Логотип журнала "Провизор"








Ритм сердца

Л. В. Львова, канд. биол. наук

Свой первый юбилей факультет фундаментальной медицины Харьковского национального университета им. В. Я. Каразина начал отмечать 17 апреля — открытием двухдневного Международного симпозиума по вопросам вариабельности сердечного ритма. Поздравления факультет принимал позже, 19 апреля. Торжества не совсем обычные. Да и сам факультет необычный — дважды рожденный.

Факультетская история

17 января 1805 года в Харькове был открыт Университет. Тогда в нем было всего четыре факультета и среди них — отделение докторских и медицинских наук, впоследствии переименованное в медицинский факультет.

В соответствии с первым университетским уставом факультет состоял из шести кафедр:

  • кафедры анатомии, физиологии и судебно-докторской науки;
  • кафедры патологии, терапии и клиники;
  • кафедры хирургии;
  • кафедры родового мастерства;
  • кафедры скотолечения;
  • кафедры веществословия, фармации и врачебной словесности.

Шли годы. Менялись уставы Университета. Вместе с ними менялся и факультет. В 1835 году в его состав входило уже десять кафедр. В том числе, кафедры семиотики и частной патологии. В 1863 году на факультете появились кафедры гистологии и эмбриологии, медицинской химии и физики, патологической анатомии, общей патологии, фармакологии, факультетской и госпитальной клиники, хирургии и терапии.

А в 1884 году к ним добавились семь новых кафедр. В основном клинического направления.

Сразу же в год открытия на медицинский факультет был объявлен набор студентов. Однако систематические занятия начались гораздо позже, шесть лет спустя, и первый выпуск состоялся только в 1815 году.

Около полувека на факультете учились только дворяне: лицам из других сословий «вход» в университет был заказан. В конце 50-х годов круг «избранных» расширился. Но незначительно: право поступления на факультет получили лишь выпускники духовных семинарий.

В тот первый, дореволюционный период обучение студентов-медиков поначалу сводилось к лекциям. Со временем к лекциям добавились семинарские и практические занятия, число которых росло по мере открытия в городе клиник.

Как и теперь, в те годы знания студентов проверялись на экзаменах. Особое значение имели полудокторские и выпускные экзамены. После успешной сдачи полудокторских экзаменов (т. е. экзаменов по анатомии, эмбриологии, гистологии и химии) выпускник II курса получал звание «кандидата медицины» и право служить помощником врача. После выпускных экзаменов, которые принимала комиссия, назначенная Министром образования, студентам присваивалось звание врача. Проводились на факультете и специальные экзамены — на звание хирурга и акушера, главного врача и дантиста, аптекаря и провизора.

В 1920 году согласно инструкции Наркомпроса Украины о расформировании всех университетов Харьковский университет был расформирован. Медицинский факультет был выведен из его состава и объединен с женским медицинским институтом при Харьковском медицинском обществе. В 1921 году на базе этого объединения был создан Харьковский медицинский институт.

Возродился Харьковский университет в начале 30-х. Но не в полном составе — медицинского факультета в нем уже не было. И только через много лет, в 1992 году, приказом Министерства образования Украины Харьковскому университету было поручено возобновить подготовку специалистов медицины, имеющих право на врачебную деятельность. Через несколько месяцев, в марте 1993 года, с целью подготовки специалистов врачебного дела был организован факультет фундаментальной медицины — ФФМ, как называют его студенты и преподаватели. Возглавил новый, вернее, возрожденный факультет доктор медицинских наук, профессор Николай Иванович Яблучанский.

Помощь ФФМ оказывали многие.

Биологический факультет поделился кафедрой общей и медицинской биофизики. Кафедра анатомии человека подарила анатомические препараты. Донецкий медицинский институт — учебники по фундаментальным медицинским дисциплинам.

Сегодня на факультете функционируют

  • кафедра хирургических болезней;
  • кафедра педиатрии, акушерства и гинекологии;
  • кафедра общей и клинической патологии;
  • кафедра общей и клинической иммунологии и аллергологии;
  • кафедра компьютерных технологий и математического моделирования в медицине;
  • кафедра внутренних болезней.

На кафедре хирургических болезней студенты знакомятся с общей хирургией и онкологией, детской хирургией и хирургическими болезнями, травматологией и урологией, реаниматологией и нейрохирургией, офтальмологией, стоматологией и отоларингологией. Но основным научным направлением кафедры традиционно остается использование видеолапароскопических вмешательств — малотравматичных, дающих меньше осложнений и более приемлемых с косметической точки зрения.

С 1993 года здесь начали проводить лапароскопические холецистэктомии. (В мире подобные операции впервые стали делать в Германии и во Франции на каких-то шесть лет раньше.) Несколько позже тем же способом стали удалять селезенку, язвы при язвенной болезни 12-перстной кишки, кисты печени и поджелудочной железы.

Сейчас на кафедре разрабатывается методика удаления патологически измененного кишечника лапароскопическим путем.

Кафедра педиатрии, акушерства и гинекологии сравнительно молода. Научные интересы кафедры лежат в сфере изучения механизмов формирования и лечения различных патологий — первичной артериальной гипертензии, воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов, герпес-вирусной инфекции, острых вирусных гепатитов у детей и подростков. Большое внимание уделяется проблемам планирования семьи, работе над программами реабилитации детей-сирот с соматической патологией. Направлены эти программы на предупреждение социальной неполноценности и создание современных систем мониторирования состояния здоровья школьников. Еще здесь изучается влияние ионизирующего излучения на организм ребенка и механизмы формирования опасных состояний плода. Метод профилактики и лечения дыхательных расстройств у недоношенных детей, разработанный преподавателями кафедры, получил широкое клиническое применение. И не только в Украине, но и за ее пределами.

На кафедре общей и клинической патологии студенты осваивают курс судебной медицины и постигают основы анатомии, физиологии, гистологии, цитологии, эмбриологии, патологической анатомии и физиологии, хирургической и топографической анатомии. Одновременно здесь проводится изучение опухолей молочной железы у женщин Харьковского региона. Особое внимание уделяется определению в опухолевых тканях рецепторов к эстрогену и прогестерону с целью оптимизации лечения и прогнозирования течения болезни. А еще сотрудники кафедры вместе с профессором Вольфгангом Арнольдом из университета в Виттене работают над созданием атласа по эмбриологии и патологии. И не простого, а виртуального, интернетовского.

В сферу научных интересов сотрудников кафедры компьютерных технологий и математического моделирования — самой молодой кафедры на факультете — входят медицинская биомеханика и компьютерное моделирование в медицине. Помимо преподавания базовых теоретических дисциплин здесь широко практикуется чтение семестровых курсов. Среди них применение лазеров в медицине, компьютерная томография, Интернет в медицине, медицинская биомеханика и компьютерное моделирование в медицине. Все эти курсы выходят за рамки стандартной программы обучения. Но зато полностью отвечают требованиям современной медицины.

На кафедре внутренних болезней много внимания уделяется исследованию биомеханики сердца, поиску «принципа оптимальности болезни в индивидуализации менеджмента пациента» и вопросам применения технологии ВСР в клинике внутренних болезней.

В 2001 году кафедра внутренних болезней выступила организатором виртуального Международного симпозиума по проблемам кардиоритмологии в режиме нон-стоп.

В апреле 2003 года многие участники непрерывного виртуального симпозиума собрались в 5-ой Центральной клинической больнице Харькова, где в течение двух дней проходил вполне реальный Научно-практический симпозиум «Вариабельность сердечного ритма: от смелых идей к смелому практическому внедрению». Симпозиум, по словам главного врача 5-ой ЦКБ, не совсем обычный: у практических врачей отношение к ВСР сложное. Тем не менее, во многих медучреждениях этот метод используется, и врачей — в основном, кардиологов, невропатологов, врачей-физиологов и врачей кабинетов функциональной диагностики — на симпозиуме было много.

Симпозиум

Нет ничего практичнее хорошей теории.
Р. М. Баевский

Что же собой представляет анализ вариабельности сердечного ритма?

Если в двух словах, то это есть не что иное, как результаты математической обработки кардиограмм, позволяющие оценить состояние регуляторных систем организма и деятельность сердечно-сосудистой системы.

О каком-либо едином, унифицированном математическом методе говорить здесь не приходится. В зависимости от поставленной задачи и личной склонности исследователя ВСР предполагается использование пространственно-временных, статистических, пространственно-спектральных методов, методов теории хаоса и математического моделирования.

Суть пространственно-временных методов состоит в построении и исследовании интервалограмм и скатерограмм. В интервалограмме по оси абсцисс отмечают номера, а по оси ординат — длины сердечных циклов. На скатерограмме, где обе оси имеют размерность длины сердечных циклов и точками отмечаются координаты пар длительностей предшествующего и последующего сердечных циклов в результате появляется «облако», состоящее из множества таких точек (рис. 1). По характеру распределения точек в «облаке» можно судить об их происхождении — из одного или нескольких источников сердечного ритма (NN-интервалы при синусном ритме, конкурирующие ритмы, миграция водителя ритма и т. п.).

Рисунок 1. Фрагмент мониторной записи ЭКГ во втором отведении

Ритмограмма (по оси абсцисс отмечены номера, а по оси ординат длины сердечных циклов), скатерограмма (облако RR-интервалов), одномодальное с левосторонней асимметрией распределение RR-интервалов. Признаки дыхательной аритмии: частые всплески на ритмограмме, широкие границы облака RR-интервалов на скатерограмме.


Статистический анализ включает определение количества сердечных циклов и их среднюю продолжительность, дисперсию (т. е. сумму квадратов отклонений длин сердечных циклов от их средней продолжительности, деленную на их количество) и среднеквадратичное отклонение (т. е. корень квадратный из дисперсии), число различий в интервалах из последовательности длин сердечных циклов, превышающих 50 мс, и частное от деления этого показателя на общее число, включенных в анализ сердечных интервалов.

Рисунок 2. Спекртограмма ритмограммы рисунка 1

Слева направо различными оттенками выделены следующие области спектра: зона очень низких частот (VLF ) зона низких частот (LF), зона высоких частот (HF). Абсолютные значения общей мощности спектра (Total power — TP) и мощности спектра в области очень низких частот (VLF), абсолютные и относительные (в процентах) значения мощности спектра в зонах низких (LF, LF norm) и высоких частот (HF, HF norm), симпатовагинальный баланс представлены столбцом слева на рисунке. Показатели ВСР соответствуют возрастным нормам. Симпатовагинальный баланс (LF/HF=0,5) — отражение преобладающей парасимпатической регуляции.


Пространственный спектральный анализ оперирует в первую очередь мощностью всего спектра (что позволяет оценить состояние нейрогуморальной регуляции) и мощностями его отдельных зон (что позволяет оценить вклад каждого звена регуляторного аппарата). Весь спектр разбивается на зоны (рис. 2):

  • Ultra Low Frequency (ULF) — зону сверхнизких частот неизвестного происхождения, анализируемую по суточным записям ЭКГ, дающую наиболее точный прогноз внезапной смерти;
  • Very Low Frequency (VLF) — зону очень низких частот, характеризирующую гуморальное звено нейрогуморальной регуляции;
  • Low Frequency (LF) — зону низких частот, характеризирующую симпатическое звено вегетативной нервной системы;
  • High Frequency (HF) — зону высоких частот, характеризирующую парасимпатическое звено вегетативной нервной системы. (Точные значения трех последних зон получаются уже при разложении пятиминутных записей длин сердечных интервалов.)

Методы теории хаоса позволяют оценить степень стохастичности (т. е. случайности) функционирования регуляторных систем организма. К примеру, на факультете фундаментальной медицины с целью оценки стрессорной устойчивости регуляторных систем используется канториан.

Математическое моделирование специалисты рассматривают как инструмент для определения недоступных прямым измерениям параметров регуляторных систем и процессов. Иными словами, моделирование дает возможность определить чувствительность и специфичность исполнительных систем к влияниям гуморальной, симпатической и парасимпатической регуляции. В частности, с помощью моделей автономной нервной регуляции кровообращения в системах можно не только определить «в чистом виде» парасимпатическую и симпатическую чувствительность синусового узла, но и, отфильтровав влияние гуморального и симпатического звеньев регуляции, опосредованное через рецепторные структуры сосудов, непосредственно оценить симпатическую и гуморальную барорецепторную чувствительность.

Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) — технология новая. В 60-х годах прошлого века ее начали использовать в Советском Союзе для оценки состояния вегетативной регуляции кровообращения у космонавтов. В мае 1966 году в Москве под председательством академика Василия Васильевича Парина состоялся Первый симпозиум по ВСР. В 1977 году, когда технология нашла широкое применение в различных областях клинической медицины и прикладной физиологии, состоялся 2-ой Всесоюзный симпозиум. На Западе методикой ВСР начали заниматься позже, в 80-е годы. Но уже через несколько лет в США и Западной Европе ежегодно публиковалось несколько сотен работ. А в 1996 году были приняты Евро-Американские стандарты по ВСР. В России подобные стандарты появились в самом конце 90-х. Но, к сожалению, и поныне не существует «общепризнанного понимания места и роли этого нового методического принципа в физиологии и медицине». Одни в анализе ВСР видят метод исследования системы кровообращения. Другие — метод изучения вегетативной нервной системы, баланса ее основных отделов — симпатического и парасимпатического. Третьи рассматривают показатели ВСР исключительно как индикаторы степени напряженности регуляторных систем и выраженности стресса. А в последние годы появилось понимание того, что с помощью ВСР можно определить состояние различных звеньев регуляторного аппарата.

На самом деле, по мнению одного из родоначальников метода, профессора Романа Марковича Баевского, все это верно, но для характеристики ВСР с общебиологической точки зрения, с точки зрения закономерного проявления сущности ключевого понятия «жизнь», недостаточно. С этой точки зрения «изучение ВСР следует рассматривать как стимул к дальнейшему развитию исследования вариабельности физиологических, биохимических и других показателей с целью углубления представлений о жизни как о движении материи во времени и пространстве».

Что касается повседневного применения метода ВСР, то здесь, на взгляд Романа Баевского, многое зависит от ученых и разработчиков технических средств. Задача ученых — предложить практическому врачу простые объяснения основных изменений ограниченного числа показателей и тем самым исключить даже малейшую возможность разночтений при интерпретации результатов исследований. Задача разработчиков — обеспечить врачей адекватной аппаратурой (проще говоря, стационарными, мобильными и автономными техническими средствами). К тому же широкое внедрение метода предполагает использование телемедицинских технологий (Р. М. Баевский «Анализ вариабельности сердечного ритма: история и философия, теория и практика»).

В этом с российским профессором солидарен известный украинский кардиолог, профессор Олег Сергеевич Сычев, не первый год занимающийся вопросами использования анализа ВСР в кардиологии.

Проведенные под его руководством исследования являются прекрасной иллюстрацией прогностических возможностей метода, в частности, при прогрессирующей стенокардии. При неблагоприятном ближайшем прогнозе — будь то дестабилизация состояния, требующая госпитализации, развитие инфаркта или смерть — у больных после прогрессирующей стенокардии на момент стабилизации заболевания существенно уменьшаются статистические показатели. Снижение тонуса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы отмечается и  у больных с благоприятным, и у больных с неблагоприятным прогнозом. Но в группе с неблагоприятным прогнозом это снижение выражено больше. Для группы с благоприятным прогнозом характерно более высокое симпато-вагусное соотношение (т. е. LF/HF). Короче говоря, у больных, перенесших прогрессирующую стенокардию, роль прогностических маркеров выполняют показатели, характеризующие вегетативный дисбаланс (О. С. Сычев «Аритмии сердца, внезапная смерть и вариабельность сердечного ритма»).

По мнению белорусских исследователей, показатели ВСР можно использовать в качестве прогностических маркеров у больных с острым коронарным синдромом.

Судя по величине спектральных параметров — мощности низкочастотной и высокочастотной зон и симпато-вагусного соотношения — до проведения аорто-коронарного шунтирования у всех больных преобладает симпатическая регуляция. После операции, в процессе дальнейшего лечения, картина меняется: увеличение мощности высокочастотной зоны и одновременное снижение мощности приводит к уменьшению симпато-вагусного соотношения, в основном за счет увеличения активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы. По прошествии шести недель это соотношение достигает минимального значения. К сожалению, не у всех: 2% больных с острым коронарным синдромом погибли от острой сердечной недостаточности. В этой группе больных было зафиксировано резкое преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы и самая высокая депрессия вариабельности сердечного ритма (Г. И. Сидоренко, А. В. Фролов «Сердечный ритм и его вариабельность как мера адаптационных ресурсов»).

Помимо прогностического значения анализ вариабельности сердечного ритма имеет и диагностическое значение. Подтверждение тому — одиннадцатилетние исследования Татьяны Феофановны Мироновой.

Результаты этих исследований позволили выделить неспецифические ритмокадиографические (РКГ) комплексы многовариантной, патогенетически обусловленной, периферической автономной дизрегуляции пейсмекерной активности синусового узла, соответствующей определенным формам кардиопатологии.

При сердечных аритмиях, к примеру, РКГ дает возможность дифференцировать желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы, парасистолию и скрытую стволовую бигеминию, признаки суправентрикулярной тахикардии и дисфункцию синусового узла.

В частности, дисфункцию синусового узла можно распознать на РКГ по парусообразной периодике Венкенбаха — блокированной паузе и последующему удлинению интервалов с укорачивающимся декрементом. Нередко периодике Венкебаха предшествуют наджелудочковые экстрасистолы с элементами авентрикулярной блокады в виде одного блокированного и серии удлиненных интервалов. Сверхкомпенсаторным постэктопическим паузам на фоне низкочастотной симпатической волны соответствуют ЭКГ-признаки электрической нестабильности миокарда — сверхранняя экстрасистола и феномен «R на T». Пароксизмы суправентрикулярной тахикардии различаются на ритмокардиограмме по внезапному появлению серии укороченных интервалов и такому же внезапному ее восстановлению.

При этом выход из пароксизма часто сопровождается появлением экстрасистолы и группы удлиненных интервалов с уменьшенным декрементом. При длительных приступах тахикардии регистрируются ЭКГ- и РКГ-признаки миграции водителя ритма по предсердиям и короткие эпизоды заместительных ритмов.

Кроме того, по изменению волновой структуры РКГ можно определить характер изменений со стороны вегетативной нервной системы при формировании сердечных аритмий, который, по данным профессора Мироновой, «чрезвычайно изменчив» и во многом зависит от фона, на котором формируются аритмии. При синкопальных состояниях анализ вариабельности сердечного ритма позволяет выявить разновариантные автономные периферические дизрегуляции в синусовом узле, что существенно облегчает поиск причин приступов (Т. Ф. Миронова «Клинический анализ ВСР»).

Объективности ради нельзя не заметить, что на сегодняшний день при анализе вариабельности сердечного ритма наиболее информативным считается холтеровское мониторирование. Профессор Миронова использует в своих исследованиях исключительно кратковременные записи. По ее мнению, холтеровское мониторирование не обеспечивает должной точности. В Институте геронтологии АМН Украины господствует иная точка зрения. Там изучение возрастных особенностей вариабельности сердечного ритма проводится с помощью программы «КаодиоБиоритм», позволяющей рассчитывать стандартные показатели ВСР за сутки и оценивать циркадную структуру вегетативной активности. Причем довольно успешно: именно таким способом в отделе клинической физиологии и патологии внутренних органов удалось разработать возрастные нормы всех стандартных показателей ВСР, столь необходимые для корректной клинической оценки данных, получаемых при холтеровском мониторировании, изучить механизмы изменения ВСР при старении и особенности вегетативной регуляции сердца у больных ХИБС пожилого возраста.

Но обо всем по порядку.

Судя по данным киевских ученых, старение сопровождается снижением вариабельности ритма сердца. Главным образом, в области высоких и низких частот. На этом фоне происходит снижение амплитуды суточных ритмов вегетативной активности и развивается десинхроноз. Подобные изменения, появляясь после 50, увеличиваются по нарастающей до 90 лет. Как ни парадоксально, после 90 показатели ВСР точно такие же, как в 20 лет — с преобладанием парасимпатической регуляции.

По мере старения ухудшается и барорефлекторная регуляция ритма сердца, обеспечивающая оперативный контроль артериального давления: при действии различных возмущающих факторов на гемодинамику — от ортостатической пробы до медикаментозных тестов — реакция со стороны сердца снижается. (Справка. Эффективность работы барорефлекторной системы зависит от чувствительности барорецепторов к колебаниям артериального давления, характеристик центральных вегетативных регуляторов и чувствительности синусового узла к вегетативным влияниям.) Все эти изменения наблюдаются и у пожилых людей, страдающих ХИБС. Только выражены они сильнее (О. В. Коркушко «ВСР при старении и возраст-зависимой патологии»).

Еще одно назначение анализа ВСР — оптимизация фармакотерапии.

Показатели вариабельности хоть и не вскрывают причины резистентности к тому или иному лекарственному средству, но выбрать самый эффективный препарат, по наблюдениям профессора Николая Ивановича Яблучанского, помогают. Для этого всего-то и нужно, что провести острую пробу с фармпрепаратом. Если в ходе пробы у больного улучшается состояние регуляторного аппарата (что в терминах спектрального анализа соответствует увеличению общей мощности спектра), препарат выбран правильно. Если же общая мощность, наоборот, падает, то назначение препарата не только не поможет больному, но и со временем вызовет ухудшение регуляции (Н. И. Яблучанский «Клиническая интерпретация и практическое использование результатов исследования ВСР»).

Однако при всех своих несомненных достоинствах, анализ ВСР, на взгляд профессора Федорова, имеет и недостатки. Прежде всего, по причине отсутствия стандартизированных методов математической обработки и унифицированных условий измерения параметров. Кстати говоря, эту проблему поднимали многие участники симпозиума, в том числе и из России, где уже несколько лет как приняты стандарты по методу ВСР. Но данные, приведенные Виктором Федоровым, помогли лучше понять суть проблемы. А суть ее состоит в том, что при функциональных пробах временная динамика различных составляющих механизмов адаптации сердечно-сосудистой системы — частоты сердечных сокращений, ударного объема и периферическое сопротивление — автономна. Различные количественные показатели вариабельности сердечного ритма изменяются различным образом. Посему в функциональной диагностике, по его мнению, нужно выбрать новую единицу измерения — один кардиоцикл. Сам же анализ следует проводить на основе данных примерно по 200 таким циклам (В. Ф. Федоров «Соотношение количественных параметров ритма сердца и кровотока в задачах функциональной диагностики»).

 

P. S.  
 

Вот такие лекции прочли ведущие специалисты России, Беларуси и Украины. Легко заметить, что все они так или иначе касались использования анализа вариабельности сердечного ритма в кардиологии. Другие аспекты приложения метода ВСР были затронуты в стендовых докладах. Но о них в следующем номере.





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика