Логотип журнала "Провизор"








К вопросу о фармакотерапии венозных патологий

Н. А. Цубанова, НФаУ

Фармакотерапия заболеваний венозной системы — одна из актуальных проблем современной медицины и фармации.

По данным медицинской статистики, предоставленной Министерством здравоохранения в Украине, на долю болезней системы кровообращения приходится 55% всех случаев смерти и 32% инвалидности. За последние 10 лет заболеваемость в Украине болезнями системы кровообращения выросла на 76%.

По данным эпидемиологических исследований, различные проявления венозных патологий наблюдаются у 50–60% взрослого населения развитых стран. Венозная недостаточность — серьезное, широко распространенное заболевание с прогредиентным течением, высоким уровнем риска опасных осложнений; представляющая не только важную медицинскую, но и серьезную социальную проблему.

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в результате интенсивного изучения хронической венозной недостаточности, отсутствует единая теория этиологии и патогенеза, что свидетельствует о полиэтиологичности и сложности патогенеза данного заболевания.

В возникновении венозных тромбозов существенное значение имеют гиподинамия, оперативные вмешательства на органах малого таза и нижних конечностях, беременность, роды, варикозная болезнь, язвенный колит, прием оральных контрацептивов.

В последние годы отмечается тенденция к увеличению тромботических осложнений во время беременности, при родах и послеродовом периоде. Варикозный тромбоз у беременных встречается в 5–6 раз чаще, чем у небеременных, а после родов в 3–6 раз чаще, чем до родов. Частота тромботических осложнений у беременных и родильниц, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей, колеблется от 38 до 50,8%, причем в 70–90% случаев варикозная болезнь возникает у женщин при беременности.

Наиболее широко распространены (90% всех случаев) первичные варикозы. Они развиваются вследствие взаимодействия многих факторов: наследственных (нарушения в соединительной ткани, неполноценность венозных клапанов, увеличенная длина вен), гормональных, повышения давления в венозной системе и многих других.

Варикозные вены представляют собой «благодатную почву» для развития тромбоза, так как изменения сосудистой стенки и замедление кровотока служат важнейшими причинами тромбообразования. При соответствующих изменениях адгезивно-агрегационных свойств форменных элементов крови и плазменного звена гемостаза (чему способствует венозный застой и турбулентный характер кровотока) в варикозных венах возникают тромбы.

До недавнего времени фармакотерапии хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей уделялось незаслуженно мало внимания. Конечно, ни у кого не вызывает сомнения, что в случае успешной радикальной операции больной выздоравливает, возвращаясь к привычному образу жизни и работе. К сожалению, значительной части пациентов с этой патологией по разным причинам не могут быть выполнены радикальные хирургические вмешательства [2].

Целью рациональной фармакотерапии является купирование симптомов заболевания и предотвращение осложнений. Немаловажную роль она играет в предоперационной подготовке и успешной послеоперационной реабилитации пациентов с тяжелыми формами ХВН.

Одним из важнейших звеньев фармакотерапии является профилактика болезней вен, которая на сегодняшний день в Украине развита явно недостаточно. Кроме того, фармакотерапия должна повышать качество жизни пациентов.

Достичь указанных целей непросто. Всего несколько лет назад арсенал препаратов был минимальным, и выбора, по сути, не было. В настоящее время обилие средств, которые могут быть применены, породило другую проблему: какое из них выбрать в каждом конкретном случае? Для этого необходимо знать механизмы действия препаратов и те стороны патогенеза, на которые они должны влиять.

По литературным данным из отечественных и зарубежных источников, наиболее современная классификация венотропных лекарственных средств имеет следующий вид:

1. Средства, преимущественно оказывающие влияние на гладкую мускулатуру стенки вен.

Веноконстрикторы:

а) нативные и восстановленные алкалоиды спорыньи, их метаболиты и производные (дигидроэрговалин, дигидроэрготамин, дигидроэргостин, 8-гидроксидигидроэрготамин, амид дигидролизергиновой кислоты, алкалоиды группы дигидроэрготоксина);

б) симпатомиметики (d,1, N-этил-норфенилэфрин-этил-эфрин, эффонтил, эффортил, этил-адрианол, фетанол; 1-(2’5’-диметоксифенил)-2-глицинамидоэтанол — мидодрин, гутрон);

в) препараты растительного происхождения (дикорастущая европейская иглица шиповатая, виргинский орех и др.).

Венодилататоры:

а) нитраты (нитроглицерин);

б) производные сиднонимина (молсидомин);

в) симпатолитики (октадин);

г) α1-адреноблокаторы (празозин).

2. Венотропные средства, преимущественно оказывающие влияние на функцию обмена жидкости (уменьшающие сосудистую проницаемость):

а) экстракты семян конского каштана (эсцин, эскулин, венен);

б) вещества с Р-витаминной активностью (гидроксиэтилрутозид);

в) производное глюкофуранозида (трибенозид, гливенол).

Веноконстрикторы и венодилататоры, изменяя соотношение пре-/посткапиллярного сопротивления, смещают так называемое «равновесие Старлинга», чем создают физиологические предпосылки к преобладанию фильтрации над абсорбцией либо наоборот. Для таких веноконстрикторов, как дигидроэрготамин и этилэфрин коэффициент капиллярной фильтрации уменьшается, что явно свидетельствует о наличии у них самостоятельного, дополнительного эффекта на функцию проницаемости сосудистой стенки. Веномоторный эффект для всей первой группы характеризуется термином «преимущественный». Тот же термин применен и ко второй группе венотропных веществ, поскольку основное свое действие, направленное на уменьшение проницаемости сосудистой стенки, они сочетают с дополнительным венотонизирующим эффектом, который проявляется при определенных условиях, в частности при исходно низком тонусе вен и венозном застое.

Улучшение лимфодренажной функции возможно с помощью группы бензопиронов, среди которых популярны троксерутин, рутозид и др., а также появившихся в последнее время средств системной энзимотерапии и вышеназванных препаратов с поливалентным механизмом действия.

С целью устранения микроциркуляторных расстройств и нормализации гемореологии применяют низкомолекулярные декстраны, пентоксифиллин, ацетилсалициловую кислоту, тиклопидин, клопидогрел. Эту же задачу решает назначение препаратов: детралекса, гинкор форта, цикло 3 форта, эндотелона, трибенозида, и препаратов для энзимотерапии.

Для купирования воспаления используют нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, индометацин, кетопрофен, фенопрофен и др.), системную энзимотерапию, различные мазевые формы (содержащие нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды, гепарин и др.), а также неоднократно названные препараты нового поколения, которые, без сомнения, могут претендовать на лидирующее место в лечении ХВН.

Одним из наиболее часто назначаемых препаратов является детралекс, в состав которого входят 450 мг диосмина (diosmetin-7-rhamnoglucoside), флавоноида с молекулярным весом 608,8 g и 50 мг гесперидина (hesperitin-7-rhamnoglucoside) с молекулярным весом 610,6 g, также относящегося к классу флавоноидов. Гесперидин отличается от диосмина дополнительной двойной связью между двумя атомами углерода в ядре.

Детралекс в настоящее время единственный применяемый в практике микронизированный препарат. Это означает, что диаметр микрочастиц, формирующих таблетку, не превышает 2 микрон. В такой форме диосмин в 4 раза быстрее всасывается из желудочно-кишечного тракта и начинает оказывать терапевтическое действие на лимфатический и венозный отток уже через 4 часа после приема 1 000 мг (2 таблетки), в то время как его немикронизированный аналог оказывает эффект лишь через 24–48 часов.

Кроме флеботонического, детралекс обладает выраженным противовоспалительным эффектом. Установлено, что он надежно блокирует синтез простагландинов PGE2, PGE и тромбоксана В2, являющихся основными медиаторами воспаления. Антиоксидантный эффект детралекса проявляется за счет предотвращения появления свободных радикалов — одного из важнейших факторов повреждения сосудистой стенки. Активация системы комплемента на ранних стадиях воспаления приводит к выработке факторов, повышающих проницаемость сосудистой стенки, стимулирующих миграцию лейкоцитов и фагоцитоз.

Детралекс подавляет адгезию лейкоцитов к эндотелию, препятствует их миграции в перивазальное пространство и блокирует выброс из них токсических компонентов — цитокинов, лейкотриенов, свободных радикалов кислорода и протеолитических энзимов. Тем самым препарат оказывает прямое защитное действие на микроциркуляторную систему больных ХВН.

Гинкор Форт. В состав препарата входят 300 мг троксерутина, 14 мг экстракта гинкго двудольного и 300 мг гептаминола хлорида. Составными компонентами и объясняется механизм действия препарата. Так, троксерутин является протектором венозной стенки с противовоспалительной и антиэкссудативной активностью. Фармакологический эффект троксерутина детально изучен на основании клинического использования таких известных препаратов, созданных на его основе, как троксевазин и венорутон. Что касается экстракта гинкго двудольного, то он является антиоксидантным средством, подавляющим образование известных медиаторов воспаления (гистамина, серотонина, лейкотриенов) и свободных радикалов. Известен положительный гемореологический эффект при использовании этого экстракта. Гептаминол хлорид, компонент гинкор форта,— синтетический алкалоид, предотвращающий ортостатическую гипотензию, его действие проявляется сокращением межмышечных вен и венозных синусов в нижних конечностях. Кроме того, он стимулирует контрактильную активность правых отделов сердца.

Таким образом, клиническая эффективность гинкор форт реализуется за счет нескольких основных механизмов действия: повышения тонуса вен, снижения проницаемости сосудистой стенки, улучшения метаболических процессов на тканевом уровне, блокады местных медиаторов воспаления, прямого гемодинамического влияния на мышечно-венозную помпу голени и пропульсивную способность правых отделов сердца.

Цикло 3 Форт (экстракт иглицы, экстракт мяты и аскорбиновая кислота) обладает флеботоническим действием, связанным с прямым стимулированием постсинаптических α-адренергических рецепторов гладкомышечных волокон сосудистой стенки, снижает проницаемость и увеличивает резистентность капилляров. Суточная доза препарата составляет 3 капсулы, принятых после еды.

Эндотелон (очищенный экстракт виноградных косточек со стандартным содержанием процианидоловых олигомеров) оказывает защитное действие в отношении эндотелия сосудов, обладает венотоническим эффектом, блокирует энзимопатическую деградацию коллагена и эластина, увеличивает периферическую капиллярную устойчивость у лиц с повышенной ломкостью сосудов, уменьшает проницаемость капилляров. Назначают по 1 таблетке 2 раза в день в течение 20 дней. Противопоказан во время беременности и в период лактации.

Аэсцин (Polfa), таблетка содержит 200 мг густого экстракта семян конского каштана с содержанием эсцина 20 мг. Суточная доза взрослым составляет 60–120 мг эсцина. Применяется при варикозном расширении вен, так как обладает капилляроукрепляющими свойствами.

Эскузан (Jenafarm), 1 драже содержит 250 мг густого экстракта семян конского каштана, что соответствует 5 мг эсцина. Эскузан оказывает противоотечное действие, препятствует экссудации, повышает устойчивость капилляров, нормализует состояние сосудистой стенки. Повышает тонус венозных сосудов. Показаниями к применению являются: посттромбофлебитический синдром, отдельные симптомы хронической венозной недостаточности различного происхождения — отеки, судороги икроножных мышц, боли и чувство тяжести в ногах, варикозное расширение вен, трофические нарушения. Назначают 1–3 драже 3 раза в сутки.

Эскузан (Pharma Wernigerod). Капли для приема внутрь. Препарат содержит 50–60 мг густого экстракта семян конского каштана, что соответствует 10 мг эсцина, 5 мг тиамина гидрохлорида. Препарат оказывает антиэкссудативное, венотонизирующее действие. Существуют данные, что экстракты семян конского каштана уменьшают концентрацию лизосомальных энзимов, в результате чего снижается распад мукополисахаридов в пристеночном пространстве капилляров. Снижает проницаемость сосудов, предотвращает фильтрацию низкомолекулярных протеидов, электролитов и воды в межклеточном пространстве. Значительно уменьшает отеки, снижает чувства тяжести и усталости, напряженности, зуда и боли в ногах. Показания: посттромбофлебитический синдром, тромбофлебиты, флебиты.

Анавенол — комбинированный препарат в виде драже, содержащих 1,5 мг эскулина, 0,5 мг дигидроэргокристина и 30 мг рутина. Применяется при хронической венозной недостаточности и как дополнительное лекарственное средство при лечении язв голени и тромбофлебитов.

L-лизина эсцинат является водорастворимой солью сапонина эсцина из плодов каштана конского и аминокислоты L-лизина. В водной среде или крови соль L-лизина эсцината быстро диссоциирует на ионы лизина и эсцина. Эсцин защищает от разрушения лизосомальными гидролазами гликозаминогликаны в стенках микрососудов и окружающей их соединительной ткани, нормализует повышенную сосудисто-тканевую проницаемость, оказывает антиэкссудативное и умеренное обезболивающее действие, повышает тонус вен. Препарат повышает и нормализует количество лимфоцитов как в процентном, так и в абсолютном отношении, повышает глобулиновую фракцию белка крови и, прежде всего, γ-глобулиновую, нормализует α- и β-глобулиновые фракции, повышает количество общего белка и, таким образом, оказывает выраженное иммунокорригирующее действие, повышает защитные силы организма, предотвращает развитие воспалительных осложнений. Препарат обладает гипогликемическим эффектом: ликвидирует стрессовую гипергликемию, снижает уровень углеводов в пределах нормы, что у больных с повреждением мозга предотвращает развитие или усугубление явлений ацидоза мозга, углубление церебрального дефекта. Препарат не вызывает местных и резорбтивных, а также аллергических реакций при его строго внутривенном введении.

Репарил (Madus, Германия) — капилляропротекторный и противовоспалительный препарат, действующим веществом которого является эсцин (в 1 таблетке содержится 20 мг эсцина). В препарате капилляропротекторные и противовоспалительные свойства эсцина использованы главным образом для ускорения восстановления функций органов и тканей после травм, операций, при флебитах, варикозном расширении вен, геморрое и некоторых других патологических состояниях. Назначают 1–2 таблетки 3 раза в сутки.

Применение эсцина, эскузана и эсфлазида с профилактической целью в послеоперационный период позволило уменьшить число тромбозов у больных на 50%.

Рутозид (o-β-оксиэтил-рутозид) оказывает флеботонизирующее и ангиопротективное действие, нормализует проницаемость капилляров, укрепляет сосудистую стенку, уменьшает агрегацию тромбоцитов, обладает противовоспалительным эффектом, приводит к уменьшению отечно-болевого синдрома. Производится в виде капсул по 0,3 г (назначают по 1 таблетке 3 раза в сутки) и таблеток по 0,5 г (назначают по 1 таблетке 2 раза в сутки, утром и вечером, во время еды). Противопоказан при повышенной чувствительности к рутозидам, в первом триместре беременности.

Троксерутин уменьшает проницаемость и ломкость капилляров, оказывает противовоспалительное действие. Выпускается в виде капсул по 0,3 г и 10% раствора для инъекций по 5 мл в ампуле. Вначале препарат назначают парентерально (в/м или в/в инъекции) по 5 мл через день (не менее 5 инъекций), затем переводят на пероральную терапию с применением 2–3 капсул в день во время еды. Возможны аллергические реакции, гастроирритивные осложнения.

Трибенозид — препарат на основе глюкофуранозидов, оказывает капилляропротекторное действие, улучшает микроциркуляцию; повышает тонус вен, обладает антиаллергической и противовоспалительной активностью, являясь антагонистом брадикинина, гистамина и серотонина. Его целесообразно использовать при ХВН в стадии трофических расстройств. Терапевтическая доза составляет 800 мг в сутки. Курс лечения — не менее 1,5–2 месяцев. Трибенозид целесообразно применять в комплексе с пентоксифиллином.

Производные эсцина получают путем переработки семян конского каштана. Наряду с флавоноидами и другими субстанциями они содержат тритерпенсапонины под общим названием эсцин. Он обладает выраженной капилляропротективной активностью, оказывает антиэкссудативное и противовоспалительное действие. Повышает тонус венозных сосудов, улучшает гемореологические показатели и обладает умеренным антикоагулянтным эффектом. Производные эсцина применяют по 15–20 капель (1 таблетка) 4 раза в день. Необходимо помнить, что в жидкой форме препарат всасывается в полости рта, в соответствии с чем необходимо инструктировать пациента. Производные эсцина следует применять в сочетании с аскорутином (1 таблетка 4 раза в день), потенцирующим их терапевтический эффект.

Мадекассол (экстракт Centella asiatica) улучшает трофику тканей, стимулирует биосинтез коллагена, повышает пластичность сосудистой стенки. Назначают 6 таблеток в сутки в течение недели с последующим переходом на 3 таблетки ежедневно.

Пайлекс (экстракты различных растений) повышает тонус венозных сосудов, снижает отечный синдром, уменьшает проницаемость венозной стенки. Инициальный курс — 2–3 таблетки 3 раза в день после еды в течение недели, затем переходят на прием 2 таблеток 2 раза ежедневно.

Производные алкалоидов спорыньи (дигидроэрготамин мезилат, дитамин, клавигренин, эрготам). Активное вещество — дигидроэрготамин мезилат. Препарат обладает выраженной α1 и α2-адреноблокирующей активностью. Расширяет периферические сосуды, повышает тонус вен. Обычная дозировка для взрослых и подростков с массой тела более 50 кг — 5 мг (1 таблетка или 10–20 капель) дигидроэрготамина 3 раза в день. Препараты этой группы следует применять при тяжелых формах ХВН под строгим врачебным контролем. Они противопоказаны при ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда, стенокардии, артериальной гипертензии, сепсисе, выраженных нарушениях функции печени и почек, в первом триместре беременности, в период лактации.

Вазобрал (α-дигидроэргокриптина мезилат и триметилксантин) снижает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышает периферический венозный тонус, уменьшает сосудистую проницаемость. Назначают по 2–4 мл (1–2 мерных пипетки) 2 раза в сутки. Разбавляют большим количеством воды, принимают во время еды. Безопасность применения вазобрала в период беременности не доказана, назначение препарата кормящим матерям может привести к уменьшению лактации.

Добезилат кальция нормализует сосудистую проницаемость, увеличивает резистентность капилляров, улучшает микроциркуляцию, снижает агрегацию тромбоцитов и вязкость крови, уменьшает отечный и геморрагический синдромы. Назначают по 250 мг 4 раза в день или по 500 мг 1–2 раза в день во время еды в течение 2–3 недель, затем снижают дозу до 250–500 мг в сутки.

Актовегин — депротеинезированный гемодериват из телячьей крови с низкомолекулярными пептидами и производными нуклеиновых кислот. Входящие в состав препарата пептиды улучшают течение энергетически зависимых процессов обмена веществ в организме. Препарат улучшает снабжение организма кислородом и глюкозой, стимулирует активность ферментов окислительного фосфорилирования, повышает обмен АТФ и АДФ, ускоряет распад лактатов и пируватов, нормализует pH клеток, улучшает микроциркуляцию.

Солкосерил (активное вещество — стандартный депротеинизированный экстракт из крови здоровых молочных телят с высокой активностью ретикулоэндотелиальной системы). Активирует обменные процессы в клетках. Способствует усвоению тканями кислорода, заживлению трофических язв.

Препараты для системной энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим) — смесь ферментов растительного и животного происхождения, которые, попадая в кровоток, оказывают противовоспалительный, противоотечный, фибринолитический и антиагрегантный эффекты. Ряд исследований указывают на иммуномодулирующее действие данных средств. Как правило, препараты хорошо переносятся, могут применяться в течение длительного времени. Вобэнзим принимают по 5–10 таблеток 3 раза в день за 40 минут до еды, запивая большим количеством воды. Флогэнзим принимают по 2 таблетки 3 раза в день за 30 минут до еды, запивая большим количеством воды.

При нарушениях венозного кровообращения, воспалении поверхностных вен широко используют лекарственные средства местного применения, содержащие тритерпеновый гликозид эсцин: репарил-гель, эссавен-гель, мазь венитан, мазь эскувазин.

Венитан (эсцинсодержащий гель) оказывает слабое местное анестезирующее и отвлекающее действие. Целесообразно сочетать его применение с пероральным приемом эсцина и аскорутина.

Гепаринсодержащие мази и гели (гепариновая мазь, гепароид, эссавен-гель, тромбофоб, лиотон 1000 гель). Их принципиальным отличием является концентрация основного активного компонента — гепарина. Так, 1 г гепариновой мази включает 100 МЕ натриевой соли гепарина, в то время как лиотон — 1000 МЕ. Остальные препараты этой группы обычно содержат от 400 до 500 МЕ гепарина в 1 г. Эти средства следует применять 3–4 раза в день. Основным показанием к применению их при ХВН следует рассматривать явления индуративного целлюлита.

Высокий терапевтический эффект лиотон-геля реализуется за счет четырех основных механизмов:

  • блокирования биосинтеза тромбина;
  • уменьшения агрегации тромбоцитов;
  • снижения активности гиалуронидазы путем угнетения синтеза арахидоновой кислоты;
  • ускорения эндогенного фибринолиза.

Использование препарата способствует устранению воспалительных реакций, регрессу индурации и в меньшей степени гиперпигментации. Применение лиотона существенно ускоряет рассасывание гематом и воспалительных инфильтратов после хирургических вмешательств, выполняемых по поводу ХВН.

На фоне проводимой терапии лиотон-гелем обычно не отмечается каких-либо побочных реакций. Как правило, больные отмечают снижение выраженности таких симптомов венозной недостаточности, как отеки, утомляемость, тяжесть и судороги в икроножных мышцах. Обращает на себя внимание удобство применения препарата, который после аппликации в течение нескольких минут полностью резорбируется без загрязнения эластического бандажа и одежды.

Мисвенгал (экстракт смеси лекарственных растений: шелухи семени дикого каштана, цветков календулы, корня окопника, травы тысячелистника, цветков ромашки, травы пастушьей сумки, корня горечавки) уменьшает проницаемость и ломкость сосудистой стенки, улучшает венозное кровообращение, обладает местным анальгезирующим эффектом, уменьшает отечный синдром, способствует эпителизации, оказывает противовоспалительный и дезинфицирующий эффекты.

Гинкор-гель и цикло 3 крем по своему составу в основном являются аналогами одноименных пероральных препаратов, в сочетании с которыми и должны применяться 3–4 раза в сутки.

Мазевые формы рутозида и троксерутина соответствуют препаратам для системного использования, с которыми их обычно сочетают. Целесообразно относительно кратковременное использование (не более 2 недель).

Индовазин (содержит 3% индометацина и 2% троксерутина) выпускается в тубах по 20 и 45 г. Индометацин ингибирует синтез простагландинов, снижая уровень медиаторов воспаления. Троксерутин уменьшает проницаемость капилляров и улучшает микроциркуляцию в зоне поражения. Способ применения: втирают на пораженном участке 2–4 раза в день.

Побочные реакции: сыпь, зуд, эритема, крапивница. Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, лейкопения, геморрагический диатез.

Фастум-гель, орувель-гель (производные пропионовой кислоты). Оказывают выраженное местное анальгезирующее и противовоспалительное действие. Основными показаниями к применению при ХВН являются индуративный целлюлит и развитие острого тромбофлебита.

Левосин, левомеколь, диоксиколь — водорастворимые мази, обладающие гипертонической и антибактериальной активностью. Показаниями к применению являются трофические язвы в фазе некроза и экссудации.

Ируксол — мазь, содержит протеолитические ферменты и антибиотик (хлорамфеникол). Показан к применению в первой фазе раневого процесса при наличии в язве некротических тканей и гнойного отделяемого.

Куриозин (основное действующее вещество гиалуронат цинка) оказывает противомикробное действие, усиливает клеточную пролиферацию и заживление тканей. Применяется при трофических язвах в стадиях грануляции и эпителизации.

Интросайт-гель — гидрогель для регидратации некротизированных тканей и вторичного заживления ран, обеспечивает оптимальную pH раневой среды, что способствует ускорению репаративных процессов при трофических язвах.

Актовегин (гель, крем, мазь) и солкосерил (желе, мазь) способствуют грануляции и эпителизации кожных дефектов. Целесообразно применять после очищения язвенной поверхности от гноя и некротизированных тканей.

Кортикостероидные мази, кремы оказывают противовоспалительное, антиаллергическое, противозудное и сосудосуживающее действие. Тормозят миграцию лейкоцитов в очаг воспаления, угнетают протеолитическую активность тканевых кининов, задерживают рост фибробластов, препятствуя развитию соединительной ткани в очаге воспаления. Основными показаниями к применению являются венозная экзема и дерматит. В связи с особенностями действия не следует эти мази апплицировать непосредственно на язвенную поверхность.

Раневые покрытия (альгипор, альгимаф, гешиспон, свидерм, алевин, карбонет и др.) — разнообразные перевязочные средства, включающие в свой состав естественные или синтетические компоненты. Способствуют очищению, грануляции и эпителизации трофических язв. Выбор обусловлен фазой раневого процесса.

Лечение должно быть курсовым. У одних пациентов это могут быть короткие курсы или даже эпизодические, у других — регулярные и более длительные, в общей сложности не менее 2–2,5 месяцев. Учитывая клинические проявления заболевания, следует обязательно использовать комбинацию различных по механизму действия лекарственных средств в сочетании с другими видами лечения хронической венозной недостаточности.

Особенно трудную задачу представляет фармакотерапия тяжелых форм хронической венозной недостаточности с развитием вторичного лимфостаза, дерматита, экземы, рожистого воспаления и трофических язв. В этих случаях используется лечебная схема, которая включает несколько этапов.

Первый (начальный) этап предполагает парентеральное введение лекарственных препаратов для более быстрого купирования клинических симптомов. Назначают терапию дезагрегантами (реополиглюкин, пентоксифиллин), антибиотиками, антиоксидантами (α-токоферол и др.), нестероидными противовоспалительными средствами (диклофенак, кетопрофен). Продолжительность курса — 7–10 дней.

На следующем, консолидирующем этапе, эффект лечения должен быть закреплен. Больной продолжает получать дезагреганты и антиоксидантную терапию, дополнительно назначают флебопротекторы (аскорутин, кальция добезилат, этамзилат и др.). Этот период составляет около двух недель, но при необходимости может быть продлен до 1 месяца. На этом этапе следует также назначать поливалентные флеботоники, которые пациент продолжает принимать на поддерживающем (третьем) этапе лечения в течение более или менее продолжительного времени, в среднем около 1–1,5 месяцев.

Топические лекарственные формы назначают в зависимости от клинических проявлений на любом из этапов лечения: антисептики, раневые покрытия (альгипор, гишиспон, свидерм и др.), гели, мази, кремы (венитан, гепариновая мазь, лиотон 1000 гель, гинкор-гель, цикло 3 крем и др.), иногда показано применение кортикостероидов.

Сравнительная характеристика ангиопротекторных и венотонических средств представлена в таблице 1.

 

Таблица 1. Сравнительная характеристика ангиопротекторных и венотонических средств

Препарат Основные эффекты
  1 2 3 4 5 6 7 8 9
Гинкор форт +++ ++ + +++ ++ +++ ++ * 17
Трибенозид ++   ++ ++ +++ ++ ++ ** 14
Анавенол +++ ++ + ++ + ++ ++   13
Цикло 3 Форт +   + + +++ ++ +++   11
Эскузан +++ + ++ + + + ++   11
Эсфлазид +++ + ++ + + + ++   11
Добезилат кальция +++ +   ++ ++ ++     10
Пайлекс +   ++   ++ + ++ *** 10
Танакан + ++ + ++ + + +   9
Билобин + ++ + ++ + + +   9
Гинкгогинк + ++ + ++ + + +   9
Ревайтл гинкго + ++ + ++ + + +   9
Детралекс ++     + ++ ++ ++   9
Пентоксифиллин + ++   +++ + +     8
Пирикарбамат ++ + + + ++     ** 7
Эндотелон ++   +     ++   **** 7
Репарин 40 ++   ++   +   +   6
Троксевазин ++ + +   +       6
Венорутон ++ + +   +       5

Примечания:

Основные эффекты:
1 — снижение проницаемости сосудов;
2 — снижение агрегации тромбоцитов;
3 — противовоспалительное действие;
4 — улучшение трофики;
5 — усиление лимфооттока;
6 — снижение ломкости капилляров;
7 — венотонический эффект;
8 — дополнительные эффекты;
9 — относительная эффективность (баллы).

Дополнительные эффекты
* — в отношении венозной системы эффект вазорегулирующий (при снижении тонуса — тонизирующий, при спазме — мягкий релаксирующий);
** — снижение чувствительности болевых рецепторов при трофических расстройствах;
*** — снижение центрального венозного давления и давления в портальной системе;
**** — защита коллагеновых и эластиновых волокон от повреждения.

 

Таблица 2. Способы профилактики венозных осложнений

Степени риска Способы профилактики
Низкая ранняя активизация больных*
эластическая компрессия нижних конечностей*
Умеренная НМГ (клексан 20 мг) 1 раз в день п/к или
НФГ 5000 ЕД 2-3 раза в день п/к или
длительная прерывистая пневмокомпрессия ног
Высокая НМГ (клексан 40 мг) 1 раз в день п/к или
НФГ 5000-7500 ЕД 3-4 раза в день п/к
методы ускорения венозного кровотока
Особые случаи лечебные дозы НМГ или НФГ
парциальная окклюзия нижней полой вены (имплантация фильтра, пликация).

* Указанные мероприятия следует проводить у всех без исключения пациентов.

 

Нельзя обойти стороной еще один важный аспект использования лекарственных средств — профилактику ХВН и профилактику возникновения тромбозов. Это наименее изученная сторона применения фармакотерапии. Вопрос о необходимости фармакопрофилактики должен быть рассмотрен у пациентов, входящих в группу риска: отягощенная наследственность, ожирение, беременность, малоподвижный образ жизни, гормональная терапия. Понятно, что с помощью лекарств нельзя изменить образ жизни и уменьшить влияние наследственных факторов. Вместе с тем их применение должно нивелировать некоторые эндогенные нарушения и побочные эффекты ряда лекарственных препаратов.

Для предотвращения послеоперационного венозного тромбоза предложены различные физические (механические) и фармакологические средства. К первой группе относят разные способы ускорения венозного кровотока, что препятствует одному из важнейших факторов в генезе тромбообразования: застою крови в венах нижних конечностей. Венозный застой предотвращают ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде, эластическая компрессия нижних конечностей (предпочтительнее использование с этой целью специальных эластических гольфов и чулок, обеспечивающих максимальное давление на уровне лодыжек с постепенным его снижением в проксимальном направлении); прерывистая пневмокомпрессия ног с помощью специальных компрессора и манжет, разделенных на несколько камер, в которые попеременно подается воздух; «ножная педаль», позволяющая добиваться пассивного сокращения икроножных мышц.

Фармакологические средства, используемые с целью профилактики ТГВ, представлены низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин, реомакродекс), дезагрегантами (в основном, ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, пентоксифиллин), обычным нефракционированным гепарином (НФГ) и низкомолекулярными гепаринами (фраксипарин и др.), а также непрямыми антикоагулянтами (табл. 2).

У всех больных с умеренным риском необходимо профилактическое применение прямых антикоагулянтов. Традиционным является подкожное введение низких доз (5000 ЕД 2–3 раза в день) обычного НФГ. Между тем, НФГ обладает рядом существенных недостатков: низкая биодоступность (не превышает 29% при подкожном введении), малопредсказуемый антикоагулянтный эффект, гепарининдуцированная тромбоцитопения.

Гепарины, произведенные различными заводами, зачастую, могут отличаться по своим фармакокинетическим параметрам, поэтому эффект от применения того или иного гепарина часто бывает непредсказуем. Кроме того, для достижения оптимального действия нефракционированного гепарина необходима внутривенная инфузия препарата с подбором доз под контролем АЧТВ, что значительно усложняет лечение и увеличивает его стоимость, снижает качество жизни пациента.

В настоящее время появляется все больше доказательств того, что сочетание фармакологической профилактики и эластической компрессии еще больше снижает частоту венозного тромбоза у больных. Эта комбинация особенно целесообразна у пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей.

В заключение следует отметить, что благодаря применению имеющихся в нашем распоряжении лекарственных средств можно существенно улучшить результаты лечения ХВН, повысить качество жизни, социальную и профессиональную активность пациентов, вернуть их к активному образу жизни. Наряду с хирургическими методами, склеротерапией и эластической компрессией фармакотерапия должна занять достойное место и стать одним из основных методов лечения этой патологии.

Литература

  1. Кириенко А. И., Григорян Р. А., Богачев В. Ю. Фармакотерапия хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Флебология.— 2000.— Т. 2.— № 4.— С. 28–32.
  2. Кириенко А. И., Золотухин И. А. Клексан при лечении острого венозного тромбоза // Терапевтический архив.— 1998.— № 9.— С. 91–92.
  3. Панченко Е. П., Добровольский А. В. // Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии.— Москва: Медицина, 1999.— 462 с.
  4. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений. Документ разработан рабочей группой, обсужден и принят за основу Совещанием экспертов в Москве 28 января 2000 г.
  5. Савельев В. С. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность? // Хирургия.— 1999.— № 6.— С. 60–63.
  6. Сапелкин С. В., Покровский А. В. Роль эноксапарина в профилактике и лечении послеоперационных тромбоэмболических осложнений // Ангиология и сосудистая хирургия.— 1998.— № 4, 3–4.— С. 119–123.
  7. Agnelli G., Iorio A., Range C., Boschetti E. et al. //Prolonged antithrombin activity of LMWHs: Clinical implications for the treatment of thromboembolic diseases //Circulation, 1995, v. 92, 10, p. 2919–2824.
  8. Agnelli G., Piovella F., Buoncristiani P., et al. //Enoxaparin plus compared with compression stocking alone in the prevention of venous thromboembolism after elective neurosurgery // New Engl. J. Med., 1988, v. 339, p. 80–85.
  9. Bergqvist D. //Postoperative thromboembolism. //Berlin: Springer-Verland, 1983, 234 p.
  10. Bergqvist D., Comerota A., Nicolaides A., Scurr J., editors. //Prevention of venous thromboembolism. //London: Med-Orion, 1994, 462 p.
  11. Brown H. L., Hiett A. K. //Deep venous thrombosis and pulmonary embolism // Clin. Obstet. Gynecol., 1996, v. 39, p. 87–100.
  12. Clagett G. P., Anderson F. A., Heit J., et al. // Prevention of thromboembolism // Chest, 1995, v. 108, suppl., p. 312–334.
  13. Combe S., Samama M. M. Prevention of thromboembolic disease in general surgery with Clexane. // Semin.Thromb.Hemost., 1991, 17(suppl.3), p. 291–295.
  14. European Consensus Statement //Prevention of venous thromboembolism // Nicosia: Med-Orion, 1991, 20 p.
  15. Haas S., Flosbach C. W. //Prevention of postoperative thromboembolism with Enoxaparin in generals surgery: a German multicenter trial. //Seminars Thrombosis and Hemostasis, 1993, v. 19, suppl. 1, p. 164173.
  16. Hull R. D., Pineo G..F. //Long term outpatient prophylaxis for venous thromboembolism. //Seminars Thrombosis and Hemostasis, 1999, vol. 25, suppl. 3, p. 91–95.
  17. Kakkar A. K., Williamson R. C. N. // Seminars Thrombosis and Hemostasis, 1999, v. 25,2, p. 239–243.
  18. Lindblad B., Sternby N. H., Bergqvist D. //Incidence of venous thromboembolism verified by necropsy over 30 years. //Br. Med. J., 1991, v. 302, p. 709–711.
  19. Nordstrom M., Lindblad B., Bergqvist D. Et al. // A prospective study of the incidence of deep-vein thrombosis within a defined urban population. //J. Intern. Med., 1992, v. 232, p. 155–160.
  20. Salzman E. W., Hirsh J. // Prevention of venous thromboembolism. //In Colman R. W., Hirsh J., Marder V., Salzman E. W., editors. // Hemostasis and thrombosis, basic principles and clinical practice. // New York: Lippincott, 1982, 986 p.
  21. Samama Ch. M., Samama M. M. //Prevention of venous thromboembolism. //Congress of European Society of Anaesthesiology // Amsterdam, 1999, p. 39–43.
  22. Sorenson R. M., Pace N. I. //Anesthetic techniques during surgical repair of femoral neck fractures. //Anesthesiology, 1992, v. 77, p. 1095–1104.
  23. THRIFT Consensus Group //Risk and prophylaxis for venous thromboembolism in hospital patients // Br. Med. J., 1992, v. 305, p. 567–574.
  24. Vessey M., Mant D., Smith A., Yeates D. //Oral contraceptives and venous thromboembolism: findings in a large prospective study // Br. Med. J., 1986, v. 292, p. 526.
  25. Warkentin T. E., Levine M. N., Hirsh J. et al. //Heparin-induced thrombocytopenia in patients trated with LMWH or unfractionated heparin // New Engl. J. Med., 1995, v. 332, p. 1330–1335.
  26. Weiner C. D. // Diagnosis and management of thromboembolic disease during pregnancy. //Clin. Obstet. Gynecol., 1985, v. 28, p. 107–118.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика