Логотип журнала "Провизор"








Украинско-шведское сотрудничество в здравоохранении — в выигрыше и врачи, и пациенты

И. Г. Палий

В последнее время все чаще приходится слышать о разнообразных фактах международного сотрудничества в здравоохранении и медицинской науке. Примером такого сотрудничества между Украиной и Швецией может служить украинско-шведский симпозиум «Актуальные вопросы современной медицинской помощи населению», который прошел в конце апреля в Черновцах уже в третий раз. Программа конференции состояла из пленарных и секционных заседаний и включала в себя доклады шведских и украинских ученых и врачей-практиков. Вопросы терапевтической и неврологической помощи освещались на общем секционном заседании, которое характеризовалось разнообразной научной тематикой. Вот лишь некоторые проблемы, которые были затронуты на заседании симпозиума.

Первая — это проблема выбора адекватной терапии пациентам с хронической почечной недостаточностью (ХПН), число которых в Украине с каждым годом увеличивается. Актуальность этой ситуации усугубляется еще и тем, что в большинстве случаев заболевания почек поражают людей молодого, трудоспособного возраста, приводя к их инвалидизации; существуют трудности в диагностике и дифференциальной диагностике; средства и методы лечения, приводящие к полному выздоровлению, к сожалению, в настоящее время отсутствуют.

Поэтому основной задачей в лечении лиц с заболеваниями почек, сопровождающихся ХПН, следует считать замедление темпов прогрессирования и достижение максимально возможной по длительности и выраженности клинико-лабораторной или клинической ремиссии, а также сохранение трудоспособности больных.

Консервативное лечение больных с хронической почечной недостаточностью на додиализном этапе направлено на снижение уремической интоксикации и проведение нефропротективных мероприятий. Достичь первой цели можно организацией диетического питания (малобелковая диета), назначением лекарственных препаратов, которые поглощают уремические токсины в желудочно-кишечном тракте (энтеросорбенты), предотвращают образование азотистых веществ в организме (лактулоза) или нормализуют состояние эндотелиальных клеточных мембран (хофитол). Особое значение имеет гипотензивная терапия.

Препаратом, объединяющим способность уменьшать образование аммиака и увеличивать его удаление из организма, является дуфалак. Действующее вещество дуфалака — лактулоза — это синтетический дисахарид, дериват лактозы. Молекула лактулозы не расщепляется ферментами в тонкой кишке, а подвергается трансформации только в толстом кишечнике, под действием кишечной микрофлоры, превращаясь в низкомолекулярные органические кислоты с подкислением кишечного содержимого, увеличением осмотического давления в просвете кишки, стимулированием перистальтики. Ускоряется транзит токсических веществ, в том числе аммиака, уменьшается его реабсорбция. Две молекулы лактулозы могут связываться в тонкой кишке с одной молекулой аммиака. Есть сведения о свойстве лактулозы улучшать всасывание минеральных солей, особенно кальция. Дуфалак положительно влияет на содержание продуктов азотистого обмена в крови: снижает концентрацию мочевины и креатинина, особенно в начальной стадии ХПН.

Препаратом, нормализующим состояние эндотелиальных мембран, а следовательно, показанным больным с ХПН, является хофитол. Это препарат растительного происхождения, изготовленный из очищенного экстракта листьев артишока (Cynara scolimus). Препарат нормализует функциональное состояние клеточных мембран, в том числе эндотелиальных, способствует устранению вазоконстрикции сосудов, увеличивает их проницаемость. Механизм мочегонного действия хофитола обусловлен его положительным влиянием на системную гемодинамику и функции почек, что является особенно важным при лечении больных с нефрогенной гипертензией.

Большинство пациентов с ХПН, как правило, нуждаются в проведении ренопротективной и гипотензивной терапии. На основании проведенных наблюдений в настоящее время считается доказанным, что:

  • одномоментное максимальное снижение повышенного АД не должно превышать 25% от исходного уровня, с тем, чтобы не нарушить функцию почек;
  • у больных с патологией почек и синдромом АГ гипотензивная терапия должна быть направлена на полную нормализацию АД, несмотря даже на временное снижение депурационной функции почек. Данная тактика рассчитана на устранение системной АГ и тем самым внутригломерулярной гипертензии как основных неиммунных факторов прогрессирования почечной недостаточности и предполагает дальнейшее улучшение почечных функций;
  • «мягкая» АГ у нефрологических больных требует постоянного гипотензивного лечения в целях нормализации внутрипочечной гемодинамики и замедления темпов прогрессирования почечной недостаточности.

Препаратами выбора в таких случаях могут быть антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ и мочегонные средства. В чем же причина выбора именно этих препаратов для лечения данной категории больных?

Ренин-ангиотензиновая система принимает активное участие в регуляции артериального давления (АД). Ключевым элементом этой системы является ангиотензин II (A II), который образуется из ангиотензиногена и ангиотензина І под воздействием различных ферментов. Основные эффекты А II направлены на повышение АД. Обнаружение ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), под влиянием которого в плазме крови из неактивного ангиотензина I образуется A II, позволило синтезировать целую группу фармакологических препаратов с новым механизмом действия. Так появились ингибиторы АПФ, которые ознаменовали значительный прогресс в лечении многих заболеваний. Использование ингибиторов АПФ, тем не менее, не позволяло добиться полной блокады образования А II в организме. Вскоре выяснилось, что он образуется не только в крови под действием АПФ, но и в тканях, — под влиянием уже других ферментов. В ходе изучения эффектов A II удалось установить, что в органах и тканях он связывается со специфическими рецепторами, причем все основные повышающие АД эффекты реализуются через связывание с рецепторами 1-го типа (АТ1). Таким образом, применение препаратов, блокирующих АТ1-рецепторы, представляет собой привлекательную альтернативу ингибиторам АПФ, поскольку позволяет подавить неблагоприятные эффекты А II вне зависимости от того, образовался ли он в крови или в тканях. На украинском фармацевтическом рынке в настоящее время существует широкий выбор препаратов этой группы — ирбесартан, лозартан, кандесартан и другие, что дает клиницистам широкий простор для маневра.

Выбирая диуретики в качестве антигипертензивной терапии для пациентов с ХПН, следует обратить внимание на такие преимущества диуретиков как высокая эффективность, хорошая переносимость, низкая или умеренная стоимость и доказанное положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Однако известно, что при назначении тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, а также петлевых диуретиков отмечается дозозависимый эффект в отношении развития гипокалиемии, гиперурикемии, нарушения толерантности к глюкозе, нарушений липидного обмена. Этими негативными свойствами не обладает представитель третьего поколения тиазидоподобных диуретиков индапамид. Он оказывает минимальное действие на содержание калия и мочевой кислоты и практически не изменяет плазменную концентрацию глюкозы. В отличие от тиазидных диуретиков индапамид несколько увеличивает содержание в плазме холестерина липопротеидов высокой плотности. В эксперименте индапамид тормозит развитие атеросклероза, что связывают с его антиоксидантными свойствами и способностью стимулировать синтез простациклина (торможение агрегации тромбоцитов, вазодилатирующий эффект). Все это позволяет использовать индапамид при лечении больных ХПН.

Следует подчеркнуть, что лечение больных с ХПН, особенно в амбулаторных условиях, представляет собой сложную проблему, решить которую можно только осуществляя индивидуальный и комплексный подход к каждому конкретному пациенту с использованием всего арсенала современных лекарственных средств.

Следующей проблемой, которая была широко освещена в докладах на симпозиуме, была проблема проведения метаболической коррекции у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы. Эта проблема становится все актуальнее с каждым годом в связи с увеличением лиц пожилого и старческого возраста в популяции и необходимостью поиска новых подходов к проведению медикаментозной терапии у этой категории больных. В настоящее время накоплено достаточное количество фактов, которые подтверждают наличие изменений структурной организации мембран и функционального состояния клеток в процессе старения. Снижение содержания естественных антиоксидантов увеличивает повреждающее действие свободных радикалов, в результате чего изменяются функциональные характеристики мембран. Эти и другие аналогичные данные способствовали созданию перекисной теории деления клеток и старения организма. Существуют также предположения о снижении у людей преклонного возраста уровня антиоксидантной защиты, что приводит к накоплению продуктов перекисного окисления липидов. Кроме того, с возрастом увеличивается содержание в крови липопротеидов низкой плотности, которые считаются одним из звеньев атерогенеза. Все это может свидетельствовать о важной патогенетической роли вышеизложенных процессов в формировании ИБС и других заболеваний у людей старших возрастных групп. Следует также учитывать, что при многих сердечно-сосудистых заболеваниях, связанных с повышением активности перекисного окисления липидов, первопричиной возникающих нарушений является гипоксия.

Согласно общепринятым представлениям, начальным этапом лечения ИБС является устранение факторов риска (гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия, артериальная гипертония, курение, сахарный диабет). Нетрудно представить, что у лиц преклонного возраста факторы риска существуют уже довольно давно. Кроме того, возможны разнообразные их комбинации, что значительно уменьшает шансы на успех реализации ограничительного режима. В то же время у лиц преклонного и старческого возраста приоритетное значение приобретают другие, менее распространенные в общей популяции факторы риска (например, снижение синтеза половых гормонов, в особенности у женщин в постменопаузальном периоде, избыточная масса тела, снижение толерантности к глюкозе, малоподвижный образ жизни, остеопороз и др.). Поэтому для лиц преклонного возраста особое значение приобретает индивидуальный подход к формированию программы лечения на начальных этапах. Повышенного внимания требуют заболевания, которые вызывают нарушение жирового обмена и сосудистой проницаемости (сахарный диабет, гипертоническая болезнь). В качестве дополнительных факторов риска можно назвать частое развитие у пациентов железодефицитной и В12-дефицитной анемий. Указанная сопутствующая патология при присоединении к коронарной недостаточности усиливает гипоксию, которая может оказывать отрицательное влияние на результаты лечения.

Антиангинальная терапия, проводимая больным ишемической болезнью сердца, призвана максимально оптимизировать соотношение между потребностями сердечной мышцы в кислороде, с одной стороны, и ее доставкой в миокард — с другой. Основным механизмом действия большинства современных препаратов, которые используются для устранения и предотвращения приступов стенокардии (нитраты, β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов), является гемодинамическая разгрузка миокарда путем уменьшения частоты сердечных сокращений (ЧСС), а также пред- и постнагрузки. Соответственно, указанные антиангинальные средства оказывают лишь опосредствованное влияние на снабжение миокарда кислородом. Кроме того, для этих препаратов характерны многочисленные побочные эффекты (уменьшение сократимости миокарда, брадикардия, гипотония и др.), что по существу является продолжением их основного, терапевтически желательного влияния на сердечно-сосудистую систему и в ряде случаев существенным образом ограничивающее их применение. Поэтому на протяжении нескольких последних десятилетий предпринимались многочисленные попытки создать препараты, эффективно влияющие непосредственно на ишемизированные кардиомиоциты и не оказывающие неблагоприятного воздействия на гемодинамические показатели. С этой целью применяются препараты метаболического действия, которые потенцируют положительные результаты лечения ИБС антиангинальными препаратами.

Определяя показание для назначения метаболических корректоров, практический врач может ориентироваться на следующие критерии:

  • отсутствие эффекта от традиционного лечения;
  • возникновение осложнений (нарушение ритма, сердечная недостаточность);
  • развитие ИБС по неблагоприятному варианту (переход стенокардии в более высокий функциональный класс и дестабилизация стенокардии);
  • сочетание ИБС с гипертонической болезнью, сахарным диабетом, обструктивными заболеваниями легких, хроническими заболеваниями печени.

В настоящее время на фармацевтическом рынке Украины представлено несколько препаратов, обладающих метаболической активностью. Два таких лечебных средства изготавливаются Борщаговским ХФЗ — это АТФ-лонг и кратал. АТФ-лонг — первый оригинальный лекарственный препарат нового класса веществ — разнолигандных координационных соединений с макроэргическими фосфатами, молекула которого состоит из аденозин-5-трифосфата (АТФ), аминокислоты гистидина, магния, калия. Благодаря оригинальной структуре молекулы она имеет характерное только для нее фармакологическое действие, которое не присуще каждому из ее химических компонентов в отдельности. АТФ-лонг обладает следующими видами действия: влияет на метаболические процессы в миокарде; оказывает антиишемическое, мембраностабилизирующее и антиаритмическое действие; нормализует энергетический обмен; улучшает антиоксидатную систему защиты миокарда; нормализует концентрацию калия и магния в тканях; снижает концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови; повышает сократительную способность миокарда; восстанавливает синусовый ритм у больных с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией, мерцанием и трепетанием предсердий. Таблетки АТФ-лонг принимают сублингвально и держат под языком до полного рассасывания. Разовая доза 10-40 мг 3-4 раза в день независимо от приема пищи. Курс лечения составляет 20-30 дней.

В состав одной таблетки кратала входит таурина — 0,867 г; экстракта плодов боярышника густого — 0,043 г; экстракта пустырника густого — 0,087 г. Кратал обладает кардиотоническим действием, имеет антиангинальную, коронаролитическую и антиаритмическую активность, проявляет антигипоксическое и антиагрегантное действие. Препарат улучшает кровоснабжение и функциональное состояние миокарда, увеличивает «коронарный резерв», улучшает сократительную и насосную функции сердечной мышцы, нормализует частоту сердечных сокращений. Подобные свойства препарата объясняются рациональным сочетанием его компонентов. Таурин — это прямой кардиотоник, который благодаря своей метаболической природе (он образуется в организме) и регулирующему влиянию данного соединения на функциональное состояние органов и систем организма, а также на разнообразные виды обмена веществ, оказывает сосудорасширяющее, антиагрегантное, антитоксическое, гипогликемическое и антиоксидантное действие. Боярышник содержит в себе многие активные вещества — флавоноиды, органические кислоты, амины, аскорбиновую кислоту, β-каротин, витамин К, фенольные соединения, которые снижают артериальное давление, улучшают коронарное и мозговое кровообращение, повышают сократительные свойства миокарда, способствуют нормализации сна. Пустырник содержит алкалоиды, флавоноиды, дубильные вещества, витамины (А, Е, С), гликозиды. Этим определяется его седативное, противосудорожное, антиангинальное, гипотензивное, спазмолитическое, мочегонное действие. Препарат следует применять по 1-2 таблетки 3 раза в день перед приемом пищи на протяжении 3-4 недель.

В представленном вниманию аудитории докладе была освещена возможность применения этих препаратов у пациентов со стабильной стенокардией напряжения преклонного и старческого возраста. Установлено, что АТФ-лонг, при использовании в виде монотерапии, улучшает состояние таких пациентов. На фоне терапии АТФ-лонг в дозе 60 мг/сутки на протяжении 4 недель достоверно уменьшались частота возникновения приступов стенокардии и число принятых таблеток нитроглицерина. Исследуя толерантность к физической нагрузке, которая верифицировалась с помощью нагрузочных тестов, учеными установлено, что после лечения препаратом АТФ-лонг в суточной дозе 60 мг увеличивается общая выполненная работа, возрастает продолжительность нагрузочного теста, а также значительно позже появляется ишемическая депрессия сегмента ST на 1 мм. Значительный эффект отмечен также при комбинации АТФ-лонг с другими антиангинальными препаратами. Исследуя возможности клинического применения кратала авторы установили, что у больных ишемической болезнью сердца с мягкой артериальной гипертензией удается достичь снижения систолического и диастолического давления с последующей его стабилизацией и уменьшения частоты сердечных сокращений уже через 15-20 суток от начала приема препарата. Следует отметить рациональность включения кратала в схемы лечения ИБС в связи с его потенцирующим действием в комбинации с нитратами пролонгированного действия, вазодилататорами и мочегонными средствами.

В заключение следует отметить несомненную практическую ценность таких встреч как для украинских, так и для зарубежных врачей.





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика