Логотип журнала "Провизор"








У врачей нет стимулов выписывать рецепты

Елена Шуванова, журнал «Провизор», г. Харьков

В последнее время в прессе часто звучат обвинения в адрес работников аптек в том, что они отпускают без рецепта не только ОТС-препараты, как это предусмотрено закондательством, но и рецептурные лекарства. Сотрудники правоохранительных органов, строго следя за соблюдением правил отпуска лекарств, организовывают массовые проверки работы аптек, проводят так называемые «контрольные закупки», когда сотрудник милиции под видом посетителя аптеки просит фармацевта отпустить ему рецептурный препарат, а если препарат отпущен, то по данному факту может быть возбуждено уголовное дело, причем вне зависимости от количества препарата и принадлежности его к группам контролируемого отпуска. Уголовная ответственность предусмотрена как за отпуск без рецепта психотропных и наркотических препаратов, так и за отпуск обычных рецептурных препаратов, например ампициллина, нитроксолина, анальгина и т. д.

Работники же аптек в свое оправдание приводят тот аргумент, что посетителей, обращающихся в аптеку с рецептами, крайне мало, и им приходится, для удовлетворения потребностей пациентов и выполнения плана реализации, идти на нарушение закона.

Эта проблема возникла не сегодня. Такое положение дел существует уже несколько лет. Но изменений в законодательстве, которые урегулировали бы ответственность фармацевта и разрешили проблему,— нет. И выписанных рецептов, увы, больше не становится.

В 2000 году в «Провизоре» была опубликована статья «Зачем выписывать рецепты?» [1]. Статья стала результатом исследования мнения врачей по проблеме отпуска препаратов из аптек и выписывания рецептов и вызвала множество откликов: на результаты исследования ссылались авторы публикаций в специализированных изданиях, данные статьи использовались в ряде докладов на научно-практических конференциях. Учитывая значительный интерес к данной проблеме и ее актуальность, мы решили повторить исследование 2 года спустя и сравнить полученные результаты.

Исследование проводилось на медицинских конференциях и выставках, проводившихся в Киеве в 2002 году. В нем приняли участие 588 врачей. Данные о распределении респондентов по месту работы и стажу представлены на рисунке 1.



Место работы





Стаж работы

Рис. 1

Большинство опрошенных (41%) работают в поликлинике. Это именно те врачи, которые традиционно всегда выписывали рецепты. 27% опрошенных — работники стационара. В отличие от первой группы, в обязанности этих врачей ранее не входило выписывание рецептов, так как пациенты стационара были обеспечены всеми необходимыми лекарственными препаратами, а после окончания лечения поступали под наблюдение специалистов в поликлинике. Ни для кого не секрет, что сейчас в связи с крайне скудным финансированием здравоохранения больные в стационаре вынуждены покупать лекарства самостоятельно. В ходе исследования мы попытались получить ответ на вопрос, изменилось ли отношение врачей, работающих в стационаре, к выписыванию рецептов в связи с изменениями условий оказания медицинской помощи.

Таблица 1

Как чаще всего Вы поступаете, назначая пациенту медикаменты, которые он должен приобретать самостоятельно?

  Все респонденты Место работы
поликлиника стационар НИИ
Выписываю рецепт 35 56 6 26
Пишу назначение на простом листе бумаги 60 44 78 71
Сообщаю названия препаратов устно и предлагаю пациенту записать информацию 5 0 16 3

Указан процент респондентов, ответивших положительно

Как показывают данные таблицы 1 выписывают рецепт лишь 35% опрошенных врачей. Причем в поликлинике этот показатель намного выше среднего уровня. В стационаре же только 6% врачей выписывают пациентам рецепты. Здесь укоренилась практика оформления назначений на простом листе бумаги. Этому методу назначения лекарств следуют 78% врачей, работающих в стационарах. 16% врачей, работающих в стационаре, сообщают название препаратов устно, предлагая пациенту самостоятельно записать его. О том, с какими названиями, а точнее «сочетаниями букв», написанных на обрывках бумаги, приходят пациенты в аптеку, могут рассказать провизоры и фармацевты. И, к сожалению, иногда в этих записях название препарата угадать не удается. Хочется отметить, что ни один из опрошенных врачей, работающих в поликлинике, не практикует сообщение названия препарата устно.

В подтверждение полученных данных можно привести строки из письма Управления здравоохранения Харьковской областной госадминистрации, направленного в адрес редакции «Провизора».

«В данное время в стационарах лечебно-профилактических учреждений не практикуется выписывание рецептов на лекарства.

Но в условиях недостаточного бюджетного финансирования, когда в стационарах области на лечение одного больного в день выделяется не более 3 грн., а часто эта сумма еще меньше, некоторые препараты отсутствуют в лечебном учреждении. В этом случае для обеспечения лечебного процесса больному рекомендуется приобретать лекарства самостоятельно» [3].

Как больному приобрести препараты без рецепта и почему именно выписывание рецептов не практикуется, хотя законодательством предусмотрено обратное, в письме не сказано.

Если сравнить результаты проведенного исследования с данными, полученными в 2000 году, то можно констатировать, что ситуация практически не изменилась (рис. 2).

Есть случаи, когда врач обязательно должен выписать пациенту рецепт: например, при назначении психотропных и наркотических препаратов, а также для пациентов, имеющих льготы (табл. 2). 62% опрошенных обязательно выписывают рецепты льготному контингенту больных. В поликлиниках этот показатель немного выше, чем в стационаре. При назначении психотропных и наркотических препаратов рецепты выписывают 28% опрошенных. В стационаре таких случаев почти в два раза больше, чем в поликлинике (34 и 18% соответственно).

Таблица 2

Случаи обязательного выписывания рецептов

  Все респонденты Место работы Стаж работы
Поли-клиника Стацио-нар Менее 5 5-10 11-20 Более 20
При назначении лекарств льготному контингенту больных 62 58 53 70 20 55 100
При назначении психотропных наркотических препаратов 28 18 34 34 40 18 0
При назначении любых рецептурных препаратов 30 22 22 9 40 58 75
Стараюсь всегда выписывать рецепт даже при назначении безрецептурных препаратов 25 54 3 13 50 40 0
Стараюсь избегать выписывания рецепта 12 8 13 21 10 0 0

Респонденты могли отметить несколько вариантов ответа

Следует отметить, что 25% врачей выписывают рецепты даже при назначении безрецептурных препаратов. Так поступают более половины врачей, работающих в поликлиниках, и все опрошенные врачи частных клиник.

При внимательном рассмотрении таблицы 2, самой показательной строкой является то, как часто врачи выписывают рецепты при назначении любого рецептурного препарата. Так поступают 30% врачей. Причем среди работников поликлиник и стационаров их одинаковый процент.

Интересным является отношение к выписыванию рецептов в зависимости от стажа работы. Так, врачи со стажем, превышающим 20 лет, всегда выписывают рецепты льготным категориям больных, кроме того, среди них самый высокий показатель выписывания рецептов (75%) при назначении любых рецептурных препаратов. Показательно также и то, что в этой группе нет как респондентов, старающихся избегать выписывания рецептов, так и выписывающих рецепты на безрецептурные препараты.

В группе врачей со стажем работы менее 5 лет только 9% респондентов выписывают рецепты при назначении любых рецептурных препаратов. В этой группе самый высокий процент врачей (21%), старающихся избегать выписывания рецептов.



Рис. 2. Изменение отношения врачей к выписыванию рецептов



Рис. 3. В каких случаях врачи обязательно выписывают рецепты

Если сравнить полученные данные с результатами предыдущего исследования, то можно отметить значительные изменения в поведении врачей (рис. 2, 3).

По трем пунктам опроса, а именно: при назначении лекарств льготным категориям пациентов, при назначении любых рецептурных и безрецептурных препаратов — доля врачей, обязательно выписывающих рецепты, увеличилась. По данным Министерства здравоохранения Украины в бюджете на 2001 год было запланировано 138,3 млн грн. на бесплатное и льготное обеспечение лекарственными препаратами, а профинансировано 89,6% от запланированного. И дело не в том, что план не выполнен, а в том, что потребность льготных категорий населения в лекарствах обеспечена лишь на 8,9%. То есть, даже не располагая данными о количестве льготников в Украине, можно сделать вывод о том, что выписывание льготных рецептов является практически бессмысленным. Вряд ли по этим рецептам больному удастся получить лекарства.

Доля респондентов, выписывающих рецепты на психотропные и наркотические препараты, уменьшилась более чем в 2 раза. Но это объясняется не тем, что врачи не считают нужным выписывать рецепты на эту группу препаратов, а значительным усложнением контроля в сфере оборота психотропных и наркотических препаратов, что в результате отразилось на качестве обеспечения населения препаратами этих групп. Не последнюю роль в этом играет и отсутствие рецептурных бланков формы № 3 в лечебных учреждениях. Это подтверждает опрос, проведенный на национальном съезде неврологов (Харьков, июнь 2002 г.). По данным анкетирования почти половина врачей, выписывающих рецепты на психотропные и наркотические препараты, испытывают недостаток в рецептурных бланках, в то же время лишь 28% ЛПУ обеспечено препаратами этих групп в полной мере [5].

Что же удерживает врачей от выписывания рецептов?

Для большинства респондентов основными причинами является отсутствие стимулов для выписывания рецептов, а также сложившаяся в Украине ситуация, когда практически любой препарат можно приобрести без предъявления рецепта. Эти факторы отметили по 59% опрошенных. Но стимулы играют более высокую роль для работников поликлиник (70%). Уверенность же в том, что пациент приобретет препарат и без рецепта, больше у врачей, работающих в стационаре (72%).

Получается замкнутый круг: врач не выписывает рецепты, потому что его не всегда требуют в аптеке, а фармацевт отпускает препарат без рецепта, потому что пациентов, обратившихся в аптеку с рецептами, крайне мало.

Следующими по значимости факторами, препятствующими выписыванию рецептов, являются: слишком большие затраты времени на выписку рецептов (43%) и отсутствие рецептурных бланков (32%). Причем в поликлиниках недостаток рецептурных бланков ощущается острее, чем в стационаре (60 и 25% соответственно).

Четверть опрошенных отметили, что пациенты не требуют выписать рецепт. Для 20% респондентов препятствием является отсутствие закона, обязывающего выписывать рецепты. Но это не соответствует действительности. В Приказе МЗ Украины от 30.06.1994 № 117 «О порядке выписывания рецептов и отпуске лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения из аптек» с изменениями, внесенными согласно Приказу МЗ Украины от 20.09.1995 г. № 172 сказано: «Врачи лечебно-профилактических учреждений: стационаров, лечебных амбулаторий, поликлиник, в том числе клиник научно-исследовательских институтов, медицинских учебных учреждений — обязаны выписывать больным рецепты на лекарственные препараты, в том числе и наркотические, психотропные, спирт этиловый».

Среди изменений, происшедших за время между двумя исследованиями, обращает внимание отношение респондентов к отсутствию стимулов. Этот фактор указали 59% опрошенных по сравнению с 16% в исследовании 2000 г. Практически в 3 раза больше респондентов стали ощущать недостаток времени на выписывание рецептов, причем в стационаре этот фактор играет большую роль, чем в поликлинике. Но больше всего настораживает рост числа врачей, которым руководство не рекомендует выписывать рецепты. Их доля выросла с 5 до 21%.

В анкету был включен вопрос о том, знают ли врачи, какие препараты относятся к категории рецептурных. Оказалось, что только 29% располагают перечнем рецептурных препаратов. Интересно, что среди работников поликлиник таких врачей 42%. Если врач не располагает списком препаратов, отпускаемых по рецепту, а таких специалистов среди респондентов 45%, то ему остается либо выписывать рецепты на все лекарственные препараты, либо догадываться, относится ли препарат к группе рецептурных. Некоторые врачи ориентируются приблизительно, так поступают 26% опрошенных.



Рис. 4. Причины, удерживающие врача от выписывания рецептов

Как показали результаты проведенного исследования за последние 2 года отношение врачей к отпуску рецептурных препаратов из аптек и к самолечению в целом изменилось весьма существенно (рис. 5).



Рис. 5. Отношение врачей к бесконтрольному отпуску рецептурных препаратов из аптек

Почти в 2 раза уменьшилась доля врачей, считающих бесконтрольный отпуск рецептурных препаратов недопустимым, а процент врачей, считающих, что в этом нет ничего страшного, вырос более чем в 3,5 раза (с 14 до 55%). Причем интересен тот факт, что с ростом стажа работы по специальности врачи более склоняются к тому, что пациентам вполне можно доверить самостоятельное приобретение рецептурных препаратов. Вероятно, эта уверенность подкрепляется тем, что большинство врачей редко сталкивается с негативными последствиями самолечения (64%), а 13% и вовсе никогда не сталкиваются.

Сопоставить эти данные с официальной статистикой не представляется возможным, потому что такая статистика пока не ведется. В Украине делаются только первые шаги на пути анализа подобной информации: несколько лет назад началась работа по сбору и систематизации данных о побочном действии лекарств. Есть также вероятность того, что не всегда обращения пациентов с какими-либо недомоганиями врач ассоциирует с приемом лекарств. О том, что с самолечением в Украине не все хорошо, свидетельствует тот факт, что четверть респондентов часто сталкиваются с его негативными последствиями.

В отношении побочного действия лекарств можно привести статистику, обнародованную экспертами Всемирной организации здравоохранения. В Великобритании и США побочные действия лекарств или последствия их неправильного применения становятся причиной госпитализации в 14-16% случаев от общего числа больных. Это при том, что в этих странах требования к рецептурному отпуску неукоснительно соблюдаются. В России этот показатель держится на уровне 17-18% [6].

В Украине в 2002 году были обновлены списки рецептурных и безрецептурных препаратов (Приказ МЗ Украины от 20.05.02 №181) [4]. Но оказывается, что сложившаяся ситуация с распределением препаратов на рецептурные и безрецептурные устраивает только 13% опрошенных, 12% считают, что список препаратов, отпускаемых без рецепта, нужно расширить, а более половины опрошенных (56%) считают, что он должен быть ограничен. 19% опрошенных убеждены в том, что все препараты должны отпускаться только по рецепту врача. Но самое интересное, что среди респондентов, работающих в стационаре, сторонников такого жесткого подхода 41%. Напомню, что в этой группе самый низкий процент врачей, выписывающих рецепты (6%).

Концепция ответственного самолечения получила большое распространение в развитых странах. Ее внедрение помогает экономить бюджетные ассигнования на медицину, позволяя переложить ответственность за лечение легких недомоганий на пациента.

Мы попытались выяснить, считают ли врачи достаточным уровень образования пациентов для лечения некоторых заболеваний. Положительный ответ на этот вопрос дали только 26% опрошенных.

В полученных нами результатах много противоречивого и трудно поддающегося объяснению. Как, например, объяснить тот факт, что 3/4 врачей считают уровень самообразования своих пациентов недостаточным для самостоятельного лечения и при этом практически такой же процент респондентов пренебрегает выписыванием рецептов? Правда, с ростом стажа работы по специальности и практического опыта мнение врачей об уровне образования пациентов значительно улучшается (рис. 6)



Рис. 6. Мнение врачей об уровне самообразования пациентов

Подводя итоги проведенного исследования, попытаемся проанализировать, какие факторы в первую очередь влияют на отношение украинских врачей к выписыванию рецептов.

Может быть, это отсутствие рецептурных банков?

Хотя эту причину назвали 32% респондентов, скорее всего, это просто отговорка. Ведь для того, чтобы выписать рецепт, можно поставить на обычном листе бумаги штамп лечебного учреждения и личную печать врача. Такие действия, хотя и не полностью соответствуют требованиям зконодательства Украины, могут служить оправданием при отсутствии бланков.

Отсутствие у врачей списков рецептурных препаратов — тоже не основной фактор. Как показал опрос практических работников, проведенный в 2000 году, специалисты, даже в условиях несколько лет не обновлявшихся списков рецептурных препаратов, прекрасно ориентировались в проблеме [2]. Рецептурные списки больше всего нужны контролирующим органам для того, чтобы применять штрафные санкции в отношении аптек.

С тем, что на выписывание рецептов тратится слишком много времени, трудно не согласиться, но, с другой стороны, это такая же часть работы врача, как, например, ведение записей в карточке или заполнение листа посещений. Правда, выписывание рецептов труднее проконтролировать.

Есть надежда, что те врачи, которые не выписывают рецепты, потому что их не просит об этом пациент, а их среди опрошенных 1/4, все же выпишут его, если такая просьба поступит. Гораздо сложнее дело обстоит со стимулами, которые повлияли бы на отношение к выписыванию рецептов 59% опрошенных. Принятая во многих странах практика, когда пациент оплачивает врачу каждый выписанный рецепт в Украине, не применима. Более того, в государственных и коммунальных лечебных учреждениях запрещено взимать плату за услуги. Остается надежда, что с введением системы медицинского страхования оплата труда медицинских работников будет более справедливой и это поможет разрешить часть сегодняшних проблем. Хотя столь оптимистично на введение медицинского страхования в Украине смотрят далеко не все медики.

Более половины врачей объясняют свое нежелание выписывать рецепты тем, что в Украине и так практически любой препарат можно приобрести свободно, и их эта ситуация вполне устраивает (55% опрошенных ответили, что ничего страшного в этом нет).

Как свидетельствует мировой опыт, врачи отстаивают свои права не просто назначать пациентам тот или иной препарат, но и контролировать возможную замену этого препарата фармацевтом. Особенно это актуально в случае замены оригинального препарата его генерической копией (по экономическим соображениям). Генерическая замена разрешена не во всех странах, а там, где она допускается, врач должен сделать специальную пометку в рецепте о том, что он согласен на замену.

Почему же наши специалисты так безразличны к тому, чем будет лечиться их пациент, и сможет ли он вообще получить необходимое лечение. Возможно, объяснение лежит на поверхности и заключается в отсутствии ответственности врача и зависимости оплаты его труда от результатов лечения.

Результаты повторного исследования данной проблемы показали, что за прошедшие 2 года изменения в отношении врачей к проблеме выписывания рецептов минимальны, процент специалистов, выписывающих рецепты, не увеличивается и оснований надеяться, что это произойдет в ближайшем будущем, нет.

Такое положение вещей не только отражается на качестве лечения, но и создает «перекос» в маркетинговой политике фармацевтических фирм, практически провоцируя нарушение законодательства о рекламе. Пример тому — многочисленные случаи рекламы рецептурных препаратов в СМИ, рассчитанных на потребителя, в транспорте, по радио и телевидению.

Работники же аптек в такой ситуации вынуждены либо нарушать закон, отпуская рецептурные препараты без предъявления рецепта, либо отказывать посетителю в помощи, нарушая тем самым его конституционное право на охрану здоровья.

Литература

  1. Шуванова Е. В., Печеный О. П. Зачем выписывать рецепты? // Провизор.—2000.— № 9.— С. 6-7.
  2. По рецепту или без? // Провизор.— 2000.— № 22.— С. 8-9.
  3. Письмо Управления здравоохранения Харьковской областной государственной администрации от 9.10.02. № 2077 // Провизор (Юридические аспекты фармации).— 2002.— № 22.— С. 8.
  4. Печеный О. Шуванова Е. Новый перечень есть, что дальше? // Провизор (Юридические аспекты фармации).— 2002.— № 16.— С. 27-28.
  5. Вигдорович Ш. Сила сильных // Провизор.—2002.— № 22.— С. 8-11., № 23.— С. 10-13.
  6. Побочные действия ЛС: счет жертв идет на сотни тысяч // Фармацевтический вестник.— 2002.— № 38.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика