Логотип журнала "Провизор"








На круги своя

Л. В. Львова, канд. биол. наук

Семейная медицина существует давно. За свою долгую историю она пережила взлеты и падения. Пора ее расцвета пришлась на XIX век и захватила начало XX века. Потом она впала в немилость, потом о ней опять вспомнили и сейчас называют медициной XXI века.

Начало возрождения

После второй мировой войны в США и Западной Европе начались дискуссии о том, какой быть современной семейной медицине. Продолжались они долго, больше десяти лет, пока к началу 60-х американские врачи Линн Кармайкл и Гейл Стивенс и их европейский коллега Айан Мак-Винни не предложили медицинской общественности новое видение этой старейшей отрасли медицины.

Во главу угла они поставили индивидуальный подход в диагностике и лечении.

Наблюдая за своими пациентами и членами их семей, семейный врач должен не только лечить их, но и по возможности заниматься вопросами профилактики. Независимо от характера патологии, от возраста и пола больного, семейный врач должен оказать ему необходимую медицинскую помощь, а при необходимости — привлечь к лечению узких специалистов.

Словом, концепция Кармайкла, Стивенса и Мак-Винни коренным образом меняла роль врача в лечебном процессе, да и всю традиционную идеологию, предписывающую основное внимание уделять излечению различных патологий, что зачастую мешало воспринимать пациента как личность. И не просто личность, а личность, сформированную в определенном обществе и множеством нитей связанную со своей семьей.

Конечно же, подобные идеи не сразу нашли поддержку в медицинской среде. И, тем не менее, по прошествии времени на их основе были разработаны программы преподавания семейной медицины в специальных учебных центрах.

У них

Перестройкой медицины американцы занялись в 60-е годы.

К этому времени врачей общей практики становилось все меньше и меньше. Большинство выпускников медицинских вузов стремились получить диплом узкого специалиста: работа специалиста считалась более престижной и оплачивалась лучше.

Сложившаяся ситуация, когда традиционный семейный врач становился редкостью, не устраивала американцев: они считали это серьезной угрозой здоровью нации и требовали укрепления престижа семейного доктора.

Под нажимом общественности в 1966 году Комитет Виларда опубликовал доклад, содержащий рекомендации по изменению соотношения числа врачей специализированной и общей практики и повышению качества подготовки в сфере семейной медицины. С этой целью Комитет Виларда предложил ввести в медицинских вузах новую специальность под названием «семейная практика» и даже разработал ее концепцию и наметил программу обучения.

К началу 70-х годов специальность «семейная практика» получила официальное признание. Во многих медицинских вузах Америки появились курсы и факультеты семейной медицины, начали формироваться научные школы. На базе клинических больниц были развернуты официально признанные программы ординатуры для подготовки семейных врачей.

Обучение семейного врача в США длится 10 лет.

Сначала, после четырехлетнего обучения, студент получает звание бакалавра. Следующие четыре года уходят на получение общего профессионального образования в медицинском вузе. После чего требуется еще три года на овладение «секретами специальности».

В эти три года студенты учатся распознавать болезни на самых ранних стадиях (пока они еще не перешли в более тяжелые формы) и изучают самые разные методы диагностики (в том числе и считавшиеся когда-то достоянием узких специалистов). Но самое главное, чему учатся будущие семейные врачи,— это умению реально оценивать уровень своей компетенции: в каких случаях они могут оказать больному квалифицированную помощь и в каких пациента необходимо проконсультировать у соответствующего специалиста.

За каких-то тридцать лет по числу специалистов семейная медицина вышла на второе место после терапии, став неотъемлемой частью американской системы здравоохранения.

Сегодня в Штатах действуют несколько организаций семейной медицины — Американская академия семейных врачей, Американский комитет по семейной практике и Комиссия по проверке подготовки ординаторов в области семейной практики при Совете аккредитации оканчивающих (получающих) медицинское образование.

На наиболее крупную и наиболее авторитетную из этих организаций — Американскую академию семейных врачей — возложена ответственность за определение политики семейной медицины. В официальных медицинских ведомствах США Академия выражает интересы семейных врачей. Кроме того, она имеет решающий голос при обсуждении вопросов системы здравоохранения на всех уровнях исполнительной власти.

Важное место в жизни академии занимает работа, направленная на привлечение студентов-медиков в область семейной медицины.

Она тесно сотрудничает с факультетами семейной медицины, участвуя в формировании штата преподавателей. За символическую плату академия предоставляет студентам множество дополнительных возможностей. А местные управления академии разрешают студентам бесплатно участвовать в своих образовательных акциях.

Еще одна важнейшая функция Американской академии семейных врачей — обеспечение и контроль качества последипломного образования семейных докторов (которые, кстати, одними из первых заговорили о том, что в течение всей профессиональной жизни врачи должны повышать свою квалификацию, быть в курсе последних научных разработок, владеть новейшими методами диагностики и лечения.)

Сейчас последипломное образование семейных врачей проводится в соответствии с основными правилами непрерывного медицинского образования (НМО), разработанными все той же Академией. И лишь врач, документально подтвердивший свои регулярные занятия в системе НМО, может оставаться активным членом Американской академии семейной медицины.

Однако за официальную сертификацию семейных врачей отвечает Американский комитет по семейной практике, действующий автономно от академии, а последипломное обучение будущих семейных врачей в ординатуре контролируется Советом аккредитации оканчивающих медицинское образование.

По действующим ныне правилам право на практику врач получает лишь после трехгодичного обучения в ординатуре (по утвержденной программе) и успешной сдачи сертификационного экзамена (разработанного комитетом).

В дальнейшем врач должен регулярно, каждые семь лет, проходить повторную сертификацию.

К очередному сертификационному экзамену допускается только врач, прошедший переподготовку в системе непрерывного медицинского образования. Сам же экзамен проводится с использованием современных компьютерных технологий, что позволяет комиссии объективно оценить профессиональный уровень экзаменующегося.

И у нас

В наследие от Советского Союза Украине досталась довольно сложная ситуация в области здравоохранения, обусловленная несколькими причинами.

Во-первых, экстенсивным развитием здравоохранения. Во-вторых, «узкой» специализацией медицинской помощи и, в-третьих, ухудшением качества медицинского обслуживания.

Вследствие этого снизились авторитет и престиж участковых врачей и уменьшилась эффективность профилактической и диспансерной работы.

К тому же была утрачена комплексность и преемственность при оказании медицинской помощи.

Вдобавок ко всему сложившуюся ситуацию усложняло еще и несоответствие новых социально-экономических условий и старой, чрезмерно централизованной системы управления.

Все это послужило толчком к началу реформирования здравоохранения.

Важнейшим стратегическим документом отрасли, по мнению министра здравоохранения В.Ф. Москаленко, стала Концепция развития здравоохранения населения Украины, определяющая приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи на основе семейной медицины (утверждена Указом Президента Украины в декабре 2000 года).

Вторым важным шагом в этом направлении стало постановление Кабинета Министров Украины «Про комплексні заходи щодо впровадження сімейної медицини в систему охорони здоров’я».

Надо сказать, что о реформировании первичной медико-санитарной помощи, играющей ведущую роль практически во всех национальных системах здравоохранения, у нас говорили давно.

Почти четверть века назад, в 1978 году, участники Алмаатинской конференции, посвященной проблемам первичной медико-санитарной помощи, приняли Декларацию. Основные стратегические направления Декларации не утратили своей актуальности и поныне.

Реальное же реформирование первичной медико-санитарной помощи началось в Украине в 1987, когда появился приказ Министерства здравоохранения об экспериментальном введении семейной медицины во Львовской области и были разработаны временные нормативные документы, регламентирующие квалификационные характеристики, функциональные обязанности семейных врачей и модели учреждений семейной медицины.

С 1991 года интернатуры начали готовить врачей общей практики/семейных врачей. А в 1995–1997 годах были официально утверждены специальность и должность «врач общей практики/семейный врач».

Так что к выходу постановления «Про комплексні заходи щодо впровадження сімейної медицини в систему охорони здоров’я» Украина уже имела хоть и небольшой, но свой собственный опыт. И это значительно облегчило разработку целого ряда документов — положения об учреждениях семейной медицины, норм нагрузки семейных врачей, табеля оснащения, типичных штатных нормативов и перечня необходимой документации.

Первые итоги

За рубежом семейная медицина, давно уже став неотъемлемой частью системы здравоохранения, приобрела свои национальные черты.

В одних странах, как, к примеру, во Франции, семейной медицине отводится ведущая роль. Там число врачей общей практики составляет 54% от общей численности врачей. В других, например в США, где этот показатель несколько ниже (всего 39%) она играет менее важную роль. В третьих, например в Испании, где семейная медицина состоит на вторых ролях, численность врачей едва достигает 15%.

Неодинакова и численность населения, обслуживаемая семейным врачом: в Австралии и Испании — это 850–1000 человек, в Швеции — 2430, т. е. в несколько раз больше. И если в Японии за час работы врач должен проконсультировать примерно шесть пациентов, то в Швеции всего лишь двух. Причем японский семейный врач в таком темпе вынужден работать 57 часов в неделю.

У нас же ситуация несколько иная.

Взять хотя бы Львовскую область, где институт семейной медицины наиболее развит.

Там семейный врач обслуживает от 1200 до 1500 человек (или 520 семей). Функциональная нагрузка семейного врача — 7925 больных, число вызовов — 3976. (У участкового терапевта нагрузка гораздо ниже: он должен принять 5300 пациентов и обслужить 1520 вызовов.).

И это при том, что круг проблем, которые решает семейный врач, намного шире, чем у участкового терапевта.

В своей работе он обязательно ориентируется на семейный анамнез, учитывает факторы риска и параметры здоровья семьи.

Ему вменяется в обязанность диагностировать заболевания на ранних стадиях и наблюдать за состоянием здоровья своих пациентов, оказывать помощь при неотложных состояниях и острых заболеваниях. (Характерно, что в выходные и праздничные дни жители, которые обслуживаются амбулаториями семейных врачей, практически не прибегают к услугам скорой помощи и дежурного врача.) В рамках своей профессиональной компетенции он должен проводить плановые лечебные и реабилитационные мероприятия, своевременно госпитализировать больных и проводить экспертизу временной нетрудоспособности. Но это еще не все. При необходимости он выполняет функции консультанта по вопросам планирования семьи, этики и психологии семейных взаимоотношений, гигиены и воспитания детей, социальных и медико-сексуальных аспектов супружеской жизни и даже дает советы по профориентации подростков.

Если продолжить сравнение работы участкового терапевта и семейного врача, то оказывается, что семейный врач работает намного эффективнее.

Во-первых, он гораздо реже направляет больных на консультацию к узкому специалисту, поскольку самостоятельно ставит диагноз в 40% случаев.

Во-вторых, у семейного врача в 3–4 раза ниже уровень госпитализации, а уровень «домашних» стационаров в 1,5 раза выше (113 — у семейных врачей и 70 — у участковых терапевтов).

Немаловажно и то, что в амбулаториях и отделениях семейных врачей лучше проводятся вакцинация и профилактические осмотры. Не удивительно, что «в зоне действия» семейной медицины запущенные формы туберкулеза и онкологических заболеваний встречаются крайне редко, а смертность составляет 9% (по области этот показатель достигает 12,2%).

Надо заметить, что «пересічні громадяни» по достоинству оценили деятельность семейных врачей. Свидетельство тому — результаты анкетирования, проведенного во Львовской городской клинической больнице № 1. (табл. 1).

Таблица 1

Результаты анкетирования пациентов
(Хобзей М. К. Сімейна медицина: перші уроки та її завтрашній день // Охорона здоров’я, № 1’2001)

Вопросы анкеты Указанный ответ Амбулатория семейного врача, % Терапевт, % Педиатр, %
Как вы оцениваете санитарно-гигиенические условия медицинского учреждения? Хорошие 65 56 58
Вы пришли бы сюда еще раз? Да 82 77 68
Вы посоветовали бы это учреждение другим? Да 80 47 38
Каков, по вашему мнению, профессиональный уровень врачей? Высокий 79 58 53
Ваш врач отнесся к вам доброжелательно? Да 84 69 69
Он был добрым? Да 72 49 40
Он рассказал вам о состоянии вашего здоровья? Да 84 67 67
Вы хотели бы сменить врача? Нет 86 76 69
Сколько раз вы посетили врача для постановки диагноза? Один 85 62 60
Видите ли вы необходимость в круглосуточной работе учреждения? Да 40 62 77
Вы были госпитализированы за последний год? Да 9 19 5
Вас направляли к специалисту? Да 16 41 37

Что касается экономической стороны вопроса, то здесь амбулатории семейных врачей тоже имеют преимущества в сравнении с поликлиниками. Это прекрасно иллюстрируют данные, полученные все в той же первой городской клинической больнице Львова.

Как показал элементарный расчет, для обслуживания 10 000 населения амбулатории семейного врача врачей и медсестер требуется меньше, чем предусмотрено «Посадовими нормативами». Иными словами, в сравнении с обычной поликлиникой экономится 5,6 врачебных ставки и 7,65 ставки медсестры. При этом стоимость приема врача-специалиста в поликлинике вдвое больше, чем в амбулатории семейного врача.

Кадры решают все

Когда начинался Львовский эксперимент, семейных врачей в Украине еще не готовили. Посему подготовка участников эксперимента проводилась по 200-часовой программе по семейной медицине на базе Львовской клинической городской больницы № 1, городской поликлиники № 2 и в нескольких центральных районных больницах. В программу были включены вопросы терапии и педиатрии, отоларингологии и детской патологии, акушерства и гинекологии, хирургии и глазных заболеваний.

Позднее на факультете усовершенствования врачей Львовского медицинского университета открылись шестимесячные курсы по семейной медицине. Со временем на этом же факультете появилась первая в Украине кафедра семейной медицины. А с 1998 года на базе медицинского университета начали ежегодно проводится циклы тематического усовершенствования семейных врачей — по патологии раннего детства (кафедра детских болезней) и по детским инфекциям (кафедра детских болезней).

Кстати, Львовская Ассоциация семейных врачей, призванная защищать их права, тоже вносит посильную лепту в повышение профессионального уровня семейных врачей.

В частности, именно Ассоциация стала инициатором проведения во Львове семинаров и «круглых столов» с участие семейных врачей из Англии и США.

Пользу подобные мероприятия приносят немалую. Особенно те, на которых зарубежные коллеги рассказывают о юридическом, психологическом и экономическом аспектах деятельности семейного врача. К сожалению, наши программы подготовки семейных врачей этим вопросам не уделяют должного внимания.

В последние годы кафедры семейной медицины созданы во многих медицинских вузах. Подготовка специалистов, как правило, осуществляется двумя путями: шестимесячное обучение на цикле специализации и двухлетнее обучение в интернатуре.

А в 2001 году в Харьковской медицинской академии последипломного образования открылся первый в Украине факультет Общей практики семейной медицины.

Учится на нем могут как врачи со стажем, так и свежеиспеченные специалисты, только-только закончившие вуз.

(И, что интересно, факультет, подобно магниту, притягивает молодежь.)

За три года будущие семейные врачи смогут получить необходимый объем знаний не только в области терапии и педиатрии, но и сумеют ознакомиться со смежными дисциплинами, научатся диагностировать и лечить наиболее распространенные заболевания, с которыми им придется иметь дело. Кроме того, они смогут ознакомиться с самыми современными методами лабораторной и инструментальной диагностики.

Благо, все возможности для этого в Академии есть: ведь в ее состав входят более шестидесяти кафедр.

Очень важно и то, что за время обучения будущие семейные врачи узнают, куда именно нужно направлять пациента при той или иной патологии. Для пациента это означает, что он без всяких мытарств сможет в кратчайшие сроки проконсультироваться у узкого специалиста.

Если же немного пофантазировать и представить себе прекрасно оснащенные амбулатории семейных врачей, объединенные в единую компьютерную сеть с ведущими клиниками, то подобную консультацию больной сможет получить сразу же, на месте.

Объективности ради надо заметить, что деятельность Харьковской академии в области семейной медицины не ограничивается подготовкой специалистов, которая, кстати, ведется еще и на шестимесячных циклах.

Созданная в сентябре 2001 года научно-методическая лаборатория разработала основные документы 1-го съезда семейных врачей Украины — «Концепцію розвитку сімейної медицини в Україні» и «Резолюцію з’їзду», разработала ряд нормативов для организации работы амбулаторий и отделений семейных врачей, предложила критерии оценки их деятельности, методы интегральной оценки качества и эффективности, нормативы нагрузки и оплаты семейных врачей.

В этой же лаборатории под руководством профессора А. Ф. Коропа были разработаны предложения по структуре и штатам Харьковского регионального учебно-практического центра семейной медицины, впоследствии утвержденные МЗ Украины.

Сейчас сотрудники лаборатории занимаются разработкой экономических и юридических аспектов семейной медицины.





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика