Логотип журнала "Провизор"








Достижения и перспективы внутривенной анестезиологии

Е. Г. Щекина, НФаУ, кафедра фармакологии

До середины XIX столетия для обезболивания во время хирургических операций использовали опий, коноплю, скополамин, а иногда оглушение ударом или частичное удушение. Только во второй половине прошлого столетия появилась возможность решать проблемы в хирургии, связанные с необходимостью безопасного, легко обратимого, быстроразвивающегося и длящегося определенное время состояния анальгезии.

Следующим важным шагом в анестезиологии было внедрение в практику ряда средств для общей анестезии, а также совершенной аппаратуры, обеспечивающей продолжительную безопасную анестезию, позволяющую хирургам выполнять самые сложные и продолжительные операции.

Развитие современной анестезиологии во многом определяется прогрессом фармакологии. В наши дни врачи-анестезиологи располагают достаточно большим арсеналом препаратов для общей анестезии и дополнительных средств, необходимых для обеспечения наркоза, однако многие проблемы анестезиологии еще требуют решения.

Проблемы обезболивания и общей анестезии в настоящее время достаточно актуальны, так как в послеоперационный период состояние пациента зависит не только от мастерства хирургов, но и от того, насколько качественно была проведена анестезия.

Средства, применяемые для общей анестезии, делятся на препараты для ингаляционного и неингаляционного наркоза. Каждая из названных групп препаратов имеет свои преимущества и недостатки, тем не менее ведущее место в хирургии принадлежит средствам внутривенной анестезии, так как они необходимы на всех этапах общей анестезии, начиная с премедикации и индукции, тогда как ингаляционные анестетики используются только на этапе поддержания анестезии, причем при обязательном сочетании с наркотическими анальгетиками и другими компонентами общей анестезии. Появление быстро- и короткодействующих внутривенных анестетиков, анальгетиков и миорелаксантов значительно облегчило проведение внутривенной анестезии. Не прекращается поиск новых внутривенных общих анестетиков с более оптимальными свойствами и рациональных компонентов для комбинации с ними. В будущем возможности внутривенной анестезии возрастут благодаря появлению еще более управляемых и селективно действующих препаратов.

Требования, предъявляемые к идеальному анестетику:

  • хорошая управляемость, т. е. анестетик должен обеспечивать плавное введение в наркоз и достаточно быстрое выведение из него;
  • обеспечение достаточной глубины наркоза;
  • широта терапевтического действия;
  • сочетание минимальной токсичности и безопасности применения;
  • отсутствие раздражающего действия на слизистые оболочки и способности повреждать эндотелий сосудов, вызывать выраженную капиллярную кровоточивость, а также воздействовать на материалы, применяемые в анестезиологической аппаратуре.

Механизм действия неингаляционных средств общей анестезии до сих пор до конца не изучен. Липорастворимость этих веществ объясняет только их фармакокинетику, легкое проникновение в мозг. Они не являются индифферентными веществами и активно влияют на проведение нервных импульсов. Большинство внутривенных анестетиков (например, тиопентал-натрий, метагекситон, пропофол) в терапевтических концентрациях усиливают эффект ГАМК, вызывают гиперполяризацию мембран, увеличивая возбуждение ГАМКА — постсинаптических рецепторов — и в связи с этим ток ионов хлора внутрь клетки и гиперполяризацию клеточных мембран нейронов. Исключением является кетамин, являющийся антагонистом возбуждающей глутаминовой аминокислоты в ЦНС: он блокирует один из рецепторов глутамата (НМДА) и благодаря этому угнетает ЦНС. Кроме того, считается, что средства общей анестезии могут способствовать высвобождению эндогенных опиатоподобных веществ (энкефалинов, эндорфинов), вызывающих анальгезию.

Фармакодинамика средств для внутривенного наркоза достаточно многообразна. Основным для всей группы препаратов является наркозный, так называемый гипнотический эффект, а также анальгезирующий, седативный, снотворный, потенцирующий, миорелаксирующий, противосудорожный и другие эффекты. Исключение составляют: кетамин, не обладающий снотворным и успокаивающим действием (наоборот, после наркоза кетамином у больных повышается возбудимость ЦНС), сохраняющий и даже повышающий во время наркоза мышечный тонус; пропофол, практически не оказывающий анальгезирующего действия, поэтому для обеспечения достаточной анальгезии в комбинации с пропофолом должны применяться анальгетики; метогекситал, являющийся проконвульсантом.

Важнейшие параметры фармакодинамики и фармакокинетики основных внутривенных анестетиков отражены в таблицах 1, 2.

 

Таблица 1. Сравнение параметров фармакодинамики основных внутривенных анестетиков

Препарат Влияние на Прочие эффекты Злокачественная гипертермия Порфирия
сердечно-сосудистую систему систему дыхания ЦНС
Кетамин ↑АД и ЧСС, угнетение сократимости миокарда Значительной депрессии дыхания не вызывает, обладает бронходилатирующими свойствами ↑МК, ↑ПМО2, ↑ВЧД, ↓ЦПД Мощный анальгетик, пробуждение сопровождается различными реакциями Безопасен Безопасен
S (+) кетамин (изомер кетамина) Как у кетамина Пробуждение протекает более гладко Безопасен Безопасен    
Этомидат ↓АД, ↑ЧСС, вазодилатация Угнетения дыхания не вызывает ↓МК, ↓ПМО2, ↓ВЧД, не влияет на ЦПД Угнетает стероидогенез, высокая частота послеоперационных тромбозов, рвота, боль в месте инъекции Безопасен Безопасен
Пропофол ↓↓↓АД, вазодилатация Бронходилатация ↓МК, ↓ПМО2, ↓ВЧД, ↓ЦПД Противорвотное дей­ствие, быстрое пробуждение, боль в месте инъекции Безопасен Безопасен
Тиопентал ↓↓↓АД, ↑ЧСС, вазодилатация Угнетение дыхания ↓МК, ↓ПМО2, ↓ВЧД, ↑ЦПД Медленное пробуждение, раздражение тканей при введении Безопасен Небезопасен
Метогекситал ↓↓АД, ↑↑ЧСС, вазодилатация Угнетение дыхания ↓МК, ↓ПМО2, ↓ВЧД, ↑ЦПД, проконвульсант Пробуждение быстрее, чем у тиопентала, меньше раздражает тканей Безопасен Небезопасен
Мидазолам ↓АД, вазодилатация Значительного угнетения дыхания не вызывает ↓МК, ↓ПМО2, ↓ВЧД, не влияет на ЦПД Медленная индукция, применяется для премедикации Безопасен Небезопасен

Примечание:
АД — среднее артериальное давление, ЧСС — частота сердечных сокращений, МК — мозговой кровоток, ПМО2 — потребление мозгом ­кислорода, ВЧД — внутричерепное давление, ЦПД — церебральное перфузионное давление.

 

Таблица 2. Основные фармакокинетические параметры внутривенных анестетиков

Препарат Связывание с белками (%) Vc
(л/кг)
Vdss
(л/кг)
Клиренс (мг/мл/мин)
Кетамин 12 0,3-1,4 1,4-6,0 14–20
S (+) кетамин 0,4 30
Этомидат 65 0,15 2,5–4,5 18
Пропофол 98 0,1–0,4 2–12 20–28
Тиопентал 83 0,5 2,5 3,4
Метогекситал 73 0,35 2,2 10,9
Мидазолам 96 0,17 1,1 6-10

Примечание:
Vc — объем центральной камеры, Vdss — объем распределения в равновесном состоянии.

 

Каждый из внутривенных анестетиков обладает своими достоинствами и недостатками.

Кетамин вызывает уникальную «диссоциативную анестезию»: больные находятся в состоянии каталептического транса, часто с открытыми глазами. Феноменом кетамина является то, что пробуждение после кетаминовой анестезии сопровождается сновидениями (приятными и неприятными), галлюцинациями, иллюзиями, «сверхъестественными переживаниями», ощущением опьянения. Кетамин является очень сильным анальгетиком. В клинике используется рацемическая смесь кетамина, состоящая из двух оптически активных изомеров, S(+) и S(-), из которых первый обеспечивает более эффективную анестезию с меньшей выраженностью психомиметических реакций.

Для препарата характерны небольшая связь с белками плазмы, высокая жирорастворимость и объем распределения в тканях, большой объем центральной камеры (20–100 л), общий клиренс — 1000–1600 мл/мин. Период полувыведения составляет 2,5–3 ч. Биодоступность кетамина при приеме внутрь невелика (меньше 20%) в связи с эффектом первого прохождения, а при в/м введении составляет 93%. Под действием микросомальных ферментов печени кетамин разлагается с образованием фармакологически активных метаболитов, самый клинически значимый из которых — норкетамин — в 3–10 раз уступает кетамину по гипнотической и анальгетической активности.

При введении в/в струйно в дозе утрата сознания наступает через 20–60 с, пробуждение — через 10–15 мин. Как и при использовании большинства внутривенных анестетиков, быстрое пробуждение объясняется перераспределением препарата из мозга в хуже васкуляризованные ткани.

Повышение кетамином внутричерепного давления обусловлено увеличением мозгового кровотока. Церебральное перфузионное давление снижается, поэтому следует избегать применения кетамина при нарушениях мозгового кровообращения и внутричерепной патологии. В отличие от других препаратов данной группы кетамин вызывает значительное повышение артериального давления, частоты сердечных сокращений, что ценно при гиповолемии и массивных кровотечениях. При введении струйно в большой дозе или слишком быстро кетамин оказывает прямое угнетающее воздействие на миокард, однако в большинстве случаев депрессия миокарда компенсируется за счет вазодилатации, в результате чего ОПСС практически не изменяется.

Кетамин не вызывает клинически значимого угнетения дыхания, не угнетает глоточные и гортанные рефлексы, что обеспечивает проходимость дыхательных путей. Препарат безопасен при острой порфирии, миопатии и злокачественной гипертермии.

Широкое использование кетамина в клинической практике ограничено в связи с сердечно-сосудистыми и психомиметическими (феномен кетамина) побочными эффектами, однако препарат идеален для использования в полевых условиях; благодаря анальгетическому действию его целесообразно использовать при коротких болезненных вмешательствах. Кетамин признан препаратом выбора при тампонаде сердца и констриктивном перикардите, в ряде случаев его назначают для обеспечения седации детям.

Изомер S(+) кетамина по сравнению с рацемической смесью обеспечивает большую управляемость анестезией в результате более высокого клиренса, существенно уменьшает психомиметические побочные реакции кетамина, что делает его перспективным препаратом для внедрения в широкую медицинскую практику.

Этомидат — мощный анестетик короткого действия, сильнее метогекситала в 6 раз, тиопентала — в 25 раз.

Препарат быстро проникает через гематоэнцефалический барьер, достигает максимального уровня в течение 1 мин от начала введения, связывается с белками плазмы примерно на 65%, период полувыведения в фазе быстрого распределения составляет 2,8 мин, в фазе медленного распределения — около 28 мин, в фазе элиминации — 2,9–5,3 ч.

Этомидат подвергается метаболизму в печени с образованием фармакологически неактивного метаболита.

Индукция анестезии этомидатом сопряжена с высокой частотой миоклонии (непроизвольного подергивания мышц). Препарат снижает мозговой кровоток и потребление кислорода мозгом, причем потребление кислорода уменьшается на 45%, а мозговой кровоток — только на 36%, что обеспечивает прекрасную перфузию мозга.

На сердечно-сосудистую систему этомидат не оказывает существенного влияния, в незначительной степени угнетает дыхание, не влияет на функцию печени и почек.

Главными недостатками препарата являются сильное унетение синтеза кортизола (хотя этот эффект относительно непродолжителен), тошнота, рвота, послеоперационный тромбофлебит, продолжающийся несколько дней. Интересно, что появление тромбофлебита не связано с интенсивностью боли в момент инъекции и проявляется через 3–4 дня после введения препарата в виде болезненного уплотнения вены проксимальнее места инъекции.

Пропофол обеспечивает гладкую и быструю индукцию анестезии, обладает минимумом побочных эффектов. Анестезия пропофолом легко управляема.

Пропофол в значительной степени (до 98%) связывается с белками плазмы. Пропофол обладает высокой липофильностью, легко проникает через ГЭБ и распространяется по ЦНС, вызывает наркоз со скоростью, близкой к скорости тиопентала («на конце иглы»), а выход из анестезии пропофолом происходит быстрее. Короткая продолжительность действия связана как с интенсивным перераспределением препарата в плохо васкуляризованные ткани, так и с быстрым метаболическим клиренсом.

Концентрация в крови и продолжительность анестезии прямо зависят от дозы. Линейная фармакокинетика препарата позволяет легко управлять анестезией. Пропофол быстро биотрансформируется в печени посредством конъюгации с образованием неактивных метаболитов: глюкуронида и сульфата. В связи с быстрым метаболизмом препарат не вызывает кумулятивных эффектов или отсрочки восстановления сознания даже после его продолжительного введения.

Выход из анестезии пропофолом происходит быстро (в течение 10 минут), даже после продолжительной инфузии препарата, несмотря на длительный период полувыведения. Причина этого заключается в большом объеме распределения пропофола в равновесном состоянии, т. е. в интенсивном перераспределении в мышцы, жировую ткань и другие плохо васкуляризованные ткани.

Пропофол уменьшает мозговой кровоток, снижает метаболическую потребность мозга в кислороде, снижает церебральное перфузионное давление, что очень ценно для использования препарата в нейроанестезиологии.

При индукции анестезии пропофол снижает артериальное давление сильнее, чем другие внутривенные анестетики, что обеспечивается главным образом периферической вазодилатацией препарата. Добавление опиоидов к пропофолу потенцирует артериальную гипотензию. Поэтому в кардиоанестезиологии пропофол следует применять с осторожностью. Обычно в этой отрасли он применяется только для поддержания анестезии.

Пропофол является прямым бронходилататором, подавляет синтез стероидов в надпочечниках в 1500 раз слабее, чем этомидат, безопасен при применении у больных с высоким риском злокачественной гипертермии, острой перемежающейся порфирии в анамнезе.

Большим преимуществом пропофола является его противорвотное действие, связанное с антагонизмом дофаминовых D2-рецепторов. Кроме того, субгипнотическая доза препарата позволяет устранить зуд после интратекального введения опиодов не менее эффективно, чем налоксон в дозе 2 мкг/кг.

Существенным недостатком препарата является боль во время инъекции, обусловленная, по всей вероятности, активацией кининового каскада. Боль можно ослабить использованием крупной вены, охлаждением пропофола, но наиболее эффективно добавление местных анестетиков (например, 1–2% лидокаина). Однако в отличие от диазепама и этомидата пропофол не является причиной флебитов.

Применение пропофола очень популярно во многих областях анестезиологии, особенно при проведении однодневных (амбулаторных) хирургических вмешательств, в стоматологии, так как при помощи данного препарата достигается быстрое засыпание и пробуждение, быстрое восстановление сознания и психомоторных функций, способности больного к самостоятельному передвижению, отсутствие последействия (тошноты, рвоты, головной боли и т. д.). Его можно с успехом применять как при непродолжительных, так и при длительных (до 24 ч) хирургических вмешательствах.

Тиопентал, метогекситал являются барбитуратами ультракороткого действия, в настоящее время широко применяются в клинике.

Тиопентал и метогекситал в высокой степени связываются с альбумином плазмы. Быстрое начало действия тиопентала, метогекситала связано с высокой липофильностью, быстрым проникновением через гематоэнцефалический барьер. Константа скорости в месте действия для тиопентала составляет 0,3 мл/мин, для метогекситала — 0,6 мл/мин.

Элиминация препаратов происходит, в основном, в печени, клиренс элиминации для тиопентала составляет 250 мл/мин, для метогекситала — 690 мл/мин. В результате период полувыведения в фазе элиминации для метогекситала (3,9 ч) меньше, чем для тиопентала (11,6 ч). Пробуждение происходит очень медленно (особенно при использовании тиопентала), после применения барбитуратов сонливость может длиться часами.

Необходимо отметить, что при повторном введении барбитураты быстро кумулируют, что объясняется относительно небольшим объемом центральной камеры и длительным периодом элиминации. Кумуляция значительно ограничивает применение этих препаратов в клинике.

Барбитураты угнетают метаболические процессы в мозге, вызывают вазоконстрикцию мозговых сосудов, снижают церебральный кровоток и уменьшают внутричерепное давление.

Тиопентал обладает сильным противосудорожным эффектом, в то время как метогекситалу свойственны проконвульсивные свойства.

Оба препарата обладают кардио- и гепатотоксическим действием, вызывают дозозависимое угнетение дыхания (у большинства больных после введения индукционной дозы развивается апноэ), а также вызывают дозозависимое высвобождение гистамина. Иногда тиопентал может стать причиной анафилаксии. Введение тиопентала чаще вызывает боль, отек, эритему, а непроизвольные мышечные подергивания, кашель, икота чаще возникают после индукции анестезии метогекситалом, чем тиопенталом. Барбитураты могут спровоцировать приступ острой перемежающейся порфирии, так как индуцируют выработку катализатора ключевого этапа синтеза порфиринов (синтетазы δ-аминолевуленовой кислоты).

Тиопентал применяют для индукции анестезии в тех случаях, когда нет необходимости в быстром пробуждении, метогекситал часто применяют для электросудорожной терапии.

Мидазолам — водорастворимый бензодиазепин, обладающий противосудорожным, анксиолитическим, гипнотическим эффектами, в 2–3 раза сильнее диазепама.

Мидазолам на 96% связывается с белками плазмы, период полувыведения в фазе распределения составляет 5–10 мин, в фазе элиминации — 2–4 ч. Клиренс препарата составляет 6–10 мл/кг/мин. Утрата сознания при введении индукционной дозы мидазолама наступает быстрее, чем через 2 мин, но медленнее, чем при использовании большинства других внутривенных анестетиков. Биодоступность при применении внутрь составляет 50%. Продолжительность действия относительно невелика при в/в струйном введении, но значительно увеличивается при длительной инфузии. Метаболиты мидазолама в отличие от других бензодиазепинов фармакологически неактивны.

Мидазолам обладает относительно слабым гипотензивным эффектом и вызывает относительно слабую депрессию дыхания, однако при комбинациях с опиоидами эти эффекты усиливаются.

При многократном введении или продолжительной инфузии мидазолам может кумулировать, что приводит к замедлению пробуждения.

Чаще всего применяется внутрь для премедикации, рационально применение у детей.

В настоящее время доказано, что некоторые стероиды естественного происхождения из групп прегнана и андростана обладают свойствами анестетиков. Первым потенциальным стероидным анестетиком стал гидроксидион. Он обеспечивал медленную, но гладкую индукцию анестезии, хорошую миорелаксацию и легкое пробуждение, однако вызывал боль при введении и тяжелые тромбофлебиты, поэтому был запрещен для использования в клинике.

Позже в клинике начал применяться альтезин. Он представлял смесь двух стероидов, альфаксона и альфадона. Альтезин оказывал быстрое, но кратковременное действие, незначительно угнетал кровообращение, имел высокий терапевтический индекс, снижал внутричерепное давление. Препарат не влиял на функцию печени, почек, был безопасен при применении у «проблемных» больных со злокачественной гипертермией, снижал внутриглазное давление. К сожалению, альтезину было свойственно высвобождение гистамина из тучных клеток, что могло привести к бронхоспазму и анафилактическому шоку, поэтому в настоящее время в клинике не применяется.

Активным анестетиком является метаболит 5-&alpa;-прегнадиона — прегнанолон (эльтанолон). Он вызывает меньшую боль в месте инъекции, но пробуждение наступает медленнее, чем после пропофола. В 1996 году клинические исследования препарата были прекращены из-за высокой частоты аллергических реакций.

Среди препаратов, применяемых во внутривенной анестезиологии, существенное место принадлежит опиоидам. Опиоиды обладают широким спектром как полезных, так и побочных эффектов. Их назначают для устранения боли, уменьшения «стрессовой» реакции на ноцицептивные стимулы, для обеспечения стабильности сердечно-сосудистой системы, для сокращения потребности в других анестетиках.

Основные фармакокинетические характеристики опиоидов приведены в таблице 3.

 

Таблица 3. Основные фармакокинетические параметры наркотических анальгетиков

Препарат Связывание с белками (%) Vc
(л/кг)
Vdss
(л/кг)
Клиренс (мг/мл/мин)
Морфин 23–26 3–5 15–20
Петидин 70 1-2 3–5 8–18
Кодеин 7–25 2,5–3,5 10–15
Фентанил 80 0,5–1,0 3–5 10–20
Суфентанил 93 0,2 2,5–3,0 10–15
Альфентанил 90 0,1–0,3 0,4–1,0 4–9
Ремифентанил 70 0,1–0,2 0,3–0,4 40–60
Налоксон 40 2,6–3,0 20–30
Налтрексон 20 16 20
Нимефен 2,3 14

Примечание:
Vc — объем центральной камеры, Vdss — объем распределения в равновесном состоянии.

 

При приеме внутрь наркотических анальгетиков всасывание происходит медленно.

Морфин относительно гидрофилен, через гематоэнцефалический барьер проникает медленно, имеет фармакологически активные метаболиты, в связи с этим подбор дозы морфина, обеспечивающей анальгезию без седативного эффекта и депрессии дыхания, очень сложен.

Фентанил обладает высокой липофильностью, большим объемом распределения, высоким клиренсом, поэтому анальгезия препаратом непродолжительна.

Суфентанил, альфентанил по сравнению с фентанилом более липофильны, обладают большей биодоступностью, более короткой продолжительностью действия.

Ремифентанил является новым синтетическим опиоидом с очень быстрым началом действия. Уникальность препарата состоит в том, что его молекула обладает эфирной связью, которая в результате воздействия неспецифических эстераз крови очень быстро подвергается внепеченочному гидролизу. Благодаря удивительному метаболизму ремифентанил является препаратом выбора при тяжелых заболеваниях печени.

Короткая продолжительность действия обусловлена высоким клиренсом и очень в малой степени перераспределением. Гидролиз эфирной связи полность независим от дозы, т. е. прекращение действия ремифентанила не зависит от введенной дозы.

Для всех остальных опиоидов быстрота прекращения эффекта зависит от продолжительности инфузии.

Опиоиды обеспечивают дозозависимую седацию, устранение тревожности, выключение сознания. Морфин вызывает выраженное высвобождение гистамина, что приводит к вазодилатации и артериальной гипотонии. Синтетические препараты характеризуются стабильностью гемодинамики, что выгодно отличает их от других внутривенных анестетиков.

Опиоиды оказывают сильное угнетающее действие на дыхательный центр, что выигрышно во время анестезии, подавляют кашель, способны снижать тонус гладкомышечной мускулатуры бронхов. Быстродействующие препараты могут вызвать мышечную ригидность, для профилактики этого одновременно вводятся мышечные релаксанты.

Очень часто при использовании опиатов вследствие их прямого действия на хеморецепторную триггерную зону возникает тошнота, рвота, эти препараты увеличивают желудочную секрецию, подавляют моторику желудка и кишечника, потенцируют запоры.

В качестве компонента сбалансированной анальгезии могут также использоваться нестероидные противовоспалительные средства.

Важным компонентом современной анестезии являются миорелаксанты (мивакуроний, панкуроний, векуроний, доксакуроний, пипекуроний и др.). У этой группы препаратов имеются свои недостатки — колебания продолжительности действия, возможность кумуляции, побочные эффекты (высвобождение гистамина), однако при этом возможен прямой и точный мониторинг их действия. Применение миорелаксантов увеличивает частоту интраоперационного восстановления сознания, поэтому их необходимо использовать только в случае необходимости и ограничиваться минимально эффективными дозами.

К сложностям внутривенной анестезии можно отнести проблему взаимодействия между препаратами, ее обеспечивающими. Если ингаляционные анестетики адекватно устраняют и боль, и сознание, то внутривенные анестетики действуют более избирательно, обеспечивая обычно один компонент анестезии. Соответственно, полноценная внутривенная анестезия требует применения нескольких анестетиков, что делает актуальной проблему взаимодействия между ними.

Взаимодействия могут носить благоприятный характер и позволяют достичь более стойкого эффекта и уменьшения доз и, соответственно, побочных эффектов лекарств, но иногда при взаимодействии может усиливаться токсическое действие препаратов.

Индукция анестезии сочетанием препаратов позволяет использовать более низкие дозы анестетиков, уменьшает время наступления анестезии, обеспечивает стабильную гемодинамику, сильнее угнетает подъем внутриглазного, внутричерепного давления при интубации трахеи.

Например, взаимодействие мидазолама с барбитуратами, пропофолом и опиоидами носит выраженный синергический характер. Значительным преимуществом этого взаимодействия является снижение доз препаратов (так, мидазолам в дозе 1/10 от ED50 уменьшает ED50 тиопентала вдвое, а ED50 альфентанила примерно на 80%). Пропофол и барбитураты влияют на связывание бензодиазепинов с бензодиазепиновыми рецепторами. Кроме того, премедикация мидазоламом позволяет точнее рассчитать дозы анестетиков, используемых в ходе индукции анестезии, и снижает побочные реакции на них.

К сожалению, синергизм может быть и отрицательным. Например, сочетанное применение мидазолама и опиоидов потенцирует угнетение дыхания, сочетание бензодиазепина с опиоидом приводит к сильному понижению артериального давления.

Многие межлекарственные взаимодействия носят аддитивный характер — взаимодействие кетамина с тиопенталом, пропофолом и мидазоламом, взаимодействие пропофола с наркотическими анальгетиками.

Внутривенная анестезия постоянно развивается и совершенствуется. Уже широко используются в медицинской практике и разрабатываются новые селективные препараты, не обладающие серьезными побочными эффектами. Продолжительность действия внутривенных анестетиков должна быть короткой, что, во-первых, дает хорошую управляемость анестезии, а во-вторых, обеспечивает быстрое и «качественное» пробуждение даже после длительных хирургических вмешательств. Очень перспективно применение и создание новых препаратов, метаболизм которых связан с неспецифическими эстеразами крови (ремифентанил, эсмолол), на их длительность действия не влияют ни продолжительность введения, ни состояние печени, почек и другие сопутствующие заболевания. Метаболиты внутривенных анестетиков должны быть фармакологически неактивны, нетоксичны. Планируется также использование в анестезиологии новых современных миорелаксантов.

Имеются реальные перспективы исследования модификаций уже существующих препаратов, что, несомненно, приведет к улучшению фармакологических свойств и уменьшению побочных эффектов. Не секрет, что многие внутривенные анестетики существуют в виде рацемических смесей, в которых активен только один из оптических изомеров.

Перспективно внедрение альтернативных способов доставки внутривенных анестетиков: с помощью ингалятора, трансназально, трансбуккально, принимать под язык,— что позволит сохранить многие полезные свойства препаратов, снижая риск побочных эффектов. Прицельная доставка сильнодействующего препарата к органу-мишени уменьшит поступление части его в периферические ткани, что снизит риск побочных эффектов.

Очень важна для развития внутривенной анестезиологии разработка мониторинга глубины анестезии, что позволило бы контролировать скорость введения анестетика и, тем самым, управлять анестезией.

В последние годы в мире все больше популярна амбулаторная хирургия и малоинвазивные оперативные вмешательства, что служит новым толчком для совершенствования внутривенной анестезии.

В заключение хочется еще раз отметить, что тщательно проведенная, хорошо управляемая анестезия, позволяющая избежать послеоперационных осложнений, в большей степени влияет на успех операции, чем использование какого-либо особенного анальгетика или анестетика.

Литература

  1. Йен Смит, Пол Уайт. Тотальная внутривенная анестезия. Клиническое руководство.— М.: Бином, 2002.— 172 с.
  2. Alkire M. T., Haier R. J., Barker S. J. et al. Cerebral metabolism during propofol anesthesia in humans studied with positron emission tomography. // Anesthesiology. 1995. V. 82, p. 393–403.
  3. Borgeat A.; Dessibourg C.; Popovic V. et al. Propofol and spontaneous movements: an EEG study.// Anesthesiology. 1991. V. 74, p. 24–27.
  4. Heinrichs W. TIVA — heutiger Stellenwert in Klinik. Der Anaesthesist. Jarg. 44. Suppl. 2. Zentraleuropaischer Anasthe-siekongress. Wien, 1995. Absract NH006-3, s. 196.
  5. Kirkpatrick Т., Cockchott J. D., Douglas E. J., Nirnmo W. S. Pharmacokinetics of Propofol (Diprivan) in elderly patients. Br. J. Anaenth., 1988. V. 60, 2, p. 146–150.
  6. Niv D. Intraoperative treatment of postoperative pain. In: «Pain -1996 an Updated Review»/ JASP Press. Seattle. 1996, p. 173–188.
  7. Sebel P. S., Lowdon J. D. Propofol: A new intravenous anesthetic. Anesthesiology, 1989. V. 71. 2, p. 260-277.
  8. Twerskoy M., Oz J., Isakson A. el al. Preemptive effect of fentanyl and ketamine on postoperative pain and wound hyper-algesia. Anesth. Analg., 1994, 78, p. 205–209.
  9. Китиашвили И. З. Компоненты и методы общей анестезии при малых хирургических операциях и травматичных манипуляциях. Дис. канд. мед наук.— М., 1997.
  10. Короткоручко А. А. Диприван — современный внутривенный анестетик.— Киев: Книга плюс, 2000.— 190 с.
  11. Мизиков В. М. Диприван (пропофол): фармакокинетика, фармакодинамика, применение. Вестн. интенс. терапии. «Диприван» (приложение к журналу).— М., 1995.— С. 4–5.
  12. Оcипoвa Н. А. Оценка эффекта наркотических, анальгетических и психотропных средств в клинической анестезиологии.— Л.: Медицина, 1988.— 250 с.
  13. Цейтлин А. М., Лубнин А. Ю., Баранов О. А. и др. Применение пропофола для индукции анестезии у нейрохирургических больных. II. Влияние на внутричерепное давление (ВЧД) и церебральное перфузионное давление (ЦПД) // Анест. и реан.— 1998.— № 4.— С. 42–47.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика