Логотип журнала "Провизор"








Грабли, которые нам выбирают

В. Продан

Приходится признать: если осенью омут украинского политикума не всколыхнут пертурбации «кассетно-кольчужной» магнитуды, очень высока вероятность того, что нужный результат голосования по закону об ОМС будет обеспечен столь же неотвратимо и теми же средствами, что вердикт по перевыборам ректора Нацмедуниверситета. Демонстрируя уверенность в победе, на коллегии Минздрава его госсекретарь Ю. Поляченко уже посоветовал не ожидать от ОМС многого («це лише елемент структурної реформи, а не панацея, як багато хто сьогодні вважає»[1]), а начальник главного управления Т. Педченко огласил ожидаемую прибыль от мероприятия [2]:

«— К осени политическая погода в ВР изменится. Тем более, что изменения в законопроект все-таки внесены: теперь за работающих граждан сбор в Фонд будет вносить работодатель, за пенсионера — Пенсионный фонд, за детей — органы местного самоуправления, за безработных — фонд страхования на случай безработицы и т. д.».

Увеличения базы налогообложения, полагает г-н Педченко, не произойдет, так как средства в Фонд будут выделяться не за счет дополнительного налога, а через перераспределение фонда оплаты труда. По предварительным расчетам, Фонд позволит привлечь в систему здравоохранения 9 млрд. грн. вместо имеющихся сегодня 6,4 млрд.».

Проверить, насколько выполняются чиновничьи прогнозы такого рода, проще всего по опыту ближайших соседей Украины, наступивших на грабли ОМС. Их парламенты, поддавшись на посулы и угрозы, уже давно впустили в свои страны то, что В. Марченко в полемическом запале назвал «монстром». Его статья — типичная контрпропаганда, но кое-чему в ней веришь [3]:

«Призрак ОМС бродит по Украине. Одним он греет душу, вызывая сладкое предвкушение немыслимых благ, других ужасает. Ведь страховая модель медицины — это прожорливый монстр, который поедает на корню не то что медицину, а всю экономику подчистую. Он ненасытен, его чрево растягивается до немыслимых размеров. Монстр уже прошелся торжественным маршем по Польше, России, Болгарии. Тлен и прах покрывают территорию, по которой он прогулялся, жалкие остатки государственных бюджетов ежатся в углах казенных закромов.

То, что сделали в РФ, торжественно назвав ОМС — это традиционный для России хаос, столь же далекий от настоящего медстрахования, как украинская экономика — от рыночной. 20% расходов и примерно 5 лет было истрачено на создание инфраструктуры, а в результате медицина лишилась последних намеков на порядок.

Еще хуже получилось в Болгарии: там бюджет вовсе не выдержал введения ОМС. У Болгарии нет своего «Газпрома», и когда монстр потоптался по тощему госбюджету, тот просто умер. Медстрах сожрал деньги в один присест и потребовал еще. Глава государства, потрясенный открывшимися перед обнищавшей страной перспективами, прекратил действие ОМС — монстра легче убить, чем прокормить.

Польшу, прежде чем ввести ОМС, пришлось основательно подлечить: ей хорошенько промыли финансово-экономический организм, списав внешние долги, и вкололи мощную инъекцию спасительной вакцины от Всемирного банка. Польша содрогнулась, но выдержала. И все еще держится.

Монстр живуч, бодр и прожорлив. Его уши и хвосты торчат с газетных страниц и телевизионных экранов. Приглядываясь к нам, он прикидывает: а не созрел ли момент попытать счастья еще разок? Не пришла ли пора покормиться на тощих нивах украинского здравоохранения? Нивы хоть и тощи, но претендентов в пастухи — хоть отбавляй…».

Но это — взгляд со стороны; послушаем самих россиян, только что отпраздновавших десятилетие принятия закона об ОМС и учредивших награду для ветеранов системы — нагрудный знак Федерального фонда ОМС «10 лет обязательного медицинского страхования». Сначала — общее представление о предмете и несколько важных цифр:

«Система ОМС возникла в соответствии с принятым в 1993 г. законом «О медицинском страховании граждан РФ». За работающее население платят работодатели в размере 3,6% единого социального налога. Большая часть этих средств (3,4%) поступает в территориальные фонды ОМС, оставшиеся 0,2% — в Федеральный фонд ОМС, созданный специально для выравнивания финансирования программ ОМС в регионах. Выплаты за неработающих граждан (пенсионеров, льготников, школьников и т. д.) производятся из региональных бюджетов. Как правило, собственных средств у местных властей не хватает, и финансирование ОМС осуществляется по остаточному принципу.

В 2002 г. Федеральный фонд ОМС аккумулировал около 5 млрд руб., тогда как дефицит бюджета системы превышает 40 млрд руб., а задолженность работодателей и консолидированного бюджета субъектов РФ — 130 млрд руб. В 2002 г. территориальные программы ОМС в среднем были профинансированы на 86%; в ряде регионов (Ингушетия, Бурятия, Хакасия) уровень недофинансирования превысил 50%» [4].

«В настоящее время в систему ОМС входит 91 территориальный фонд с 913 филиалами, 360 страховых медицинских организаций, около 24 тыс. ЛПУ. ОМС охвачено более 96% населения России. За 10 лет перечисления в фонды ОМС составляют в среднем 35% всех поступлений в здравоохранение» [5].

Размеры чудища, и верно, впечатляют (у нас, к счастью, оно будет втрое меньшее…). Права была вице-премьер РФ Г. Карелова, когда, подводя итоги работы, заявила:

«Главное, что было создано,— это сама система. Появились квалифицированные кадры, эффективный менеджмент, новый интеллектуальный ресурс» (www.minzdrav-rf.ru).

В то же время сам министр здравоохранения РФ хорошо видит слабости (а местами и уродства) взращенного его ведомством монстра. Давайте мысленно «примерим» сказанное Ю. Л. Шевченко о российском ОМС к нашей действительности [6]:

«Система ОМС в заданных 10 лет назад рамках полностью себя реализовала. Но основная масса населения не хочет расставаться с привычными атрибутами советской системы здравоохранения: государственностью, бесплатностью, преобладанием эмоционального начала над экономическим. Боязнь населения потерять при нововведениях хотя бы минимальные социальные гарантии понятна. Однако нежеланием что-то менять пронизаны и некоторые государственные институты. Образно говоря, идет борьба между либеральным, рыночным началом и жестким, много лет назад сколоченным каркасом.

Страховые взносы исчезают в едином социальном налоге, бюджетный кодекс загоняет медицинские учреждения в рамки древнейшего сметного содержания, «рыночные» средства ОМС оседают в казначействе. Отработанная годами функция финансирующих и контролирующих органов «держать и не пущать» мешает развитию: не действуют принципы заинтересованности ЛПУ, у главного врача практически нет прав единого распорядителя кредитов при многоканальном финансировании, развивается теневой рынок.

Медицинские учреждения должны были стать самостоятельными хозяйствующими субъектами и получать финансовые средства по результатам своей работы, а не находиться на содержании органов управления здравоохранением вне зависимости от того, как они работают. Этого до сих пор не произошло.

Что такое взнос в размере 3,6% фонда оплаты труда систему ОМС? Я скажу прямо — это подачка нашим больным. Нам не удается убедить правительство в необходимости увеличить взносы на МС. Неплатежи на неработающее население — прямая вина федерального и территориальных фондов ОМС. Из-за дефицита финансового наполнения часть гарантий государства своим гражданам по сути лишь декларируется.

Растет дифференциация по финансовому обеспечению между регионами, де факто нарушается принцип социального равенства. Если эта стратификация будет нарастать, мы дойдем до больниц для богатых и для бедных. В ряде стран такое разделение существует официально и, может быть, в этом нет ничего страшного. Однако готово ли наше общество к этому?

Совершенствование качества медицинской помощи застрахованным — очень сложный механизм, а мы контролируем его в основном по медицинским документам, и реально в экспертизе преобладает финансовая составляющая. Реестр — сюда, деньги — туда, штраф — обратно!.. Где здесь пациент, его права, его защита?

Без стандартов мы бы никогда не определили правила работы в ОМС. Однако не слишком ли мы «застегнули на все пуговицы» творческую работу? Не страдают ли от иногда формального подхода с оглядкой на стандарт наши пациенты? Анализ, который провел Минздрав, показывает, что такие случаи есть. Делаем ненужные исследования, консультации (потому что они заложены в стандартах) — так сказать, зарабатываем.

А в это время растут требования со стороны пациентов к медикам и число обращений в суды о возмещении материального и морального ущерба, вызванного неквалифицированными или недобросовестными действиями врачей. Профессия медика становится полем повседневного юридического контроля. Поэтому в самое ближайшее время необходимо организовать страхование профессиональной ответственности врачей. На первом этапе возможно привлечение средств медицинских учреждений, а в дальнейшем страхование будет проводиться на средства медицинского персонала».

Еще откровеннее министр высказался на встрече с журналистами после коллегии:

«К сожалению, нынешний уровень нашего здравоохранения во многом определяется тем, что половина тех, кто стоит у власти, при появлении проблем со здоровьем едет лечиться за границу; еще четверть получает медпомощь в «кремлевской» системе; остальные звонят по ночам мне, моим заместителям, академикам, чтобы устроить себя и своих близких в лучших клиниках, причем в отдельные палаты и непременно бесплатно. Но никто из них не будет лечиться в обычной сети, по месту жительства. Отсюда и соответствующее отношение к нашему здравоохранению и его финансированию. Пока все у нас не будут на равных, положение не изменится» (www.dianews.ru/03/04).

Удивительно похоже; разве что «кремлевка» у нас называется «Феофанией».

Российские критики системы дополняют хирурга Ю. Л. Шевченко. Изменилась, говорят они, не сама медицина, а механизм сбора и распределения средств, и реформа привела лишь к тому, что «при неизменном общем объеме финансирования отрасли выросли административные издержки (за счет роста численности сотрудников ФОМС и страховых фирм)», а «население рассматривает ОМС как дополнительную бюрократическую процедуру, дорого обходящуюся налогоплательщикам». Главный виновник этого — государство, считает вслед за министром начальник Управления защиты прав застрахованных граждан территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга Михаил Семенов:

«До тех пор, пока государство является плательщиком взносов в фонд ОМС, последний будет иметь дефицит средств. Бюджетные средства направляются туда, где они полезны не для населения, а для наиболее активных групп власти. За 10 лет существования системы ОМС мы ни на шаг не продвинулись к положению, когда государство выполняет свои функции, а граждане и работодатели — свои» (www.s-pb.ru/news).

Пониманием того, что систему ОМС надо радикально менять, уже прониклось правительство РФ; за разработку реформы взялось Минэкономразвития: «Минздрав, увы, в этом не помощник; Ю. Шевченко на заседании правительства признался, что медики — народ консервативный, их надо реформировать извне. Сами на себя они руку не поднимут» [7].

«Правительство стремится создать такую систему, чтобы собранные деньги шли только на оплату медицинских услуг — сегодня на эти цели тратится треть всех средств ОМС. Основная проблема — обеспечить страховые взносы за неработающее население. Региональные бюджеты с такой нагрузкой не справляются. Кроме того, ОМС буксует из-за того, что в системе реально не работают страховые принципы. В большинстве медучреждений РФ услуги оплачиваются не за оказанную помощь — отсутствует методика расчета, — а по количеству койко-мест и численности персонала. «Это в корне неправильно, — считает зампред подкомитета Госдумы по здравоохранению Т. Яковлева.— Нужен другой принцип — адресная медицинская помощь, позволяющая проследить, когда, сколько и на какие цели были потрачены средства».

Однако где взять список потребителей медпомощи? Выяснилось, что система ОМС за 10 лет не собрала таких данных. Наиболее полный регистр населения можно найти в Пенсионном фонде РФ (ПФР). Поэтому в некоторых регионах, где система ОМС работает успешно, правительство решило провести в 2003 г. эксперимент с привлечением ПФР. По прогнозам, к концу года соберут информацию для расчета новых тарифов и выработают единую систему стандартов (исчезнет такая практика, когда, к примеру, стоимость медуслуг при лечении насморка разнится в зависимости от региона в несколько раз) [4].

Главный разработчик реформы, первый замминистра экономического развития и торговли РФ М. Дмитриев оптимистичен [7]:

«— Все 10 лет система ОМС работала с хроническим дефицитом средств. Он составлял примерно треть от совокупных средств ОМС, в отдельные годы достигал 50-60 млрд руб. В 2007 г., когда реформа ОМС заработает в полную силу, мы сможем закрыть весь дефицит в ценах этого года, т. е. без учета инфляции. Федеральный бюджет начнет помогать субъектам софинансировать ОМС на неработающих, но только после того, как субъект полностью перечислит свою долю платежа».

Но откуда федеральный бюджет возьмет деньги на это? Дмитриев ответил:

«— Средства на софинансирование появятся за счет экономического роста страны, за счет увеличения ВВП».

Наш источник в правительстве рассказал, что раньше Дмитриев предлагал более реалистичные источники реформы ОМС — акцизы на табак или алкоголь, но члены кабинета категорически отвергали эти предложения. Однако даже если экономический рост все-таки случится, надежда, что ОМС сполна получит федеральное софинансирование, достаточно призрачна. Ведь сколько отраслей стоят на очереди с протянутой рукой — и кого ни возьми, правительство уверяет, что это и есть главный приоритет.

Из сказанного в статье [7] сделан вывод, который с соответствующими коррективами (мы будем выбирать только президента) вполне приложим и к нашим реалиям:

«Реформа ОМС — исключительно популистская. Она будет громко звучать сейчас, к выборам президента и в Госдуму, а после этого тихо угаснет. Это и не реформа вовсе, а небольшая корректировка финансовых потоков, которая обречена. Зурабов (глава ПФР — В. П.) что-то сделает в 10-15 регионах, вокруг будет соответствующий пиар, и на этом все закончится», — сказал источник в Белом доме, пожелавший остаться неназванным».

Теперь вроде бы все про поджидающие нас грабли стало понятно. Раз уж их нельзя обойти (дорогу, как обычно, выберут другие), будем готовить себе на лоб амортизатор — если заранее знаешь, куда дадут («аккуратно, но сильно»), выходит вроде не так больно…

Литература

  1. Дудар О., Тернова С. Охорона здоров’я потребує якісних змін // Ваше здоров’я.— 2003.— № 30.— С. 1-3.
  2. Галковская Т. Море, отдых и… закон о страховании // Зеркало недели.— 2003.— № 29.— С. 15.
  3. Марченко В. Медицинская страховка — отнюдь не гарантия эффективного лечения // facts.kiev.ua.
  4. Заболели — полечитесь // www.finansmag.ru
  5. Щетинина М. 10 лет в условиях ОМС // Фармацевтический вестник.— 2003.— № 20.— С. 5.
  6. Об итогах работы здравоохранения в 2002 г. и задачах по повышению качества медицинской помощи населению. Доклад министра здравоохранения Ю. Л. Шевченко на коллегии Минздрава РФ 18.03.2003 // medafarm.ru
  7. Костюк Е. Здоровый популизм доведет народ // Время МН.— 6 марта 2003 г.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика