Логотип журнала "Провизор"








Урогенитальный кандидоз в акушерско-гинекологической практике

М. В. Майоров Женская консультация городской поликлиники № 5 г. Харькова

Sapientis est mutare consilium
(«Умный не стыдится изменить свое мнение», лат.)

«Ах, опять эта несносная молочница!» — восклицают многие женщины, обнаружив у себя хорошо знакомые и весьма неприятные симптомы заболевания, описанного еще отцом медицины Гиппократом. «Ничего страшного, у вас просто молочница»,— успокаивают некоторые врачи. Но «Vol sapientissimus errare potest» («Даже самый умный может ошибаться», лат.), и многочисленные научные исследования последних лет это наглядно подтверждают.

Урогенитальный кандидоз (УГК) является весьма распространенной патологией и встречается у подавляющего большинства прекрасной половины человеческого рода — от детского до постменопаузального, но преимущественно репродуктивного возраста. Так, по данным ряда авторов, около 75% женщин в течение жизни перенесли минимум один эпизод УГК, а у половины из них заболевание часто рецидивирует, нарушая не только качество жизни, но и состояние здоровья. Наблюдаемый в последнее время рост заболеваемости (в 2 раза за последние 10 лет), во многом связанный с рядом различных внешних факторов, позволяет присвоить УГК модный нынче ярлык «болезни цивилизации».

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила основные принципы и стандарты лечения заболеваний, передающихся половым путем (хорошо известная аббревиатура ИППП — инфекции, передающиеся половым путем), а также болезней, вызываемых условно-патогенной микрофлорой, к числу которых относится УГК.

Стандарты и принципы ВОЗ включают: достоверно установленный диагноз, высокоэффективное лечение, санитарное просвещение (с целью уменьшения последующего риска заражения), выявление и лечение половых партнеров, динамическое клиническое наблюдение с использованием необходимых контрольных исследований. В этих случаях необходимо не только этиологическое выздоровление и ограничение распространения инфекции, но и предупреждение рецидивов, а также, по показаниям, лечение половых партнеров.

Клинические проявления УГК общеизвестны: бели и зуд, нередко дизурические расстройства. Бели могут быть жидкими, профузными, с примесью творожисто-крошковатых включений, густыми, мазеподобными, желтого и зеленовато-белого цвета. Обычно отмечается зависимость между степенью распространенности процесса и количеством выделений из влагалища. Весьма частым симптомом УГК является зуд, особенно сильный при наличии вульвита, постоянный или беспокоящий во второй половине дня, вечером или ночью. Это ведет к бессоннице и связанным с ней расстройствам нервной системы. Зуд усиливается после физической нагрузки и во время менструации. Характерным признаком УГК являются серовато-белые налеты на слизистой оболочке влагалища и шейки матки. Эти налеты могут быть точечными или до 3-5 мм в диаметре, имеют округлые или неправильные очертания, расположены изолированно или сливаются друг с другом, состоят из псевдомицелий гриба, слущившихся клеток эпителия и лейкоцитов; в острой стадии снимаются с трудом, в дальнейшем — легко. Слизистая оболочка в острой стадии УГК гиперемирована, отечна; наблюдаются явления цервицита и эктопии шейки матки. Воспалительные изменения локализуются и в области наружных гениталий, а также отмечается поражение кожи крупных складок (перианальная область и бедра). В хронической стадии указанные симптомы выражены менее значительно, слизистая имеет обычную окраску.

Леуш С. С. и соавт. (2003) выделяют следующие варианты клинического течения УГК:

  1. Бессимптомное носительство — Candida отмечается у 15-20% небеременных женщин репродуктивного и перименопаузального возраста. Бессимптомное течение — отсутствие клинических признаков заболевания, в вагинальном секрете преобладают лактобациллы и присутствуют кандиды в низком титре.
  2. Истинный кандидоз — кандиды являются моновозбудителем, вызывают клинически выраженную картину вагинального кандидоза, при этом в вагинальном биоценозе присутствуют грибы Candida и лактобациллы в высоком титре.
  3. Рецидивы УГК (5-25% пациенток) обусловлены особенностями макроорганизма и особенностями возбудителя.

Однако в последнее время некоторые авторы считают рациональным рассматривать Candida как патогенную микрофлору даже при отсутствии клинических проявлений УГК.

Из более 100 видов дрожжеподобных грибов рода Candida в клинической практике наиболее часто встречаются:

  • Candida albicans — в 85-90% случаев;
  • Candida parapsilosis, tropicans — в 5-10% случаев;
  • Candida glabrata — в 1-3% случаев.

Клетки грибов Candida имеют округлую вытянутую розеткообразную, иногда неправильную форму. При соприкосновении узких оснований удлиняющихся клеток друг с другом образуются цепочки — псевдомицелии. Размножение осуществляется путем многополюсного почкования. Грибы Candida — аэробы, относящиеся к условно-патогенным возбудителям, нередко являются сапрофитами слизистых оболочек (рта, кишечника, влагалища) и кожи.

Диагностика УГК обычно не представляет сложности и основана на жалобах пациентки, характерных клинических признаках и данных лабораторных методов: микроскопия в неокрашенном или окрашенном (по Граму, Цилю—Нильсену, Романовскому—Гимзе) препаратах, культуральная диагностика, серологические методы (РА, РСК), иногда ДНК-методы (ПЦР — полимеразная цепная реакция).

По мнению В. В. Аковбяна (2000), группами риска по возникновению УГК являются:

  • больные с заболеваниями крови (например, различные анемии);
  • эндокринные нарушения (сахарный диабет);
  • туберкулез;
  • тяжелые гнойные процессы;
  • длительная терапия антибиотиками, гормонами, иммунодепрессантами;
  • пациенты, получающие лучевую терапию;
  • работницы заводов по переработке фруктов, овощей, кондитерских изделий, по производству антибиотиков, белково-витаминных концентратов и других биологически активных веществ, медицинские работники.

Провоцирующими факторами развития УГК могут быть:

  • антибиотикотерапия;
  • применение оральных контрацептивов — длительно или с высоким содержанием эстрогенов;
  • вагинальные спринцевания и применение спермицидов;
  • диабет, неконтролируемые нарушения углеводного обмена;
  • острая респираторная инфекция;
  • различные гинекологические манипуляции (введение ВМС, гистероскопия, гистеросальпингография и др.);
  • беременность.

Очевидным фактом является значительно более высокая заболеваемость УГК у беременных (в 2-3 раза), обусловленная сдвигом pH вагинальных выделений в кислую сторону, что связано с гормональной перестройкой организма, вызывающей изменения клеточного иммунитета и изменение активности лейкоцитов (Кира Е. Ф., 2000).

Как подчеркивают Леуш С. С. и соавт. (2003), одной из основных особенностей течения УГК является способность сочетания кандидозной инфекции с прочей условно-патогенной бактериальной флорой, имеющей высокую ферментативную и лизирующую активность, что способствует пенетрации кандид в слизистую оболочку гениталий.

Особенностями УГК на современном этапе является способность к распространению, хроническому и рецидивирующему течению, а также частому развитию у грибов типа Сandida резистентности ко многим лекарственным препаратам. По мнению Pollak J. et al. (1994), хронический рецидивирующий УГК является формой осложненного течения УГК, который характеризуется наличием четырех или более эпизодов доказанной инфекции за год.

При наличии хронического рецидивирующего УГК нередко наблюдаются нарушения в системе клеточного иммунитета, которые проявляются в виде приобретенной, иногда транзиторной, неполноценности антиген-специфической функции Т-лимфоцитов, что в определенной степени способствует бесконтрольной пролиферации и размножению дрожжеподобных грибов (Татарчук Т. Ф. и соавт., 2003). Основное значение в структуре причин развития хронического рецидивирующего УГК имеет состояние макроорганизма, его защитных сил и, следовательно, его восприимчивость к инвазии дрожжеподобных грибов.

Исследования последних лет установили, что рецидивирующий УГК не является результатом реинфицирования половых путей кандидами, а обусловлен ослаблением иммунного статуса макроорганизма, повышением вирулентности микроорганизмов и приобретенной резистентностью к полиеновым или имидазольным препаратам (Fidel P. J., Sobel J. D., 1996).

В научной литературе имеется немало неоднозначных данных о состоянии эндокринной системы при хроническом УГК. Известно, что частота УГК возрастает от периода полового созревания и достигает максимума у женщин детородного возраста, увеличивается при сахарном диабете и гипотиреозе. В периоде менопаузы частота УГК уменьшается. Доказано, что глюкокортикоиды, андрогены, эстрогены и прогестерон угнетают иммунные реакции, а гормон роста, тироксин и инсулин их стимулирует. Однако их действие зависит от концентрации: высокие оказывают иммуносупрессивное, низкие, напротив,— иммуностимулирующее действие. Так, например, высокие дозы эстрогенов в высокодозированных комбинированных оральных контрацептивах (КОК) могут повышать риск развития УГК за счет насыщения гликогеном тканей наружных гениталий, увеличения рН и количества рецепторов к кандидам. Введение же медроксипрогестерона ацетата (депо-провера), по мнению некоторых исследователей, в определенной мере защищает от кандидозной инфекции.

По мнению Татарчук Т. Ф. и соавт., (2003), следует рассматривать изменения на уровне микробиоценоза, нарушения иммунного и гормонального статуса не только как причину развития хронического УГК, но и как его возможные последствия. Нарушения нормальной функции нейроэндокринной и иммунной систем могут обусловливать возникновение хронического рецидивирующего УГК, а расстройства функционирования этих систем могут возникать вследствие наличия хронической кандидозной инфекции.

Нарушения иммунной системы, развивающиеся вследствие кандидозной инфекции, не только могут обусловливать риск развития эндокринных аутоиммунных заболеваний, но и могут влиять на метаболизм гормонов, их биоактивность, синтез нейромедиаторов и нейротрансмиттеров в ЦНС (Заболотная В. И. и соавт., 2000; Sobel J. D., 1994).

Таким образом, нарушения иммунного статуса являются основой, на которой развивается хронический кандидоз, который, в свою очередь, вызывает дальнейшие расстройства иммунной системы и нейроэндокринной регуляции, описанные Ginsburg K. A. (1995) как синдром кандидозной полиэндокринопатии (рис. 1)

Рисунок 1. Хронический рецидивирующий кандидоз (ХРК) и репродуктивная система (цит. по Татарчук Т. Ф. и соавт., 2003)

 

Подтверждением неблагоприятного воздействия кандидозной инфекции на гормональный гомеостаз является выявление у 75% (!) женщин с хроническим рецидивирующим УГК патологических состояний, связанных с дисфункцией яичников. Исследованиями Татарчук Т. Ф. и соавт. (1999) показано, что наличие хронического рецидивирующего УГК является фактором высокого риска развития предменструального синдрома (ПМС), а системное лечение кандидоза способствует положительной динамике клинических проявлений ПМС (Венцковская И. Б. и соавт., 2001).

Лечение УГК является довольно сложной задачей ввиду отмечающегося в последнее время значительного снижения чувствительности кандид к большинству лекарственных препаратов.

Широко практикуемое местное лечение как монотерапия может применяться только при остром впервые выявленном УГК. Применению различных вагинальных свечей, таблеток и проч. (табл. 1), как правило, должно предшествовать спринцевание 0,5-1-2% раствором гидрокарбоната натрия (пищевой соды). Необходимо иметь в виду следующие особенности местной терапии: введение вагинальных свечей продолжается и во время менструации (без предшествующего спринцевания), не следует одновременно пользоваться тампонами, многие суппозитории содержат растительные масла, которые могут размягчать латекс в презервативах.

 

Таблица 1. Местное лечение УГК

Препарат
(синонимы)
Фарм. группа Формы выпуска и состав Схемы лечения Побочные явления Противопоказания
Нистатин Полиеновый противогрибковый антибиотик Вагинальные свечи по 100 и 250000 ЕД; Мазь 10% По 1 вагинальной свече 2 раза в сутки 10-14 дней. Мазь для местного применения Легкое жжение Не описаны
Пимафуцин Полиеновый противогрибковый антибиотик группы макролидов Вагинальные свечи по 100 мг натамицина; Крем по 30 г По 1 вагинальной свече на ночь в течение 3-6 дней. Для местного применения Редко незначительное скоропроходящее жжение Повышенная чувствительность к отдельным компонентам
Клотримазол (гинелотримин, кандибене, канестен, канизон, синум) Производное имидазола Вагинальные свечи по 100 мг; 1% Крем 1% По 1 вагинальной свече 1-2 раза в сутки в течение 6-12 дней; Крем для локального применения Ощущение легкого жжения Не описаны
Эконазол ЛХ (гино-певарил, экалин) Производное имидазола Вагинальные свечи по 150 мг эконазола нитрата На ночь во влагалище по 1 свече, предварительно смоченной водой, в течение 3-6 дней. При хроническом УГК — более длительное лечение Не описаны Не описаны
Хинофуцин ЛХ Производное 8-оксихинолина Вагинальные свечи по 0,015 хлор-хинальдола По 1 вагинальной свече, предварительно смоченной водой, ежедневно в течение 10-20 суток или по 1 свече 2 раза в день в течение 10 суток. Желательно избегать спринцеваний. В отдельных случаях жжение, иногда при длительном применении — аллергические реакции в виде высыпаний и зуда Индивидуальная непереносимость. Не имеет противопоказаний во время беременности
Гинозол Производное имидазола Вагинальные капсулы по 200 и 400 мг миконазола нитрата На ночь по 1 вагинальной капсуле 200 мг в течение 6 дней или по 1 капсуле 400 мг в течение 3 дней Очень редко — раздражение и сенсибилизация. В этих случаях лечение рекомендуется прекратить Повышенная чувствительность к ингредиентам препарата
Гинезол-7 (миконазол, гинодактарин) Производное имидазола Вагинальные свечи по 100 мг нитрата миконазола По 1 вагинальной свече на ночь с помощью аппликатора в течение 7 дней, даже в период менструаций. В 1-м триместре беременности назначается только по строгим показаниям. Не использовать девочкам до 12 лет Очень редко усиление отечности, зуда и чувства жжения в области вульвы и влагалища Гиперчувстви-тельность к ингредиентам препарата
Микогал Производное имидазола Вагинальные свечи по 150-300-900 мг омоконазола На фоне санации влагалища 6 дней по 1 вагинальной свече 150 мг или 3 дня по 300 мг, или однократно 1 раз в неделю по 900 мг См. другие производные имидазола Не описаны
Гинотравоген-овулум Производное имидазола 1 вагинальный шарик содержит 600 мг изоконазола Однократно во влагалище на ночь перед сном. В течение недели после введения следует избегать спринцеваний В редких случаях жжение и зуд во влагалище в период 12-24 час. после введения Не описаны
Клион-Д Комбинированный препарат 1 вагинальная таблетка содержит 100 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата На ночь по 1 вагинальной таблетке в течение 10 дней Жжение, зуд, раздражение слизистой оболочки. Очень редко — крапивница, тошнота, горечь во рту, понос, головная боль, головокружение Повышенная чувствительность к отдельным компонентам. 1-й триместр беременности, лактация
Нео-Пенотран Комбинированный препарат 1 вагинальная свеча содержит 500 мг метронидазола и 100 мг миконазола По 1 свече на ночь в течение 14 дней или по 1 свече 2 раза в день в течение 7 дней. При рецидивах по 1 свече 2 раза в день в течение 14 дней Жжение, зуд Беременность, лактация, гиперчувстви-тельность, заболевания печени и ЦНС, нарушения кроветворения.
Тержинан Комбинированный препарат 1 вагинальная таблетка содержит: тернидазола — 200 мг, неомицина сульфата — 100 мг, нистатина — 100 000 ЕД, преднизолона — 3 мг, масло гвоздики и герани По 1 вагинальной таблетке на ночь в течение 10 дней Не описаны Индивидуальная непереносимость отдельных компонентов. Возможно применение во время беременности и лактации.
Макмирор-комплекс Комбинированный препарат 1 вагинальная свеча содержит нифуратела — 500 мг и нистатина — 200 000 ЕД; Мазь в тубах по 30 г По 1 вагинальной свече на ночь в течение 6-8 дней. Возможно вагинальное введение мази по 2,5 мл с помощью прилагаемого градуированного шприца. Легкое жжение, очень редко — зуд, сухость, раздражение слизистых Непереносимость отдельных компонентов
Полижинакс Комбинированный препарат 1 вагинальная капсула содержит: неомицина сульфат — 35 000 МЕ, полимиксина сульфат — 35 000 МЕ, нистатина — 100 000 МЕ По 1 вагинальной капсуле в течение 6-12 дней перед сном. Выпускаются специальные капсулы «Полижинакс-вирго» для вагинальных инстилляций, адаптированные для применения у девочек и девушек-подростков, содержащие лекарственную суспензию аналогичного состава Местные аллергические реакции, чаще при длительном применении. Аллергические реакции на любой компонент препарата
Гинальгин Комбинированный препарат Вагинальные свечи, содержащие хлор-хинальдина — 100 мг, метронидазола — 250 мг По 1 вагинальной таблетке на ночь в течение 10 дней. При необходимости — повторный курс. Изредка зуд влагалища или вульвы Беременность, лактация, повышенная чувствительность к отдельным компонентам
Микожинакс Комбинированный препарат 1 вагинальная таблетка содержит: хлорамфеникола — 80 мг, метронидазола — 200 мг, нистатина — 100 000 ЕД, дексаметазона — 0,5 мг По 1 вагинальной таблетке, предварительно смоченной в воде в течение 20-30 сек. Курс лечения — 10-12 дней. Рекомендуется после введения полежать 10-15 мин. При необходимости — повторный курс Местное раздражение слизистой оболочки, редко — желудочно-кишечные расстройства, боли в животе, головная боль и головокружение, кожные высыпания Непереносимость отдельных компонентов, беременность и лактация
Леворин Полиеновый антибиотик Вагинальные таблетки по 250 000 ЕД По 1-2 предварительно смоченных водой вагинальных таблетки 2 раза в день. Курс лечения — не менее 14 дней. При необходимости — через 2-3 недели проводят повторный курс Легкое жжение Повышенная чувствительность, беременность

 

При обострениях хронического УГК необходимо назначение препаратов системного действия (табл. 2), а также применение витаминов, эубиотиков, метаболической и иммунокорригирующей терапии (желательно, после оценки иммунного статуса пациентки).

 

Таблица 2. Системное лечение УГК

Препарат (синоним) Фарм. группа Формы выпуска и состав Схемы лечения Побочные явления Противопоказания
Нистатин Полиеновый антибиотик Таблетки по 250 и 500 000 ЕД По 500 000 ЕД 3-4 раза в день в течение 10-14 дней. Повторный курс — через 2-3 недели (при хроническом УГК) Тошнота, рвота, понос Не описаны
Леворин Полиеновый антибиотик Таблетки по 500 000 ЕД По 500 000 ЕД 3-4 раза в день в течение 10-14 дней. Повторный курс — через 2-3 недели (при хроническом УГК) Тошнота, кожный зуд, послабление стула, дерматит Болезни печени, острые заболевания ЖКТ, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, беременность
Пимафуцин Полиеновый антибиотик группы макролидов 1 таблетка содержит 100 мг натамицина По 1 таблетке 2-4 раза в сутки в течение 10-20 дней. Длительность применения таблеток должна в два раза превышать курс местного лечения свечами В первые дни лечения возможны тошнота и диарея, проходящие самостоятельно во время лечения Не описаны
Кетоконазол (низорал, кетозол, ороназол, состатин) Производное имидазол-диоксолана 1 таблетка содержит 200 мг кетоконазола По 1 таблетке 2 раза в день или по 2 таблетки (400 мг) 1 раз в день вместе с приемом пищи в течение 5 дней (средняя продолжительность лечения). Препарат несовместим с терфенадином, астемизолом, статинами, антикоагулянтами, иногда с алкоголем, снижает действие рифампицина, кортикостероидов В редких случаях гастроинтен-стинальные жалобы, тошнота, головная боль, головокружение, зуд, аллергические реакции, сыпь Сверхчувстви-тельность к препарату, беременность
Флуконазол (дифлюкан, дифлазон, медофлюкан, форкан, микосист, дифлюзол, микомакс, фунголон, тиерлит, флугал, флюзак) Производное триазола Капсулы по 50-100-150 мг флуконазола; раствор для внутривенного введения (200 мг/100 мл) При острой форме УГК
Схема № 1: однократно 150 мг. Рекомендуется повторно — 100 мг в первые дни очередной менструации.
Схема № 2: в 1-й день 100 (150) мг, затем 6 (7) дней по 50 мг.
Схема № 3: в 1-й день 150 мг, на 4-й и 7-й день лечения — по 100 мг.
Схема № 4: по 150 мг в 1-й и 7-й день.
Схема № 5: по 150 мг в 1-4-7-й день; через месяц 150 мг однократно.

При хроническом рецидивирующем УГК.
Схема № 1: по 150 мг 3 раза через 3 дня, затем по 100 мг 1 раз в неделю в течение 3 мес.
Схема № 2: по 150 мг дважды с интервалом 3 суток, затем по 150 мг в неделю в течение 4 мес.
Схема № 3: по 50 мг ежедневно в течение 14 дней.
Схема № 4: 150 мг 1 раз в три дня на протяжении 14 дней
Хроническая персистирующая форма УГК (симптомы сохраняются постоянно, немного уменьшаясь после лечения)
150 мг 1-2 раза в месяц на протяжении 12-24 мес.
Профилактика рецидивов УГК
100 мг 1 раз в неделю в течение 3-4 мес.

Профилактика УГК при лечении антибиотиками
Схема № 1: по 100 мг на 3-й и 6-й день от начала 10-дневного курса антибиотикотерапии и 150 мг на 9-й день.
Схема № 2: в 1-й день 100 мг, в последующие 6 дней по 50 мг.
Тошнота, боли в животе, понос, метеоризм, сыпь, головная боль, очень редко гепатотоксический эффект, эксфолиативные кожные реакции Беременность, лактация, индивидуальная непереносимость
Итраконазол (орунгал, изол) Производное триазола Капсулы по 100 мг итраконазола Острый неосложненный УГК
200 мг 2 раза в течение 1 дня или по 200 мг 1 раз в день 3 дня подряд во время или после еды

Хронический рецидивирующий УГК
200 мг 1 раз в день в течение 6-7 дней и дополнительно 100 мг в 1-й день менструации в течение 3-х последующих менструальных циклов.
Препарат несовместим с терфенадином, астемизолом, цизапридом, мидазоламом, триазоламом
Диспепсия, тошнота, боль в животе, запор, в редких случаях — головная боль, головокружение, аллергические реакции Повышенная чувствительность, беременность, лактация

Правильная и своевременная диагностика, комплексное и рациональное лечение урогенитального кандидоза с учетом всего спектра особенностей этого «не такого уж простого» заболевания являются насущно необходимыми.

Литература

  1. Байрамова Г. Р. Кандидозный вульвовагинит // Гинекологические заболевания и вопросы репродукции.— 1999.— № 1(2).— С. 15-21.
  2. Белобородова Н. В. Кандидоз и этиотропная терапия // Микробиолог и клиницист.— 2000.— № 3.— С. 1-15.
  3. Бодяжина В. И., Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология.— Медицина, 1990.
  4. Вдовиченко Ю. П., Щербинская Е. С., Максимова В. В. Сравнительные аспекты терапии вагинальных кандидозов // Здоровье женщины.— 2001.— № 4(8).— С. 4-8.
  5. Деримедведь Л. В., Перцев И. М., Шуванова Е. В., Зупанец И. А., Хоменко В. Н. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии.— Харьков: Мегаполис, 2002.
  6. Кисина В. И., Брагина Е. Е. Особенности клинических проявлений и терапии урогенитального кандидоза у женщин репродуктивного возраста // Вестник дерматологии и венерологии.— 1999.— № 6.— С. 51-55.
  7. Леуш С. С., Рощина Г. Ф., Полтавцева О. Ф., Мацидонская И. В., Ткач Л. С. Особенности клинического течения и лечения различных форм урогенитального кандидоза // Новости медицины и фармации.— 2003.— № 4.
  8. Мавров И. И. (ред.) Контактные инфекции, передающиеся половым путем.— Киев: Здоров’я, 1989.
  9. Майоров М. В. Местное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний в практике амбулаторной гинекологии // Провизор.—2001.— № 16.— С. 36-37.
  10. Малевич К. И., Русакевич П. С. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях.— Минск, 1994.
  11. Прилепская В. Н., Байрамова Г. Р. Современные представления о вагинальном кандидозе // Репродуктивное здоровье женщины.— 2002.— № 1(10).— С. 56-60.
  12. Татарчук Т. Ф., Лисяная Т. А., Бурлака Е. В. Местная терапия острых вагинальных кандидозов // Здоров’я України.— 2001.— № 4.— С. 30-31.
  13. Татарчук Т. Ф., Сольский Я. П. Эндокринная гинекология (клинические очерки), часть 1.— Киев, 2003.
  14. Geiger UM., Foxman B., Sobel JD. Chronic vulvovaginal candidisiasis. Cenitourin Medicine, 1995; 71: 304-307.
  15. Odds FC. Candida and candidisiasis. Baltimore: Universiti Park Press, 1997: 102-110/
  16. Sobel JD. Management of recurrent vulvovaginal candidisiasis. Am. J. Obstet. Gynaecol. 1998; 2: 203-211.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика