Логотип журнала "Провизор"








Опыт западного соседа

Л. В. Львова, канд. биол. наук

Социологические опросы, проведенные в Польше через полтора года с момента внедрения страховой медицины, показали: большая часть населения недовольна качеством медицинского обслуживания, а врачей считает наиболее коррумпированной профессиональной группой.

Путь к реформе

О необходимости реформирования здравоохранения в Польше заговорили в 1980 году. Девять лет спустя, когда страна приступила к широкомасштабным преобразованиям, реформа системы здравоохранения «превратилась в дежурный лозунг находившихся у власти правительств». Медики, недовольные финансовыми ограничениями, видели в страховой медицине панацею. По их мнению, всеобщее медицинское страхование должно было положительно сказаться не только на количестве и качестве медицинских услуг, но и на их собственном финансовом положении. В эти годы медицинская секция движения «Солидарность» стала настоящей кузницей кадров будущих политиков в области здравоохранения.

К несчастью, новоиспеченные политики (впрочем, как и врачи бюджетной сферы, ратующие за страховую медицину) не смогли разобраться в причинах неэффективности самой системы здравоохранения и заметить тесную взаимосвязь экономики и сферы социального потребления.

Может, именно поэтому правительство, сформированное силами «Солидарности», и не сумело наметить основные направления будущей реформы.

Что же касается непосредственно финансирования, то к этому времени были предложены три способа финансирования системы здравоохранения.

«Солидарность» подготовила проект закона о всеобщем обязательном медицинском страховании. Кабинет министров пытался «протащить» систему коммерческого страхования.

И, кроме того, выдвигалась концепция чрезвычайно осторожных преобразований, предполагающая создание парабюджетных учреждений для финансирования системы здравоохранения на региональном уровне.

После прихода к власти левых проблемы финансирования здравоохранения не обсуждались в течение двух лет. Но усилившиеся акции протеста работников медицинской сферы в конце концов вынудили коалицию Союза левых демократических сил и Польской крестьянской партии вернуться к этому вопросу. Но и тогда не были четко сформулированы цели реформирования здравоохранения.

Единственным источником информации о целях процесса реформы стал документ, подготовленный Всемирной организацией здравоохранения в сотрудничестве с Министерством здравоохранения Польши. В нем декларировались следующие цели реформы:

  • улучшение состояния здоровья населения;
  • обеспечение всеобщего доступа к определенному набору услуг высшего качества;
  • повышение эффективности и качества медицинского обслуживания;
  • обеспечение стабильного финансирования системы медицинского обслуживания;
  • контроль за уровнем расходов.

Новая концепция реформирования здравоохранения базировалась на разграничении функций производителя и покупателя медицинских услуг. Любому медицинскому учреждению (даже государственному) разрешалось строить свою работу по принципу «производственного эгоизма». Иными словами, государственному учреждению предоставлялась возможность зарабатывать деньги. Поскольку это противоречило требованиям бюджетного законодательства, авторам концепции пришлось пойти на хитрость и придумать новый тип медицинского учреждения — «самостоятельное государственное учреждение здравоохранения», руководитель которого наделялся правом самостоятельно распоряжаться бюджетными средствами. Покупателями же медицинских услуг должны были стать кассы медицинского страхования. В круг обязанностей таких касс входила оценка потребностей пациентов в медицинском обслуживании. В своей деятельности они должны были придерживаться принципа рациональности: им следовало приобретать только необходимые (т. е. пользующиеся спросом) услуги высшего качества по доступной для покупателя цене. Отношения между производителем и покупателем медицинских услуг предполагалось строить на договорной основе.

По замыслу авторов концепции такой подход вынудит производителей услуг приспособиться к новым условиям и это, в свою очередь, приведет к реальным изменениям в системе здравоохранения.

Тогда же правительство приняло решение об изменении принципов финансирования системы здравоохранения, а в 1997 году Сейм утвердил закон о всеобщем медицинском страховании с последующим двухлетним периодом vacatio legis. Новый закон должен был вступить в силу в январе 1999 года.

Но вновь произошла смена власти.

В Министерство здравоохранения и парламентскую комиссию по вопросам здравоохранения снова пришли политики, связанные с «Солидарностью».

Стремясь приблизить принятый левыми закон о медицинском страховании к предыдущему проекту «Солидарности», согласовать закон с планируемой административной реформой и с возможностями пустой государственной казны, они занялись его пересмотром.

Много сил ушло на поспешное согласование, заключение компромиссов и проведение консультаций в рамках Кабинета Министров. На диалог с обществом и информирование медицинских кругов о целях реформы времени не хватило. И все же 18 июля 1998 года Сейм принял «подправленный» закон о всеобщем медицинском страховании. Дата начала реформ оставалась прежней — 1 января 1999 года. На реализацию положений закона оставалось пять месяцев. А исполнительные акты, регламентирующие механизмы внедрения страховой медицины, отсутствовали. Не были сформированы штаты и отсутствовали квалифицированные кадры для будущих больничных касс. Не были определены принципы учета расходов в медицинских учреждениях. Администрации поликлиник и больниц не были готовы к проведению переговоров с кассами, а вместо консультаций и информации, на которые рассчитывала общественность, к концу 1998 года развернулась массированная пропаганда грядущих успехов.

Рухнувшие надежды

Выступая за замену бюджетного финансирования страховым, медики тешили себя надеждой, что таким образом удастся «оградить систему здравоохранения от политических сделок, заключаемых ежегодно в процессе формирования госбюджета». Они считали, что расходы на здравоохранение, зависящие исключительно от уровня доходов населения, будут расти с увеличением их (т. е. населения) благосостояния.

В жизни все оказалось намного сложнее.

Во-первых, решение парламента о размере взносов, как правило, носит политический характер. И, во-вторых, больничная касса создается по решению правительства и контролируется общественными органами. Посему взнос на цели всеобщего медицинского страхования представляет собой не что иное, как разновидность общественной дани и, естественно, зависит от политических решений парламента. Словом, надежды на «деполитизацию» не оправдались.

К тому же даже относительно невысокий страховой взнос (7,5% от суммы доходов) не могли платить по крайней мере две категории граждан — аграрии, освобожденные от уплаты подоходного налога, и безработные, потерявшие право на получение пособия. Поскольку государство не в праве лишать эти категории населения медицинского обслуживания, их взносы оплачиваются из государственного бюджета.

Неудивительно, что в январе 1999 года многие безработные «вышли из тени» и зарегистрировались на бирже труда, получив тем самым право на медицинское обслуживание по условиям страховой системы: для них это гораздо выгоднее в сравнении с добровольной формой страхования и оплатой взносов за счет собственных доходов.

Любопытная ситуация сложилась с многомиллионной армией частных предпринимателей. По сути, они оказалась в привилегированном положении: в соответствии с действующим законом для частных предпринимателей размер взноса не зависит от уровня доходов и составляет не менее 7% от 60% средней заработной платы.

В то же время объем предоставляемых медицинских услуг не зависит от суммы взноса. Поэтому практически все предприниматели ограничиваются минимальным страховым взносом.

В результате в 1999 году сумма страховых взносов оказалась намного меньше запланированной.

Дополнительно усугубило сложившееся положение отсутствие контроля и эффективной информационной системы в Обществе социального обеспечения. По этой причине у предприятий появилась возможность уклоняться от уплаты взносов за сотрудников. Кроме того, число недобросовестных налогоплательщиков пополняют государственные предприятия, испытывающие финансовые трудности и подлежащие реструктуризации. Так что, по мнению аналитиков, в ближайшие годы вряд ли можно рассчитывать на увеличение расходов на здравоохранение за счет страховых взносов.

Такого развития событий, по-видимому, и следовало ожидать. Ведь, по словам Цезаря Володарчика, директора Института общественного здравоохранения, действительный уровень расходов на здравоохранение и реальный объем медицинских услуг, предоставляемых системой здравоохранения, на момент введения реформы не были известны.

Тарифы, тарифы…

Установление уровня тарифов — одно из важнейших положений, действующих в системе здравоохранения, финансируемой за счет средств так называемой третьей стороны — бюджетных или страховых источников. Между тем решающую роль в формировании тарифов сыграли административные меры и политические предписания.

Предложение о разработке тарифов не нашло поддержки ни Уполномоченного правительства по вопросам введения медицинского страхования, ни у министра-координатора реформ в социальной сфере, ни у экспертов этих ведомств. Аргументация была простая: тарифы продиктуют механизмы рыночной конкуренции, спрос и предложение.

В итоге все свелось к тому, что на 1999 год тарифы установили сами больничные кассы, исходя из своих планируемых доходов, статистики расходов учреждений здравоохранения и директив Уполномоченного правительства, предписывающих заключение контрактов со всеми медицинскими учреждениями, предлагающими свои услуги. При этом бюджеты этих учреждений должны были сохраниться на уровне прошлого года.

Иными словами, для установления цен на лечение кассы прибегли к очень простой арифметической операции: разделили бюджеты отдельно взятых больниц на число лечившихся там пациентов. Благодаря этому да еще полной конфиденциальности переговоров больничные кассы приобрели огромную власть над производителями.

Производители медицинских услуг, заинтересованные в увеличении числа пациентов (причем только таких, для которых расходы на лечение не превышали бы среднего уровня по отделению), предприняли ответный ход. Они стали госпитализировать пациентов для проведения одной процедуры, которую при иной модели финансирования можно было бы произвести в амбулаторных условиях. Результаты не заставили себя ждать: за 1999 год число госпитализированных пациентов возросло на 40%.

На 2000 год авторы реформы запланировали отбор предложений производителей медицинских услуг на конкурсной основе.

Но и это весьма трудоемкое предприятие не дало желаемого эффекта, т. е. эффекта «деполитизации». Победителями конкурса стали практически все общественные учреждения здравоохранения. Решения о заключении контракта и его стоимости имели явно выраженную политическую окраску, поскольку принимались больничными кассами под давлением советов касс. (Справка: состав совета касс назначается органами самоуправления, являющимися учредителями учреждений здравоохранения.) В такой ситуации, по мнению аналитиков, ликвидация излишнего числа койко-мест в стационарах растянется надолго, и «каждый шаг в данном направлении будет носить политический, а не экономический характер».

Короче говоря, отсутствие официально установленных тарифов породило множество проблем.

В ответ на произвол касс при назначении тарифов на медицинские услуги возникли монополистические группировки производителей, пытающиеся навязать кассам свои условия.

Однако большинство общественных медицинских учреждений вынуждены соглашаться с установленными тарифами, поскольку для этих учреждений больничные кассы стали единственным источником средств. В то же время попытки некоторых касс ограничить приобретение объема услуг общественных медицинских учреждений, потенциал которых используется не полностью, вызывают ожесточенный протест сотрудников этих учреждений и их учредительских органов.

С целью защиты интересов общественных производителей медицинских услуг постоянно создаются все новые и новые коалиции, которые стремятся неофициальным путем повлиять на решения больничных касс.

Право выбора

По закону о всеобщем медицинском страховании каждый пациент имеет право выбора.

Правда, заявление о свободе выбора региональной кассы, по меньшей мере, звучит несколько странно: ведь в соответствии с законодательным актом в воеводстве функционирует лишь одна больничная касса. Остается без ответа и вопрос о том, имеет пациент право самостоятельно выбирать медучреждение для проведения аналитических и диагностических исследований или же он должен следовать рекомендациям «своего врача».

Конечно, пациент может по своему усмотрению выбирать семейного врача, медсестру или акушерку, но при этом не забывать, что каждый из них должен быть связан контрактом с больничной кассой. В равной мере это относится и к выбору больницы для стационарного лечения.

Как показывает практика, многие поляки предпочитают оплачивать услуги врача частным образом, если этот врач связан со стационаром, где при необходимости можно продолжить лечение. Пытаясь уменьшить спрос на таких врачей, авторы реформы ввели статью закона, согласно которой пациент не может подписать контракт с врачом, совмещающим частную практику с работой в стационаре, имеющем контрактные отношения с больничной кассой. Пациентам же, озабоченным прежде всего своим здоровьем, остается искать обходные пути, что они и делают.

Парадоксальность ситуации усугубляется и тем, что это положение закона распространяется лишь на временных сотрудников стационара: если врач имеет частную практику и одновременно является штатным сотрудником стационара, подписавшим контракт с больничной кассой, то после приема в частном кабинете, он имеет все основания направить пациента на стационарное лечение.

Итоги и перспективы

Вначале принцип обязательного медицинского страхования распространялся на две категории населения — работников и слушателей Всепольской школы общественной администрации. Появившиеся впоследствии поправки к закону значительно расширили контингент, подлежащий обязательному медицинскому страхованию.

И все же три категории жителей Польши — лица без определенного места жительства, дети незастрахованных родителей и женщины в период беременности и ухода за ребенком — остались за рамками декларируемого принципа всеобщей и равной доступности медицинских услуг.

В соответствии с законодательным актом, относящимся к сфере социальной помощи, лечение бездомных должны оплачивать органы местного самоуправления — гмины и повяты. Причем гминам вменяется в обязанность возмещать расходы, связанные с оказанием всех видов медицинской помощи, а повятам — только амбулаторное обслуживание. Здесь-то и начинаются явные противоречия с реальными нуждами. Во-первых, лица без определенного места жительства зачастую нуждаются в круглосуточном медицинском наблюдении и, во-вторых, из-за тяжелого финансового положения органов самоуправления средства медицинским учреждениям выделяют нерегулярно. По этой причине лечение бездомных для медицинских учреждений сопряжено с финансовым риском. Еще больше усугубляет трудности, связанные с оплатой такого лечения, строгая финансовая дисциплина больничных касс.

Что же касается двух других категорий населения, то их право на получение медицинской помощи вытекает из Закона об общественных учреждениях здравоохранения и дополнительно подтверждается одной из статей Закона о медицинском страховании. Эта статья, в частности, касается медицинского обслуживания женщин в дородовой и послеродовой периоды. На период ухода за ребенком действие статьи не распространяется и специального статуса таких пациенток, который давал бы им право на медицинское обслуживание, эта статья не предусматривает. Не проясняет ситуации и распоряжение о бесплатном медицинском обслуживании в общественных учреждениях здравоохранения, поскольку оно (т. е. распоряжение), цитируя формулировки закона, не конкретизирует порядок предоставления женщинам права на медицинскую помощь.

Словом, проблема всеобщего и равного доступа к медицинскому обслуживанию в первые полтора года реформы так и не была решена. Более того, незадолго до принятия пакета законов, касающихся реформы здравоохранения, была узаконена форма медицинского обслуживания, не имеющая ничего общего со страховой медициной.

Согласно поправкам, внесенным в закон об оплате труда, право на медицинское обслуживание в так называемых внутренних учреждениях здравоохранения получили не только депутаты Сейма и Сената, лица, занимающие руководящие посты в государственных органах, некоторые категории судей, но и члены их семей.

Серьезную озабоченность аналитиков вызывает и то, что «изменения на рынке медицинских услуг ведут в одном направлении — к значительному расслоению общества».

Все они единодушно утверждают, что «реформа не дает представления о том, каков будет окончательный вид системы, отсутствует даже поверхностное описание».

Анализируя первые полтора года существования страховой медицины, специалисты сходятся во мнении, что никакого повышения эффективности системы здравоохранения не произошло. Производители услуг занялись скрупулезным подсчетом затрат и стремятся обслужить как можно больше пациентов, чье лечение обходится не слишком дорого. Вместе с тем в определенной мере удалось приостановить рост задолженности производителей медицинских услуг. Учреждения здравоохранения стараются ограничить свои расходы, сокращая численность сотрудников и снижая качество предоставляемых услуг.

Ожидаемого всеобщего повышения зарплаты медицинских работников не произошло. Улучшилось лишь финансовое положение сотрудников приватизированных амбулаторий и поликлиник.

Страховых сборов на увеличение расходов на здравоохранение оказалось недостаточно, и теперь в Польше уповают на привлечение дополнительных средств за счет развития добровольного страхования пациентов и введения оплаты за услуги, не предусмотренные условиями всеобщего страхования.

По мнению аналитиков, с момента введения реформы невозможно понять, кто же именно отвечает за гарантированное предоставление населению медицинского обслуживания. Обязанности государственной администрации сократились. Задачи органов самоуправления не получили четкой формулировки. Больничные кассы несут ответственность только за финансирование медицинских услуг, а самостоятельным медицинским учреждениям разрешено руководствоваться принципами «производственного эгоизма».

Чтобы реально реформировать систему медицинского обслуживания и создать новую конструкцию системы здравоохранения, по мнению Александры Фандреевска-Томчик, специалиста в области труда и социальных проблем, необходимо ответить на следующие вопросы:

  • что входит в пакет услуг, оплаченных за счет страховых взносов;
  • каким оборудованием должны располагать и какой набор процедур предоставлять медицинские учреждения, обслуживающие пациентов по условиям всеобщего медицинского страхования;
  • с учетом каких критериев должна быть сформирована сеть учреждений здравоохранения;
  • какие общественные органы (местное самоуправление, государственная администрация или больничные кассы) должны нести ответственность за региональную политику в области здравоохранения;
  • каким образом должны быть приватизированы учреждения здравоохранения;
  • какими способами следует осуществлять контроль за деятельностью системы здравоохранения;
  • следует ли создать независимый орган, чьей задачей было бы установление минимальных тарифов, которых были бы обязаны придерживаться покупатели и производители при заключении контрактов.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика