Логотип журнала "Провизор"








Борьба с инфекционными заболеваниями продолжается

Л. В. Львова, канд. биол. наук

Действию физических факторов подвержены не только бактерии, но и их «заклятые враги» — антибиотики. Об этом, как и о причинах развития дисбиозов, целесообразности применения пробиотиков и ходе борьбы с госпитальной инфекцией, можно было узнать, побывав на конференции «Актуальные вопросы борьбы с инфекционными заболеваниями», проходившей в Институте микробиологии и иммунологии им. И. И. Мечникова АМН Украины.

О резистентности

Формирование штаммов, резистентных к противомикробным препаратам, может быть обусловлено биохимическими и генетическими механизмами, считают сотрудники Института эпидемиологии и инфекционных заболеваний им. Л. В. Громашевского.

Один из возможных путей развития устойчивости связан с изменениями бактериальных мембран. Точнее, с изменением их проницаемости, которая во многом зависит от состава, природы и количества мембранных липидов (главным образом, гидрофильных и гидрофобных фосфолипидов.) Поэтому вполне возможно, что именно изменения мембранных липидов затрудняют проникновение ионов дезинфектантов внутрь бактериальной клетки и тем самым повышают ее резистентность.

Другой путь формирования резистентности, по всей вероятности, связан с биохимическими адаптационными изменениями в клетках — появлением новых ферментных систем, способных разрушить дезинфектанты, увеличением количества присутствующих в клетках «разрушительных» ферментов или изменением их структуры, особенно четвертичной.

Третий возможный путь развития резистентности — образование некультивированных форм неспорообразующих возбудителей, которые подобно спорам спорообразующих бактерий отличаются высокой устойчивостью к дезинфектантам.

На генетическом уровне возникновение резистентных мутантов, скорее всего, обусловлено хромосомными перестройками (делециями, инверсиями и т. п.). Перестройки эти могут появляться либо спонтанно, либо под воздействием повреждающих факторов внешней среды химической, биологической и физической природы. Не исключено, что резистентность к дезинфектантам каким-то образом связана с обнаруженными недавно островками патогенности, ведущими к возникновению или утрате комплекса генов вирулентности (В. Ф. Мариевский и др. «Возможные генетические и биохимические механизмы развития устойчивости микроорганизмов к дезинфектантам»).

Подтверждением правомерности высказанного предположения стали сообщения С. В. Калиниченко («Влияние электромагнитных волн КВЧ-диапазона на биологические особенности коринебактерий») и Л. А. Жадамаровой («Изменение биологических свойств Corinebacterium diphteriae под влиянием электронного пучка»).

В докладе С. В. Калиниченко речь шла о воздействии электромагнитных волн крайне высоких частот на ферментативные системы коринебактерий. Точнее говоря, о достаточно любопытном изменении характера воздействия электромагнитного облучения в зависимости от используемой частоты.

Если под влиянием электромагнитного облучения с частотой 42,2 ГГц уреазная активность у уреазоположительных бактерий (C. ulcerans) в сравнении с контролем увеличивалась десятикратно, то электромагнитные волны с более высокой частотой (61 ГГц) у тех же бактерий инициировали обратный эффект — пятикратное снижение активности уреазы. У токсинообразующих бактерий (C.d.gravis tox+, C.d/ mitix tox+, C.d. belfanti tox+, C. Ulcerans tox+) облучение с той же самой частотой (т. е. 61 ГГц) стимулировало расщепление глюкозы. При этом никакого увеличения биомассы ни в контроле, ни в опыте не наблюдалось.

Сообщение Л. А. Жадамаровой касалось изменения ростовых свойств коринебактерий, их токсиногенеза и чувствительности к антибиотикам в зависимости от режима облучения электронным пучком.

 

Таблица 1. Восприимчивость тест-культур Corinebacterium diphteriae к электронному пучку при облучении в разных режимах (Л. А. Жадамарова «Изменение биологических свойств Corinebacterium diphteriae под влиянием электронного пучка»)

Штаммы Средние показатели (lgKYO/мл) колоний, выросших после облучения
1 кГр 2,2 кГр 3 кГр
эксперимент контроль эксперимент контроль эксперимент контроль
C.d. gravis № 75 2,57 ± 0,30 9 0,95 ± 0,01 9 0,47 ± 0,01 9
C.d. gravis № 1 2,24 ± 0,25 9 0,84 ± 0,01 9 - 9
C.d. mitis № 2 2,23 ± 0,30 9 0,69 ± 0,01 9 - 9
C.d. mitis № 3 2,20 ± 0,27 9 0,77 ± 0,01 9 - 9
C.d. mitis № 4 2,20 ± 0,32 9 0,84 ± 0,01 9 - 9
C.d. gravis № 6 2,21 ± 0,23 9 0,60 ± 0,04 9 - 9
C.d. gravis № 7 2,24 ± 0,27 9 0,84 ± 0,01 9 - 9

 

Как видно из таблицы 1, обработка тест-культур электронным пучком приводила к резкому снижению численности жизнеспособных бактериальных клеток. Причем выраженность бактерицидного эффекта напрямую зависела от дозы облучения: при увеличении энергии электронного пучка с 1 кГр до 2,2 кГр количество жизнеспособных бактерий сокращалось почти в 30 раз. При дальнейшем увеличении энергии до 3 кГр выжить удалось лишь одной культуре.

На токсиногенез бактерий облучение воздействовало аналогичным образом: при облучении в режиме 1 кГр численность токсинообразующих бактерий сокращалась до 15%. Обработка более мощными пучками (т. е. 2,2 кГр и 3 кГр) приводила к полному подавлению синтеза дифтерийного эндотоксина.

Чувствительность коринебактерий к антибиотикам тоже зависела от режима обработки тест-культур. Только зависимость эта носила несколько иной характер.

При облучении электронным пучком в режиме 1,0 кГр почти у половины изолятов восприимчивость к противомикробным препаратам снижалась. Каждый пятый изолят сохранял исходную восприимчивость. У остальных (36,4 ± 3,8)% чувствительность к антибиотиками повышалась. Повышение дозы облучения до 2,2 кГр способствовало существенному — до (63,6 ± 3,8)% — повышению доли высокочувствительных к антибиотикам изолятов и не менее существенному — до (17,1 ± 3,1) — сокращению численности резистентных изолятов. При облучении в режиме 3,0 кГр чувствительность к противомикробным препаратам повысилась у подавляющего большинства клонов, т. е. у (81,8 ± 3,1)%.

Интересно, что действию физических факторов подвержены не только микроорганизмы, но и их заклятые враги — антибиотики. Подтверждение тому — результаты совместной работы сотрудников Национального фармацевтического университета Украины и Национального технического университета «ХПИ», свидетельствующие о пятикратном повышении исходной активности антибиотиков под влиянием γ-облучения в дозе 5–10 Гр. (Характерно, что ни фармакологические свойства препаратов, ни их химическая структура при этом не меняются.) Более того, обработка ионизирующим излучением возвращает дееспособность просроченным антибиотикам со сниженной специфической активностью, полностью восстанавливая их исходную антимикробную активность. (И. Л. Дикий, А. А. Манский, Н. Ф. Клещев, Н. И. Филимонова «Влияние ионизирующего излучения на специфическую активность антибиотиков»).

О дисбиозах

У практически здоровых детей, как выяснили львовские исследователи, нарушения микробиоценоза могут возникнуть вследствие техногенного загрязнения почвы и питьевой воды ионами тяжелых металлов — кадмием, медью, цинком, свинцом. При этом у каждого третьего ребенка развивается умеренные нарушения микроценоза слизистых оболочек верхних дыхательных путей и толстого кишечника, а у каждого второго — выраженный дисбактериоз.

На слизистых ротоглотки снижается колонизационная резистентность эндогенной микрофлоры и одновременно активизируется колонизация условно-патогенной микрофлорой. В толстом кишечнике уменьшается численность бифидобактерий и лактобактерий, усиливается интенсивность колонизации условно-патогенными энтеробактериями, золотистым стафилококком, дрожжеподобными грибами рода Candida и кишечной палочкой с атипичными свойствами (О. О. Тарасюк и др. «Микроэкологические нарушения биоценозов макроорганизма в зоне влияния Львовского угольного бассейна»).

У детей до трех лет с острыми кишечными инфекциями различной этиологии, алиментарными диареями и различными аллергическими проявлениями (диатезами, дерматитами, бронхиальной астмой) дисбиотические нарушения возникают по другим причинам.

Проанализировав анамнестические данные, результаты клинического и бактериологического обследования детей, сотрудники Института микробиологии и иммунологии им. И. И. Мечникова более чем у 80% детей, появившихся на свет с помощью «кесарева сечения», и у младенцев с искусственным или смешанным вскармливанием с 2, 3-месячного возраста обнаружили количественные нарушения кишечной микрофлоры (снижение численности бифидобактерий и лактобактерий, исчезновение штаммов условно-патогенных бактерий — стафилококка, клебсиеллы и протея, цитробактерий, энтеробактерий, псевдомонад и грибов рода Candida). Значительные нарушения микробного равновесия были выявлены и у всех детей с аллергией, многие из которых получали антибиотики в первые месяцы жизни или были рождены от матерей с МПИ, т. е. материнско-плодовой инфекцией. Но в этом случае нарушения микробиоценоза проявлялись иначе. Главным образом, в виде снижения численности бифидобактерий на фоне роста удельного веса атипичной кишечной палочки. (С. А. Деркач, А. И. Носатенко и др. «Нарушения микроценоза кишечника у детей и его последствия»).

По-видимому, в период внутриутробного развития плода «режим благоприятствования» к формированию дисбиозов у детей способна создавать не только материнско-плодовая инфекция. Скорее всего, столь же неблаговидную роль в этот период могут сыграть и внешние факторы. В пользу такого предположения свидетельствуют исследования, выполненные в Институте микробиологии и иммунологии им. И. И. Мечникова.

Судя по результатам этих исследований, у крысят, облученных малыми дозами рентгеновского излучения в эмбриональном периоде, качественно и количественно меняется пристеночная и просветная микрофлора толстого кишечника: на фоне увеличения количества условно-патогенной флоры в сто, а то и в тысячу раз снижается численность бифидобактерий, лактобактерий и кишечной палочки. Кроме того, появляются измененные штаммы кишечной палочки и нехарактерные для нормального симбиоза β-гемолитические стрептококки, плесневые грибы.

Словом, облучение в эмбриональном периоде после рождения оборачивается дисбиотическими изменениями нормофлоры кишечника II–III степени, которые в дальнейшем могут существенно повлиять на состояние колонизационной резистентности и даже на развитие и функционирование иммунной системы (Т. А. Сидоренко «Состояние кишечного микробиоценоза у крысят, облученных в эмбриональном периоде»).

Чревато развитием дисбиозов и применение препаратов на основе субстратного использования аспарагиновой и глютаминовой аминокислот, утверждают сотрудники Национального фармацевтического университета, ссылаясь на данные микробиологических исследований.

А данные эти однозначно указывают на то, что DL-рацематы и D-изомеры аспарагиновой и глютаминовой аминокислот способны проявлять умеренно выраженное микробостатическое и микробоцидное действие на широкий спектр прокариотов и эукаритов вне зависимости от показателей их антибиотикорезистентности. На взгляд исследователей, антибактериальная активность рацематов и D-изомеров скорее всего обусловлена «их способностью к гидролитическому воздействию на структурные элементы микробной клетки за счет кислых значений рН среды и реализацией механизмов аутодеструкции за счет образования из липидных субстратов микробной клетки альдегидов, перекисей и низших жирных кислот». Хотя они не исключают и того, что рацематы и D-изомеры кислых глюкогенных кислот действуют подобно сульфаниламидным препаратам (И. Л. Дикий, Н. В. Дубинина, Е. М. Дикая «Зависимость сопутствующих антимикробных свойств от особенностей стереохимической структуры кислых глюкогенных аминокислот).

О пробиотиках

Пока ученые спорят о правомерности «насаждения нормальной микрофлоры», производители выпускают огромное количество лекарственных средств, биологически активных добавок и продуктов функционального питания на основе молочнокислых бактерий, которые, как они утверждают, обладают пробиотическим действием. Но поскольку одного утверждения мало, Всемирная организация здравоохранения совместно с Продовольственной и сельскохозяйственной организацией объединенных наций разработала четкие рекомендации по оценке пробиотических свойств всех препаратов подобного рода.

В соответствии с этими рекомендациями бактерии, входящие в состав препарата, должны быть депонированы в международно признанном депозитарии микроорганизмов. Идентифицироваться используемые штаммы должны современными фенотипическими и генетическими методами. Их пробиотические свойства и безопасность должны быть доказаны тестами in vitro и экспериментами на лабораторных животных, а функциональное действие желательно подтвердить клиническими испытаниями (В. С. Подгорский, Т. В. Лясковский «Рекомендации международных организаций по оценке пробиотических свойств препаратов»).

Что касается эффективности пробиотиков, то она, по имеющимся данным, гарантируется лишь в том случае, когда микроорганизмы (как живые, так и убитые), их структурные элементы и метаболиты не только способствуют восстановлению баланса микрофлоры, но и благотворно влияют на ее функционирование и облегчают адаптацию пробиотических микроорганизмов к условиям среды обитания в конкретном биотопе. Одним из возможных путей повышения эффективности, по мнению сотрудников Института микробиологии и вирусологии им. Д. К. Заболотного, является разработка комплексных препаратов, содержащих бактерии разных таксономических групп, в частности, L. plantarum, B. subtilis и B. licheniformis.

Способность задерживать рост тест-культур, как выяснилось, присуща каждому из трех штаммов. Но каждая культура имеет свои особенности: L. plantarum более активна в отношении E. coli, S. typhi и препятствует развитию Ps. aeruginosa, B. subtilis сильнее угнетает рост St. aureus, а B. licheniformis антагонистически влияет на стафилококк, но при этом не проявляет антимикробной активности. Причем все три культуры по выраженности ингибирующего действия в отношении широкого спектра тест-культур, безусловно, уступают искусственной бактериальной композиции из штаммов L. plantarum, B. subtilus и B. licheniformis (1:1:1). Очень важно, на взгляд исследователей, и то, что культуры известных пробиотиков — биоспорина и лактоспорина, действуя на Ps. aeruginosa и C. аlbinas, как бы дополняют друг друга. Кроме того, в ассоциации ни одна из трех культур не утрачивает своих индивидуальных свойств. А это свидетельствует о принципиальной возможности создания комплексных пробиотиков с определенным соотношением L. plantarum, B. subtilus и B. licheniformis, обладающих широким спектром антагонистического воздействия на дрожжеподобные грибы рода Candida, грамположительные и грамотрицательные бактерии (Т. В. Хилько, Осадчая «Антагонистическая активность бактерий, перспективных для создания нового пробиотика»).

Но это в будущем. Пока же институтом разработаны и внедрены в практику здравоохранения пробиотики комплексного действия на основе спорообразующих микроорганизмов рода Bacillus. С учетом антагонистических свойств пробиотических штаммов к широкому спектру патогенной и условно-патогенной микрофлоры подобраны полиштаммовые комплексы заквасочных культур для продуктов функционального питания и определена природа их биологической активности. Кроме того, обоснована рецептура кисломолочного продукта под названием «Лактогеровит», который, судя по результатам клинических испытаний, способствует нормализации микробиоценоза кишечника и улучшению пищеварения, оказывает общеукрепляющее действие и ускоряет выведение токсических веществ (В. В. Смирнов, В. С. Подгорский, Н. К. Коваленко «Пробиотики на основе живых культур микроорганизмов»).

Что касается таких известных пробиотиков, как биоспорин и бактериоспорин, то его применение в ряде случаев повышает результативность терапии.

Пример тому — лечение хронического рецидивирующего афтозного стоматита, в патогенезе которого важную роль играют качественные и количественные нарушения микробиоценоза ротовой полости.

Включение пробиотика биоспорина в схему комплексного лечения этой патологии способствует нормализации микробного пейзажа. При этом обновляется удельный вес представителей нормальной микрофлоры (прежде всего, бактерий вида Streptococcus) и элиминируются патогенные и условно-патогенные микроорганизмы — стафилококки, дрожжеподобные грибы рода Candida, бактерии кишечной группы и -гемолитические стрептококки. Коррекцией показателей микроэкологии дело не ограничивается: у 23,1% пациентов эффект биоспорина выражается еще удлинением межрецидивных промежутков, а у 69,2% — полным исчезновением рецидивов (Л. А. Сафронова, Н. О. Савичук, С. Е. Стенькина «Характеристика микробиоценоза ротовой полости у детей и коррекция его нарушений биоспорином»).

При среднетяжелых и тяжелых формах тонзиллита хороший эффект дает применение активированной формы бактериоспорина.

По данным бактериологического обследования, через две недели после завершения курса антибиотикотерапии полная бактериологическая санация наблюдается у 68,7% традиционно пролеченных больных. У остальных сохраняются явления дисбактериоза: у части пациентов на слизистых рото- и носоглотки продолжают выделяться Streptococcus spp. и Staphуlococcus spp., а у некоторых появляются и новые возбудители — Clebsiella oxytoca, Proteus vulgaris и Candida albicans. У больных, получавших дополнительно активную форму биоспорина, полная бактериологическая санация наблюдается в 89,5% случаев. У остальных пациентов высеваются (причем в меньших количествах) исключительно Streptococcus spp., Staphуlococcus spp., Candida albicans. Более того, включение пробиотика в схему комплексного лечения способствует более быстрому исчезновению гнойных налетов на миндалинах, гиперемии и боли в горле. Столь положительное влияние на очищение ротоглотки от возбудителя предупреждает развитие пара- и метатонзиллярных осложнений. Некоторым традиционно пролеченным больным подобных осложнений, к сожалению, не удалось избежать (И. Г. Крижак «Коррекция ротоглоткового дисбактериоза с помощью активной формы биоспорина у больных тонзиллитом»).

Об антибиотиках

Главную, а порой и решающую роль в эффективности лечения гнойно-воспалительных процессов играет определение чувствительности бактерий к антибактериальным препаратам. Поэтому для успешного лечения острой хирургической инфекции, по мнению А. П. Превара, необходимо создать банк микробиологических данных о степени чувствительности возбудителей к противомикробным препаратам. Первым шагом на пути создания банка с полным правом можно считать работу самого Превара.

Результаты этой работы свидетельствуют о том, что среди возбудителей современной хирургической инфекции мягких тканей лидируют St. aureus (62% случаев). На втором месте St. epidermiolis (23% случаев). На третьем — P. vulgaris и E. coli (на их долю приходится по 6% случаев) и на четвертом — Ps. aeruginosa (3% случаев). Причем возбудители иногда действуют по отдельности, а иногда и в ассоциациях. Но как бы там ни было, среди выявленных штаммов не нашлось ни одного, чувствительного к препаратам пенициллинового ряда. Стафилококки наибольшую чувствительность обнаружили к фторхинолонам (97% штаммов) и цефалоспоринам (64% штаммов). К производным нитрофурана чувствительность проявили всего 52% стафилококковых штаммов. Абсолютно все штаммы кишечной палочки, протея и синегнойной палочки оказались чувствительными к фторхинолонам. 75% штаммов E. coli были чувствительными к цефалоспоринам и левомицетину, а 62% штаммов — к нитрофуранам. Половина штаммов синегнойной палочки проявила чувствительность к полимиксину, и 60% штаммов протея — к левомицетину. Все выявленные штаммы обнаружили высокую чувствительность к декаметоксину.

Короче говоря, наибольшей эффективности при лечении гнойно-воспалительных процессов следует ожидать от фторхинолов и декаметоксина. (А. П. Превар «Изучение микробного пейзажа острой хронической инфекции и чувствительности микрофлоры к антимикробным препаратам»).

При нозокомиальных инфекциях органов зрения, которые особо распространены в отделениях для новорожденных и детских отделениях, как показали коллеги А. П. Превара по Винницкому медицинскому университету, хороший результат можно ожидать от применения глазных капель декаметоксина, приготовленных на основе физиологического раствора и 6% раствора полиглюкина.

Их убежденность зиждется на двух экспериментально доказанных фактах. Факт первый: предложенные прописи эффективно действуют на вегетативные формы спорообразующих палочек, E. coli, C. albicans, K. pneumoniаe и стафилококки. Факт второй: декаметоксиновые капли по противомикробному эффекту, особенно в отношении стафилококка, значительно превосходят капли сульфапиридазина натрия (А. В. Крыжановская, Л. К. Сорокоумова «Изучение антисептических растворов как профилактических и лекарственных средств»).

В том же Винницком медицинском университете была разработана новая гидрофильная мазевая основа, в состав которой наряду с крахмалом и глицерином входит декаметоксин.

Предложенная основа имеет оптимальные консистентные свойства, образует цельную, несползающую пленку и хорошо воспринимает лекарственные вещества, независимо от их агрегатного состояния. Она не вызывает раздражения или сенсибилизации. Поддерживает оптимальный рН кожи, раневой поверхности или слизистой оболочки и оказывает выраженное бактерицидное действие на синегнойную палочку, стафилококк, кишечную палочку и т. п. К тому же высокую чувствительность к ней проявляют дрожжеподобные грибы рода Саndida, аспергилии, плесневые грибы, возбудители трихофитии, эпидермофитии и микроспории (И. Г. Палий «Обоснование и разработка новой основы для изготовления мазей, применяемых в хирургии»).

В Национальном фармацевтическом университете для местного лечения и профилактики раневых инфекций создано антисептическое средство под условным названием «Делиас», в состав которого входят декаметоксин и этакридина лактат. Как и предполагали разработчики, этакридина лактат оказывает синергидное влияние на противомикробную активность декаметоксина, увеличивая ее в 1,6-2,0 раза по отношению к различным культурам микроорганизмов. Причем специфическая активность «Делиаса» сохраняется при различных рН среды и наличии гнойного отделяемого раны (О. П. Стрилец и др. «Изучение синергидного влияния действующих веществ нового перевязочного средства»).

Вдобавок ко всем своим несомненным достоинствам декаметоксин, как показали совместные исследования Одесского противочумного института и Винницкого медицинского университета, обладает выраженной противовирусной активностью в отношении вирусов гриппа и простого герпеса, что позволяет рекомендовать его для внедрения в клиническую практику в качестве антивирусного препарата (L. I. Shitikova et al «Anti-viral activity of decametoxin»).

В то же время в борьбе с госпитальной стафилококковой инфекцией хорошо зарекомендовал себя батумин — антибиотик с уникальной избирательной активностью в отношении стафилококков, выделенный из бактерий в Институте микробиологии и вирусологии НАНУ.

После санации батумином медицинских работников — назальных носителей стафилококка — полная эрадикация патогена наблюдалась у 83,6% бактерионосителей. (Для сравнения: банеоцин обеспечивал полную эрадикацию патогена у 73,3% леченых, а бактробан — у 69,4%.) Правда, через три-четыре месяца у большинства обследованных происходила реколонизация слизистой стафилококками, и в 18-19% случаев вне зависимости от применяемого препарата обнаруживался исходный штамм St. aureus. Но если после батуминотерапии реколонизация штаммами St. aureus наблюдалась лишь у 2% обследованных, то после лечения банеоцином реколонизация золотистым стафилококком отмечалась в 31% случаев, а после лечения бактробаном и того чаще — почти в половине случаев (В. В. Смирнов и др. «Антибиотик батумин в борьбе с госпитальной стафилококковой инфекцией»).





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика