Логотип журнала "Провизор"








Антибактериальная и неантибактериальная терапия внебольничных пневмоний в амбулаторных условиях

И. Г. Березняков, Л. В. Богун, Харьковская медицинская академия последипломного образования
О. С. Обухова, Центральная клиническая больница № 5 г. Харькова

На протяжении последних 10 лет в понимании проблемы пневмоний произошли значительные изменения. Они затронули самые разные стороны заболевания: смысловое наполнение термина, классификацию пневмоний, идентификацию возбудителей, распространение среди них устойчивости к антибиотикам, терапию и профилактику. В частности, удалось убедительно показать, что если заболевание возникает за пределами госпиталей, то круг его возбудителей сравнительно невелик и достаточно прогнозируем. Более того, с высокой степенью вероятности можно судить и о чувствительности возбудителей таких заболеваний к антибиотикам, а следовательно, на основании накопленного опыта эмпирически назначать высокоэффективные препараты. Кроме того, диагноз пневмонии отнюдь не является синонимом необходимости госпитализировать пациента: большинство больных, заболевших пневмонией во внебольничной среде, могут лечиться дома. В настоящей работе речь пойдет о лечении внебольничных пневмоний (то есть развившихся у людей за пределами госпиталей) в амбулаторных условиях.

Прежде всего, кого именно можно лечить дома, а кого — следует госпитализировать? В 1997 г. Европейское респираторное общество разработало критерии госпитализации больных внебольничными пневмониями [1]. Это далеко не единственные рекомендации, существующие на сегодняшний день. Главное их достоинство — возможность использования в Украине без какой-либо адаптации к отечественным условиям. В соответствии с этим документом, показаниями к госпитализации больных внебольничными пневмониями являются:

  • возраст > 70 лет;
  • наличие сопутствующих заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких, сердечная недостаточность, хронические заболевания печени, почек, сахарный диабет, алкоголизм, наркомания, все виды иммунодефицита);
  • неэффективность предшествующей антибиотикотерапии в течение первых 72 ч;
  • предполагаемая макроаспирация (то есть попадание больших количеств содержимого ротоглотки в дыхательные пути);
  • одышка > 30 дыханий/мин;
  • гипотензия: систолическое артериальное давление (АД) < 90 мм рт. ст. и/или диастолическое АД < 60 мм рт. ст.;
  • внелегочные «отсевы» инфекции (абсцесс мозга и др.);
  • поражение двух и более долей легких;
  • массивный плевральный выпот;
  • деструкция легочной ткани/абсцедирование;
  • лейкопения (< 4109/л) или лейкоцитоз (> 20109/л);
  • анемия (гемоглобин < 90 г/л или гематокрит < 30%);
  • социальные показания (невозможность ухода за больным в домашних условиях) [1].

Основными средствами лечения пневмоний являются антибиотики. Чтобы использовать тот или иной антибактериальный препарат для амбулаторного лечения пневмоний необходимо, чтобы он соответствовал ряду условий. В их числе:

  • доказанная клиническая эффективность при инфекциях нижних отделов дыхательных путей;
  • наличие лекарственных форм для приема внутрь;
  • низкая стоимость;
  • удобство применения (1-2 раза в сутки);
  • минимальное взаимодействие с другими препаратами;
  • хорошая переносимость;
  • доступность;
  • малая длительность лечения.

Мнения экспертов разных стран о классах антибиотиков, которым следует отдавать предпочтение в лечении пневмоний, различаются, хотя в большинстве случаев эти расхождения и не носят принципиального характера. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Украины от 30.12.1999 г. № 311, средствами выбора в терапии внебольничных пневмоний у больных в возрасте до 60 лет и в отсутствие сопутствующих заболеваний являются макролиды или доксициклин. Эти же антибиотики — вместе с «новыми» фторхинолонами (левофлоксацином и моксифлоксацином) или без них — фигурируют в качестве препаратов выбора в рекомендациях по лечению пневмоний, принятых рядом американских и канадских обществ на протяжении 2000 и 2001 гг. В то же время в рекомендациях Британского торакального общества, опубликованных в конце 2001 г., необходимость включения в этот перечень «новых» фторхинолонов подвергается сомнению, а присутствие в нем β-лактамных антибиотиков, напротив, считается необходимым.

В прошлом году в России были опубликованы рекомендации по антибактериальной терапии внебольничных пневмоний, разработанные ведущими специалистами страны (табл. 1, 2). Несмотря на отдельные различия в перечне альтернативных антибиотиков, мнение экспертов по поводу препаратов выбора полностью совпало: таковыми должны быть макролиды или амоксициллин. Лишь у сравнительно небольшой группы больных с факторами риска инфицирования резистентными к антибиотикам пневмококками или грамотрицательной микрофлорой предпочтение следует отдавать комбинации β-лактамного антибиотика с макролидом или доксициклином, либо монотерапии «новыми» фторхинолонами.

Таблица 1

Рекомендации по антибактериальной терапии внебольничных пневмоний [2]

Место лечения Препараты
выбора альтернативные
На дому Макролид
Амоксициллин
Амоксициллин/клавуланат,
ампициллин/сульбактам
Доксициклин
Левофлоксацин, моксифлоксацин
В общей палате Пенициллин, ампициллин + макролид Цефалоспорин II-III поколения + макролид
Левофлоксацин, моксифлоксацин
В отделениях реанимации и интенсивной терапии Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам
Цефалоспорин III-IV поколения + макролид
Левофлоксацин, моксифлоксацин
Имипенем, меропенем + макролид

Таблица 2

Выбор антимикробных препаратов при лечении внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях

Особенности заболевания Основные возбудители Препараты выбора Альтернативные препараты
Нетяжелое течение, возраст до 50 лет, нет сопутствующих заболеваний.
Лечение на дому
S. pneumoniae
M. pneumoniae
H. influenzae
C. pneumoniae
Амоксициллин
«Новые» макролиды
Доксициклин
Левофлоксацин
Моксифлоксацин
Нетяжелое течение у пациентов с факторами риска резистентных к антибиотикам пневмококков или грамотрицательной микрофлоры (возраст 65 лет и старше; сердечно-сосудистые или бронхолегочные заболевания; лечение антимикробными препаратами в течение предшествующих 3 мес. и др.)
Лечение на дому
Цефуроксим аксетил, амоксициллин/клавуланат + макролид, доксициклин или монотерапия антипневмококковыми фторхинолонами Цефтриаксон в/м

Появление амоксициллина в перечне препаратов выбора для амбулаторного лечения пневмоний только на первый взгляд кажется удивительным. Действительно, β-лактамы не действуют на так называемые атипичные микроорганизмы (микоплазмы, хламидии, легионеллы), удельный вес которых в структуре возбудителей пневмоний достаточно велик. Тем не менее, в ходе сравнительных клинических исследований эффективности макролидов и β-лактамов в лечении внебольничных пневмоний различий выявлено не было. По-видимому, сказывается более высокая активность β-лактамов в отношении пневмококков, основных возбудителей пневмонии. Прогноз при пневмококковых пневмониях менее благоприятный по сравнению с хламидийными и микоплазменными пневмониями.

Есть определенные сомнения в целесообразности сохранения в перечне основных и альтернативных препаратов доксициклина. Основным доводом в пользу этого соображения служит высокий уровень приобретенной устойчивости пневмококков к тетрациклину (в России — 27,1%) [4], что значительно увеличивает риск клинической неудачи при использовании тетрациклинов для лечения пневмококковых пневмоний.

И еще один комментарий. Под «новыми» макролидами за рубежом понимают только азитромицин и кларитромицин.

В современных стандартах лечения пневмоний фактически регламентируются только вопросы антибактериальной терапии заболевания. При этом применение средств патогенетической и симптоматической терапии или вовсе не оговаривается, или упоминается вскользь. Примером последнего может служить характеристика амброксола как препарата, позитивно влияющего на продукцию сурфактанта, в инструкции по диагностике и лечению пневмоний, которая была введена в действие приказом Министерства здравоохранения Украины от 30.12.1999 г. № 311. Клиническая же практика свидетельствует, что неантибактериальные средства для лечения пневмоний применяются примерно в трех из каждых четырех случаев заболевания. Имеются ли какие-либо доказательства целесообразности их использования?

Муколитические (отхаркивающие) средства

Образование сложного по составу трахеобронхиального секрета является необходимым условием нормального функционирования дыхательной системы. В ответ на внедрение повреждающего инфекционного (или неинфекционного) агента в дыхательных путях развивается воспалительная реакция с повышенным образованием слизи. Препараты, улучшающие отхождение слизи (муколитики), по частоте одновременного применения с антибиотиками при пневмониях занимают в Украине одну из ведущих позиций: сочетанное назначение указанных классов препаратов, по нашим данным, составляет 51,2% [5].

На сегодняшний день средства, стимулирующие отхаркивание, не значатся в перечне лекарств, вступающих во взаимодействие с антибиотиками. Речь идет о взаимодействиях, которые имеют (или могут иметь) клиническое значение — прежде всего в плане возможных негативных эффектов [6]. В то же время некоторые отхаркивающие средства инактивируют антибиотики in vitro, в частности ацетилцистеин. При непосредственном смешивании ацетилцистеина с полусинтетическими пенициллинами (кроме амоксициллина), цефалоспоринами (кроме цефуроксима), тетрациклином (но не доксициклином) и аминогликозидами антибиотики инактивируются. Из соображений безопасности при назначении внутрь ацетилцистеина и антибиотиков (тетрациклин и др.) они должны приниматься раздельно с интервалом времени не менее 2 часов [5].

Имеющиеся в литературе данные позволяют говорить о благоприятном влиянии таких муколитиков, как бромгексин и амброксол на проникновение антибиотиков из числа аминопенициллинов в легочную ткань. Доказана и клиническая эффективность одновременного применения муколитиков и антибиотиков. Наиболее убедительным представляется многоцентровое плацебоконтролируемое исследование, в котором сравнивалась эффективность антибактериальной терапии бактериальных пневмоний у детей [7]. 60 пациентов получали только антибиотики (амоксициллин, ампициллин, эритромицин), столько же — перечисленные антибиотики плюс амброксол. Во всех случаях удалось добиться излечения заболевания. В то же время уменьшение/прекращение кашля, улучшение/нормализация аускультативной симптоматики и рентгенологической картины наступали раньше у детей, получавших антибиотики вместе с амброксолом. Сходные результаты были получены еще в двух клинических исследованиях сочетанного применения антибиотиков и амброксола [8, 9].

Клиническая эффективность комбинации бромгексина (32 мг/сут.) и амоксициллина (1000 мг/сут.) при инфекциях нижних дыхательных путей также доказана в многоцентровом двойном слепом рандомизированном исследовании. Добавление муколитика к антибиотику у больных, страдающих пневмонией, приводило к достоверно более выраженному уменьшению клинических симптомов (выраженность и частота кашля, отделяемость и объем мокроты) (р = 0,008) [10].

Таким образом, добавление муколитических препаратов (прежде всего, амброксола и бромгексина) к антибиотикам при лечении пневмоний можно считать оправданным.

Нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикостероиды

Глюкокортикостероиды (ГКС) хорошо себя зарекомендовали в лечении пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, которая нередко осложняет течение синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). При некоторых условиях данный класс препаратов может быть эффективным в лечении тяжелых вирусных пневмоний и последствий воспаления при инфекциях дыхательных путей, например, туберкулезного плеврита, облитерирующего бронхиолита, организующейся пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома [11]. Тем не менее, на сегодняшний день ГКС не являются стандартным средством противовоспалительной терапии при указанных заболеваниях.

Способность нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) модулировать течение воспалительного процесса послужило теоретической предпосылкой их применения при лечении пневмоний. Предполагается, что противовоспалительный эффект НПВС обусловлен подавлением синтеза простагландинов, участие которых в развитии нарушений микроциркуляции в легких и гипоксии подтверждено в ряде исследований. Кроме того, простагландины обусловливают основные клинические признаки воспаления: боль, лихорадку, отек. Тем не менее, доказать способность НПВС существенно улучшать оксигенацию крови в легких в ходе клинических исследований не удалось. Кроме того, использование этих препаратов сопряжено с высоким риском развития побочных эффектов, прежде всего, со стороны желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, применение НПВС при пневмонии должно осуществляться строго по показаниям, в основном с целью купирования лихорадки и при наличии выраженного болевого синдрома. Применение же ГКС должно решаться индивидуально для каждого конкретного больного и, по-видимому, ограничиваться пневмониями с доказанной вирусной этиологией (ветряная оспа, корь), а также пневмониями с тяжелыми внелегочными осложнениями на фоне адекватной антибактериальной/антивирусной терапии.

Иммуномодуляторы

Несмотря на наличие теоретических предпосылок к назначению иммуномодуляторов при лечении пневмоний и немногочисленных исследований, преимущественно экспериментальных, с демонстрацией эффективности данной группы препаратов, следует учитывать и работы, свидетельствующие об отсутствии пользы от их применения. Мы полагаем, что применение иммуномодуляторов в повседневной практике должно быть ограничено — по крайней мере, до получения убедительных доказательств пользы от их использования.

Сурфактант

Легочный сурфактант является комплексным соединением липидов и нескольких специфических поверхностных белков, которые в совокупности обладают уникальным свойством снижать поверхностное натяжение альвеол.

Польза от применения сурфактанта при пневмониях, по-видимому, имеется, хотя механизмы позитивного действия, в частности, взаимодействие с антибактериальными препаратами и специфическими иммуноглобулинами, нуждаются в уточнении. Перспективы использования сурфактанта в качестве проводника для внутрилегочного введения других фармакологических средств, в том числе применяемых для лечения пневмонии, также нуждаются в дальнейшем исследовании. Не вполне ясны и перспективы использования сурфактанта в повседневной клинической практике.

Антигистаминные препараты

Доказательства целесообразности сочетанного назначения антигистаминных средств с антибиотиками отсутствуют.

Витамины

Склонность больных и врачей к приему/назначению витаминных препаратов трудно переоценить, в чем немаловажную роль играет доступность этих средств, психологическая приверженность больных в силу давних традиций, относительно низкая стоимость и укоренившееся представление об их «безвредности». Многие при этом совершенно забывают о способности витаминов, особенно группы В, вызывать аллергические реакции, другие побочные эффекты.

Предполагается, что высокие дозы витаминов, особенно витамина С, уменьшают перекисное окисление липидов, образование свободных радикалов, оказывающих повреждающее действие на клеточные мембраны бронхов и легких, в результате чего уменьшается длительность инфекций дыхательных путей. В действительности доказана только способность витамина С сокращать длительность острой респираторной вирусной инфекции при приеме в первые часы заболевания. Убедительные свидетельства способности аскорбиновой кислоты предотвращать развитие острой респираторной вирусной инфекций или снижать риск развития и тяжесть бактериальных пневмоний в литературе отсутствуют. Не удалось продемонстрировать и позитивное влияние витамина А на длительность пневмоний, выраженность респираторных симптомов, длительность лихорадки, динамику рентгенологических изменений и показатели смертности [12].

Немедикаментозные методы лечения

Стремление добиться позитивных эффектов, избегая избыточной лекарственной нагрузки, вполне оправдано, поэтому популярность немедикаментозных методов лечения пневмоний вполне объяснима. К сожалению, в литературе не удалось обнаружить убедительные доказательства пользы от использования какого-либо физиотерапевтического или другого немедикаментозного метода в лечении пневмоний. Кроме того, общим недостатком подавляющего большинства, если не всех, немедикаментозных методов лечения является невозможность проведения слепого метода исследования и, таким образом, невозможность исключения эффекта плацебо.

Заключение

Основой современной терапии внебольничных пневмоний в амбулаторных условиях является применение адекватных доз антибиотиков группы макролидов или аминопенициллинов. В комплекс лечебных мероприятий могут включаться отхаркивающие средства, и, по показаниям, препараты, оказывающие противовоспалительное действие, и, вероятно, сурфактант. Польза от назначения препаратов других групп и использования немедикаментозных методов лечения либо отсутствует, либо не доказана.

Литература

  1. Torres A., Woodhead M., editors. Pneumonia. Sheffield, UK: European Respiratory Society Journals Ltd.; 1997: p.36-55.
  2. Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Современная антимикробная химиотерапия.— Москва: Боргес, 2002.
  3. Чучалин А. С., Синопальников А. И., Страчунский Л. С. Инфекции нижних дыхательных путей. В кн.: Страчунский Л. С., Белоусов Ю. Б., Козлов С. Н., редакторы. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии.— М.: Боргес, 2002.— С. 219-25.
  4. Страчунский Л. С., Богданович Т. М. Состояние резистентности к антиинфекционным химиопрепаратам в России. В кн.: Страчунский Л. С., Белоусов Ю. Б., Козлов С. Н., редакторы. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии.— М.: Боргес, 2002.— С. 32-39.
  5. Березняков И. Г. Одновременное применение антибиотиков и отхаркивающих средств: доводы в пользу лазолвана. Клин. антибиотикотер. 2001; (1): 19-21.
  6. Gilbert D. N., Moellering R. C., Sande M. A., editors. The Sanford guide to antimicrobial therapy 1999. 29th ed. Hyde Park (VT): Antimicrobial Therapy, Inc.; 1999.
  7. Principi N., Zavattini G., Daniotti S. Possibility of interaction among antibiotics and mucolytics in children. Int. J. Clin. Pharm. Res. 1986; 6 (5): 369-72.
  8. Neria J. P., Rubi E. G. Response to the combination of ambroxol/amoxicillin versus amoxicillin alone in the patients with acute respiratory infections. Comparative study of antibiotic levels in bronchial mucus and plasma. Compend. Invest. Clin. Lat. Am. 1992; 12 (1): 5-10.
  9. Bonetti P. F. Ambroxol plus amoxicillin versus amoxicillin alone in various respiratory tract infections. Invest. Med. Internacional. 1993; 20: 99-103.
  10. Roa C. C., Dantes R. B. Clinical effectiveness of a combination of bromhexine and amoxicillin in lower respiratory tract infection. A randomized controlled trial. Arzneimittelforschung. 1995;45(3):267-72.
  11. Skerrett S. J., Park D. R. Anti-inflammatory treatment of acute and chronic pneumonia. Semin Respir Infect. 2001;16(1):76-84.
  12. Смоленов И. В. Алексеева Я. Г., Смирнов Н. А. Роль неантибактериальных лекарственных средств в лечении пневмонии // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер.— 2002.— № 4.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика