Логотип журнала "Провизор"








Ритм сердца

Продолжение. Начало см. «Провизор», №10'2003.

Л. В. Львова, канд. биол. наук

Стендовые доклады, представленные на Международном научно-практическом симпозиуме «Вариабельность сердечного ритма: от смелых идей к смелому практическому внедрению» стали удачным дополнением к лекциям. Благодаря им, практические врачи смогли получить более полное представление о возможностях применения технологии ВСР — от прикладной физиологии до клинической практики.

Предотвратить срыв

Согласно концепции гомеостаза, в постоянно меняющихся условиях внешней среды функционирование организма возможно только при постоянстве жизненно важных параметров его внутренней среды, которое достигается за счет согласованной деятельности множества регуляторных механизмов. Вместе с тем известно, что вариабельность сердечного ритма сама по себе является неблагоприятным фактором. «Не противоречит ли это концепции гомеостаза?» — задали себе вполне закономерный вопрос сотрудники Института геронтологии АМН Украины. И сами же ответили: не противоречит. Если учесть, что частота сердечного ритма представляет собой не гомеостатическую переменную, а регулирующее воздействие в системе барорефлекторной стабилизации артериального давления. Посему для обеспечения постоянного давления при действии возмущающих факторов частота пульса должна изменяться в широких пределах. В частности, дыхание вызывает изменение внутриплеврального давления, венозного возврата крови, сердечного выброса и, в конечном итоге, артериального давления. На колебания давления при дыхании реагируют барорецепторы, что через вегетативную нервную систему меняет частоту сердечного ритма. Это, в свою очередь, способствует сглаживанию колебаний артериального давления. Легко понять, что более эффективная стабилизация давления должна ассоциироваться с более высокой вариабельностью сердечного ритм и именно такой эффект и наблюдался исследователями (А. В. Писарук «Вариабельность ритма сердца и гомеостаз»).

Однако как бы хорошо не функционировали регуляторные системы организма, в условиях хронического стресса в конце концов наступает их истощение. Согласно теории Селье об адаптационном синдроме, истощение приходит на смену двум другим предыдущим стадиям — стадии тревоги и стадии резистентности. К сожалению, в общепринятой трехфазной модели стресса принцип ступенчатой утраты адаптированности, введенный Баевским для характеристики перехода организма от здоровья к болезни, долгое время не имел отражения, что существенно затрудняло характеристику донозологических состояний и соответствующих их кардиоритмических стереотипов с позиций концепции хронического стресса. Благодаря применению диагностической процедуры этот пробел был восполнен. Сама же процедура разграничения стресса на стадии имела некоторые особенности. Во-первых, она основывалась не на регистрации флуктуаций отдельных показателей, а на выявлении комбинаций отклонений. Во-вторых, в ней учитывалось состояние как доминантных, так и субординантных структур. И, в-третьих, в схему диагностики была введена градация изменений.

Такой подход позволил установить, что в условиях хронического стресса распределение специфических и относительно специфических признаков образует на шкале времени не три (как ожидалось), а пять достоверно различающихся зон. Две из них, обнаруженные между стадиями резистентности и истощения, по своим характеристикам адекватны хорошо известным врачам состояниям компенсации и субкомпенсации. Следовательно, и в категориях хронического стресса движение организма от здоровья к болезни можно рассматривать как поэтапный процесс. А это означает, что в перспективе можно разработать единую методологию распознавания донозологических состояний и сопряженных с ними кардиоритмических стереотипов (О. И. Кириллов, Э. И. Хасина «Пятифазная модель хронического стресса»).

За все надо платить

Искать эффективные пути изучения интеллектуальной сферы индивида специалистов Рязанского государственного медицинского университета вынудили два обстоятельства. С одной стороны, наличие тесной взаимосвязи между индивидуально-типологическими особенностями индивида и состоянием вегетативной регуляции ритма сердца. С другой стороны, то, что регистрация вегетативных реакций (в том числе и математический анализ ритма сердца) не является прямым методом измерения информационных процессов мозга, а, скорее всего, представляет собой некую суммарную и неспецифическую характеристику информационных процессов. Учитывая, что степень напряженности адаптации можно охарактеризовать как внутри-, так и межсистемными связями, они решили определить парные корреляционные связи между показателями уровня интеллектуального развития и показателями спектрального анализа. (Уровень интеллекта оценивался по апробированной стандартизированной методике исследования особенностей мышления. В качестве спектральных показателей были выбраны общая мощность спектра, отражающая суммарное влияние вегетативных воздействий на сердечный ритм, и мощность медленных колебаний гемодинамики в зоне высоких, низких и очень низких частот.)

Как выяснилось в ходе исследования, между показателями уровня развития интеллекта и спектральными параметрами ритма сердца существуют достоверные парные корреляции. Причем характер этих корреляций — их сила, направление, количество — зависит от уровня интеллекта и от степени психоэмоционального напряжения при проведении интеллектуального теста (табл. 1).

Таблица 1. Парные корреляции между спектральными параметрами сердечного ритма и уровнем развития интеллекта испытуемых в фоновых условиях и при проведении психоэмоциональной пробы
(С. В. Булатецкий, Ю. Ю. Бяловский «Влияние уровня интеллекта на корреляционные взаимосвязи спектральных параметров ритма сердца»)

Спектральные параметры Коэффициенты парной корреляции (r)
низкий уровень интеллекта высокий уровень интеллекта
В фоновых условиях
Общая мощность спектра -0,5 < r ≤ 0,7 _
Мощность зоны высоких частот -0,3 < r ≤ 0,5 _
Мощность зоны низких частот r ≥ 0,7 _
Мощность зоны очень высоких частот _ 0,3 < r < 0,5
При проведении психоэмоциональной пробы
Общая мощность спектра _ 0,3 < r < 0,5
Мощность зоны высоких частот _ 0,3 < r < 0,5
Мощность зоны низких частот _ 0,3 < r < 0,5
Мощность зоны очень высоких частот -0,5 < r ≤ 0,7 0,3 < r < 0,5

В фоновых условиях (т. е. до проведения нагрузочной пробы) в группе с низким уровнем интеллекта были обнаружены достоверно значимые отрицательные корреляции. В группе с высоким интеллектуальным уровнем подобные связи не прослеживались.

При нагрузочной пробе в группе с низким интеллектуальным уровнем прежние корреляционные связи разрушались, и вместо них образовывалась одна новая связь с мощностью зоны очень высоких частот. На взгляд исследователей, это свидетельствует о неоптимальной регуляции умственной деятельности, ибо в категориях теории хаоса распад связей означает переход системы в менее упорядоченное состояние. В группе с высоким уровнем развития интеллекта нагрузочная проба, наоборот, вызывала образование достоверно значимых положительных связей. Проще говоря, при реализации психоэмоциональной нагрузки увеличение мощностных показателей ритма сердца сопровождалось ростом интеллектуального показателя. Этот же факт — факт образования новых корреляционных связей — с позиций теории хаоса означает формирование активно действующих функциональных систем, что, в свою очередь, свидетельствует о достаточно высокой адаптивности высокоинтеллектуальных испытуемых (С. В. Булатецкий, Ю. Ю. Бяловский «Влияние уровня интеллекта на корреляционные взаимосвязи спектральных параметров ритма сердца»).

Ученые на этом не остановились. Исследования были продолжены. В том же медицинском университете, с помощью того же метода парных корреляций, вскоре удалось выявить существенные различия в регуляции сердечного ритма у студентов с разной успеваемостью. Проявлялись эти различия в фоновых условиях: перед умственной нагрузкой напряженность регулирующих механизмов напряженности у «троечников» была менее выражена, чем у «отличников». Полученные данные, по мнению исследователей, указывают, на то, что выявленные различия обусловлены, прежде всего, разным уровнем адаптированности организма к предстоящему виду деятельности. Тогда как настрой на предстоящее тестирование, обусловленный мотивационными особенностями и интеллектуальным уровнем индивида, играет в подобной ситуации лишь вспомогательную роль (С. В. Булатецкий «Особенности корреляционных плеяд спектральных показателей вариабельности сердечного ритма в группах с разной успешностью профессионального обучения»). Логическим продолжением этих исследований стало изучение возможностей использования технологии ВСР на практике, при отборе будущих студентов (С. В. Булатецкий «Критериальные особенности вариабельности сердечного ритма при психоэмоциональной пробе в группах с различной степенью выраженности формируемых профессионально важных качеств»).

Суть этой работы сводилась к сравнительному анализу параметров вариабельности сердечного ритма и показателей, характеризующих степень выраженности формируемых профессионально важных качеств у абитуриентов и студентов, окончивших первый курс.

Как выяснилось в ходе анализа, у будущих студентов с высокой степенью выраженности формируемых профессионально важных качеств во время психоэмоциональной нагрузочной пробы регуляция сердечного ритма осуществлялась оптимальным способом. (На это указывала более высокая активность синусового узла и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.) У будущих студентов с низкой степенью выраженности формируемых профессионально важных качеств картина была совершенно иная: здесь ведущую роль при информационной нагрузке брала на себя симпатическая регуляция, усиливающая, как известно, энергетические процессы. При этом у них почти вдвое — в сравнении с фоновыми условиями — возрастала активность регуляторных систем и повышалась активность вазомоторного центра продолговатого мозга. Такой энергетически «расточительный» механизм регуляции рано или поздно вызывает отрицательные последствия.

Другими словами, каждый будущий специалист за свою биосоциальную адаптацию и, как следствие, за формируемые профессионально важные качества вынужден «платить» состоянием регуляторных систем организма. Причем «плата» эта у каждого своя, зависящая от индивидуальных особенностей регуляции. Больше того, по мнению исследователей, психофизиологическая «цена» деятельности (определенная с помощью анализа вариабельности сердечного ритма и специальных психологических тестов) может «выступать критериальным показателем прогнозирования надежности деятельности и профессионального здоровья. Такого же мнения придерживаются и в Медицинской службе Юго-Западной железной дороги Украины. По данным специалистов службы, метод оценки ВРС является «весьма чувствительным инструментом для оценки состояния здоровья здоровых лиц на фоне экстремальных условий труда». Методика позволяет оценивать резервные возможности организма и определять истощение «резервов», и тем самым дает возможность вовремя, на донозологическом этапе, применить методы реабилитации. Кроме того, этот «высокочувствительный инструмент» может повысить эффективность профессионального отбора и не допустить в экстремальные условия лиц с ограниченными адаптационными резервами (Е. А. Николаев и др. «Вариабельность ритма сердца сегодня и завтра).

Что касается изучения закономерностей адаптации организма к различным экстремальным условиям, то здесь особый интерес вызывают две работы — «Закономерности изменений функционального состояния организма человека как ультрастабильной системы при действии факторов горного климата» (В. Н. Ильин, Х. А. Курданов) и «Биоритмологические особенности изменения функционального состояния организма человека в начальный период адаптации к условиям Антарктики» (В. Н. Ильин, Ю. П. Горго, Е. В. Моисеенко).

Если говорить об общих закономерностях, то поначалу в непривычных условиях — будь то Антарктика или горная местность, неважно — состояние организма очень напоминает состояние спортсмена на соревнованиях, когда происходит мобилизация всех структурных и энергетических резервов организма. Судя по данным исследований, в начальный период адаптация к экстремальным условиям лучше всего проходит у людей с умеренным преобладанием парасимпатической регуляции. У людей с выраженным преобладанием симпатических или парасимпатических влияний и с высокой активностью подкорковых структур существует высокая вероятность возникновения неустойчивых состояний функционального напряжения организма. Из такого неустойчивого состояния организм может спонтанно перейти либо в состояние, характеризующееся недостаточностью (или даже срывом) адаптационных механизмов, либо (что гораздо хуже) в состояние предболезни или болезни.

Еще один важный аспект начального периода адаптации — дезинтеграция основных контуров регуляторной системы организмы, которая характеризуется нарастающими явлениями десинхроноза, нарушением циркадных ритмов, снижением адаптационных резервов и возникновением гомеометрических механизмов регуляции организма. Более конкретно это означает инверсию ритма сердца относительно нормы, т. е. смещение суточных ритмов со сдвигом максимальных амплитуд частоты сердечных сокращений и артериального давления — систолического, диастолического и среднего — на ночное время. Инверсия сердечного ритма сопровождается существенным изменением спектральных характеристик. В частности, уменьшением амплитуды низкочастотных циркадных ритмов и одновременным увеличением сверхвысокочастотных циркадных гармоник (что исследователи рассматривают как отражение общей тенденции к росту неупорядоченности в регуляторных системах организма и снижению адаптационных возможностей в условиях напряжения функциональных систем).

От гастроэнтерологии до акушерства

Как меняется вегетативный тонус у больных хроническим некалькулезным холециститом? Меняется он, как выяснилось, по-разному (Л. В. Глушко и др. «Оценка вегетативного тонуса у больных хроническим холециститом»). У одних больных нарушения заключаются в относительном преобладании симпатической регуляции, для которого характерно снижение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на фоне неизменного тонуса симпатического отдела. У других — абсолютным преобладанием симпатической регуляции с повышением тонуса симпатического отдела на фоне неизменного (или сниженного) тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. На взгляд исследователей, подобные сведения желательно учитывать при назначении комплексного патогенетического лечения.

Меняется тонус вегетативной нервной системы и при хроническом панкреатите. Для этого заболевания характерен симпатикотонический тип автономной регуляции сердечного ритма. Но любопытно не это. Гораздо любопытнее то, что только комбинированные препараты на основе парацетамола, которые в последнее время применяются в комплексном лечении хронического панкреатита, способны приблизить активность симпатического звена к норме. Традиционная фармакотерапия такими способностями не обладает (И. Т. Гаврищ «Влияние парацетамола на состояние вегетативного обеспечения у больных хроническим панкреатитом»).

Помимо гастроэнтерологии метод ВСР целесообразно использовать в акушерстве. Как показали исследования, проведенные в «Перинатальном центре» г. Соликамска, этот метод, во-первых, можно применять для диагностики регуляторных нарушений родовой деятельности, поскольку между вариабельностью сердечного ритма и клиникой родового процесса существует достоверная корреляция. И, во-вторых, для индивидуального подбора местных анестетиков при проведении эпидурального обезболивания родов (Б. Д. Вайнштейн, Д. П. Антипин «Влияние различных местных анестетиков на регуляцию вариабельности ритма сердца в ходе эпидурального обезболивания родов»).

В Донецком медицинском университете считают, что данные о структуре сердечного ритма можно использовать при разработке критериев тяжести состояния новорожденных с декомпенсацией жизненно важных функций и для дифференциальной диагностики состояний с доминирующим поражением центральной нервной системы и с доминирующим поражением органов дыхания при полиорганной недостаточности. Но это еще не все. Поскольку с помощью технологии ВСР можно получить весьма ценную информацию о влиянии искусственной вентиляции легких на организм новорожденного, то при использовании жестких режимов искусственной вентиляции характеристики ритма сердца имеет смысл включить в систему мониторинга состояния ребенка (Ю. А. Батман «Применение кардиограммы для оценки тяжести неотложных состояний новорожденных»).

В том же университете (но уже другими исследователями) показано, что характеристики вариабельности сердечного ритма можно использовать для оценки эффективности ИВЛ не только у новорожденных. Учитывая, что у больных, находящихся на механической вентиляции легких, вероятность неблагоприятного исхода критического состояния определяется степенью снижения общей мощности спектра за счет уменьшения мощности зон низких и очень низких частот, то резкое снижение общей мощности регуляции с преобладанием гуморальных влияний, по мнению исследователей, следует рассматривать как возможный предиктор неблагоприятного исхода критического состояния (Е. П. Курапов и др. «Вариабельность сердечного ритма в оценке эффективности искусственной вентиляции легких»).

При изучении возможностей ритмокардиографии в хирургическом мониторинге оказалось, что возможности эти велики (А. Н. Тарасов и др. «Ритмокардиография в хирургическом мониторинге»). Хотя бы потому, что у больных с холецистолитиазом ритмокардиографическое исследование позволяет обнаружить неспецифические особенности вариабельности сердечного ритма, патогенетически реперкуссивно связанные с патологией желудочно-кишечного тракта. Кроме того, в предоперационном периоде анализ ВСР в тестовом режиме способен выявить предикторы интраоперационных кардиоваскулярных осложнений и помочь в выборе варианта хирургического вмешательства. (Тогда во время операции не придется срочно менять доступ лапараскопический на широкий хирургический.)

Вариабельность сердечного ритма можно использовать в диагностике психофизиологического состояния человека,— утверждают исследователи из российского города Апатиты. И в подтверждение своей правоты приводят данные обследования добровольца симпатикотонического типа, отведавшего под их наблюдением сушеный красный мухомор, содержащий алкалоид мускарин и галлюциноген буфотенин. (Мускарин, обладая ацетилхолиноподобным действием, воздействует на постганлионарные парасимпатические окончания вегетативной нервной системы. В результате у человека замедляется сердцебиение и сужаются зрачки, усиливается секреция слюны, слез и пота. Буфетонин, подобно другим психоактивным веществам — диэтиламиду лизергиновой кислоты, псилобицину, фенциклидину — имеет сходство с «гормоном радости», серотонином, участвующим в регуляции вегетативной нервной системы, и действует, в основном, на серотонинергические и дофаминергические рецепторы.)

На протяжении всего периода испытаний кардиограмма волонтера оставалась неизменной. Но через пять часов после начала воздействия мухомора, судя по уменьшению (на 20%) средней частоты сердечных сокращений и гистограммы распределения кардиоинтервалов, регуляция вегетативной нервной системы изменилась в сторону преобладания парасимпатических отделов. Как показал спектральный анализ, сдвиг этот оказался весьма существенным: активность парасимпатических отделов возросла более чем в десять раз, а активность симпатических отделов уменьшилась втрое, т. е. соотношение эффектов симпатических и парасимпатических отделов вегетативной нервной системы изменилось более чем в тридцать раз. Эти изменения сопровождались слабо выраженными психотическими расстройствами, характерными для психотомиметиков, содержащих буфетонин.

Исходя из этих данных, исследователи пришли к выводу о возможности применения анализа ВСР в диагностике психофизиологических состояний, в том числе связанных с воздействием психоделиков, наркотических и отравляющих веществ (Н. К. Белишева, С. А. Черноус «Вариабельность сердечного ритма как индикатор психофизиологического состояния»).

Что касается возможностей технологии ВСР в дифференциальной диагностике, то здесь прекрасной иллюстрацией могут служить результаты сравнительного анализа кардиоритмограмм у больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типа, благодаря которым удалось выявить маркеры дифференцированной оценки вариантов периферической вегетативной дизрегуляции сердечного ритма при различных типах диабета (И. В. Локтионова и др. «Дифференциально-диагностические особенности автономной дизрегуляции синусового ритма сердца при сахарном диабете»).

PS

Через полгода участники симпозиума встретятся снова. Но уже не в Харькове, а в Ижевске. Там они продолжат работу над рекомендациями по технологии ВСР, едиными для трех стран — Украины, Беларуси и России. Там же планируется создать Международную ассоциацию по ВСР, в которую войдут специалисты трех славянских стран. Пока же, обменявшись мнениями по насущным вопросам ВСР, ученые внесли в резолюцию симпозиума пункт о необходимости введения анализа ВСР в клиническую практику в качестве обязательного метода исследования.





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика