совершенствованием структуры лечебно-профилактических учреждений ортопедо-травматологического профиля, отстаивает принцип единства и неразрывности ортопедии и травматологии, выдвигает идею создания специализированных ортопедо-травматологических отделений, разрабатывает вопросы борьбы с травматизмом.

В целях борьбы с детским травматизмом институт впервые организовывает осмотры новорожденных в родильных домах, а для раннего лечения детей с выявленной ортопедической патологией создает первый в стране ортопедический профилакторий. (Впоследствии опыт института будет внедрен во всех республиках бывшего СССР.)

В целях борьбы с посттравматическими увечьями у взрослых при институте открывается опытная станция восстановительного лечения, переквалификации и трудоустройства инвалидов.

Одновременно разрабатываются новые и совершенствуются старые методы консервативного и оперативного лечения патологии опорно-двигательного аппарата, чему во многом способствует созданная в те же годы мощная лабораторно-экспериментальная база.

В 1936 году I Всеукраинский съезд ортопедов-травматологов и работников протезного дела (а по сути, съезд всесоюзного значения), давая оценку деятельности института, отметит, что институт не только заложил организационные и научные основы ортопедии и травматологи, но и вместе с органами здравоохранения в нелегких социально-экономических условиях внедрил свои разработки в практику, что позволило создать четкую структуру лечебно-диагностических и профилактических, амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений ортопедо-травматологического профиля и организационную систему оказания ортопедической помощи населению республики.

Через четыре года после съезда Михаила Ивановича Ситенко не станет. Институт возглавит ученик профессора Я. Г. Дубров. Но незадолго до кончины, будто бы предчувствуя грядущую войну, в своей последней работе М. И. Ситенко успеет написать о «некоторых руководящих положениях из учения об огнестрельных переломах и их лечении». Впрочем, военной тематикой, главным образом огнестрельной травмой, в то время занимались многие ведущие сотрудники института (что пришлось очень кстати в годы войны, когда они стали главными хирургами военных округов и госпиталей).

Но вернемся к истории института.

В 1941 году, благодаря усилиям нового директора Я. Г. Дуброва, институт был реорганизован в эвакогоспиталь № 3348 и перебазирован в Новосибирск, что позволило сохранить материально-техническую базу. Да и сам институт. Поэтому по возвращению в Харьков институт сразу же смог возобновить свою работу. Но уже под руководством профессора Н. П. Новаченко — еще одного ученика Михаила Ивановича Ситенко (Я. Г. Дубров в 1942 году добровольцем ушел на фронт).

В послевоенный период институт занимается восстановлением ортопедо-травматологической службы в регионе и подготовкой специалистов, вопросами, связанными с лечением последствий полиомиелита и ростом производственного травматизма. Вдобавок ко всему исследователи работают над двумя важнейшими проблемами, порожденными войной,— проблемой костно-суставного туберкулеза и проблемой восстановительного лечения травм военного времени: огнестрельного остеомиелита и дефектов костей, ложных суставов и деформаций конечностей, повреждений периферических нервов и болезней культи.

В эти годы, по словам нынешнего директора института, действительного члена Инженерной академии наук, профессора Н. И. Коржа, гибко перестраивалась клиническая база института, укреплялись и расширялись лабораторный и экспериментальный отделы, активно задействовались периферийные научно-опорные пункты, костно-туберкулезные санатории в областях, и особенно в Крыму. Огромное внимание уделялось подготовке научно-педагогических кадров. И, скажем прямо, не напрасно: многие воспитанники института со временем стали ведущими специалистами страны, возглавили научно-исследовательские институты, кафедры и крупные отделения.

В середине 60-х начинается современный период развития института.

В 1965 году на смену неизлечимо больному Николаю Петровичу Новаченко приходит его ученик 40-летний профессор А. А. Корж. Тогда же, с окончанием строительства нового клинического корпуса, появляется реальная возможность значительного расширения научной и клинической базы института. Сам же институт переименовывается в НИИ протезирования, ортопедии и травматологии и по решению Минздрава Украины становится головным учреждением по проблеме протезирования.

Освоение нового направления продвигалось успешно: 21 авторское свидетельство на новые протезы, методика и набор для экспресс-протезирования, отмеченные золотой медалью ВДНХ,— таковы итоги десятилетней работы.

В 1974 году, когда вопросами протезирования, протезостроения и реабилитации начинает заниматься Министерство социального обеспечения, институт переименовывается в Харьковский научно-исследовательский институт ортопедии и травматологии им. проф. М. И. Ситенко и полностью концентрируется на проблемах ортопедической травматологии и травматизма, онкологических заболеваниях опорно-двигательного аппарата, ортопедической патологии позвоночника, крупных суставов и таза, эндопротезировании и аллопластике. Деятельность ученых находит признание на государственном уровне: в 1996 году за пионерские работы в области артрологии лауреатами Государственной премии Украины становятся Н. И. Кулиш и Б. И. Сименач, а несколько ранее, в 1977 году, за разработку уникального метода консервации костной ткани и ее последующей трансплантацией Государственной премии СССР удостаивается А. А. Корж. (К сожалению, после вступления в силу Закона о трансплантации банк костной ткани, долгие годы функционирующий при институте, был закрыт. Хотя потребность в аллотрансплантах остается по-прежнему высокой. Сейчас руководство института занимается реабилитацией этого направления.)

Что касается теоретических исследований этого периода, то они были посвящены проблемам регенерации костной и хрящевой тканей, влиянию стресса на функцию и структуру опорно-двигательного аппарата, роли наследственности в развитии диспластических заболеваний суставов.

День сегодняшний

Сегодня Институт патологии позвоночника и суставов им. М. И. Ситенко, являясь головным учреждением в области вертебрологии, «определяет политику» профилактики и лечения патологии позвоночника.

Разработанный в институте метод выращивания и подсадки хрящевых клеток в межпозвонковый хрящ получил высокую оценку на международных форумах. Тем не менее, работа над его усовершенствованием продолжается.

«Конек» института — оперативное лечение доброкачественных опухолей позвоночника, на что, по словам директора института Николая Алексеевича Коржа, в Украине мало кто отваживается.

Впрочем, в равной мере это относится и к онкологическим заболеваниям опорно-двигательного аппарата: недавно впервые в Украине двум онкологическим больным было проведено индивидуальное эндопротезирование. Однако новшествами в области хирургии дело не ограничивается. Одновременно ведется работа по усовершенствованию методов консервативного лечения онкобольных.

Одними из первых в Украине сотрудники института начали разрабатывать проблему остеопороза. В 1995 году накопленный опыт был обобщен в справочнике «Диагностика и консервативное лечение заболеваний опорно-двигательной системы: остеопороз». Надо сказать, что в начале 90-х бытовало несколько определений остеопороза. Авторы справочника, обобщив существующие взгляды на остепороз как на синдром, предложили рассматривать остеопороз «как синдром гетерогенной группы заболеваний, характеризующихся нарушением равновесия процессов перестройки костной ткани, сопровождающихся ее разрежением, т. е. уменьшением ее плотности, что приводит к повышенной хрупкости кости». Более того, они предложили собственную классификацию остепороза, выдержавшую, к слову, проверку временем.

В соответствии с предложенной классификацией остеопороз подразделяется на системный и вторичный локальный остеопороз.

Системный остеопороз, в свою очередь, делится на первичный и вторичный. К первичному остеопорозу относят ювенильный, идиопатический, половой зрелости, постменопаузальный и сенильный, возникающий после 70 лет.

Вторичный остеопороз возникает при заболеваниях других органов и систем организма (желудочно-кишечного тракта, печени, мочевыводящей системы и т. п.) Провоцировать развитие остеопороза может целый ряд факторов: развитие опухолей, гиперпаратиреоидизм, ранняя овариоэктомия, гипогонадизм у мужчин, длительная иммобилизация, лекарственные препараты (глюкокортикоиды, тироксин, гепарин, антиконвульсанты, барбитураты), токсические вещества (алюминий, фтор) и радионуклиды (стронций-90, цезий-137).

По прошествии лет Николай Алексеевич Корж одним из основных достоинств патогенетической классификации остеопороза считает выделение в отдельную рубрику вторичных локальных остеопорозов: по его мнению, вторичный локальный остеопороз играет важную роль в развитии генерализованного остеопороза и сказывается на патогенезе ортопедических заболеваний и травматических повреждений опорно-двигательной системы.

Но вернемся к хронологии.

В последующие годы исследования по проблеме остеопороза продолжались. И не безуспешно. Взять хотя бы такое распространенное детское заболевание как сколиоз.

О связи прогрессирования деформации позвоночника с нарушениями минерального обмена, в частности с изменением минерализации тел позвонков, ученые говорили давно. Но все они обращали внимание лишь на рентгенологически выявляемый локальный остеопороз, при котором костная масса уменьшается на 20–30%. Изменениями на дорентгенологической стадии при наличии местного остеопороза у детей, больных сколиозом, никто не занимался. Харьковские исследователи решили восполнить этот пробел и в результате обнаружили, что в 62,8% случаев сколиотическая болезнь протекает на фоне остеопении (т. е. состоянии костной ткани, предшествующем остеопорозу, которое проявляется снижением ее минеральной плотности). При этом у каждого второго ребенка выявляется остеопения по губчатому типу, у 41,9% детей — по компактному и у 8,1% — по смешанному.

Само же снижение минеральной плотности костной ткани, судя по результатам исследований, не зависит ни от пола ребенка, ни от типа деформации позвоночника. Однако на фоне остеопении сколиотическая деформация прогрессирует чаще. Кроме того, частота выявления остеопении возрастает с увеличением возраста (табл. 1) и с увеличением степени деформации позвоночника (табл. 2). (Причем при I стадии сколиоза преобладает остеопения по губчатому типу, а при II, III и IV стадиях сколиоза лидируют губчатый и смешанный типы остеопении.)

 

Таблица 1. Частота выявления остеопении у детей со сколиозом в зависимости от возраста (С. Д. Шевченко, Т. А. Ермак. Минеральная плотность костной ткани у детей и подростков при сколиотической болезни // Остеопороз, 2002, с. 198)

Возрастные группы, лет Всего больных Количество больных с остеопенией
всего %
6–7 10 2 20,0
8–11 41 19 46,3
12–15 86 65 75,6
Всего 137 86 62,8

Таблица 2. Частота выявления остеопении в зависимости от степени деформации (С. Д. Шевченко, Т. А. Ермак. Минеральная плотность костной ткани у детей и подростков при сколиотической болезни // Остеопороз, 2002, с. 200)

Степень деформации Всего больных Количество больных с остеопенией, протекающей по типу
компактному губчатому смешанному всего
I 32 2 (6,25%) 10 (31,3%) 2 (6,25%) 14 (43,8%)
II 69 4 (5,8%) 21 (30,4%) 21 (30,4%) 46 (66,6%)
III 26 - 9 (34,6%) 10 (38,5%) 19 (73,1%)
IV 10 1 (10,0%) 3 (30,0%) 3 (30,0%) 7 (70,0%)
Всего 137 7 (5,1%) 43 (31,4%) 36 (26,3%) 86 (62,8%)

 

С возрастом у больных детей происходит накопление костной ткани, что проявляется в увеличении содержания минералов и минеральной плотности костной ткани (как губчатой, так и компактной). Только прирост показателей минерализации костной ткани у больных детей выражен меньше, чем у здоровых сверстников. Так что к окончанию периода роста дети со сколиозом не достигают пика костной массы, соответствующего возрастно-полому нормативу. В дальнейшем, по мнению ученых, это может сыграть решающую роль в развитии остеопороза.

Исследования, проведенные в институте, свидетельствуют о связи генерализованного остеопороза с тазобедренно-поясничным синдромом. Прежде всего, за счет действия общих, рефлекторных, биомеханических и метаболических факторов. На взгляд ученых, остеопоротические изменения, возникающие в позвоночнике, могут способствовать запуску и активизации патогенетических механизмов тазобедренно-поясничного синдрома. К тому же эти изменения могут определять клиническую манифестацию синдрома, в том числе и боли в области тазобедренного сустава.

В преклонном возрасте остеопороз нередко становится причиной переломов костей, в том числе и печально известных внутрисуставных переломов шейки бедренной кости. Подтверждение тому — данные, полученные сотрудниками института, при изучении репаративного остеогенеза при переломе шейки бедра у больных пожилого и старческого возраста. Основываясь на этих данных, исследователи пришли к выводу, что главное в лечении подобных переломов — создание оптимальных условий для остеохондрорепарации при максимальном снижении возможности развития воспалительно-дистрофических процессов в суставных поверхностях в раннем посттравматическом периоде.

После экспериментальной отработки купирования воспалительно-дистрофических процессов на ранних стадиях и изучения особенностей остеохондрорепарации перелома шейки и головки бедренной кости на разных этапах травматической болезни была разработана технология органосохраняющих операций.

В соответствии с предложенной технологией индуцирование остеогенеза в зоне перелома проводится изнутри (за счет костных аллотрансплантатов) и снаружи (путем несвободной пластики межвертельным гребнем: такой дополнительный объем костной массы не только индуцирует остеогенез, но и предупреждает развитие остеопороза в шейке и головке бедренной кости). Для оптимизации хондрорепарации головки бедренной кости в раннем посттравматическом периоде осуществляется внутрисуставное введение хондропротектора глюкозамина. И, что очень важно, исследователи рекомендуют прооперированным больным постоянно, до конца жизни, принимать антиостеопоротические препараты.

Что касается фармакотерапии репаративного остеогенеза, то она, на взгляд харьковских исследователей, должна базироваться на следующих принципах.

На первом этапе лечения открытых переломов, которые, как известно, в 70% случаев контаминированы бактериями, необходима антибиотикотерапия либо цефалоспоринами I и II поколения, либо в зависимости от выявленной раневой инфекции другими антибиотиками, к которым чувствительна данная микрофлора.

При открытых и закрытых переломах, особенно шейки бедренной кости и длинных костей, для профилактики тромбозов рекомендуется до операции и в течение трех дней после операции применять фраксипарин: при массе тела до 50 кг в дозе 0,2 мл, а от 50 до 70 кг — 0,3 и 0,4 мл соответственно.

На ранней стадии регенеративного процесса лечение должно быть направлено на снятие боли и снижение воспаления, поскольку затянувшийся воспалительный процесс ингибирует регенерацию. Для этого рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные препараты, но только не индометацин: по некоторым данным он оказывает ингибирующее действие на репаративный остеогенез. Лучше всего для этой цели подходят препараты, способные ингибировать провоспалительный фермент ЦОГ-2, синтезируемый непосредственно в очаге воспаления. Например, нимесулид.

Назначения глюкокортикоидов на ранних стадиях необходимо избегать: они вызывают деминерализацию костной ткани и подавляют остеоиндукцию.

Для стимуляции белкового синтеза целесообразно применять оротат калия (который является исходным продуктом при образовании уридинфосфата, входящего в состав нуклеиновых кислот) в сочетании с большими дозами витаминов С и В1: такая комбинация создает оптимальные условия для формирования полноценного регенерата костной ткани и более раннего сращения костных отломков. Хорошим дополнением к оротату калия и витаминам может стать назначение магний-В6 сразу же после травмы и на всех стадиях репаративного процесса. (Магний, непосредственно участвуя в самосборке «белковых фабрик» — рибосом, тем самым стимулирует синтез белков в остеобластах, и, кроме того, он является необходимым звеном в процессах минерализации костной ткани.)

Для успешного заживления переломов и снижения потери костной массы у пациентов с остеопорозом исследователи считают возможным использовать остеотропные препараты, обладающие способностью стимулировать процессы биосинтеза и минерализации костной ткани. В частности, миакальцик и остеохин: миакальцик показан на стадии минерализации (на стадии формирования клеточной бластемы его применять нельзя, поскольку, по имеющимся сведениям, он нарушает процесс ремоделирования костных отломков), а остеохин — на стадии формирования тканеспецифических структур регенерата. Причем с учетом того, что локальные повреждения костной ткани сопровождаются длительным остеопеническим синдромом или остеопорозом нижележащих сегментов скелета, остеотропную терапию нужно продолжать и после завершения репаративного процесса.

Оправдано применение остеотропной терапии и при реактивных артропатиях, в патогенезе которых, судя по данным харьковских исследователей, важную роль играет генерализованный остеопороз. При хроническом течении заболевания со значительно выраженными структурными изменениями в крупных суставах и позвоночнике включение в базисную терапию препаратов, улучшающих минеральный обмен — остеохина, фосамакса, миакальцика, — способствует устранению клинических проявлений суставного и вертебрального синдромов. Но этим дело не ограничивается: применение остеотропных препаратов помогает избежать самых грозных осложнений остеопороза — остеопоротических переломов.





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика