Логотип журнала "Провизор"








Союз техники и медицины

Л. В. Львова, канд. биол. наук

Разработкой медицинской аппаратуры в Харьковском НИИ радиотехнических измерений начали заниматься лет пятнадцать назад, в 1987 году.

За эти годы в подразделении, возглавляемом Владимиром Владимировичем Леонтьевым, сформировались три основных направления — создание комплексов для термотерапии, разработка ультразвуковой диагностической аппаратуры и рентгеновских цифровых систем визуализации. Ультразвуковой диагностический комплекс RADMIR, предназначенный для проведения абдоминальных, акушерско-гинекологических, кардиологических, урологических исследований, и цифровой усилитель рентгеновского изображения, предназначенный для проведения флюорографических исследований на аппарате 12УФ7, уже несколько лет успешно используются в различных медучреждениях Украины (см. «Провизор» № 19’2001).

Сейчас ведется работа над аппаратом для цифровой рентгеноскопии и ультразвуковым комплексом нового поколения, позволяющего определять параметры гемодинамики: оценивать скорость и направление движения кровотока, а в каждой конкретно выбранной точке получать количественные характеристики потоков.

Аденома и гипертермия

Статистика свидетельствует: аденомой простаты страдает каждый второй мужчина, переваливший пятидесятилетний рубеж.

В свое время для лечения аденомы простаты использовали криотерапию. Однако отсутствие надежного контроля глубины проникновения холода и некоторые технические особенности процедуры заставили специалистов отказаться от этого метода.

Со временем на смену криотерапии пришла гипертермия. Пустующую нишу между двумя традиционными методами лечения — медикаментозной терапией и хирургическим вмешательством — заняла трансуретальная микроволновая терапия (ТУМТ).

В этом методе была использована способность микроволн проникать в ткани, вызывая при этом их разогрев. И поскольку глубина проникновения напрямую зависит от используемой частоты микроволн, то, управляя мощностью и длительностью воздействия микроволнового излучения определенной частоты, в пораженных тканях можно создать губительную для них температуру.

Приоритет использования гипертермии при лечении аденомы предстательной железы принадлежит коллективу урологов во главе с А. Yerushalmi: первые результаты лечения таких больных они опубликовали еще в 1982 году.

В дальнейшем метод постоянно совершенствовался. Вначале микроволновой аппликатор из ампулы толстой кишки был перенесен непосредственно в простатический отдел уретры. А в 1993 году, с изобретением системы охлаждения мочеиспускательного канала, появилась реальная возможность нагревать глубинные участки аденоматозной ткани до необходимых температур, сохраняя при этом анатомическую и физиологическую целостность уретры.

Сейчас аппараты, предназначенные для трансуретальной микроволной терапии, выпускаются во многих странах — во Франции, Бельгии, Германии, Израиле, Швеции. Комплекс локальной микроволновой гипертермии простаты, разработанный в НИИ радиотехнических измерений, предназначен для ультразвуковой диагностики и термотерапии гиперплазии предстательной железы.

По ряду технических параметров он не уступает лучшим зарубежным образцам. А оптоволоконная технология, используемая в комплексе для изменения и контроля температуры стенок уретры и прямой кишки, обеспечивает ему существенное преимущество в сравнении с западными собратьями.

Кроме того, при всех своих несомненных достоинствах украинский комплекс намного дешевле: французский «Простатрон» стоит около 800 тыс. у. е., аппарат фирмы Dornier (Германия) — 240 тыс. у. е., отечественный комплекс — всего 70 тыс. у. е.

В чем же привлекательность трансуретальной микроволновой терапии? Специалисты считают, что она (привлекательность) обусловлена несколькими обстоятельствами.

За счет миниатюризации оборудования ТУМТ лечение сопряжено с минимальной травматизацией больного. В случае аденомы предстательной железы в мочеиспускательный канал, смазанный анестезирующим гелем, вводится миниатюрный катетер. На конце катетера находится передающая микроволновая антенна, которую помещают в сегмент канала, расположенный в предстательной железе. Сам катетер имеет специальную систему охлаждения, которая предотвращает повышение температуры внутри канала до опасного уровня. Во время процедуры контроль температуры осуществляется внутри канала и в области прямой кишки.

К тому же сама процедура ТУМТ занимает всего 55 минут и может проводиться амбулаторно.

Немаловажно и то, что для многих больных ТУМТ представляется, как единственный выход в сложившейся ситуации. В первую очередь это касается двух групп больных.

Первую группу составляют относительно молодые пациенты, которые по тем или иным причинам хотят избежать хирургического вмешательства. Во вторую группу входят больные преклонного возраста, имеющие целый «букет» сопутствующих заболеваний. Для них хирургическое вмешательство сопряжено с огромным риском.

В основе лечебного эффекта трансуретальной микроволновой терапии лежат необратимые изменения клеток аденоматозной ткани при температурах, превышающих нормальную более чем на 8 градусов.

Губительные последствия такого нагрева биологических тканей хорошо известны: денатурация цитоплазматических белков и блокирование обменных процессов с участием цитоплазматической мембраны, которые в конечном итоге приводят к гибели клетки.

В случае аденомы предстательной железы мишенью микроволнового излучения становятся мышечные волокна, на долю которых приходится от 70 до 80% аденоматозной ткани, ответственной за обструкцию мочеиспускательного канала. (Ведь аденома, в сущности, представляет собой аденомиофиброму с преобладанием мышечных и волокнистых компонентов, тогда как железистая часть составляет всего 20–30%.)

После сеанса ТУМТ гладкомышечные волокна предстательной железы разрушаются, и пропускная способность мочеиспускательного канала улучшается.

Кстати, воздействием на мышечные волокна обусловлен и терапевтический эффект некоторых лекарств: оказывая специфическое влияние на волокна, они как бы размягчают их и тем самым способствуют нормализации мочеиспускания. Однако в случае медикаментозной терапии такой механизм действия одновременно является и причиной нежелательных эффектов. В отличие от микроволн лекарства не обладают селективностью и действуют не только на пораженные ткани, но и на множество других гладкомышечных волокон, в том числе находящихся в сосудистых стенках. В связи с этим длительный прием лекарств приводит к изменению диаметра сосудов, а следовательно, и артериального давления.

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют: терапевтического эффекта при лечении аденомы можно добиться лишь «перешагнув» температурный рубеж в 45–47°С.

Детальное же изучение взаимосвязи ступенчатого увеличения мощности микроволнового воздействия и роста температуры в глубине ткани выявило очень любопытные особенности.

В принципе увеличение мощности излучения ведет к пропорциональному возрастанию температуры ткани. Но если в первые 10–12 минут воздействия по мере нарастания мощности излучения происходит интенсивный нагрев ткани, то в последующие 15 минут температура ткани «застывает» на отметке 44°С, несмотря на постоянное увеличение мощности. Затем, после декомпенсации защитных механизмов, внутритканевая температура начинает стремительно расти, доходя до критического уровня, при котором происходит разрушение ткани. Если же после 35-минутного воздействия мощность излучения уменьшить до 50 Вт, температура внутри предстательной железы не снизится, а останется на уровне 55–57°С.

Надо заметить, что единого мнения относительно мощности микроволнового воздействия во второй половине процедуры нет: одни урологи практикуют снижение мощности, другие предпочитают поддерживать максимально возможную мощность до конца процедуры.

Как же добиться максимальной эффективности ТУМТ? Стремясь ответить на этот вопрос, сотрудники Института урологии и нефрологии АМН Украины изучили влияние параметров микроволнового воздействия на отдаленные результаты лечения аденомы простаты.

ТУМТ была проведена больным с аденомой в стадии 1А, 1Б и 2А. После проведенного лечения у 95,1% больных отмечалось улучшение самочувствия и объективных показателей уродинамики нижних мочевых путей. По прошествии года достигнутый эффект сохранялся не у всех пациентов. Примерно у трети из них наблюдалось ухудшение: у 14,5% пациентов регресс достигал 50%, у 16,0% эффект регрессировал на 75%, а у 4,9% наблюдалось возвращение к исходному состоянию (этим больным пришлось сделать аденэктомию).

Таблица 1

Зависимость лечебного эффекта через 1 год после ТУМТ от мощности и длительности микроволнового излучения

Показатель Хороший эффект
(n = 40)
Уменьшение эффекта на 50%
(n = 9)
Уменьшение эффекта на 75%
(n = 10)
Операция аденэктомии
(n = 3)
Суммарная мощность, Вт 2582 ± 288 2079 ± 463 1494 ± 324 915 ± 265
Удельная мощность, Вт/см3 44,6 ± 4,3 35,4 ± 8,3 29,4 ± 8,7 16,6 ± 11,2
Длительность воздействия с мощностью > 45 Вт, 44,6 ± 4,3 23,8 ± 9,6 2,7 ± 2,7 1,2 ± 0,9
в том числе мощности >55 Вт 39,7 ± 6,0 5,7 ± 5,5 0,5 ± 0,7 0
Объем простаты, см3 50,2 ± 14,3 58,7 ± 14,8 55,6 ± 15,8 62,1 ± 11,5

Как видно из таблицы 1, залогом высокой эффективности является поддержание достаточно высокой мощности микроволнового воздействия (55 Вт и выше) в течение длительного периода, по меньшей мере, (39,7 ± 6,0) минут. Если же по каким-то причинам такая мощность поддерживалась только в течение (5,7 ± 5,5) минут, то через год полученный эффект уменьшается наполовину.

Чаще всего причиной 75% уменьшения достигнутого эффекта или полного его нивелирования является ректальный температурный блок, препятствующий достижению необходимого микроволнового воздействия на аденоматозную ткань.

Ректальный температурный блок возникает, когда расстояние между слизистой простатического участка уретры и слизистой прямой кишки очень мало (меньше 1,0–1,5 см), и уретра как бы стелется по прямой кишке. Вследствие этого в зону действия микроволнового излучения попадает не столько аденоматозная ткань, сколько прямая кишка. Как только температура слизистой прямой кишки достигает 42,5°С, срабатывает система защиты и блокирует дальнейшее нарастание мощности.

Правда, иногда даже при поддержании оптимальных параметров микроволнового воздействия через год отмечался рецидив доброкачественного роста

Гипертермия и онкология

В последнее десятилетие все большую популярность приобретает метод гипертермического воздействия на злокачественную опухоль. Сегодня в мире около 60 центров заняты изучением этого метода. Тем не менее до сих пор так и не удалось выяснить, что же является мишенью для воздействия температуры и каков механизм действия гипертермии на клетку. Ни одна из существующих ныне теорий, ни плазматическая, ни метаболическая, связанная с индукцией генетически запрограммированной гибели клетки (апоптозом), не могут дать исчерпывающего ответа на этот вопрос. Исследователи могут лишь предполагать, что наблюдаемый терапевтический эффект обусловлен термическим повреждением клеточных структур, сбоями в обменных процессах, снижением репаративных способностей, увеличением чувствительности к ацидозу, уменьшением кровоснабжения, химио- и/или лучевой сенсибилизацией.

А точно известно только то, что гипертермия вызывает дистрофические, некротические и некробиотические изменения в виде вакуолизации, распада полирибосом и разрушения лизосом.

Но каков бы ни был механизм действия, несомненно одно: гипертермия оказывает противоопухолевое действие.

При лечении больных IV клинической группы использование этого метода дает эффект в 10–15% случаев.

В сочетании с химиотерапией противоопухолевый эффект гипертермии возрастает до 30%, а в сочетании с химио- и лучевой терапией — до 70%. При этом пятилетняя выживаемость больных возрастает на 22,7%. Немаловажно и то, что с помощью гипертермии можно преодолеть резистентность к цитостатикам.

Современной медицине известно несколько видов гипертермии — локальная, регионарная, общая и комбинированная.

В России, к примеру, предпочтение отдают общей гипертермии.

Процедура эта довольно сложная. Увеличение температуры тела до 42–43°С возможно за счет нейролептанальгезии (с использованием пентамина, оксибутирата натрия и тиопентала), гипотермии головы под контролем датчика на барабанной перепонке и применения подушки (в которой для предотвращения ожогов циркулирует жидкость).

Общую гипертермию противопоказано применять для лечения больных старше 70 лет, при выраженной сердечной, легочной, печеночной или почечной недостаточности, нарушениях сердечного ритма, острых нарушениях мозгового кровообращения и тяжелой гипертонии.

После проведения процедуры может возникнуть целый ряд осложнений: некроз, кровотечения, гиперосмия, сердечная, почечная или печеночная недостаточность, метаболический ацидоз, нарушения электролитного обмена.

Учитывая все эти факты, харьковские специалисты пошли другим путем. Они разработали аппарат для локального воздействия на опухоли различной локализации. Исключение составляют злокачественные новообразования легких и желудочно-кишечного тракта, опухоли спинного и головного мозга — в этом случае проведение процедур вызывает увеличение массы мозга.

По их мнению, в сравнении с российскими аппаратами, аппарат для локальной гипертермии проще в использовании, у него более высокая пропускная способность. К тому же локальное воздействие чревато меньшими негативными последствиями.

Ранняя диагностика — залог успеха

По данным Юнеско в 28 индустриальных странах в последнее десятилетие ХХ века рак молочной железы был ведущей причиной смерти среди молодых женщин.

По современным представлениям к развитию рака молочной железы может привести множество факторов.

Прежде всего, это наличие доброкачественных заболеваний молочной железы у родственниц по материнской линии. У женщин с генетической предрасположенностью частота рецидивов рака обеих молочных желез достигает 15,1%. У женщин с неотягощенной наследственностью этот показатель почти в пять раз ниже.

Риск развития заболевания увеличивают и факторы среды, в том числе ионизирующее излучение.

Важным фактором возникновения рака является возраст. По некоторым данным к 75 годам раком молочных желез страдает от 30–50% женщин.

Патология молочных желез тоже играет не последнюю роль в развитии рака: рак в 3–4 раза чаще поражает женщин, страдающих доброкачественными заболеваниями молочных желез. У женщин с узловыми формами мастопатий вероятность заболеть раком возрастает в 30–40 раз.

Сами же мастопатии являются мультифакторными заболеваниями.

В большинстве случаев (примерно в 70%) доброкачественные заболевания молочных желез сочетаются с различными нарушениями нейроэндокринной и репродуктивной систем. И хотя ведущая роль отводится прогестерондефицитным состояниям, при которых избыток эстрогенов вызывает пролиферацию всех тканей железы, нередко мастопатии наблюдаются у женщин с овуляторными циклами и нормальной репродуктивной функцией. В этом случае значение имеет не уровень гормонов в плазме крови, а состояние рецепторного аппарата половых стероидов в ткани молочной железы.

Причиной мастопатии может стать искусственный аборт, поскольку в первые 5–6 недель беременности под воздействием гормонов происходит перестройка железы, связанная с развитием и гиперплазией железистого компонента. После искусственного прерывания беременности начавшиеся регрессивные изменения гиперплазированной железы могут приобрести патологический характер и стать пусковым механизмом для развития диффузных и узловых мастопатий.

Отсутствие беременности или поздняя первая беременность, очень короткий или очень продолжительный период грудного вскармливания ребенка тоже увеличивают риск развития рака молочных желез.

Ранние роды (20–25 лет), кормление грудью, более двух родов с полноценной лактацией, наоборот, принято относить к защитным факторам. К примеру, есть сведения, что женщины, родившие до 25 лет двух детей, втрое реже болеют раком.

По мнению ряда исследователей, повышенный риск заболевания может быть обусловлен ранним наступлением менструаций и поздним их прекращением. Причем при отсутствии родов и большом количестве искусственных и самопроизвольных абортов этот риск возрастает вдвое.

В подавляющем большинстве случаев своевременно распознать патологические изменения в молочных железах позволяет лишь рентгеномаммография. При проведении первичной маммографии выявляется около 80% непальпируемых новообразований. У 92,9% женщин непальпируемый рак 1 стадии обнаруживается при ежегодном обследовании молочных желез.

По этой причине маммография считается основным методом объективной оценки состояния молочных желез.

По рекомендации ВОЗ (1984), начиная с 35 лет, маммографическое исследование следует проводить раз в два года (при отсутствии показаний для более частого обследования). После 50 лет маммографический скрининг должен осуществляться ежегодно.

Долгое время украинские врачи довольствовались традиционными пленочными маммографами. Но в середине 90-х сотрудники Научно-исследовательского института радиотехнических измерений разработали цифровой маммографический комплекс МАДИС. (Кстати, в 1997 году на Международной выставке медтехники в Дюссельдорфе это был единственный беспленочный маммограф. Цифровой маммограф американской фирмы ТРЭКС появился несколько позже.)

Благодаря использованию самой современной цифровой беспленочной технологии, поверхностная экспозиционная доза при исследовании с помощью МАДИС значительно снижается (в 4–10 раз в зависимости от индивидуальных особенностей пациента). Причем экспозиционную дозу можно установить до начала исследования автоматически или вручную.

Несомненным достоинством маммографического комплекса является его высокая пропускная способность: с учетом опроса и пальпаторного обследования за смену можно обследовать до 30 пациентов.

Диагностическая ценность снимка при этом возрастает, поскольку цифровая обработка позволяет провести коррекцию яркости и контраста, изменить масштаб, определить геометрические параметры и оконтурить интересующие врача зоны. Полученные снимки можно архивировать на лазерных дисках. При желании снимки можно распечатать на бумажные или пленочные носители.

Сейчас в медицинских учреждениях Украины функционирует 6 комплексов МАДИС. В этом году планируется выпуск еще 20 маммографов. Одновременно по заказу Министерства здравоохранения ведутся работы по модификации маммографического комплекса. Так что в ближайшее время должен появиться новый прибор, который можно будет использовать не только для скринингового обследования, но и для наведения иглы при взятии биопсии.





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика